Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : …………………………………… 0 2 1 3 …………………………………… Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: ………………………. 02. Umur KK: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: ………………………. 02. Umur Ibu: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) 04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

[ ] 2 x seminggu C... Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2. [ ] Semi permanen C.) 7.. [ ] Posyandu B.. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini.. [ ] Lain2 (sebutkan …………....d 17 Maret 2013 . [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13... [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E...) 1. dll ) B. [ ] Air hujan A.. sebutkan…. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1. Jika ada gejala sakit yg dirasakan C.. [ ] Dimasak B. 9.. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14. Berbau [ ] [ ] III.. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E.. [ ] ≥ 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A.... [ ] Semen D.... 5. . F. 2. [ ] Lain-lain... Rutin walaupun dalam kondisi sehat B........ [ ] Tidak pernah D... [ ] Rumah Sakit E.. [ ] Tidak ada got F. Bentuk bangunan rumah: A... [ ] 1 x seminggu B. [ ] PAM/ledeng D....12) Sumber air keluarga: A.. II. [ ] Ada dan memadai A. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] (Kolam. [ ] Permanen D. [ ] Pustu C.. 6. Pembuangan air limbah keluarga : C.. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B. CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.... [ ] Keramik F... Berasa [ ] [ ] 3.. Cara penggunaan air minum keluarga: A. [ ] Papan/kayu B..... [ ] Lain (sebutkan …………. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. . [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C..... [ ] Papan/kayu C.. Berwarna [ ] [ ] 2. Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10..... [ ] Sumur pompa C. [ ] Terbuka mengalir C... Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A. 5. dikunjungi keluarga: A.. [ ] Tertutup tergenang F. [ ] Lain2 (sebutkan ………....... [ ] Tidak ada ventilasi B. 4..... Selokan Umum. Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1. [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A... [ ] Kebun B.... [ ] Pekarangan rumah A. [ ] Kurang 10 meter B. [ ] Tanah B..... [ ] Air sungai/kolam 12. Sungai/Danau. [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A. [ ] Lain2 (sebutkan ………... 3..Page 2 of 10 4.. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1..) Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A. [ ] Tegel E....) Lantai rumah: A... lanjut ke no. [ ] Air sumur/mata air B.. . [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3.) A. 8... [ ] Tidak C. [ ] Puskesmas D. 4. [ ] Ya B. [ ] Tidak dimasak C.. [ ] Tertutup mengalir E.. . [ ] Ada tidak mencukupi 11. [ ] Sungai/danau D. [ ] Ya B. [ ] Terbuka tergenang D. 3.. Jarak jamban/WC dari sumber air: A.. 2.) Sehat D. [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F.) E. [ ] Lain2 (sebutkan ………..

[ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. lanjut ke Form 8 7. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6.Page 3 of 10 5. Stop Disini.d 17 Maret 2013 . [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7) Jika tidak ada semuanya. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2. dst Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8)  wajib didata pada semua rumah tangga CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4.

. Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A................ Berat Badan : …….... [ ] Dukun D..... [ ] Ya B............. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A......Page 4 of 10 FORM 2 1.... [ ] lain-lain: .. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan........................ Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A.............) C.. [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan......................................... Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s................................ [ ] Tidak ( Mengapa :………………….... Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit.... [ ] Ya (dimana ……………….............. 2............................. [ ] Tidak ( Mengapa :…………………………................ ) 7.......... Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1..) B.. 4............ A: A................... [ ] Ada 3............. [ ] Tidak B.......d 17 Maret 2013 . 3....... [ ] Puskesmas/Pustu C.............. Kg 2.............. lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9................... Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi................... Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A........ [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8..................... [ ] Rumah Sakit B................ ) 5.. 10................. [ ] Tidak B...... Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A.................. 5.............) 4........... Umur 0 – 12 (Bln) 13 – 36 (Bln) 37 – 60 (Bln) DATA BALITA 6........ [ ] Ya B............................

......... [ ] Lain2 (sebutkan ……..... alasannya..........d 17 Maret 2013 .Trimester I ... [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: ...Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL Identitas Bumil: 01... 3. ............... Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3. Apakah ada imunisasi TT: A.........) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A.... dst B......... ...... [ ] Ada B........... [ ] Ya 1........ [ ] Tidak (alasan:........ Apakah punya Buku KIA : A.... 8... . [ ] Dokter B....... 10. 5..........Kali B.... 3....... 1..... [ ] Ada B...... Partus ………… Abortus ……….Kali 3.. [ ] Perawat C......... Tempat pemeriksaan kehamilan: A........Trimester II .... Gravida ……….... [ ] Bidan D. [ ] Ada B.............. 2. alasan:.. [ ] Ada B.. CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.. 1... 2.........Trimester III ............ [ ] Tidak 6............. 1......... Apakah ada pemeriksaan kehamilan A...... [ ] Tidak 7......... Kali 2. 4.............. [ ] Tidak 9....... Umur Responden: 2..... Apakah ada mendapat Tablet Besi: A.. [ ] Tidak. [ ] Dukun E...) 5......... [ ] Tidak.. Pelayanan Kesehatan Bumil : 4........... 2................... Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A......... .......

[ ] Biskuit 6. Ya (lanjut ke no. [ ] Tidak ada 5. [ ] Tidak (alasan …………….. [ ] Ada D. [ ] Menyendawakan D.d 17 Maret 2013 . [ ] Bila anak menangis B. Umur anak masih diberi ASI: A. [ ] Lain2 (sebutkan …....) nifas : A.12 bulan 21. [ ] > 2 tahun 24. [ ] Dokter 17. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A.12 bulan C. [ ] Ya B.6 bulan B.. [ ] 10 menit C. Lamanya meneteki : A. [ ] 5 menit B. [ ] Air tajin 2. [ ] 15 menit D. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A. [ ] 0 .18 bulan D.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.…. [ ] 12 . [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………) C. Ya (lanjut ke no. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14. Alasan penyapihan: A.. [ ] 6 .. [ ] Lain2 (sebutkan …………….. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F. [ ] Ibu sedang sakit E.) 19. Keadaan ASI: A. [ ] Perawat A. bayi: B.) 8.. [ ] Bidan B. [ ] Teh manis 3. Umur anak mulai disapih: A. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A.. [ ] Pisang 7. [ ] Tidak (alasan………. [ ] Lain2 (sebutkan ………………. [ ] Hanya payudara kanan B. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….…. [ ] Lain2 (sebutkan ……. [ ] 6 kali/hari D. Tindakan ibu setelah menyusui . Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16..24 bulan E. [ ] Ibu hamil lagi C..) 22. [ ] Langsung menyusui A. Umur Ibu: ………. Klinik) B.) 13. [ ] 1 . Puskesmas. dst ) G. [ ] Tidak D. Anak Ke: ……… Pelayanan Kesehatan Bufas 4. Frekuensi meneteki: A. [ ] Kurang C. [ ] 8 kali/hari C. Fasilitas Kesehatan (RS. [ ] Anak sudah besar B. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C. Nama Ibu: …………………………… 2. [ ] 6 . Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7.. [ ] Bubur 8.. [ ] 18 . 20.6 bulan B. Apakah Balita ibu telah disapih : A. Apakah ibu masih meneteki: A. [ ] Dukun C. [ ] Mencuci tangan B.) E.12 bulan C. Belum (stop sampai disini) 23.. [ ] Ya (sebutkan apa:………………) E. [ ] Lain (sebutkan ……………. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI Identitas Bufas/Buteki : 1. [ ] 6 . [ ] Hanya payudara kiri C. Dimana ibu melahirkan : A.. [ ] Banyak B...…….Page 6 of 10 FORM 4. [ ] < 6 bulan B. [ ] Tak ada nafsu makan 9.. [ ] ASI tidak ada lagi D. 22) 20. [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D. Porsi makan selama nifas: A. [ ] 0 . [ ] Susu kental 5. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D. Belum (lanjut ke no.) 18. Tahun 3.. [ ] Susu bubuk 4.. Cara meneteki: A.. [ ] > 24 bulan 12.. [ ] Payudara kiri dan kanan 15. [ ] Ya B..) 11. [ ] Tidak B..2 tahun D.. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6. 23) B. [ ] Sedikit C... [ ] Meningkat B.

[ ] Puskesmas B. Tahun 5. [ ] Ke Dukun dilakukan CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Pernah B. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1.3) B. [ ] Tidak Pernah Jenis kelamin : Pendidikan : 1. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. Jika ”Pernah” dimana tempat perawatannya? A. [ ] 1 tahun lalu C. [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. 4. 4) 3. [ ] > 1 tahun lalu 2. [ ] Pernah (lanjut ke no.d 17 Maret 2013 . [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. [ ] 0-11 bulan lalu B. [ ] Pernah 2. [ ] Rumah Sakit Jiwa C. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A.Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : …………………………… : ………. [ ] Rumah sendiri D.

.. [ ] Arthritis Reumatoid E..... [ ] Dan lain-lain (sebutkan. [ ] Ya... [ ] Menarik diri H..... [ ] Inkontinensia Urine A.. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C.. (sebutkan..) C..... [ ] Ya... Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5.. [ ] Tidak ada A.... Tahun Pendidikan : 4...) C. [ ] Hipertensi C......... [ ] Dan lain-lain (sebutkan.d 17 Maret 2013 ... Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A..) 7. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C... [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B... [ ] Nelayan F. [ ] Ke Puskesmas A... [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E.. [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E... [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B. Saat ini. [ ] Stroke boleh lebih > 1): F. [ ] bronkitis 2....) lebih > 1): B. [ ] Dan lain-lain (sebutkan... [ ] lain-lain (sebutkan. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D.Page 8 of 10 FORM 6........... DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : …………………………… Umur : ……….... [ ] Cepat tersinggung/marah D. [ ] Berdagang/jualan E.) B.... [ ] Membeli obat dari warung B. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A..... (sebutkan. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6.. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A. [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D. [ ] Tidak ada 1. [ ] bungkuk A..) B...) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.. [ ] Dimensia/cepat lupa G. [ ] Bertani/berkebun D.... [ ] Gastritis B.. Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3... Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D.

.d 17 Maret 2013 . Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan. Ada (lanjut ke no.. Kadang-kadang c. 2) b. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a. 3.. (sebut) Jumlah gigi saat ini 1 2 3 4 3. Tidak 6. 6. 5. 2 kali sehari c. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. 3) 2. 2. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a.. Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. 3 kali sehari d.. 5.. Tidak (lanjut ke no. 3. 5. 4. sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1. Jika Ada.. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a. 1 kali sehari b.. Ya b. 5.Page 9 of 10 FORM 7 DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. Ya b. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 4. 1. 2. Dll 4.. 2.. 4. dst No Nama Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 6. 1. 3. 6. Kadang-kadang c. 4 kali sehari e.. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain….

Menggunakan jamban sehat 7. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10. [ ] Perempuan : A.d 17 Maret 2013 . Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. [ G. [ D. [ ] Tidak Sekolah B. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3. [ F. [ E. [ ] SLTP D. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan ……………) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] SLTA E.[ Pendidikan : A. [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. Menggunakan air bersih 6. Makan sayur dan buah setiap hari 9. 2. [ ] Laki-laki. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. [ C. 2. [ B. [ ] SD/MI C.Page 10 of 10 FORM 8 Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS) [didata pada semua rumah} Inisial Responden : …………………………… Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : ………Tahun : 1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful