Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : …………………………………… 0 2 1 3 …………………………………… Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: ………………………. 02. Umur KK: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: ………………………. 02. Umur Ibu: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) 04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

2. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C...... 3. [ ] Ya B. .. [ ] Lain-lain... [ ] Lain2 (sebutkan ………….... [ ] Tegel E. [ ] Terbuka tergenang D.) 7. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3.. Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1. [ ] Tidak dimasak C. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2. Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A.. [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A.. [ ] Posyandu B. 4.... [ ] Lain (sebutkan …………... Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10.. [ ] Tanah B. Bentuk bangunan rumah: A.. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13. [ ] Puskesmas D. [ ] Air sumur/mata air B.. [ ] Rumah Sakit E... Rutin walaupun dalam kondisi sehat B. [ ] Semi permanen C.. Jika ada gejala sakit yg dirasakan C. [ ] Tertutup mengalir E.... 3..... [ ] (Kolam.. 8. [ ] Terbuka mengalir C. [ ] Tidak C. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E. [ ] PAM/ledeng D. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini.. Selokan Umum. [ ] 2 x seminggu C. CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s... 9. 4... [ ] Ya B.) Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A.. ...... [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14. Berbau [ ] [ ] III.. [ ] Pekarangan rumah A... [ ] Ada tidak mencukupi 11.) Lantai rumah: A.. [ ] Pustu C. 6. 2...... [ ] Lain2 (sebutkan ………... [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F.. [ ] Kebun B. [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E. [ ] Tertutup tergenang F... [ ] Papan/kayu C. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Tidak ada got F. Sungai/Danau.d 17 Maret 2013 .. [ ] Tidak ada ventilasi B. [ ] Air sungai/kolam 12. [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A. [ ] 1 x seminggu B.) 1. ... Pembuangan air limbah keluarga : C.. [ ] Tidak pernah D. [ ] ≥ 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A. lanjut ke no.... [ ] Air hujan A.. II... Jarak jamban/WC dari sumber air: A. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1.. 5.. sebutkan…. [ ] Ada dan memadai A. F.... [ ] Kurang 10 meter B.. Berasa [ ] [ ] 3..12) Sumber air keluarga: A. dikunjungi keluarga: A..) A.Page 2 of 10 4. [ ] Sungai/danau D.) E... [ ] Lain2 (sebutkan ……….. [ ] Lain2 (sebutkan …………….. [ ] Dimasak B.. 5.. dll ) B... [ ] Semen D.... PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1..) Sehat D. [ ] Sumur pompa C.. Berwarna [ ] [ ] 2... [ ] Keramik F. Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B........... .. [ ] Permanen D. [ ] Papan/kayu B. Cara penggunaan air minum keluarga: A.

Stop Disini. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8)  wajib didata pada semua rumah tangga CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7) Jika tidak ada semuanya.d 17 Maret 2013 . [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4. dst Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2. lanjut ke Form 8 7.Page 3 of 10 5. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5.

Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit. [ ] lain-lain: .......... [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8..) 4. 10.. [ ] Tidak B........... Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A... [ ] Ya B....... 2.....................................Page 4 of 10 FORM 2 1.......... ) 7............. 3.....) B......... lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9.............. Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1................. Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s...... [ ] Ya (dimana ………………..... [ ] Dukun D.................................. A: A........... Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A........ [ ] Tidak ( Mengapa :…………………................. [ ] Puskesmas/Pustu C....... Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A.................................................... [ ] Ya B.... [ ] Tidak ( Mengapa :…………………………............................... 4...... Kg 2... [ ] Rumah Sakit B.................................... Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A..... Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi.............................. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan.... [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan..... Berat Badan : ……. [ ] Tidak B............) C........................ 5......................................d 17 Maret 2013 ......... Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A....... [ ] Ada 3..... Umur 0 – 12 (Bln) 13 – 36 (Bln) 37 – 60 (Bln) DATA BALITA 6... ) 5............

... [ ] Ada B...... 3.. Gravida ………....... 5... Umur Responden: 2. 8. [ ] Dukun E..Trimester II .... alasan:... 2.. [ ] Tidak (alasan:.. CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s..... [ ] Tidak........ ...... dst B..... [ ] Tidak 6... 1.Kali 3.......................Kali B........ Kali 2. 1..... [ ] Perawat C..... 4...... [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: ................................... 2..... ....... [ ] Bidan D........ Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3..) 5..... 1........ [ ] Ya 1.. Tempat pemeriksaan kehamilan: A..... [ ] Dokter B......... ..... [ ] Ada B..Trimester III .... [ ] Ada B.....) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A...... Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A. [ ] Tidak.. .. alasannya........ Apakah ada imunisasi TT: A...............d 17 Maret 2013 .............Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL Identitas Bumil: 01... Apakah ada pemeriksaan kehamilan A... 3...... Apakah punya Buku KIA : A. 10............................ Pelayanan Kesehatan Bumil : 4........ [ ] Tidak 9....... Partus ………… Abortus ……….Trimester I . [ ] Tidak 7........ [ ] Lain2 (sebutkan ……........... Apakah ada mendapat Tablet Besi: A....... 2........ [ ] Ada B..

[ ] 1 ... [ ] Bidan B. [ ] Tidak (alasan………... [ ] Ya (sebutkan apa:………………) E.2 tahun D. [ ] 8 kali/hari C. [ ] Sedikit C. 20. Klinik) B. [ ] 6 . [ ] 6 . [ ] Dukun C.. [ ] Ya B.) 18.. [ ] Bila anak menangis B. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….. Keadaan ASI: A. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C. Tindakan ibu setelah menyusui .. Nama Ibu: …………………………… 2. [ ] Lain2 (sebutkan …….) 8. bayi: B. [ ] Susu kental 5.Page 6 of 10 FORM 4.12 bulan C. [ ] Banyak B....) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Langsung menyusui A.…. [ ] > 24 bulan 12. [ ] 15 menit D.6 bulan B... [ ] Air tajin 2..) 13. [ ] Tidak (alasan ……………. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. Belum (stop sampai disini) 23. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1. [ ] Pisang 7.……. [ ] Ibu sedang sakit E. Belum (lanjut ke no. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A. Dimana ibu melahirkan : A. [ ] Tidak B. Ya (lanjut ke no.18 bulan D. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F.24 bulan E. Porsi makan selama nifas: A. [ ] Menyendawakan D.. [ ] Lain2 (sebutkan …. [ ] Mencuci tangan B. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16. [ ] Tidak D.. Umur anak masih diberi ASI: A. [ ] Payudara kiri dan kanan 15. [ ] Lain2 (sebutkan …………….. [ ] < 6 bulan B.….. [ ] Tak ada nafsu makan 9. [ ] Ibu hamil lagi C. [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………) C. [ ] > 2 tahun 24.d 17 Maret 2013 . Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D.) nifas : A. [ ] 0 . Cara meneteki: A.) 22. dst ) G.12 bulan 21. [ ] Lain2 (sebutkan ………………. [ ] Kurang C. [ ] Lain (sebutkan ……………. Ya (lanjut ke no. [ ] Bubur 8.. [ ] Meningkat B. [ ] Dokter 17. [ ] 18 . [ ] Hanya payudara kiri C. 23) B. [ ] 10 menit C.) 11.. [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7. [ ] Teh manis 3.) E.12 bulan C. Apakah ibu masih meneteki: A. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A. Lamanya meneteki : A. Umur Ibu: ………. [ ] Susu bubuk 4. [ ] 6 kali/hari D.. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D.. [ ] Ya B. Fasilitas Kesehatan (RS. Frekuensi meneteki: A.. 22) 20. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A. [ ] 5 menit B. [ ] ASI tidak ada lagi D. [ ] Ada D. [ ] Tidak ada 5. [ ] Anak sudah besar B.. [ ] 6 ..) 19. [ ] 0 . [ ] Biskuit 6. [ ] Hanya payudara kanan B.. [ ] 12 . Anak Ke: ……… Pelayanan Kesehatan Bufas 4. Puskesmas. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6. Alasan penyapihan: A. Tahun 3.. [ ] Perawat A.. Apakah Balita ibu telah disapih : A. Umur anak mulai disapih: A.6 bulan B. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI Identitas Bufas/Buteki : 1.

[ ] > 1 tahun lalu 2. [ ] Pernah 2. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A. [ ] Pernah B. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. [ ] Ke Dukun dilakukan CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. [ ] Tidak Pernah Jenis kelamin : Pendidikan : 1.3) B. [ ] 0-11 bulan lalu B. [ ] Puskesmas B. [ ] Rumah Sakit Jiwa C.Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : …………………………… : ……….d 17 Maret 2013 . [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. Jika ”Pernah” dimana tempat perawatannya? A. Tahun 5. 4) 3. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1. 4. [ ] Rumah sendiri D. [ ] Pernah (lanjut ke no. [ ] 1 tahun lalu C.

) B. [ ] Tidak ada 1........ [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6. [ ] Berdagang/jualan E. [ ] Inkontinensia Urine A....) C.. Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s..... [ ] Ke Puskesmas A... Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D.) B... [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B.. [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D... Tahun Pendidikan : 4.d 17 Maret 2013 .... [ ] Arthritis Reumatoid E. [ ] bungkuk A.) 7.. (sebutkan. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A.. (sebutkan..) C... Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A... [ ] Gastritis B... Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C.. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C. DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : …………………………… Umur : ……….... [ ] Ya. [ ] bronkitis 2...... [ ] Ya.... [ ] Dan lain-lain (sebutkan.... [ ] Dan lain-lain (sebutkan..Page 8 of 10 FORM 6..... [ ] Menarik diri H.... Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3. [ ] Membeli obat dari warung B.... [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B.. [ ] Tidak ada A.. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D. [ ] Dimensia/cepat lupa G.. [ ] Bertani/berkebun D.. [ ] Hipertensi C. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. [ ] Nelayan F... [ ] Stroke boleh lebih > 1): F...... [ ] lain-lain (sebutkan... Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5. [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E... Saat ini..) lebih > 1): B. [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E.... [ ] Dan lain-lain (sebutkan.. [ ] Cepat tersinggung/marah D....

dst No Nama Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 6.. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. Kadang-kadang c. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a..Page 9 of 10 FORM 7 DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. 4. Tidak (lanjut ke no. (sebut) Jumlah gigi saat ini 1 2 3 4 3. Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan. 2. Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.. 1 kali sehari b. 5.d 17 Maret 2013 . 4. 2. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 2) b. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a. Tidak 6.. Ya b. 6. Ya b... 1. 5. 3.. 3) 2. 2. 3.. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a.. Ada (lanjut ke no. 3. Kadang-kadang c. Jika Ada. 5. 2 kali sehari c. 1.. Dll 4.. 3 kali sehari d. 4 kali sehari e. 6. 4. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1. 5.

d 17 Maret 2013 . [ E. [ F. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10. 2. [ D. [ G. Menggunakan jamban sehat 7. [ ] Tidak Sekolah B. [ B. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan ……………) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. 2. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. Makan sayur dan buah setiap hari 9. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5.Page 10 of 10 FORM 8 Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS) [didata pada semua rumah} Inisial Responden : …………………………… Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : ………Tahun : 1. [ ] SD/MI C.[ Pendidikan : A. [ ] Laki-laki. [ ] Perempuan : A. Menggunakan air bersih 6. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3. [ C. [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful