Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : …………………………………… 0 2 1 3 …………………………………… Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: ………………………. 02. Umur KK: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: ………………………. 02. Umur Ibu: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) 04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

... ... [ ] ≥ 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A. [ ] Puskesmas D... PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1. [ ] Lain2 (sebutkan …………….. . [ ] Lain-lain.. [ ] Tidak ada got F. 4. [ ] Tegel E.. [ ] Ada tidak mencukupi 11.) 1.... [ ] Terbuka tergenang D... [ ] Papan/kayu B...) E.. [ ] Permanen D.. [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E. [ ] Tanah B... CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Air sumur/mata air B. . [ ] Lain (sebutkan …………....... Cara penggunaan air minum keluarga: A. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini. F.. Jarak jamban/WC dari sumber air: A. [ ] Air hujan A. Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10. [ ] Lain2 (sebutkan ……….... [ ] Sumur pompa C... [ ] Keramik F. [ ] 1 x seminggu B. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B..... II. Berbau [ ] [ ] III..d 17 Maret 2013 . Sungai/Danau. sebutkan…. 9. [ ] Tertutup tergenang F. 2... [ ] Kurang 10 meter B.. [ ] Air sungai/kolam 12.. [ ] Terbuka mengalir C. 4..Page 2 of 10 4.12) Sumber air keluarga: A. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C.. [ ] Papan/kayu C.. [ ] Ya B. ... [ ] Tidak dimasak C. Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B. [ ] Dimasak B. [ ] (Kolam.. dll ) B. 5. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14.) Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A.. [ ] Ya B... Bentuk bangunan rumah: A..) A.... [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A.. [ ] Tidak pernah D.... dikunjungi keluarga: A. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E. Rutin walaupun dalam kondisi sehat B.. Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A. [ ] Rumah Sakit E.. [ ] Semen D.. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Pembuangan air limbah keluarga : C. [ ] Ada dan memadai A.. [ ] Lain2 (sebutkan ………. 3.. 5..... [ ] Tidak ada ventilasi B..) 7.... Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1.. Selokan Umum..... [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F. [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13... [ ] Lain2 (sebutkan …………. [ ] Semi permanen C... [ ] PAM/ledeng D. 8. [ ] 2 x seminggu C.. 6.. [ ] Pustu C.. Jika ada gejala sakit yg dirasakan C.) Sehat D.. 3... Berasa [ ] [ ] 3. [ ] Posyandu B. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3.. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2. 2. [ ] Pekarangan rumah A. [ ] Tidak C.. [ ] Sungai/danau D.... [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A.. [ ] Tertutup mengalir E..) Lantai rumah: A. Berwarna [ ] [ ] 2... lanjut ke no.. [ ] Lain2 (sebutkan ………..... [ ] Kebun B.

d 17 Maret 2013 . [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6. Stop Disini. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7) Jika tidak ada semuanya. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5. lanjut ke Form 8 7. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8)  wajib didata pada semua rumah tangga CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. dst Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2.Page 3 of 10 5.

.................................. [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8. lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9.... 10......... 5...... Kg 2................ [ ] Ya B........................................ Berat Badan : ……................... [ ] Tidak ( Mengapa :………………….................... [ ] Tidak B........... Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A...... Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1... [ ] lain-lain: ...................... 3.................................) 4.............. A: A............................... Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s..............) B............................ [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan..) C........... [ ] Tidak ( Mengapa :………………………….... [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan................. ) 7...........Page 4 of 10 FORM 2 1. [ ] Ya (dimana ………………............ Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A.............. Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi. 2......... [ ] Dukun D. [ ] Rumah Sakit B............................. Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit......... [ ] Ada 3....................... 4...... ) 5..... [ ] Tidak B...................... [ ] Ya B....d 17 Maret 2013 . Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A... Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A..... Umur 0 – 12 (Bln) 13 – 36 (Bln) 37 – 60 (Bln) DATA BALITA 6.. [ ] Puskesmas/Pustu C.............

.........) 5....... [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: ...... [ ] Tidak......... Apakah punya Buku KIA : A...Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL Identitas Bumil: 01..d 17 Maret 2013 ........ [ ] Tidak 6..... Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3. [ ] Dukun E................ ... 1......... alasannya. [ ] Dokter B... Partus ………… Abortus ………..........Trimester I .............. [ ] Tidak......Kali 3.... Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A......................... Pelayanan Kesehatan Bumil : 4...... .... 2.........Trimester II . Umur Responden: 2.... 2......... . 5.............................. Kali 2... [ ] Ya 1......... dst B... 4... Gravida ………. [ ] Ada B......... alasan:. 2... 1. [ ] Ada B.... 3... [ ] Tidak 7...... CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s................... [ ] Tidak (alasan:..... 10... [ ] Perawat C........ Apakah ada imunisasi TT: A.. [ ] Ada B. Tempat pemeriksaan kehamilan: A......... [ ] Lain2 (sebutkan …….. .Trimester III ..... 8.. [ ] Ada B...... [ ] Bidan D... 1..Kali B.. 3.........) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A...... Apakah ada pemeriksaan kehamilan A....... Apakah ada mendapat Tablet Besi: A. [ ] Tidak 9...........

[ ] 0 . [ ] 6 . Porsi makan selama nifas: A. Anak Ke: ……… Pelayanan Kesehatan Bufas 4.12 bulan 21. [ ] 1 . [ ] Payudara kiri dan kanan 15.) E..) 18. [ ] Hanya payudara kiri C.. [ ] Tidak B. Cara meneteki: A. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C. [ ] Ya B.6 bulan B. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A.d 17 Maret 2013 ..) 19. Tahun 3.... Alasan penyapihan: A.…. Lamanya meneteki : A. Umur anak masih diberi ASI: A.. [ ] Bila anak menangis B. [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10.) nifas : A. Tindakan ibu setelah menyusui ..24 bulan E. [ ] Lain2 (sebutkan ……………….…. [ ] 10 menit C.2 tahun D.. [ ] 15 menit D. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A.) 11.. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D.. dst ) G.. Belum (lanjut ke no. [ ] 6 . [ ] Lain2 (sebutkan ………………. Ya (lanjut ke no. [ ] 8 kali/hari C. Ya (lanjut ke no.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Biskuit 6. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7. [ ] Kurang C..) 22. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F. [ ] Tidak D. [ ] Bubur 8. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A. Belum (stop sampai disini) 23... Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1. [ ] Pisang 7.. [ ] Dukun C. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C.. [ ] Lain2 (sebutkan ….. Fasilitas Kesehatan (RS. Frekuensi meneteki: A. [ ] Banyak B. Puskesmas. [ ] Ibu hamil lagi C. [ ] Meningkat B.. [ ] Dokter 17. [ ] 12 .12 bulan C. [ ] Lain (sebutkan ……………. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14. [ ] Ya B. [ ] Bidan B. [ ] Tak ada nafsu makan 9.. 23) B. Nama Ibu: …………………………… 2. 20.6 bulan B.……. [ ] Menyendawakan D..12 bulan C.) 8. [ ] Langsung menyusui A. [ ] 6 kali/hari D. [ ] 0 . [ ] Tidak ada 5. Apakah Balita ibu telah disapih : A. Klinik) B. Umur anak mulai disapih: A. Umur Ibu: ………. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16.18 bulan D. [ ] Susu bubuk 4. [ ] < 6 bulan B. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI Identitas Bufas/Buteki : 1.. [ ] Air tajin 2.. [ ] Tidak (alasan ……………. [ ] Hanya payudara kanan B. [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………) C. [ ] 6 . [ ] Lain2 (sebutkan ……. [ ] Ada D. [ ] Perawat A. [ ] 18 . [ ] Susu kental 5. [ ] Teh manis 3.Page 6 of 10 FORM 4.. [ ] ASI tidak ada lagi D. Dimana ibu melahirkan : A.. [ ] Ibu sedang sakit E. 22) 20. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D.. [ ] Tidak (alasan………. [ ] Mencuci tangan B. [ ] 5 menit B. [ ] Sedikit C. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. [ ] > 24 bulan 12.) 13.. [ ] > 2 tahun 24. Keadaan ASI: A. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6. [ ] Anak sudah besar B. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. Apakah ibu masih meneteki: A.. [ ] Ya (sebutkan apa:………………) E. bayi: B.

[ ] 1 tahun lalu C. [ ] Puskesmas B. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. [ ] Tidak Pernah Jenis kelamin : Pendidikan : 1.Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : …………………………… : ………. [ ] Ke Dukun dilakukan CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] > 1 tahun lalu 2. 4) 3. Jika ”Pernah” dimana tempat perawatannya? A. [ ] Pernah B.3) B. [ ] 0-11 bulan lalu B. 4. [ ] Rumah sendiri D.d 17 Maret 2013 . [ ] Pernah 2. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A. [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. [ ] Rumah Sakit Jiwa C. Tahun 5. [ ] Pernah (lanjut ke no.

. [ ] lain-lain (sebutkan..) C....... Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B.. [ ] Membeli obat dari warung B. [ ] Inkontinensia Urine A.. Tahun Pendidikan : 4...) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] bronkitis 2.. [ ] Gastritis B.... [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E.. Saat ini... [ ] Menarik diri H.. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D... [ ] Cepat tersinggung/marah D.....d 17 Maret 2013 .. [ ] Nelayan F........ [ ] Berdagang/jualan E... [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D. [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E..) lebih > 1): B. [ ] Tidak ada A.) C. [ ] Stroke boleh lebih > 1): F. (sebutkan... [ ] Ya... [ ] Tidak ada 1.. [ ] bungkuk A..... [ ] Dimensia/cepat lupa G.... Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A......Page 8 of 10 FORM 6..) B.. [ ] Ya. DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : …………………………… Umur : ……….. [ ] Dan lain-lain (sebutkan.......) 7. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A.) B. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C... [ ] Bertani/berkebun D.. [ ] Hipertensi C. Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5..... [ ] Dan lain-lain (sebutkan.. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C. [ ] Arthritis Reumatoid E.. (sebutkan. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6... Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3.... [ ] Ke Puskesmas A... Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D..... [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B. [ ] Dan lain-lain (sebutkan.

3 kali sehari d.. 1 kali sehari b. 6... Ada (lanjut ke no. 4. 2) b. 3.. 2. Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan.. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. 3) 2. Jika Ada. 3.. 4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a. Ya b. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain….. 4 kali sehari e.. 1. 1. dst No Nama Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. Tidak (lanjut ke no. Kadang-kadang c.. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a. sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1. 6... Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. 2. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 6. 5. 5. 5. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a. 2 kali sehari c.Page 9 of 10 FORM 7 DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. Kadang-kadang c.d 17 Maret 2013 . 2. Ya b. Tidak 6. (sebut) Jumlah gigi saat ini 1 2 3 4 3. 4. 3. 5. Dll 4.

d 17 Maret 2013 . [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. [ E. [ C. [ ] Tidak Sekolah B. Menggunakan jamban sehat 7. [ D. [ G. [ B. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. [ ] Perempuan : A. Makan sayur dan buah setiap hari 9. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. Menggunakan air bersih 6. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan ……………) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. 2. 2. [ ] Laki-laki. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3.[ Pendidikan : A. [ ] SLTP D. [ F. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. [ ] SD/MI C.Page 10 of 10 FORM 8 Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS) [didata pada semua rumah} Inisial Responden : …………………………… Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : ………Tahun : 1. [ ] SLTA E.