KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013

Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ABDUL QUDDUS
: 13051301
: LP Klas IIB Muara Tebo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ADI SETYONO
: 13051302
: LP Anak Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ADIB DARUL KUTNI

: 13051303
: LP Klas IIB Muara Tebo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ADINUL HAKIM
: 13051304
: LP Klas III Sarolangun

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: AFRIZAL AKBAR
: 13051305
: RUTAN Klas IIB Sunga Penuh

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: AGUS PRAYITNO
: 13051306
: LP Klas IIB Muara Tebo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: AHMAD NAWAFIL
: 13051307
: RUTAN Klas IIB Sunga Penuh

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ALDO FERNANDO
: 13051308
: LP Klas IIB Muara Bungo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ANDHIKA GRAHA PUTRA

: 13051309
: LP Narkotika Klas III Muara Sabak

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ANDYKA SAPUTRA
: 13051310
: LP Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ARIF NATA KUSUMA

: 13051311
: LP Anak Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ARIF SYAHID
: 13051312
: RUPBASAN Klas I JAMBI

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ARIFALDI SYAPUTRA
: 13051313
: LP Klas IIB Muara Tebo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ARMIDI
: 13051314
: LP Klas IIB Kuala Tungkal

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: BILLY WIELLYM GANDHI

: 13051315
: LP Klas IIB Bangko

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: DWI RIYANTO
: 13051316
: LP Klas III Sarolangun

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: FADLY HEDI YUVITRA

: 13051317
: LP Narkotika Klas III Muara Sabak

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: JOHAN INSAN KAMIL

: 13051318
: LP Narkotika Klas III Muara Sabak

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: JOKO SULOMO
: 13051319
: LP Narkotika Klas III Muara Sabak

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: JONI IRAWAN
: 13051320
: RUPBASAN Klas I JAMBI

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: JOVY ANGGARA
: 13051321
: RUTAN Klas IIB Sunga Penuh

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: LEONARD M. SIMANJUNTAK
: 13051322
: LP Klas IIB Kuala Tungkal

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: M. ADITIA PRATAMA
: 13051323
: LP Klas IIB Muara Bungo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: M. RIANSYAH
: 13051324
: LP Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: MURIAN NORY
: 13051325
: KANIM Klas II Kuala Tungkal

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: NAZMUL HERI
: 13051326
: RUTAN Klas IIB Sunga Penuh

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: RIKHI FITRA BUANA

: 13051327
: LP Klas IIB Muara Bungo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: RIKO HAMDAN
: 13051328
: LP Klas III Sarolangun

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: RIO SETIAWAN
: 13051329
: LP Klas IIB Kuala Tungkal

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: RYKA EFENDRA
: 13051330
: RUTAN Klas IIB Sunga Penuh

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: SURYANSAH USMARIANTO
: 13051331
: LP Klas IIA Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: YEFRI DONAL
: 13051332
: LP Klas III Sarolangun

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: YOGI ARDIANSYAH
: 13051333
: LP Klas IIB Muara Tebo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: YORIAN DWI NANDA

: 13051334
: RUPBASAN Klas I JAMBI

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: YUDHI SUKMA
: 13051335
: LP Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ANITA RAHMAWATI, SH
: 13051336
: LP Klas IIA Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: FATMI YANTI
: 13051337
: LP Klas IIA Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: FEBRIKA YANTI TAMBUNAN

: 13051338
: LP Klas IIA Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: LENY ZULFA
: 13051339
: BAPAS Klas II Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: LOVRA APRIANI
: 13051340
: LP Klas IIB Muara Bungo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: MARIA ULVA
: 13051341
: LP Klas IIB Muara Bungo

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: MULIANA, A.Md
: 13051342
: BAPAS Klas II Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: RIZQI DWI HAPSARI

: 13051343
: LP Anak Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: SIRLY ANGRAINI
: 13051344
: LP Klas IIA Jambi

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM JAMBI

SEKRETARIAT PANITIA PELAKSANA DIKLAT KESAMAPTAAN TAHUN 2013
Badan Diklat Prov. Jambi Alamat. Jl. H. Agus Salim No. 19 Kota Baru Jambi.
Telp. (0741) 41124, 42170

SURAT IJIN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa
No. Siswa
Unit Kerja

: ZARI PUJIASTUTI
: 13051345
: LP Anak Klas IIB Muara Bulian

Alamat Dituju

: ................................................................................................
................................................................................................

No. Telp/HP

: .............................................................

No. Telp/HP Kerabat Terdekat

: .............................................................

Mengajukan permohonan ijin keluar sementara dari Pendidikan dan Latihan Kesamaptaan
Tahun 2013 Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM Jambi.
Tanggal, Jam Berangkat

: 25 Mei 2013, 09.00 WIB

Tanggal, Jam Kembali

: 26 Mei 2013, 20.30 WIB

Keperluan Ijin

: . I B L ..................................
.......................................................................
Jambi, 2013
Hormat Saya,

()
Mengetahui :
Ketua Panitia,

Menyetujui:
K A K O R S I S,

ARIF SUMARSONO, Bc.IP., S.Pd

NIP. 19640409 199001 1 001

ZULKIFLIE ASA
KOMPOL NRP. 58100580