FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Rabu, 10 Oktober 2012

Nama Mahasiswa NIM Dokter Pembimbing

: Yudhistira Ridwan : 11-2012-014 : dr. Suryadi S, Sp.A

Tanda Tangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : W A Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 26 Mei 2006 Umur : 6 tahun Alamat : Kampung kayu tinggi RT 7 / RW 4 Cakung Timur

Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Betawi

Agama : Islam Pendidikan : TK 0 besar

ANAMNESIS Diambil dari : Alloanamnesis (ibu), tanggal : 9 Oktober 2012, Jam: 08.00

Keluhan Utama : Sesak napas & batuk sejak 3 hari lalu

[Type text]

Page 1

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 3 hari SMSR OS mengalami batuk dan sesak napas. Munurut ibunya ketika batuk pasien sukar mengeluarkan dahaknya. Badan pasien pun panas naik turun. Mual muntah disangkal, BAB dan BAK tidak berubah seperti sebelumnya. Diare disangkal. Kejang disangkal. Badan Panas ketika siang hari turun dan panas kembali ketika tengah malam. Biasanya frekuensi batuk meningkat ketikan malam hari begitu pula dengan sesak napasnya. Pasien menjadi rewel dan susah tidur bila terbangun malam hari. 2 hari SMRS pasien masih merasa demam tinggi walaupun sudah minum obat. Sesak napas masih ada sehingga anak gelisah dan rewel, Pasien juga Batuk berdahak tapi tidak keluar. Dahak kadang berwarna hijau dan bening. Napsu makan menurun. BAB dengan frekuensi 4x/ hari, konsistensi lunak, warna coklat, tidak ada darah dan tidak ada lendir pada feses. BAK frekuensi 4-5x sehari, warna kuning jernih, tidak ada darah dan tidak berbusa. Ibu OS mengaku tidak pergi ke luar kota dan tidak makan sembarangan dalam waktu 1 bulan terakhir. OS tidak memiliki riwayat alergi. 1 hari SMRS pasien tidak menunjukkan perbaikan kadaan. Pasien masih Batuk dan sesak napas . Riwayat Asma, flek, kejang, penyakit dan alergi obat disangkal oleh ibu pasien. Beberapa jam SMRS, os masih demam tinggi. Tidak ada napsu makan. Aktivitas os semakin menurun. Makin merasa sering sesak napas sehingga ada nyeri dada dan batuk makin keras. Sehingga os dibawa ke RSUD Koja. Menurut ibu pasien, Kakak pasien yang berumur 12 tahun ketika kecil tidak pernah dirawat di Rumah Sakit dengan gejala yang sama.

Riwayat Kelahiran (Birth History): Dilahirkan di puskesmas (normal/pervaginam) ditolong oleh bidan tanpa komplikasi.

Riwayat Imunisasi: (+) BCG, 1 kali usia 2 bulan kali (+) Polio, 4 kali (usia 2,3,4,5 bulan) (+) Campak, 1 kali usia 9 bulan (+) Hep B,1 kali, sewaktu lahir (+) DPT, 3 kali (usia 2,3,4 bulan) kurang 1

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):

[Type text] Page 2

Susu Makanan padat

: ASI, 5 kali/hari : Bubur saring umur 5 bulan

Makanan sekarang : Nafsu makan : baik Variasi : bervariasi Jumlah: cukup Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History ):

Mulai tertawa : 2 bulan Kontrol kepala : 3 bulan Tengkurap: 5 bulan Duduk tanpa sandaran : 6 bulan Mengucapkan 1 kata : 7 bulan Mengucapkan 3 kata : 9 bulan Mengucapkan 5-6 kata : 12 bulan Mulai merangkak : usia 8 bulan Berdiri sendiri : usia 11 bulan. Berjalan : usia 12 bulan Berlari: 16 bulan Berbicara lengkap dalam kalimat pada usia 3 tahun Tegakkan kepala, tengkurap, merangkak ibu lupa kapan Kesimpulan, perkembangan sesuai usia

[Type text]

Page 3

Penyakit Dahulu ( - ) Sepis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Asma ( + ) Diare akut ( - ) Disentri ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Diare Kronis ( - ) Kolera ( - ) Kejang demam ( - ) Alergi lainnya ( - ) Gastritis ( - ) Amoebiasis ( - ) Difteri ( - ) polio ( - ) Penyakit Jantung

( - ) Tifus Abdominalis( - ) DHF ( - ) Cacar air Bawaan ( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) Campak

( - ) ISK ( - ) Kecelakaan ( - ) Operasi

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Ya -

Tidak

Hubungan -

Silsilah Keluarga ( Familys Tree)

Pasien sa [Type text]

(6 tahun)

12 tahun)

(18tahun)
Page 4

Riwayat Sosial Personal : kesulitan keuangan, tidak ada masalah keluarga ibu dan ayah masih dalam status menikah. ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Merah ( - ) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gangguan pendengaran

Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Tersumbat ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing / foreign body

Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Lidah ( - ) Mukosa

[Type text]

Page 5

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax (Jantung & Paru paru) ( + ) Sesak napas ( + ) Batuk ( - ) Nyeri dada ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus) ( - ) Mual ( - ) Diare ( - ) Muntah ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri epigastrium( - ) Nyeri kolik ( - )Tinja berdarah ( - ) Benjolan ( - ) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Enuresis (mengompol) ( - ) Hematuria

Saraf dan Otot ( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata rata

[Type text]

: 17 kg
Page 6

Berat tertinngi kapan : Ibu tidak ingat Berat badan sekarang : ( )Tetap ( + ) Turun ( )Naik

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : CM Tanda-tanda vital: N: 132 x/ menit Anthropometrics : TB : 114 cm BB : 17 kg Ligkar kepala : 48,5 cm Lingkar Lengan : 15 cm RR: 30x/menit S: 37oc

BB/U = 17/22 x 100% = 77,3% TB/U = 114/118 x 100% = 966,% BB/TB = 17/20 x 100% = 88%

[Type text]

Page 7

Kepala Mata Telinga Hidung

: Normochepali : Konjungtiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/: Tidak ada kelainan, serumen (-) : Napas cuping hidung

Tenggorokan : Tidak ada kelainan Leher : KGB dan Tiroid tidak membesar Thorax : Paru-paru : Inspeksi : Simetris statis dan dinamis Palpasi : Nyeri tekan (-), Benjolan (-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/+, wheezing -/+ Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : benjolan -, nyeri tekan Perkusi : Batas jantung Normal Auskultasi : BJ I-II regular, murmur -, Gallop Abdomen Inspeksi : datar, benjolan (-) Palpasi : supel, bengkak (-) Hati : tidak teraba membesar

[Type text]

Page 8

Limpa : tidak teraba membesar Ginjal : tidak teraba membesar Perkusi : timpani Auskultasi : normoperistaltik

Extremitas (lengan & tungkai) : Tonus : normal Massa : normal Sendi : normal Kekuatan : 5+ 5+ 5+ 5+ Sensori : + + + +

Edema : Refleks

Cyanos : -

Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Achiles Refleks Patologis Tidak dilakukan _

Kiri Tidak dilakukan _

[Type text]

Page 9

Refleks Primitif

Pemeriksaan Neurologis Tidak ada indikas

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Kimia

Hb : 14,0 g/dl Leukosit: 15.500/ul Hematokrit: 40 % Eritrosit : 5,18 MCV : 71 MCH : 27 Eosinofil : 0 Basofil : 0 Batang : 1 Segmen : 91 Limfosit 7 Trombosit : 518.000/ul

GDS : 126 gr/dl PH : 7,393 PCO2 : 20,2 PO2 : 76,9 BE : -0,1 Natrium : 138 mmol/L Kalium : 3,81 mmmol/L Cl : 116 mmol/L

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis: Pasien laki laki, 6 tahun, dengan keluhan batuk dan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Disertai dengan demam dengan suhu yang tidak diukur.

Pemeriksaan fisik: suhu 37,0o , napas 30 kali permenit, paru kiri terdengar whezing, ubun-ubun besar datar, turgor kulit baik, kelopak mata tidak cekung/ normal.
[Type text] Page 10

Pemeriksaan penunjang: Hb : 14,0 g/dL

Leukosit : 15.500 /uL Hematokrit: 40% Trombosit : 518.000/ uL

DIAGNOSIS KERJA: Bronkopneumonia

Dasar diagnosis : Os mengalami demam 3 hari SMRS, Napas menjadi cepat terlihat napas cuping hidung. Ada bunyai Whezing di paru sebekah kiri, setelah hasil pemeriksaan hematologi keluar terjadi peningkatan leukosit.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL: Asma Dasar diagnosis deferensial : Bunyi whezing di paru kiri serta napas sesak berdahak dimalam hari

PENATALAKSANAAN: Medika mentosa: [Type text]

Aminofilin 2cc 0,5 O2 2l/m Ranitidin 2x20 mg Vestein 3x1 Nacl : 2cc Vestein 3x1 Sagestan 2x40 mg IV
Page 11

Non Medikamentosa: Beri minum secukupnya dan makan makanan yang bergzi ASI tetap diberikan Berikan makanan lunak yang mudah dicerna Tirah baring

Edukasi: -

Memberikan makanan bergizi dan tidak jajan sembarangan Istirahat yang cukup Jaga kebersihan diri

PROGNOSIS :

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Follow up

Tgl 10 Oktober 2012 Pukul 15.00

Batuk (jarang), dahak (+), panas (-), mual (-), muntah (-)

Pemeriksaan fisik Keadaan umum : TSS Kesadaran : Compos Mentis Nadi : 108x/menit Suhu : 37.0 oC Nafas : 44x/menit

[Type text]

Page 12

Kepala : Normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/Hidung : Normal, deviasi septum (-), sekret (-), napas cuping hidung Gigi Mulut : higiene baik, Cyanosis (-), kering (-) Thorax : Paru : simetris, ronki -/-, wheezing -/-, suara napas vesikuler

Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-) Abdomen : Supel, datar

Ekstremitas : acral hangat

oedem

+ A Bronkopneumonia

Ranitidin

2 x 20 mg iv

Inhalasi ventolin 1/2 Sagestan 2x15 mg iv Claneksi 3x300 mg iv Somelol 2x10 mg Vestein 3x1

[Type text]

Page 13