FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS KASUS

IDENTITAS Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Preceptor I. : Ny. S : Perempuan : 62 th :-

: dr. Budi Prawati, Sp.Rad | Koassisten : Adi Indra Wijaya, Handri Febriansyah Wanita 62 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggotan gerak kanan dan mata

KASUS kanan pasien sulit membuka. Keluhan dirasakan sejak 1 minggu yang lalu awalnya pasien mengeluh lemas, tangan kanan dirasakan lebih lemah, dan mata kanan sulit untuk membuka. Pasien juga merasa pusing, tidak merasakan mual, muntah, dan demam. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Pemeriksaan vital sign didapatkan TD 150/100 dan nadi 100 kpm. Pada pemeriksaan fisik didapatkan ptosis (+/-), pada thorax dan abdomen tidak ada kelainan, kekuatan otot pada anggota gerak sebelah kanan lebih lemah dibandingkan dengan anggota gerak sebalah kiri. Hasil laboratorium menunjukkan hasil GDS 233 mg/dl, kolesterol total 270 mg/dl, trigelserida 185 mg/dl, HDL 35 mg/dl, LDL 198 mg/dl, dan asa murat 3,8 mg/dl. Hasil CT Scan menunjukkan adanya infark cerebri regio temporoparietalis dekstra.

II.

PERMASALAHAN Bagaimana perbedaan stroke hemoragik dan non hemoragik baik secara klinis maupun CT Scan?

III.

PEMBAHASAN Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global yang terjadi secara akut, berasal dari gangguan aliran darah otak. Termasuk di sini perdarahan subarachnoid, perdarahan intraserebral dan iskemik atau infark serebri. Tidak termasuk disini gangguan peredaran darah otak sepintas, tumor otak, infeksi atau stroke sekunder karena trauma. Stroke ada dua yaitu stroke non hemoragik/iskemik dan stroke hemoragik. Angka kejadian stroke non hemoragik lebih besar daripada stroke hemoragik. Faktor resiko yang menyebabkan terjadinya stroke terbagai menjadi dua yaitu : 1. Non modifiable (tidak dapat diubah)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS
a. Usia : Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga makin bertambah usia makin tinggi kemungkinan mendapat stroke. Dalam statistik faktor ini menjadi 2 x lipat setelah usia 55 tahun. b. Jenis kelamin : Stroke diketahui lebih banyak laki laki dibanding perempuan. Kecuali umur 35 44 tahun dan diatas 85 tahun, lebih banyak diderita perempuan. Hal ini diperkirakan karena pemakaian obatobat kontrasepsi dan usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi dibanding lakilaki. c. Ras : Penduduk Afrika Amerika dan Hispanic Amerika berpotensi stroke lebih tinggi dibanding Eropa 38 % lebih tinggi dibanding kulit putih. d. Herediter : Adanya riwayat stroke pada orang tua menaikkan faktor resiko stroke. Hal ini diperkirakan melalui beberapa mekanisme antara lain karena faktor genetic, life style, dan penyakitpenyakit yang ditemukan dalam keluarga. 2. Modifable (dapat diubah) a. Hipertensi : Makin tinggi tensi darah makin tinggi kemungkinan terjadinya stroke, baik perdarahan maupun bukan. b. Merokok : Penelitian menunjukkan bahwa merokok merupakan faktor resiko terjadinya stroke, terutama dalam kombinasi dengan faktor resiko yang lain misal pada kombinasi merokok dan pemakaian obat kontrasepsi. Hal ini juga ditunjukkan pada perokok pasif. Merokok meningkatkan terjadinya thombus, karena terjadinya artherosklerosis. c. Diabetes : Penderita diabetes cenderung menderita artherosklerosis dan meningkatkan terjadinya hypertensi, kegemukan dan kenaikan lemak darah. Kombinasi hypertensi dan diabetes sangat menaikkan komplikasi diabetes termasuk stroke. Pengendalian diabetes sangat menurunkan terjadinya stroke. d. Penyakit jantung atau Atrial Fibrilation : Penderita penyakit katub jantung dengan atau tanpa atrium fibrilasi membutuhkan obat pengencer darah. Atrium Amerika. Pada penelitian penyakit artherosklerosis terlihat bahwa penduduk kulit hitam mendapat serangan stroke

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS
fibrilasi apapun penyebabnya dapat menyebabkan terjadinya emboli/jendalan darah yang memicu terjadinya suatu stroke e. Hypercholesterolemia : Penelitian menunjukkan angka stroke meningkat pada pasien dengan kadar cholesterol diatas 240 mg %Setiap kenaikan 38,7 mg % menaikkan angka stroke 25 %. Sedangkan kenaikan HDL 1 m mol (38,7 mg %) menurunkan terjadinya stroke setinggi 47 %. Demikian juga kenaikan trigliserid menaikkan jumlah terjadinya stroke. Pemberian obatobat anti cholesterol jenis statin sangat menurunkan terjadinya stroke. f. Penyempitan pembuluh darah carotis : Pembuluh darah carotis berasal dari pembuluh darah jantung yang menuju ke otak dan dapat diraba pada leher. Penyempitan pembuluh darah ini kadangkadang tak menimbulkan gejala dan hanya diketahui dengan pemeriksaan. Penyempitan > 50 % ditemukan pada 7 % pasien lakilaki dan 5 % pada perempuan pada umur diatas 65 tahun. Pemberian obatobat aspirin dapat mengurangi incidence terjadinya stroke, namun pada beberapa pasien dianjurkan dikerjakan carotid endarterectomy. g. Diet dan nutrisi : Asupan makanan yang mengandung banyak sayur dan buah mengurangi terjadinya stroke. Pemakaian garam dapur berlebihan meningkatkan terjadianya stroke. Mungkin ini dikaitkan dengan terjadinya kenaikan tensi. h. Latihan fisik : Kegiatan fisik yang teratur dapat mengurangi terjadinya stroke ( 30 menit gerakan moderate tiap hari) i. Obesitas : BMI (Body Mass Index) yaitu BB (kg) = TB (m) > 25 29,9 dikategorikan berat berlebih (over weight). Sedang > 30 dikategorikan obesitas Central Obesitas/Gemuk perut dihitung jika lingkar perut > 102 cm pada laki laki dan > 88 cm pada perempuan. Kegemukan meningkatkan terjadnya stroke, baik jenis penyumbatan ataupun perdarahan. Penurunan berat badan akan menurunkan juga tekanan darah

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS

Gambar 1. Penyebab Stroke Iskemik dan Hemoragik Penyebab stroke iskemik/infark dikarenakan adanya sumbatan pada aliran darah di otak baik sebagian maupun keseluruhan sehingga terjadi hipoksia selanjutnya sel-sel otak akan mati dan timbul daerah yang mengelilingi daerah yang nekrosis yang dinamakan penumbra. Sumbatan dapat berupa atheroma, emboli, dan thrombus. Stroke iskemik angka kejadiannya sebesar 70-85%, yang dapat diklasifikasikan menjadi empat macam yaitu : 1. TIA (transient ischemic attack) : < 24 jam 2. RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficits) normal antara 7 hari s/d < 3 minggu 3. Stroke in evolution : stroke semakin berat 4. Stroke complete : defisit neurologis menetap

Gambar 2. Gambaran pada Stroke Infark

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS
Pada stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak. Hampir 70% disebabkan karena hipertensi. Stroke hemoragik ada dua jenis yaitu : 1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

Gambar 3. Hemoragik Intraserebral Perbedaan stroke infark dan stroke hemoragik dalam manifestasi klinisnya, diantaranya adalah : 1. Stroke Infark : a. Memiliki riwayat TIA (Transient Ischemic Attack) sebelumnya b. Biasanya terjadi pada saat istirahat c. Jarang ditemukan perasaan tidak nyaman pada kepala d. Focal defisit neurologis meningkat dengan cara bertahap, biasanya kesadaran juga masih baik e. Kenaikan tekanan darah tidak terlalu tinggi, bahkan terkadang normal (Normotensi, Hipertensi stage I dan II)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS
f. Cairan cerebrospinal bersih g. CT scan menunjukkan ada infark (lesi hipodens) 2. Stroke Hemoragik : a. Tidak memiliki riwayat TIA (Transient Ischemic Attack) sebelumnya b. Terjadi saat beraktifitas c. Nyeri kepala hebat d. Defisit neurologis berlangsung cepat (1-5 jam). Kesadaran menurun bahkan bisa sampai koma e. Kenaikan tekanan darah terlalu tinggi (Hipertensi Stage III) f. Ditemukan darah pada cairan cerebrospinal g. CT scan menunjukan perdarahan (lesi hiperdens) di otak Selain itu, untuk membedakan stroke iskemik/infark dan hemoragik dari gejala klinis dapat menggunakan algoritma gajah mada.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS

Pada pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak kanan dan mata kanan susah untuk dibuka. Akan tetapi hasil dari CT scan menunjukkan adanya lesi hipodens amorf pada regio temporoparietal dekstra (slice 12-14), tepi mengabur dengan kesan infark cerebri region temporoparietalis dekstra. Hal ini tidak sesuai dengan pasien pada umumnya yang biasanya kontralateral gejala dengan bagian otak yang rusak.

Yogyakarta, 18 September 2012

dr. Budi Prawati, Sp.Rad