P. 1
Kuesioner 2013

Kuesioner 2013

|Views: 277|Likes:
Dipublikasikan oleh Mursal Sigli

More info:

Published by: Mursal Sigli on May 27, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/11/2015

pdf

text

original

Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : …………………………………… 0 2 1 3 …………………………………… Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: ………………………. 02. Umur KK: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: ………………………. 02. Umur Ibu: ……. Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) 04. Agama: ………………………. 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ……………) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

II. 2. [ ] Tertutup mengalir E.. [ ] Lain2 (sebutkan ……….... [ ] Tidak ada ventilasi B. [ ] Puskesmas D. [ ] ≥ 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A.... [ ] Papan/kayu B..... Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1. [ ] Tegel E. Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A.... 8... CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Kurang 10 meter B. [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A. [ ] Dimasak B.. [ ] Kebun B....) A. [ ] Lain2 (sebutkan ………. [ ] Tidak dimasak C... [ ] Terbuka mengalir C.... lanjut ke no. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN 1.. [ ] Ya B...... 4. [ ] Air sungai/kolam 12...... [ ] Tidak C. 2. [ ] Lain2 (sebutkan …………….. [ ] Lain (sebutkan …………... [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3.. [ ] (Kolam. [ ] 1 x seminggu B.. [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A...) Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A.. 3. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini. [ ] Ada dan memadai A. dll ) B.. [ ] Rumah Sakit E.. [ ] Ya B. .) E. Berwarna [ ] [ ] 2... Bentuk bangunan rumah: A.. Jarak jamban/WC dari sumber air: A. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E. Selokan Umum.... Pembuangan air limbah keluarga : C. [ ] Tidak ada got F. 3. Berasa [ ] [ ] 3..... Sungai/Danau.. Cara penggunaan air minum keluarga: A.. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1.. [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C. [ ] Semi permanen C. [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13. [ ] Terbuka tergenang D..12) Sumber air keluarga: A. [ ] Tertutup tergenang F... 5...... Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B.. [ ] PAM/ledeng D. . [ ] Lain2 (sebutkan …………. [ ] Sumur pompa C. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14...... [ ] Tanah B. [ ] Air sumur/mata air B.d 17 Maret 2013 .. [ ] Pustu C.) 1. Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10. .... [ ] Sungai/danau D.. [ ] Pekarangan rumah A........ 4.Page 2 of 10 4....... 6. dikunjungi keluarga: A. 5.) Lantai rumah: A. Rutin walaupun dalam kondisi sehat B. [ ] Semen D... [ ] Keramik F.. 9. F. [ ] Ada tidak mencukupi 11.. [ ] Air hujan A. [ ] Lain2 (sebutkan ……….) 7. [ ] 2 x seminggu C. [ ] Permanen D. [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E. . [ ] Posyandu B... [ ] Tidak pernah D. Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B..) Sehat D. [ ] Papan/kayu C. Jika ada gejala sakit yg dirasakan C. [ ] Lain2 (sebutkan ……….... [ ] Lain-lain. Berbau [ ] [ ] III.. sebutkan….

Page 3 of 10 5. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7) Jika tidak ada semuanya. lanjut ke Form 8 7. dst Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3.d 17 Maret 2013 . [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8)  wajib didata pada semua rumah tangga CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. Stop Disini.

... ) 7.... Kg 2................. Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi.................. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A. [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8.................... [ ] Tidak ( Mengapa :…………………………..... [ ] Ya B.. [ ] Rumah Sakit B......... [ ] Dukun D...... A: A.. Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A..................) 4...............d 17 Maret 2013 ......... 3................................. 2......................... ) 5. [ ] Tidak ( Mengapa :…………………........ [ ] Puskesmas/Pustu C............... lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9............................... [ ] Ada 3............. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A......................... Umur 0 – 12 (Bln) 13 – 36 (Bln) 37 – 60 (Bln) DATA BALITA 6......... [ ] Tidak B..... [ ] Ya (dimana ………………... Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A.. [ ] Ya B..... 4............................................. [ ] lain-lain: ........................... [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan................... 5.. Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A.....Page 4 of 10 FORM 2 1................ [ ] Tidak B.... Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit.......... 10................................ Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s...... Berat Badan : …….) C..) B................................. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan.... Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1.......

. 2............ 4............................... . 1.. dst B.. Pelayanan Kesehatan Bumil : 4.......... CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.) 5.............. [ ] Ada B.. Apakah punya Buku KIA : A.. [ ] Tidak 9...... 5.. 10...Trimester II ..... Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3.. Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A.. 1.......... ....Trimester III .. [ ] Tidak 7...... ........................ 3. Tempat pemeriksaan kehamilan: A.... 3....... [ ] Perawat C.... 2..... [ ] Lain2 (sebutkan ……. [ ] Dukun E.... [ ] Ada B. 1................... [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: . [ ] Ada B. [ ] Dokter B. [ ] Tidak.. Umur Responden: 2. [ ] Ada B.. ...d 17 Maret 2013 . Gravida ………. Apakah ada pemeriksaan kehamilan A........... [ ] Ya 1. Apakah ada mendapat Tablet Besi: A.. alasannya... 8. Partus ………… Abortus ………...........................Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL Identitas Bumil: 01.......... [ ] Bidan D...... [ ] Tidak 6... 2....Kali B.. Apakah ada imunisasi TT: A....Trimester I ...................Kali 3.. [ ] Tidak.. Kali 2.................................. [ ] Tidak (alasan:..........) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A... alasan:........

[ ] Tidak D. [ ] Susu kental 5. Ya (lanjut ke no. Alasan penyapihan: A. [ ] Lain2 (sebutkan …….….…. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. [ ] > 2 tahun 24. Umur Ibu: ………. Cara meneteki: A.... [ ] Tidak (alasan……….24 bulan E. [ ] Perawat A. 23) B. [ ] 12 . Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F.. [ ] Air tajin 2.. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A... [ ] Ibu sedang sakit E.) 13. Belum (stop sampai disini) 23.12 bulan 21.12 bulan C.) 22... Umur anak mulai disapih: A. Anak Ke: ……… Pelayanan Kesehatan Bufas 4..) 11. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14. Nama Ibu: …………………………… 2. [ ] Tidak ada 5. [ ] 15 menit D. Lamanya meneteki : A.. [ ] Ya B. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D. [ ] 6 . bayi: B. [ ] Bubur 8. [ ] > 24 bulan 12.12 bulan C.. [ ] Susu bubuk 4. [ ] Ada D. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16.. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI Identitas Bufas/Buteki : 1. dst ) G. [ ] Dukun C. [ ] < 6 bulan B. Tahun 3. 22) 20... [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C. [ ] Tidak (sebutkan alasan:………………) C. [ ] Pisang 7.6 bulan B.. Umur anak masih diberi ASI: A. [ ] 6 .. Keadaan ASI: A. Belum (lanjut ke no.) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Ya (sebutkan apa:………………) E. [ ] 0 . Puskesmas. [ ] 6 kali/hari D. [ ] 6 . [ ] 18 .. [ ] Lain2 (sebutkan ……………. [ ] Anak sudah besar B. [ ] Lain2 (sebutkan ….Page 6 of 10 FORM 4.6 bulan B..2 tahun D. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C. [ ] Lain2 (sebutkan ………………. [ ] 8 kali/hari C..d 17 Maret 2013 . Tindakan ibu setelah menyusui . Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A.. [ ] Banyak B. [ ] Langsung menyusui A.. [ ] Meningkat B. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1. [ ] Mencuci tangan B. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7. [ ] ASI tidak ada lagi D. [ ] Sedikit C. [ ] Dokter 17.18 bulan D. [ ] Tak ada nafsu makan 9.. [ ] Bidan B. [ ] Biskuit 6. [ ] Tidak B. [ ] 5 menit B... [ ] Lain2 (sebutkan ………………. Porsi makan selama nifas: A..) 19. [ ] 1 . [ ] Bila anak menangis B..) E. 20.. [ ] Kurang C. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6.……. [ ] 0 . Dimana ibu melahirkan : A. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D. Frekuensi meneteki: A. [ ] Ibu hamil lagi C. [ ] 10 menit C. [ ] Hanya payudara kanan B. [ ] Teh manis 3. Fasilitas Kesehatan (RS. [ ] Tidak (alasan …………….) nifas : A. [ ] Lain (sebutkan …………….) 18. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A. [ ] Hanya payudara kiri C. Apakah ibu masih meneteki: A. [ ] Menyendawakan D. Klinik) B.) 8. [ ] Ya B. [ ] Payudara kiri dan kanan 15. Apakah Balita ibu telah disapih : A. Ya (lanjut ke no.

[ ] 1 tahun lalu C. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1.3) B. [ ] Pernah (lanjut ke no. 4. [ ] 0-11 bulan lalu B. [ ] Pernah B. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. [ ] Tidak Pernah Jenis kelamin : Pendidikan : 1. Jika ”Pernah” dimana tempat perawatannya? A. [ ] > 1 tahun lalu 2. [ ] Pernah 2. [ ] Rumah Sakit Jiwa C. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. 4) 3. [ ] Puskesmas B. Tahun 5.d 17 Maret 2013 . [ ] Ke Dukun dilakukan CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. [ ] Rumah sendiri D.Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : …………………………… : ……….

[ ] Dan lain-lain (sebutkan.. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D... [ ] Hipertensi C..) lebih > 1): B..........) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ ] bronkitis 2. [ ] Arthritis Reumatoid E.... [ ] Berdagang/jualan E. [ ] Inkontinensia Urine A..) C.... [ ] Ya....d 17 Maret 2013 . [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B... [ ] Tidak ada A. [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E. [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D... [ ] Ke Puskesmas A.) B.... (sebutkan.... Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3. Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A.. [ ] Gastritis B........... [ ] Tidak ada 1... [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B... [ ] Bertani/berkebun D. [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E...... [ ] Menarik diri H. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A.) 7.. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6.. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C. [ ] Stroke boleh lebih > 1): F. DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : …………………………… Umur : ………........) B.. Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5. [ ] Membeli obat dari warung B. [ ] bungkuk A.. Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A. [ ] Dan lain-lain (sebutkan.. [ ] Dan lain-lain (sebutkan. (sebutkan.. Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D.... [ ] Cepat tersinggung/marah D...... [ ] Nelayan F...Page 8 of 10 FORM 6. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C. Tahun Pendidikan : 4. [ ] Ya.. Saat ini... [ ] lain-lain (sebutkan. [ ] Dimensia/cepat lupa G.) C.....

Kadang-kadang c.. Ada (lanjut ke no. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a.. Tidak (lanjut ke no. 6. Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan.. 6.d 17 Maret 2013 . 4. 4. 3. 1. 1 kali sehari b. Jika Ada. 1. Ya b. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a... 6. Tidak CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. 2.. Dll 4.. Kadang-kadang c. (sebut) Jumlah gigi saat ini 1 2 3 4 3. 4 kali sehari e. 3) 2.. 4. 5. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 2. 5. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain….Page 9 of 10 FORM 7 DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. 3. dst No Nama Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain…. 5. Ya b. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a. 2. Tidak 6. sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1.. 3... 3 kali sehari d. 5. 2 kali sehari c. 2) b.

2. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan ……………) CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s. [ G.Page 10 of 10 FORM 8 Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS) [didata pada semua rumah} Inisial Responden : …………………………… Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : ………Tahun : 1. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. [ D.d 17 Maret 2013 . [ ] Tidak Sekolah B. [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. [ ] SLTP D. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3. [ ] SD/MI C. [ ] Perempuan : A. [ B. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. Menggunakan air bersih 6. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10.[ Pendidikan : A. [ ] Laki-laki. [ C. [ ] SLTA E. [ F. [ E. 2. Makan sayur dan buah setiap hari 9. Menggunakan jamban sehat 7.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->