Kepada Yth: KASUS UJIAN SELASA, 31 Oktober 2012 dr. Ibrahim Puteh, Sp.

KJ

Skizofrenia Paranoid

Nama NIM Penguji

: : :

Ismi Laila Wisudana Basith 0707101050068 dr. Ibrahim Puteh, Sp. KJ

DEPARTEMEN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH RUMAH SAKIT JIWA BANDA ACEH

STATUS PSIKIATRI Ismi Laila Wisudana Basith I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Alamat Pekerjaan Status Agama Suku : Tn. IY : 36 tahun : Pidie : Pengangguran : Belum Menikah : Islam : Aceh

Jenis Kelamin : Laki-laki

II. KELUHAN UTAMA Merasa bahwa dirinya sakit kepala. III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke RSJ dengan keluhan merasa sakit pada bagian kepala. Pasien merasa sakit kepala sejak 4 bulan yang lalu. Perasaan bahwa kepalanya sakit ini dimulai saat ada seseorang yang merupakan penduduk dari luar desa pasien yang bernama Abu Bakar datang dan memukul pasien dengan kedua tangannya. Pasien berpendapat bahwa orang tersebut telah memindahkan penyakit dari tangan ke kepalanya. Ia yakin bahwa di tangan orang tersebut memiliki penyakit yang bisa ditularkan ke orang lain. Saat pasien disuruh untuk mempraktekkan bagaimana saat seseorang tersebut memukulnya, ternyata gerakan tangan yang dicontohkan bukan seperti memukul, tetapi lebih kepada gerakan kedua tangan yang menutup wajah pasien dengan menggunakan kedua tangan dan tubuh pasien dibekap dari belakang. Orang tersebut tidak menggunakan alat apapun untuk memukul pasien. Pasien tetap percaya bahwa ia dipukul dan bukan diusap wajahnya. Pasien merasa bahwa orang tersebut tidak senang kepadanya. Keluhan tetap dirasakan pasien sampai saat ini. Setelah dipukul, ia merasa kepalanya menjadi dingin, kemudian setelah beberapa hari menjadi panas sampai ia merasa keluar uap seperti keringat dan kepalanya seperti berdenyut-denyut serta tertekan. Jika keluhan tersebut muncul, pasien akan mengamuk dan marah-marah bahkan

sampai memecahkan piring-piring. Keluhan dirasakan memberat oleh pasien sebelum pasien dibawa ke RSJ, tetapi setelah dirawat di RSJ keluhan yang dirasakan pasien sudah mulai berkurang walaupun sesekali muncul. Sebelum kejadian tersebut, pasien mengaku dirinya sehat. Dalam menjawab pertanyaan, pasien tampak tidak konsisten dengan apa yang dikatakan dan kelihatan bingung, jika ditanya lebih jauh tentang alasan, maka pasien akan menjawab tidak tahu. Pasien mengalami permasalahan dalam mengingat umur, tanggal lahir, dan tanggal kejadian sesuatu. Riwayat memukul orang lain (-), keluyuran (-), bicara dan tertawa sendiri (-), tidur terganggu dan sering terbangun pada malam hari (+). Pasien juga mendengar ada suara yang berbisik di telinganya yang menyuruhnya untuk membuka pintu, untuk makan. Suara biasanya didengar pada malam hari, siang ataupun sore. Suara itu seperti suara perempuan dan pasien tidak mengikuti apa yang diperintakan oleh suara tersebut. Pasien yakin jika suara itu ada. Pasien juga pernah melihat wujud makhluk lain seperti hantu yang berwujud perempuan tua yang juga menyuruhnya untuk menutup pintu di kamarnya. Kedua tangan pasien juga mengalami tremor. Pasien mengaku bahwa keluhan ini dirasakan beberapa waktu yang lalu (pengakuan pasien adalah 3 hari yang lalu). Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh tremor pada kedua tangannya. Lidah pasien juga mengalami tremor. IV. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Riwayat gangguan psikiatrik Menurut pasien, pasien pernah masuk ke RSJ sebanyak dua kali. Setelah dari rawatan pertama pasien dibawa pulang oleh adik pasien, kemudian 5 hari setelah itu dibawa lagi ke RSJ untuk dirawat kedua kalinya. Di sini, tidak ada koherensi mengenai semua keterangan waktu yang disampaikan oleh pasien. 2. Riwayat Penyakit Medis Umum Pasien belum pernah mengalami kondisi medis yang mengakibatkan ia dirawat di rumah sakit. Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah kejang, ataupun pernah mengalami trauma di kepala.

V. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT Pasien pernah mengkonsumsi ganja. Ia hanya mengaku mengisap ganja sekali waktu saja dan tidak lama. Ketika ditanyakan awal mula ia menghisap ganja, ia bingung tidak bisa menjawab, dan jawabannya pun berubah-ubah. Yang pasti dari jawaban yang disampaikan adalah bahwa ia memakai ganja saat ia masih berada di Sigli. Ia memakai ganja karena ajakan dari seorang temannya. Tetapi, setelah dia masuk RSJ pertama sekali, dia mulai tidak memakai ganja lagi. Saat masuk ke RSJ pertama sekali, pasien minum obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengaku jika ia pernah tidak meminum obat secara teratur saat kembali ke rumah. VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI a. Riwayat kehidupan prenatal dan perinatal Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara. Pasien tidak mengetahui apakah saat ibu mengandung dirinya pernah mengalami suatu penyakit infeksi, ataupun ia tidak pernah tahu apakah saat mengandungnya ibunya berada dalam keadaan depresi atau mengalami gangguan jiwa lainnya. b. Riwayat masa bayi Pasien tidak mengetahuinya. c. Riwayat masa kanak Pasien mengaku bahwa masa kanak-kanaknya baik dan suka bermain dengan teman temannya. Dia tidak pernah berselisih dengan teman ataupun saudara kandungnya. d. Riwayat Pendidikan Pasien hanya menamatkan pendidikannya sampai kelas 3 MIN. Setelah itu ia tidak melanjutkan lagi sekolahnya, karena faktor ekonomi. Setelah itu pasien tidak memiliki kegiatan apapun lagi. e. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak mempunyai pekerjaan tetap. Pasien pernah bekerja untuk memhancurkan sagu, juga pernah bekerja sebagai buruh bangunan di Sigli. Ia mendapatkan upah Rp. 30.000,-/ hari dan uangnya juga digunakan untuk membeli rokok dan ganja. Setelah keluar

dari RSJ pasien bekerja di sawah, membantu keluarga menanam padi dan membawa hasil padi ke rumah. VII. RIWAYAT KELUARGA Kedua

Pasien Keterangan gambar: : : : laki-laki perempuan pasien : Meninggal

Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. VIII. SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adik-adiknya di Sigli. Ayah dan ibu pasien seorang petani. Saat ini pasien belum menikah. IX. STATUS INTERNUS 1. Status Present Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Respiratory Rate : Baik : Composmentis : 120/80 mmHg : 20 x/menit

Nadi Temperatur

: 100 x/menit : Afebris

2. Pemeriksaan Fisik Kepala Thorak Paru-paru Jantung Abdomen Hepar Lien Renal : Pembesaran (-) : Pembesaran (-) : Ballotement (-) : Dalam batas normal : Dalam batas normal Mata Telinga Hidung Mulut Leher : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Lidah pasien tremor : Dalam batas normal

Ekstremitas Superior Inferior : Edema (-), sianosis (-), tremor (+) : Edema (-), Sianosis (-), tremor (+) : Tidak diperiksa : Baik

Genetalia Kulit

X. I.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (29 Oktober 2012) Status Mental Deskripsi Umum Kebersihan : Raut wajah lebih tua dari usia, kedua tangan pasien tremor. : Baik

Kerapihan a. b. c. d. Kesadaran Perilaku Sikap terhadap pemeriksa Pembicaraan Arus Isi Asosiasi Keadaan Afektif Afek Mood Emosi Arus Dalam/Dangkal Pengendalian Stabilitas Echt/ Unecht Empati Fungsi Intelektual (kognitif) Intelektual Daya konsentrasi Orientasi Diri Waktu Tempat Situasional Daya Ingat Seketika

: Baik : Jernih : Normoaktif : Kooperatif : Lambat : Tidak Relevan : Longgar

: Appropriate : Eutimik

: Lambat : Dangkal : Baik : Stabil : Echt : Baik

: Baik : Terganggu

: Terganggu : Terganggu : Baik : Terganggu

: Baik

 Baru Lama Pikiran Abstrak Bakat Kreatif Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas Kontinuitas Hendaya bahasa Isi pikir Preokupasi Waham -Waham persekutorik -Waham bizard -Waham curiga -Delusion of control -Though withdrawal -Though insertion -Thought broadcasting Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik Halusinasi Visual Halusinasi Olfaktori Ilusi Depersonalisasi Derealisasi Daya Nilai

: Baik : Baik : Baik : Baik

: Miskin ide : Kurang : Ditemukan

: Tidak dijumpai

: (+) : (+) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-)

: (+) : (+) : (-) : (-) : (+) : (-)

 Norma sosial Uji daya nilai Penilaian realita Insight

: Terganggu : Terganggu : Terganggu : T3 pasien sadar bahwa dirinya sakit, tetapi menyalahkan orang lain, atau faktor dari luar, atau faktor organik sebagai faktor penyebabnya.

Judgment XI. Resume

: Baik

Pasien datang ke RSJ dengan keluhan merasa sakit pada bagian kepala sejak 4 bulan yang lalu. Perasaan bahwa kepalanya sakit ini dimulai saat ada seseorang yang merupakan penduduk dari luar desa pasien yang bernama Abu Bakar datang dan memukul pasien dengan kedua tangannya. Pasien berpendapat bahwa orang tersebut telah memindahkan penyakit dari tangan ke kepalanya. Ia yakin bahwa di tangan orang tersebut memiliki penyakit yang bisa ditularkan ke orang lain. Saat pasien disuruh untuk mempraktekkan bagaimana saat seseorang tersebut memukulnya, ternyata gerakan tangan yang dicontohkan bukan seperti memukul, tetapi lebih kepada gerakan kedua tangan yang menutup wajah pasien dengan menggunakan kedua tangan dan tubuh pasien dibekap dari belakang. Orang tersebut tidak menggunakan alat apapun untuk memukul pasien. Pasien tetap percaya bahwa ia dipukul dan bukan diusap wajahnya. Pasien merasa orang tersebut tidak senang kepada dirinya (waham kejar (+)). Sakit kepala tetap dirasakan pasien sampai saat ini. Setelah dipukul, ia merasa kepalanya menjadi dingin, kemudian setelah beberapa hari menjadi panas sampai ia merasa keluar uap seperti keringat dan kepalanya seperti berdenyut-denyut serta tertekan (waham bizard (+), depersonalisasi (+)). Jika keluhan tersebut muncul, pasien akan mengamuk dan marah-marah bahkan sampai memecahkan piringpiring. Keluhan dirasakan memberat oleh pasien sebelum pasien dibawa ke RSJ, tetapi setelah dirawat di RSJ keluhan yang dirasakan pasien sudah mulai berkurang walaupun sesekali muncul. Sebelum kejadian tersebut, pasien mengaku dirinya sehat. Dalam menjawab pertanyaan, pasien tampak tidak konsisten dengan apa yang dikatakan dan kelihatan bingung, jika ditanya lebih jauh tentang alasan, maka pasien akan menjawab tidak tahu. Pasien mengalami permasalahan dalam mengingat umur, tanggal lahir, dan tanggal kejadian sesuatu (miskin ide dan asosiasi longgar).

Riwayat memukul orang lain (-), keluyuran (-), bicara dan tertawa sendiri (-), tidur terganggu dan sering terbangun pada malam hari (+). Pasien juga mendengar ada suara yang berbisik di telinganya yang menyuruhnya untuk membuka pintu dan makan nasi. Suara biasanya didengar pada malam hari, siang ataupun sore. Suara itu seperti suara perempuan dan pasien tidak mengikuti apa yang diperintakan oleh suara tersebut. Pasien yakin jika suara itu ada (halusinasi auditorik (+)). Pasien juga pernah melihat wujud makhluk lain seperti hantu yang berwujud perempuan tua yang juga menyuruhnya untuk menutup pintu di kamarnya (halusinasi visual (+)). Pasien pernah masuk ke RSJ sebanyak dua kali. Rawatan pertama karena keuhan sakit kepala. Setelah usai rawatan pertama, pasien dibawa pulang oleh adik pasien ke rumah, dan setelah 5 hari pasien dibawa lagi ke RSJ. Di sini, tidak ada koherensi mengenai semua keterangan waktu yang disampaikan oleh pasien. Pasien belum pernah mengalami kondisi medis yang mengakibatkan ia dirawat di rumah sakit. Pasien menyangkal bahwa dirinya pernah kejang, ataupun pernah mengalami trauma di kepala. Pasien pernah mengkonsumsi ganja. Ia hanya mengaku mengisap ganja sekali waktu saja dan tidak lama. Ketika ditanyakan awal mula ia menghisap ganja, ia bingung tidak bisa menjawab, dan jawabannya pun berubah-ubah. Yang pasti dari jawaban yang disampaikan adalah bahwa ia memakai ganja saat ia masih berada di Sigli. Ia memakai ganja karena ajakan dari seorang temannya. Tetapi, setelah dia masuk RSJ pertama sekali, dia mulai tidak memakai ganja lagi. Saat masuk ke RSJ pertama sekali, pasien minum obat yang diberikan oleh dokter. Pasien mengaku jika ia pernah tidak meminum obat sesuai aturan. Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara. Pasien tidak mengetahui apakah saat ibu mengandung dirinya pernah mengalami suatu penyakit infeksi, ataupun ia tidak pernah tahu apakah saat mengandungnya ibunya berada dalam keadaan depresi atau mengalami gangguan jiwa lainnya. Untuk riwayat masa bayi pasien tidak mengetahuinya. Pada masa kanak pasien suka bermain dengan teman temannya. Dia tidak pernah berselisih dengan teman ataupun saudara kandungnya. Pasien hanya menamatkan pendidikannya sampai kelas 3 MIN. Setelah itu ia tidak melanjutkan lagi sekolahnya, karena faktor ekonomi.

Pasien tidak mempunyai pekerjaan tetap. Pasien pernah bekerja untuk memhancurkan sagu, juga pernah bekerja sebagai buruh bangunan di Sigli. Ia mendapatkan upah Rp. 30.000,-/ hari dan uangnya juga digunakan untuk membeli rokok dan ganja. Setelah keluar dari RSJ pasien bekerja di sawah, membantu keluarga menanam padi dan membawa hasil padi ke rumah. Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan adik-adiknya di Sigli. Ayah dan ibu pasien seorang petani. Saat ini pasien belum menikah. Status internus pasien dalam keadaan normal. Hanya saja kedua tangan dan lidah pasien mengalami tremor. Tremor dikeluhkan pada beberapa hari terakhir. Pada pemeriksaan status psikiatri, ditemukan status mental dengan deskripsi umum raut wajah lebih tua dari usia. Untuk pembicaraan arusnya lambat, dengan isi tidak relevan dengan asosiasi longgar. Keadaan afektif dengan afek appropriate, mood eutimik, emosi dengan arus lambat dan dangkal. Untuk pengendalian, stabilitas, ech dan empati baik. Intelektual baik, daya konsentrasi, orientasi diri , waktu dan situasional terganggu. Orientasi tempat baik. Daya ingat seketika, baru dan lama baik. Pikiran abstrak, bakat kreatif baik. Pasien mengalami miskin ide, dengan kontinuitas pikiran yang kurang, hendaya bahasa ditemukan. Untuk isi pikir dalam preokupasi tidak dijumpai. Waham bizard (+), waham curiga (+), waham kejar (+). Untuk gangguan persepsi ditemukan halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), depersonalisasi (+). Daya nilai untuk norma sosial, uji daya nilai dan penilaian realita terganggu. Insight pasien T3 yaitu pasien sadar bahwa dirinya sakit, tetapi menyalahkan orang lain, atau faktor dari luar, atau faktor organik sebagai faktor penyebabnya. XI. Diferensial Diagnosa F20.0 Skizofrenia Paranoid F20.5 Skizofrenia Residual XII. Diagnosa Sementara F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

XIII. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V XIV. Terapi 1. Rawat Inap 2. Terapi Psikososial 3. Farmakoterapi: XV. Prognosis Dubia ad malam Risperidone 2 x 2 mg Chlorpromazin 2 x 100 mg Asam folat 2 x 5 mg : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Tidak ada : Tidak ada : Masalah sosial : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.