Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : …………………………………… 0 2 1 3 …………………………………… Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: ………………………. 02. Umur KK: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: ………………………. 02. Umur Ibu: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) 04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

[ ] (Kolam... [ ] Kebun B. 8. [ ] Rumah Sakit E. [ ] Puskesmas D.. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14. Berasa [ ] [ ] 3. [ ] Ada tidak mencukupi 11. 6. II. [ ] 1 x seminggu B...Page 2 of 10 4.. [ ] PAM/ledeng D.. .... [ ] Papan/kayu C.. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3. [ ] Tidak ada got F. [ ] Lain2 (sebutkan …………….... [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F. 4. .) A... Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E.. Rutin walaupun dalam kondisi sehat B. [ ] Semi permanen C... [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Air sumur/mata air B.. [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A. sebutkan…. [ ] Tidak pernah D. ... [ ] Tidak dimasak C. Jarak jamban/WC dari sumber air: A... Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10.. 5... [ ] Air sungai/kolam 12. [ ] Air hujan A. [ ] Lain2 (sebutkan ………..... Pembuangan air limbah keluarga : C... Sungai/Danau. 2.. 2... Bentuk bangunan rumah: A. [ ] Ya B... [ ] Papan/kayu B.... [ ] Sungai/danau D. Berbau [ ] [ ] III. ... [ ] Lain-lain.. 3. Berwarna [ ] [ ] 2.. dikunjungi keluarga: A. [ ] Tertutup mengalir E. [ ] Posyandu B....... DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1... [ ] Tertutup tergenang F.... Selokan Umum. [ ] 2 x seminggu C. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B..... [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E... Jika ada gejala sakit yg dirasakan C.. 5. lanjut ke no.. [ ] Semen D. [ ] Kurang 10 meter B. [ ] Sumur pompa C.) 7. 9... Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Terbuka tergenang D. [ ] Pekarangan rumah A.) 1. Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B. [ ] Lain2 (sebutkan ………….... [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C. [ ] Tidak C. [ ] Keramik F.. CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.) Lantai rumah: A. [ ] Dimasak B.. [ ] Tanah B.. Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A.... [ ] Lain (sebutkan …………... [ ] Ada dan memadai A. 4....) E..... [ ] ≥ 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A. 3.....12) Sumber air keluarga: A.. [ ] Ya B.. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2. [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A. dll ) B... [ ] Permanen D.d 17 Maret 2013 .. [ ] Tegel E..... F.. Cara penggunaan air minum keluarga: A.) Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A. [ ] Tidak ada ventilasi B. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini.) Sehat D. [ ] Terbuka mengalir C. [ ] Pustu C. [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13.....

[ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7) Jika tidak ada semuanya. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6.d 17 Maret 2013 . [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8)  wajib didata pada semua rumah tangga CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5. lanjut ke Form 8 7. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. Stop Disini. dst Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4.Page 3 of 10 5.

5......... [ ] Tidak B...... [ ] Tidak B........................... 3.. [ ] Ya (dimana ………………... [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan.......................... [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8. ) 7................................... Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi. [ ] Ya B.... [ ] Puskesmas/Pustu C......d 17 Maret 2013 .. [ ] Dukun D.. Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A.... Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A................................................. Umur 0 – 12 (Bln) 13 – 36 (Bln) 37 – 60 (Bln) DATA BALITA 6................. A: A...........Page 4 of 10 FORM 2 1....................... Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.................................... [ ] Rumah Sakit B.... Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A. Berat Badan : …….... [ ] Tidak ( Mengapa :………………………….... 10........................... ) 5............. [ ] Tidak ( Mengapa :………………….. [ ] Ya B......... Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A.... 2........................... Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A.......... lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9.... Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1................) C. [ ] lain-lain: .....................................................) B.. [ ] Ada 3............) 4... Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit. Kg 2................. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan...................................... 4.

................ Apakah ada imunisasi TT: A.... Kali 2.. [ ] Tidak........ 4.... Tempat pemeriksaan kehamilan: A. Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A.....d 17 Maret 2013 . Gravida ………......... ......... [ ] Ada B.......... Apakah ada mendapat Tablet Besi: A.. [ ] Ada B...Trimester II ....... 5... [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: ............. . Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3.. 2... [ ] Ada B.....Trimester I ......................Kali 3. 2..... dst B. [ ] Tidak. 1.......Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL Identitas Bumil: 01..... Apakah ada pemeriksaan kehamilan A.... [ ] Tidak 6... Partus ………… Abortus ………..... [ ] Ada B..... ....... 3.................Trimester III ............. 3.. 8. [ ] Dokter B....... [ ] Tidak (alasan:................... 1.... [ ] Perawat C. .......... Apakah punya Buku KIA : A... [ ] Tidak 9. [ ] Tidak 7... Umur Responden: 2............ alasannya. 2..... [ ] Bidan D.......... CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s....... [ ] Ya 1.........................) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A. [ ] Lain2 (sebutkan …….......... 10.....Kali B. Pelayanan Kesehatan Bumil : 4. 1. alasan:..) 5.... [ ] Dukun E...............

[ ] Menyendawakan D. Klinik) B. [ ] Tidak (alasan………. [ ] Payudara kiri dan kanan 15. [ ] 0 . [ ] Tidak D. [ ] Tidak B.18 bulan D. [ ] Ibu hamil lagi C. [ ] Tidak ada 5. Fasilitas Kesehatan (RS. Nama Ibu: …………………………… 2. Ya (lanjut ke no. Frekuensi meneteki: A.. 20..12 bulan C. [ ] Bidan B. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI Identitas Bufas/Buteki : 1.. [ ] 6 . [ ] Pisang 7. bayi: B. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7. [ ] Meningkat B. [ ] Teh manis 3.2 tahun D. [ ] 12 . [ ] > 24 bulan 12. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1.) 18..……. [ ] Tak ada nafsu makan 9. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16.) 22..) 19. Umur Ibu: ………. Lamanya meneteki : A. [ ] 0 . Cara meneteki: A. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….. [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………) C. Puskesmas.. [ ] 8 kali/hari C. [ ] Sedikit C.. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C.. Ya (lanjut ke no.. [ ] Langsung menyusui A... [ ] 15 menit D. Anak Ke: ……… Pelayanan Kesehatan Bufas 4. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14.24 bulan E.. Apakah ibu masih meneteki: A.. [ ] Ya B. [ ] Hanya payudara kiri C.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A.12 bulan C.. Belum (stop sampai disini) 23. [ ] Dukun C. [ ] 18 . Umur anak masih diberi ASI: A.6 bulan B.…. [ ] 5 menit B. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F. [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10.6 bulan B. [ ] Tidak (alasan ……………. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A. [ ] Lain2 (sebutkan …….... [ ] 6 .. [ ] Perawat A. [ ] Air tajin 2. Tahun 3.) 8.) nifas : A.….12 bulan 21... [ ] Bila anak menangis B.) E. [ ] Susu kental 5. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. [ ] Kurang C. [ ] 6 kali/hari D. [ ] Dokter 17. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A. [ ] Lain2 (sebutkan ………………. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D. [ ] Banyak B. [ ] Biskuit 6... [ ] Ada D. [ ] Ya (sebutkan apa:………………) E. Belum (lanjut ke no. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D. [ ] Lain (sebutkan …………….Page 6 of 10 FORM 4.. Tindakan ibu setelah menyusui . [ ] < 6 bulan B. [ ] Susu bubuk 4. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C. Umur anak mulai disapih: A. [ ] > 2 tahun 24. [ ] 1 . [ ] Bubur 8. [ ] Mencuci tangan B.) 13. [ ] Lain2 (sebutkan …. [ ] ASI tidak ada lagi D. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6. Keadaan ASI: A. 22) 20. Apakah Balita ibu telah disapih : A. [ ] Hanya payudara kanan B. [ ] Anak sudah besar B. [ ] Ya B.. dst ) G. Porsi makan selama nifas: A.. Dimana ibu melahirkan : A.) 11.. [ ] Ibu sedang sakit E. [ ] 6 . Alasan penyapihan: A.. [ ] 10 menit C.d 17 Maret 2013 . 23) B.

d 17 Maret 2013 . [ ] > 1 tahun lalu 2. [ ] Tidak Pernah Jenis kelamin : Pendidikan : 1. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. Jika ”Pernah” dimana tempat perawatannya? A. [ ] Rumah Sakit Jiwa C.Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : …………………………… : ………. [ ] Ke Dukun dilakukan CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. 4) 3. [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. [ ] Pernah 2. [ ] Pernah (lanjut ke no. [ ] Puskesmas B. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1.3) B. [ ] 1 tahun lalu C. [ ] Pernah B. [ ] Rumah sendiri D. [ ] 0-11 bulan lalu B. 4. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A. Tahun 5.

[ ] lain-lain (sebutkan..) lebih > 1): B.... [ ] Membeli obat dari warung B.d 17 Maret 2013 . [ ] Tidak ada A. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D.... [ ] Arthritis Reumatoid E.. Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3.. [ ] Gastritis B. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A.... [ ] bronkitis 2. [ ] Berdagang/jualan E.. (sebutkan. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6. [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D.... [ ] Tidak ada 1.... [ ] Hipertensi C.. (sebutkan. [ ] Dan lain-lain (sebutkan.......Page 8 of 10 FORM 6.. DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : …………………………… Umur : ……….) C. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C. [ ] Stroke boleh lebih > 1): F.. Saat ini.......... [ ] Dimensia/cepat lupa G...) B. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C... [ ] Dan lain-lain (sebutkan. Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5.. [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B. [ ] Cepat tersinggung/marah D.. Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A.. [ ] Ya. [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B... [ ] Dan lain-lain (sebutkan....... [ ] Menarik diri H...) B.. Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A.....) C.. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. [ ] Inkontinensia Urine A.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Bertani/berkebun D..... [ ] bungkuk A.. Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D..... Tahun Pendidikan : 4.... [ ] Ke Puskesmas A.... [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E.) 7... [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E...... [ ] Ya. [ ] Nelayan F..

4. Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. Ya b. 4. 1.Page 9 of 10 FORM 7 DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. Kadang-kadang c. sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1. Dll 4.. dst No Nama Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 2. 1 kali sehari b. 3. 6.. 5. 2) b. 6. Ya b. 2. Jika Ada. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a. 2. 4. (sebut) Jumlah gigi saat ini 1 2 3 4 3.... Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a.. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a. 3 kali sehari d. 3) 2. Tidak 6.. 5. 5.d 17 Maret 2013 . 3. Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan.... Kadang-kadang c. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain….. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 1. 5. 6. 3. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. 2 kali sehari c. Ada (lanjut ke no. 4 kali sehari e. Tidak (lanjut ke no.

2. [ F.[ Pendidikan : A. [ ] Tidak Sekolah B. [ E. [ G. [ ] SLTA E.d 17 Maret 2013 . Menggunakan air bersih 6. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. [ ] Perempuan : A. [ ] Laki-laki. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan ……………) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10. [ ] SLTP D. [ C. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3. [ D. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. Makan sayur dan buah setiap hari 9. Menggunakan jamban sehat 7. 2. [ ] SD/MI C.Page 10 of 10 FORM 8 Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS) [didata pada semua rumah} Inisial Responden : …………………………… Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : ………Tahun : 1. [ B.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful