Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : …………………………………… 0 2 1 3 …………………………………… Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: ………………………. 02. Umur KK: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: ………………………. 02. Umur Ibu: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) 04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

[ ] Tertutup tergenang F... F. CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1.) Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A... Selokan Umum. dll ) B. [ ] Lain-lain.) 1..... 5. [ ] Ya B.... 5. Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A.12) Sumber air keluarga: A... Berasa [ ] [ ] 3. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E.... Berbau [ ] [ ] III... 3.. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14.... 4. [ ] Tidak C.... [ ] Lain (sebutkan ………….. .d 17 Maret 2013 . Rutin walaupun dalam kondisi sehat B. 6. [ ] Tertutup mengalir E.... dikunjungi keluarga: A.. Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2...) 7.. Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B.. [ ] Rumah Sakit E. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini.. Berwarna [ ] [ ] 2.. [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E..) Lantai rumah: A.. 4.. [ ] PAM/ledeng D. [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A... Cara penggunaan air minum keluarga: A. [ ] Posyandu B.. [ ] Kurang 10 meter B... [ ] Air sungai/kolam 12. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C....... [ ] Ya B. Jika ada gejala sakit yg dirasakan C..... [ ] Terbuka tergenang D... [ ] Air sumur/mata air B.. [ ] (Kolam.... [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A.. 9. [ ] Ada dan memadai A. [ ] Sungai/danau D... 3. [ ] Puskesmas D. [ ] Kebun B. 2. [ ] Terbuka mengalir C.. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1. [ ] Tegel E.. [ ] Sumur pompa C.. [ ] Tidak dimasak C... [ ] Permanen D. [ ] Semen D.. 8.. Jarak jamban/WC dari sumber air: A.. [ ] Papan/kayu C.. II. [ ] Lain2 (sebutkan ………... [ ] Papan/kayu B. [ ] Semi permanen C... [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F. [ ] Pustu C...) E.. [ ] Tidak pernah D... [ ] Pekarangan rumah A..... [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13.. lanjut ke no. Bentuk bangunan rumah: A..Page 2 of 10 4.. [ ] Keramik F.. [ ] Air hujan A... [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] 1 x seminggu B. [ ] Lain2 (sebutkan ……………... Sungai/Danau. sebutkan…. 2.. [ ] Lain2 (sebutkan ………….... . [ ] Ada tidak mencukupi 11.. [ ] ≥ 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A. [ ] Dimasak B... . Pembuangan air limbah keluarga : C. [ ] Tidak ada got F. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B..) A.. Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10. . [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Tanah B. [ ] Tidak ada ventilasi B. [ ] 2 x seminggu C.) Sehat D.

[ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8)  wajib didata pada semua rumah tangga CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013 . Stop Disini. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6. lanjut ke Form 8 7. dst Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7) Jika tidak ada semuanya. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5.Page 3 of 10 5.

..... Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A... 4..... [ ] Tidak B....... [ ] Ya (dimana ………………............................... [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan..) C................................................................. Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A..d 17 Maret 2013 .............) B..Page 4 of 10 FORM 2 1.. [ ] Ya B. 5......................................... [ ] Rumah Sakit B............................... Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi............. Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.................. [ ] Ada 3........................ Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1...................................) 4.... [ ] Dukun D.................................. [ ] lain-lain: .. lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9.. 2...... [ ] Tidak ( Mengapa :…………………………....... Berat Badan : ……......... A: A... ) 5.................... 3..... Kg 2....... ) 7...... [ ] Ya B......................... Umur 0 – 12 (Bln) 13 – 36 (Bln) 37 – 60 (Bln) DATA BALITA 6............................. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A..... Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A....... [ ] Tidak B. 10............. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit....... [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan... [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8...... Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A.. [ ] Tidak ( Mengapa :…………………... [ ] Puskesmas/Pustu C...........

... [ ] Ada B..... [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: . 1.. Gravida ………...... [ ] Tidak 6.................... .......... 4............Trimester III ... Pelayanan Kesehatan Bumil : 4................... 3. alasan:.......... Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3............. 2...... [ ] Dukun E. [ ] Tidak (alasan:. 1.......Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL Identitas Bumil: 01...... [ ] Ada B. 2... [ ] Tidak..d 17 Maret 2013 . [ ] Lain2 (sebutkan ……..... Kali 2..... [ ] Dokter B........................ 10.....Trimester I ................. Apakah ada mendapat Tablet Besi: A...... Umur Responden: 2.. [ ] Ya 1...... Apakah ada imunisasi TT: A........Kali 3........... [ ] Ada B............... ...) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A.. Apakah ada pemeriksaan kehamilan A. [ ] Bidan D.. 3............ CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.Trimester II . [ ] Perawat C... 2. [ ] Tidak 7... 1.......... 8... 5... ..Kali B. alasannya.... [ ] Tidak 9.. ...) 5.... dst B............ Partus ………… Abortus ………... Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A............ Apakah punya Buku KIA : A... [ ] Tidak...... [ ] Ada B.................... Tempat pemeriksaan kehamilan: A.

[ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D. [ ] 15 menit D. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C... [ ] Dokter 17..12 bulan C. [ ] Lain2 (sebutkan …………….12 bulan 21.. [ ] Pisang 7. [ ] Tidak (alasan……….) 22.. [ ] Ibu sedang sakit E. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1. [ ] Bubur 8. Umur anak masih diberi ASI: A. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A. [ ] Ibu hamil lagi C. Belum (stop sampai disini) 23.. [ ] Teh manis 3. [ ] Menyendawakan D.. 22) 20. [ ] Biskuit 6.) 19.) 11. [ ] Susu kental 5... Keadaan ASI: A. [ ] Dukun C. Anak Ke: ……… Pelayanan Kesehatan Bufas 4.) 18.. Fasilitas Kesehatan (RS. Puskesmas. [ ] Lain2 (sebutkan ……. Umur anak mulai disapih: A.. [ ] > 2 tahun 24.18 bulan D. 20.d 17 Maret 2013 . [ ] 6 . Apakah Balita ibu telah disapih : A. [ ] 8 kali/hari C. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16. [ ] 1 . bayi: B. [ ] 5 menit B. [ ] < 6 bulan B. [ ] > 24 bulan 12.. [ ] 12 . [ ] Tidak ada 5. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7.2 tahun D.. [ ] 0 . [ ] Lain (sebutkan ……………. [ ] 6 . [ ] Tak ada nafsu makan 9. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6. [ ] Hanya payudara kiri C.12 bulan C. [ ] Ya B. Ya (lanjut ke no. Tahun 3. Frekuensi meneteki: A.) 8.….) E. [ ] ASI tidak ada lagi D.. [ ] Susu bubuk 4.……. Belum (lanjut ke no. [ ] Bidan B. Cara meneteki: A. Apakah ibu masih meneteki: A. [ ] Payudara kiri dan kanan 15. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI Identitas Bufas/Buteki : 1.6 bulan B. [ ] Lain2 (sebutkan ………………. [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10..) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.. dst ) G. Umur Ibu: ………. Lamanya meneteki : A. Klinik) B. [ ] Perawat A. Porsi makan selama nifas: A.. [ ] 18 . [ ] Ya (sebutkan apa:………………) E. Alasan penyapihan: A. 23) B... [ ] Sedikit C. [ ] 6 . Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F.. [ ] Tidak D. [ ] Langsung menyusui A. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. [ ] Ya B.. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….. [ ] 10 menit C. [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………) C. [ ] Meningkat B.Page 6 of 10 FORM 4. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A.…. [ ] 6 kali/hari D.) 13.. [ ] Bila anak menangis B. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14. [ ] Kurang C. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D..24 bulan E. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C.) nifas : A... [ ] Air tajin 2.6 bulan B. [ ] Hanya payudara kanan B. Dimana ibu melahirkan : A. [ ] Anak sudah besar B.. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A. Nama Ibu: …………………………… 2. [ ] Mencuci tangan B. [ ] Tidak (alasan ……………. [ ] Lain2 (sebutkan …. [ ] Ada D. [ ] Tidak B. Ya (lanjut ke no. [ ] Banyak B.. Tindakan ibu setelah menyusui . [ ] 0 .

[ ] > 1 tahun lalu 2. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. [ ] Puskesmas B. [ ] Pernah (lanjut ke no. [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. Jika ”Pernah” dimana tempat perawatannya? A. [ ] Rumah sendiri D.Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : …………………………… : ………. [ ] 0-11 bulan lalu B.3) B. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. [ ] Pernah B. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1. [ ] Rumah Sakit Jiwa C. 4) 3. 4. [ ] Tidak Pernah Jenis kelamin : Pendidikan : 1. [ ] Pernah 2. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A. Tahun 5. [ ] Ke Dukun dilakukan CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013 . [ ] 1 tahun lalu C.

.... Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D....... [ ] Inkontinensia Urine A. [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B..Page 8 of 10 FORM 6. [ ] Ke Puskesmas A.. [ ] Ya. [ ] bungkuk A.. [ ] Stroke boleh lebih > 1): F.. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D........ Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A... (sebutkan. [ ] Berdagang/jualan E.) B. [ ] Cepat tersinggung/marah D.. [ ] Ya.. Tahun Pendidikan : 4.) B. [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B... Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5. [ ] Arthritis Reumatoid E.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.... [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C. [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E.... [ ] Dan lain-lain (sebutkan..... [ ] Gastritis B.. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6. [ ] lain-lain (sebutkan... [ ] Membeli obat dari warung B.. [ ] Menarik diri H. (sebutkan... [ ] Dan lain-lain (sebutkan.. Saat ini.. [ ] Tidak ada A. [ ] bronkitis 2.. [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D...... Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3. [ ] Dimensia/cepat lupa G..) 7. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C. DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : …………………………… Umur : ……….. [ ] Dan lain-lain (sebutkan... [ ] Tidak ada 1.) C.. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A.) C...... [ ] Nelayan F. [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E....) lebih > 1): B............ [ ] Bertani/berkebun D......d 17 Maret 2013 .. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A.. [ ] Hipertensi C..

5. 5.. Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. Tidak 6. 1. 4. 4 kali sehari e. 2 kali sehari c. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 2. 4. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. 3... 3. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a. 1 kali sehari b.. 5. 3) 2. 6. sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1. Kadang-kadang c. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a. Ya b. 2. 6. 6.Page 9 of 10 FORM 7 DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. Jika Ada. Ada (lanjut ke no. Tidak (lanjut ke no. 4. 3 kali sehari d.. 1. 2) b. 3. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a. Dll 4. 2.. (sebut) Jumlah gigi saat ini 1 2 3 4 3.. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 5. Ya b. dst No Nama Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan. Kadang-kadang c..d 17 Maret 2013 ....

[ E.d 17 Maret 2013 . [ G. 2. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. [ ] SLTP D. 2. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10.[ Pendidikan : A. [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. [ ] Tidak Sekolah B. Menggunakan jamban sehat 7. [ B. [ ] SD/MI C. [ C. Makan sayur dan buah setiap hari 9. [ F. [ ] Perempuan : A. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan ……………) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.Page 10 of 10 FORM 8 Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS) [didata pada semua rumah} Inisial Responden : …………………………… Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : ………Tahun : 1. [ ] Laki-laki. Menggunakan air bersih 6. [ ] SLTA E. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. [ D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful