Anda di halaman 1dari 5

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax.

(021) 7356087 / (021) 7356085 KUESIONER INDEKS ADL BARTHEL (BAI)


Bagian 1. Penilaian Fungsi Perawatan Diri Nama : Tgl Penilaian : . ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No
1

Fungsi
Mengendalikan pembuangan tinja rangsang

Skor
0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1

Keterangan
Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar) Kadang-kadang tak terkendali (1x seminggu) Terkendali teratur Tak terkendali atau pakai kateter Kadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/ 24 jam) Mandiri Butuh pertolongan orang lain Mandiri Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa Mandiri Tidak mampu Perlu ditolong memotong makanan Mandiri Tidak mampu Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang) minimal 1 orang Bantuan Mandiri Tidak mampu Bisa (pindah) dengan kursi roda Berjalan dengan bantuan 1 orang Mandiri Tergantung orang lain Sebagian di bantu (misalnya mengancing baju) Mandiri Tidak mampu Butuh pertolongan Mandiri Tergantung orang lain Mandiri

Nilai Skor

Mengendalikan rangsang berkemih

Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan jamban, masuk dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram) Makan

Berubah sikap dari berbaring ke duduk

Berpindah / berjalan

Memakai baju

Naik turun tangga

10 Mandi

TOTAL SKOR Keterangan : Skor BAI 20 12 - 19 9 11 58 04 : Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085

Bagian 2. Penilaian Fungsi Kerumah-tanggaan dalam Aktivitas Keseharian Nama : Tgl Penilaian : . ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No 1 Telepon ITEM Angka 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Binatu (tdk termasuk setrika) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 TUGAS Tidak bisa sama sekali Dapat menjawab, tapi tak dapat putar Dapat putar nomor penting atau redial Prakarsa sendiri Tak dpt belanja sepenuhnya Perlu ditemani saat belanja Belanja sendiri hal-2 kecil Belanja sendiri dg bebas Makan disiapkan & dilayani Dapat memanaskan dan siapkan sendiri Dapat siapkan sesuai ramuan Dapat rencanakan, siapkan & sediakan dg dg bebas Tidak bisa sama sekali Dapat melaksanakan bbrp tugas, tapi tidak sesuai standar Dapat laksanakan tugas ringan Dapat laksanakan dengan bebas Semua dilakukan orang lain Dapat mencuci yang kecil-2 Dapat lakukan sendiri kecuali yang berat Dapat mandiri sepenuhnya Perlu bantuan total dari orang lain Pergi terbatas dg mobil dibantu orang lain Pergi dg angkutan umum dg orang lain Pergi dengan bebas dan mandiri Tidak mampu mengambil obat sendiri Dapat lakukan sendiri jika disiapkan Dapat lakukan sendiri dg dosis & waktu yang benar Tidak mampu menangani keuangan Dapat atur belanja sehari-hari tapi perlu bantuan perbankan, pembelian umum Dapat mengatur sendiri sepenuhnya Nilai

2 Belanja

3 Persiapan Makan

4 Kerumah-tanggaan

6 Pola Transportasi

7 Kemampuan Pengobatan

8 Kemampuan Keuangan

TOTAL SKOR Keterangan : Skor ( maksimal 30 ) 26 - 30 21 - 25 16 - 20 `9 - 15 08 : Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total

PUSKESMAS KECAMATAN PESANGGRAHAN Jl. Cenek I No.1 Kecamatan Pesanggrahan - Jakarta Selatan Telp/Fax. (021) 7356087 / (021) 7356085

Bagian 3. Penilaian Fungsi Perilaku Nama : Tgl Penilaian : . ( Pemeriksaan 1 / Pemeriksaan 2 ) No 1 ITEM Angka Pendamping / Orang yg perlu melayani Nilai

PERMASALAHAN MENGEMBARA (KELUYURAN) ATAU PERILAKU MENGGANGGU

Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 2


KEKACAUAN / GANGGUAN VERBAL

1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring

Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 3


AGRESIFITAS FISIK

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring Perlu monitoring ketat Perlu monitoring tidak ketat Perlu monitoring tidak teratur Tidak perlu monitoring

Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 4 KETERGANTUNGAN EMOSIONAL Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada 5 Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI / ORANG LAIN

TOTAL SKOR Keterangan : Skor ( maksimal 20 ) 19 - 20 15 - 18 `10 - 14 `6 - 9 0 - 5 : Mandiri : Ketergantungan ringan : Ketergantungan sedang : Ketergantungan berat : Ketergantungan total

No

ITEM

Angka

Pendamping &/atau Orang yang perlu melayani

Perilaku Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Gangguan Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada A g r esifi Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Keterg an Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada Bahaya Terus Menerus Sebentar-2 Kadangkala Tidak ada

1 2 3 4 / 1 2 3 4 tas 1 2 3 4 tu 1 2 3 4 utk 1 2 3 4

Keluyuran / Mengganggu Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Kekacauan Verbal Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan FISIK Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan ngan Emosional Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Diri sendiri / Orang Lain Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan

Total score ( maksimal 20 ) 19 20 : Mandiri 15 18 : Ketergantungan Ringan 10 14 : Ketergantungan Sedang 6 9 : Ketergantungan Berat 5 : Ketergantungan Total

Pendamping &/atau Orang yang perlu melayani

Nilai

Keluyuran / Mengganggu Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Kekacauan Verbal Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan FISIK Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan ngan Emosional Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan Diri sendiri / Orang Lain Perlu pengawasan kekambuhan yg ketat Perlu pengawasan kekambuhan yang tdk ketat Perlu pengawasan tapi tdak teratur Tidak perlu pengawasan