BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1 PENDAHULUAN Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas. Adapun pembagian trauma kapitis adalah: Simple head injury Commotio cerebri Contusion cerebri Laceratio cerebri Basis cranii fracture Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan

Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan. sebagai cedera kepala berat. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit. Trauma kapitis akan terus menjadi problem masyarakat yang sangat besar, meskipun pelayanan medis sudah sangat maju pada abad 21 ini. Sebagian besar pasien dengan trauma kapitis (75-80%) adalah trauma kapitis ringan; sisanya merupakan trauma dengan kategori sedang dan berat dalam jumlah yang sama. Di Indonesia, data tentang trauma kapitis ini belum ada. Yang ada barulah data dari beberapa RS (sporadis). Prediksi insiden per tahunnya di dunia akan menurun secara signifikan, dengan adanya adanya UU pemakaian helm dan sabuk pengaman bagi pengaman motor/mobil. Diperkirakan sebanyak kurang lebih 10 juta orang menderita trauma kapitis berat dengan angka kematian sekitar separuhnya.

Telah banyak manajemen terapi standar yang berdasarkan evidence based medicine yang diajukan dan diterapkan di pusat kesehatan di seluruh dunia. Tetapi mengingat kemampuan dan fasilitas yang tersedia di pusat kesehatan tersebut, terutama di negara-negara berkembang seperti Indonesia, maka beberapa penyesuaian perlu dilakukan. Beberapa penelitian berbasis penderita orang Indonesia perlu dilakukan untuk mendapatkan gambaran manajemen maksimum dan optimum yang dapat diterapkan dan yang sesuai dengan karakter serta fasilitas yang tersedia. 1.2 ANATOMI A. Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. 3,4

Gambar 1. Lapisan Kranium3

B. Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis krani. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum. C. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu : 1. Duramater Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal.4 Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat. 3,4,5,7 Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteriarteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).3,4

2. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis. Perdarahan sub arachnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala.3,4 3. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.3,4,5 D. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.5

Gambar 2. Lobus-lobus Otak

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.3,8 E. Cairan serebrospinalis Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.3,9 F. Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).3 G. Perdarahan Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.4 1.3 PATOFISOLOGI Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Cedera Focal pada

kulit kepala seperti lecet dan luka dapat menjadi indikator yang berguna sebagai indikator tempat cedera dan mungkin memberikan beberapa petunjuk mekanisme cedera. Scalp lecet mungkin merupakan jalur penting untuk infeksi dan dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan. Memar mungkin tidak selalu menjadi indikator lokasi yang dapat diandalkan. Mekanisme terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi melalui 3 jenis mekanisme yaitu: 1. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak, 2. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam 3. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Pada contra coup otak di dalam rongga tengkorak setelah proses percepatan membentur permukaan tengkorak yang memiliki permukaan tidak rata. Cedera relatif jarang pada bayi muda kaena tengkorak memiliki lantai berkontur halus. cedera ini dapat menyebabkan perdarahan ke dalam parenkim otak, sering tegak lurus terhadap permukaan korteks. Keadaan ini akan menimbulkan pendarahan selama jam-jam awal setelah cedera yang memberikan kontribusi signifikan untuk meningkatkan tekanan intrakranial. Pendarahan dapat mencapai subkortikal, atau melalui leptomeninges ke ruang subdural yang menghasilkan brust lobe, paling sering di frontal dan temporal. Setelah beberapa hari-minggu darah akan terserap, sehingga akan terbentuk kavitasi di girus yang berwarna coklat karena kerusakan produk darah. Meskipun mungkin cedera tanpa gejala tapi dapat menyebabkan epilepsi jangka panjang.

Gambar 3. Coup dan contercoup

Patofisiologi fraktur tengkorak akan menggambarkan jenis fraktur tengkorak. fraktur Linear adalah jenis yang paling umum, berawal dari tempat benturan dan memanjang hingga bagian terkeras tengkorak, namun arah fraktur juga tergantung pada anatomi tengkorak. Sebuah kekuatan yang kuat apabila diberikan di area yang besar pada tengkorak dapat menyebabkan fraktur comminuted dengan beberapa fragmen, sedangkan jika gaya tersebut diberikan di area yang relatif kecil pada tengkorak akan menyebabkan fraktur depres dengan fragmen tengkorak menonjol ke dalam otak. fraktur Diastatic yang mengikuti garis jahitan, lebih sering terjadi pada anak-anak. Trauma tembus pada fraktur tengkorak meningkatkan kemungkinan infeksi intrakranial melalui luka pada kulit di atasnya. Faktur dasar tengkorak dapat mengakibatkan kebocoran cerebrospinal fluid (CSF) dan masuk ke rongga sinus, menyebabkan Aerocels yang merupakan sumber infeksi. Fraktur dasar tengkorak memanjang sepanjang tulang petrosus dan melalui fosa hipofisis yang akan menghasilkan hinge fraktur ,yang menandakan cedera kepala yang serius yang berakibat fatal. fraktur di sekitar foramen magnum biasanya merupakan hasil dari hyperextension leher yang kuat, atau jatuh dari ketinggian dengan kaki yang mendarat terlebih dahulu.

Berdasarkan patofisiologinya cedera kepala dibagi menjadi cedera kepala primer dan cedera kepala skunder. Cedera kepala primer merupakan cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian cedera, dan merupakan suatu fenomena mekanik. Cedera ini umumnya menimbulkan lesi permanen. Tidak banyak yang bisa dilakukan kecuali membuat fungsi stabil, sehingga sel-sel yang sakit dapat menjalani proses penyembuhan yang optimal. Cedera kepala skunder merupakan proses lanjutan dari cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik. Pada penderita cedera kepala berat, pencegahan cedera kepala skunder dapat mempengaruhi tingkat kesembuhan/keluaran penderita. Penyebab cedera kepala skunder antara lain penyebab sistemik (hipotensi, hipoksemia, hipo/hiperkapnea, hipertermia, dan hiponatremia) dan penyebab intracranial (tekanan intrakranial meningkat, hematoma, edema, pergeseran otak (brain shift), vasospasme, kejang, dan infeksi). Aspek patologis dari cedera kepala antara lain, hematoma epidural (perdarahan yang terjadi antara tulang tengkorak dan dura mater), perdarahan subdural (perdarahan yang terjadi antara dura mater dan arakhnoidea), higroma subdural (penimbunan cairan antara dura mater dan arakhnoidea), perdarahan subarakhnoidal cederatik (perdarahan yang terjadi di dalam ruangan antara arakhnoidea dan permukaan otak), hematoma serebri (massa darah yang mendesak jaringan di sekitarnya akibat robekan sebuah arteri), edema otak (tertimbunnya cairan secara berlebihan didalam jaringan otak), kongesti otak (pembengkakan otak yang tampak terutama berupa sulci dan ventrikel yang menyempit), cedera otak fokal (kontusio, laserasio, hemoragia dan hematoma serebri setempat), lesi nervi kranialis dan lesi sekunder pada cedera otak. 1.4 KLASIFIKASI Klasifikasi cedera kepala: A. Berdasarkan mekanisme 1. Cedera kepala tumpul, dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul.

2. Cedera kepala tembus (penetrasi), disebabkan luka tembak atau pukulan benda tumpul. B. Berdasarkan beratnya 1. Ringan (GCS 14-15) 2. Sedang (GCS 9-13) 3. Berat (GCS 3-8) C. Berdasarkan morfologi 1. Fraktura tengkorak a. Kalvaria 1. Linear atau stelata 2. Depressed atau nondepressed 3. Terbuka atau tertutup b. Dasar tengkorak 1. Dengan atau tanpa kebocoran CNS 2. Dengan atau tanpa paresis N VII 2. Lesi intrakranial a. Fokal 1. Epidural 2. Subdural 3. Intraserebral b. Difusa 1. Komosio ringan 2. Komosio klasik 3. Cedera aksonal difusa 1. Fraktur Linier Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh ketebalan tulang. Umumnya disebabkan oleh benturan dengan objek yang keras dengan ukuran sedang, yaitu dengan luas lebih dari 5 cm 2. Pada benturan yang terjadi, sebagian besar energi tidak digunakan untuk menimbulkan deformitas lokal pada tulang tengkorak.7,8

Bila fraktur linier ini didapatkan melintasi daerah perdarahan a.meningea media, perlu dicurigai terjadinya hematoma epidural arterial. Bila garis fraktur yang dijumpai melintasi daerah sinus longitudinal superior atau sinus lateralis maka perlu dicurigai adanya hematoma epidural vena.7,8

Gambar 4. Fraktur linier disebabkan oleh benturan keras pada kepala yang mengenai jalan raya akibat kecelakaan lalu lintas.

2.

Fraktur Deppressed Fraktur ini disebababkan oleh benturan dengan beban tenaga yang lebih besar daripada fraktur linier, dengan permukaan benturan yang lebih kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fenomena kontak yang terjadi disini lebih terfokus dan lebih padat sehingga akhirnya melebihi kapasitas elastisitas tulang dan terjadilah perforasi tulang. Fraktur deppressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pecahan fraktur yang tertekan masuk ke dalam sehingga terletak di bawah level anatomik tabula interna tulang tengkorak sekitanya yang utuh. Sebagai akibat impaksi tulang ini, dapat terjadi penetrasi terhadap duramater dan jaringan otak di bawahnya, dan dapat berakibat kerusakan struktural dari jaringan otak tersebut.7,8

Gambar 5. Fraktur depressed pada tulang tengkorak

3. Fraktur Basis Cranii Fraktur basis cranii adalah fraktur yang lokasinya terletak pada dasar cranium, yang dapat terjadi pada fossa aterior, fossa media, maupun fossa posterior. Fraktur jenis ini merupakan kondisi yang serius, dapat berakibat fatal, dan memiliki komplikasi yang tidak ringan. Beberapa literatur memberikan perkiraan kasus fraktur basis cranii mencapai 3 - 24 % dari total seluruh kasus cedera kepala. Fraktur basis cranii sering disertai dengan robeknya lapsan duramater, sehingga terjadi kebocoran cairan serebrospinal, yang akhirnya mengakibatkan terjadinya rhinorea dan otorhea. Adanya kebocoran cairan serebrospinal memberikan resiko tinggi terjadinya infeksi selaput otak maupun jaringan otak.7,8 Fraktur pada masing-masing fossa akan memberikan manifestasi berbeda : a. Fraktur Basis Cranii Fossa Anterior Bagian posterior dari fossa anterior dibatasi oleh os sphenoid, processus clinoidalis anterior dan jugum sphenoidalis. Manifestasi yang ditimbulkan adalah rhinorea cairan serebrospinal, hematoma subkonjungtiva, dan ekimosis periorbita, bisa bilateral, biasa disebut sebagai brill hematoma atau raccoon eyes. Ekimosis periorbita disebabkan oleh adanya perdarahan pada struktur di belakangnya, bukan karena cedera langsung pada derah orbital. Untuk membedakannya, dapat diperhatikan bahwa pada tanda ini batasnya tegas, selalu terletak di bawah tepi orbita dan tidak didapatkan cedera lokal pada lapisan kulit. 7,8 b. Fraktur Basis Cranii Fossa Media Bagian anterior langsung berbatasan dengan fossa anterior sedangkan bagian posterior dibatasi oleh pyramida petrosus os temporalis, processus clinoidalis posterior dan dorsum sella. Manifestasi yang dapat ditemukan adalah ekimosis pada mastoid (battles sign) yang muncul 24-48 jam setelah cedera kepala terjadi, otorhea, dan hemotimpanum yaitu darah yang dijumpai pada canalis auricularis eksterna, dapat terjadi bila membran timpani robek. 7,8

Gambar 6. Hematoma retroauriculer (battles sign) pada fraktur basis cranii fossa media

c.

Fraktur Basis Cranii Fossa Posterior Fossa posterior merupakan dasar dari kompartemen infratentorial. Fraktur pada daerah ini kadang memberikan tanda battles sign, akan tetapi sering tidak disertai dengan gejala dan tanda yang jelas, dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat karena penekanan terhadap batang otak. 7,8

4.

Hematoma Epidural Hematoma epidural atau dalam beberapa literatur disebut pula sebagai hematoma ekstradural, adalah keadaan dimana terjadi penumpukan darah diantara duramater dan tabula interna tulang tengkorak. Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul kepala, yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun dapat pula tanpa disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah di bagian temporal atau temporoparietal ( 70 % ) dan sisanya di bagian frontal, oksipital, dan fossa serebri posterior. Darah pada hematoma epidural membeku, berbentuk bikonveks. Sumber perdarahan yang paling sering adalah dari cabang a.meningea media, akibat fraktur yang terjadi di bagian temporal tengkorak. Namun dapat pula dari arteri dan vena lainnya, atau bahkan keduanya. Hematoma epidural yang tidak disertai fraktur tulang tengkorak akan memiliki kecenderungan lebih berat, karena peningkatan tekanan intrakranial akan lebih cepat terjadi. 7,8

Gambar 7. Hematoma epidural.

5. Hematoma Subdural Hematoma subdural adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater dan arachnoidea. Perdarahan yang terjadi dapat berasal dari pecahnya bridging vein yang melintas dari ruang subarachnoidea atau korteks serebri ke ruang subdural, dengan bermuara dalam sinus venosus duramater. Selain itu dapat pula akibat robekan pembuluh darah kortikal, subarachnoidea, atau arachnoidea yang disertai robeknya lapisan arachnoidea. 7,8 Perdarahan jenis ini relatif lebih banyak terjadi daripada hematoma epidural, dan memiliki angka mortalitas yang tinggi, antara 60-70 % untuk yang sifatnya akut.7,8

Gambar 8. Hematoma subdural

6. Perdarahan Sub Arachnoid Perdarahan sub arachnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang sub arachnoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. Robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dindingnya yang timbul kala otak

bergerak atau menggeser. Perdarahan terletak antara arachnoid dan piamater, mengisi ruang subarachnoid dan masuk ke dalam sistem cairan serebrospinalis. Umumnya lesi disertai dengan kontusio atau laserasi serebri. Perdarahan subarachnoid yang terjadi murni tanpa ada lesi lain hanya sekitar 10 %. Darah yang masuk ke dalam subarachnoid dan sistem cairan serebrospinalis tersebut akan menyebabkan terjadinya iritasi meningeal.7,8 Adanya darah dalam ruang subarachnoid ini akan berakibat arteri mengalami spasme. Sebagai akibatnya aliran darah ke otak sangat berkurang, bahkan diduga dapat turun hingga tinggal 40 %. Vasospasme biasanya mulai terjadi pada hari ketiga dan mencapai puncaknya pada hari ke 6-8, dan akhirnya menghilang pada hari ke-12. Vasospasme ini akan menyebabkan terganggunya mikrosirkulasi dalam otak dan sebagai dampaknya akan terjadi edema otak. 7,8 Perdarahan subarachnoid yang terjadi pada cedera kepala dapat juga mengakibatkan terjadinya hidrosefalus, baik tipe komunikan maupun non komunikan. Tipe komunikan terjadi bila produk darah mengobstruksi villi arachnoid, sedangkan tipe non komunikans dapat terjadi bila bekuan darah mengobstruksi ventrikel keempat atau ketiga. 7,8

Gambar 9. Hematoma subarachnoid. (A) Hematoma subarachnoid pada lobus occipital pada kasus Diffuse Axonal Injury. (B) Hematoma subarachnoid pada lobus frontal dan lobus parietal. (C) Hematoma subarachnoid yang kecil pada fissura sylvii.

7. Perdarahan Intraserebral

Perdarahan intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim otak). Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Perdarahan dapat berlokasi di bagian mana saja, misalnya di substansia alba hemisfer serebri, serebellum, diensefalon, atau mungkin juga di corpus callosum. Akan tetapi lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya (countre-coup). 7,8 Lesi dapat berupa fokus perdarahan kecil-kecil, namun dapat pula berupa perdarahan yang luas. Perdarahan yang kecil-kecil umumnya sebagai akibat lesi akselerasi-deselerasi, sedangkan yang besar umumnya akibat laserasi atau kontusio serebri berat. Beberapa sumber menyatakan definisi hematoma intraserebri adalah perdarahan lebih dari 5 cc, sedangkan bila kurang maka disebut petechial intraserebri (kontusio serebri). Perdarahan dapat terjadi segera, dapat pula beberapa hari atau minggu kemudian, khususnya pada pasien lanjut usia. 7,8 Perdarahan pada lobus temporal memberikan resiko besar terjadinya herniasi uncus yang berakibat fatal. Hematoma intraserebral yang disertai dengan hematoma subdural, kontusio atau laserasi pada daerah yang sama memiliki efek yang juga fatal, dan disebut sebagai burst lobe. Bentuk perdarahan lainnya adalah yang disebut Bollingers apoplexy, yaitu hematoma intraserebral yang terjadi setelah beberapa minggu (atau bulan) setelah cedera dan selama waktu tersebuut pasien dalam keadaan neurologis yang normal. Hal ini berkaitan dengan keadaan hipotensi, syok, DIC, dan konsumsi alkohol. 7,8

Gambar 10. Dua area hematoma intraserebral pada whhite matter (kiri) dan di ganglia basal (kanan).

8. Commotio Cerebri

Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap. 9. Cedera Axonal Difus (Diffuse Axonal Injury) DAI adalah adanya kerusakan akson yang difus dalam hemisfer serebri, korpus kalosum, batang otak, dan serebelum (pedunkulus). Awalnya, kekuatan renggang pada saat benturan melebihi level ketahanan akson, sehingga terjadi sobekan atau fragmentasi aksolemma, dan keteraturan susunan sitoskeleton akson akan menjadi rusak. Terjadi pada saat benturan, tetapi ada yang memberi batas waktu dalam 60 menit sejak kejadian (primer axotomy). 7,8 Aksolemma dan susunan membran pada awalnya masih utuh, walaupun susunan sitoskeleton akson terganggu. Penghantaran aksoplasma akan terbendung pada sitoskeleton yang mengalami kerusakan sehingga terjadi pembengkakan akson (retraction ball), yang pada akhirnya akan menyebabkan putusnya akson. Terjadi antara 12 48 jam (secondary axotomy). 7,8 1.5 GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metode EMV (Eyes, Verbal, Movement) 1. Kemampuan membuka kelopak mata (E)

Secara spontan Atas perintah Rangsangan nyeri Tidak bereaksi

4 3 2 1

2. Kemampuan komunikasi (V) Orientasi baik Jawaban kacau Kata-kata tidak berarti Mengerang Tidak bersuara 5 4 3 2 1

3. Kemampuan motorik (M) Kemampuan menurut perintah Reaksi setempat Menghindar Fleksi abnormal Ekstensi Tidak bereaksi 6 5 4 3 2 1

A. Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri a. Skor GCS 13-15 b. Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit c. Pasien mengeluh pusing, sakit kepala d. Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. B. Cedera Kepala Sedang (CKS) a. Skor GCS 9-12 b. Ada pingsan lebih dari 10 menit c. Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad

d. Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. C. Cedera Kepala Berat (CKB) a. b. berat c. d. Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas. 1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: 1. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. 2. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma 3. EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi 4. Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak 1.7 DIAGNOSA Berdasarkan : Ada tidaknya riwayat trauma kapitis Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi Pemeriksaan penunjang. 1.8 KOMPLIKASI Jangka pendek : 1. Hematom Epidural o Letak : antara tulang tengkorak dan duramater o Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya Skor GCS <8 Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih

o Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial. o Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) o Interval lucid o Peningkatan TIK o Gejala lateralisasi hemiparese o Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan o Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologik positif. o CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks o LCS : jernih o Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah. 2. Hematom subdural o Letak : di bawah duramater o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri o Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma o CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent.

Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak) Isodens terlihat dari midline yang bergeser o Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi. 3. Perdarahan Intraserebral Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja. Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena. 4. Oedema serebri Pada keadaan ini otak membengkak. mungkin hingga berjam-jam. hanya lebih berat. Penderita lebih lama pingsannya, Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, Cairan otak pun

Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat.

Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. normal, hanya tekanannya dapat meninggi. TIK meningkat Cephalgia memberat Kesadaran menurun

Jangka Panjang : 1. Gangguan neurologis Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese 2. Sindrom pasca trauma

Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi. 1.9 TERAPI CKR : Perawatan selama 3-5 hari Mobilisasi bertahap Terapi simptomatik Observasi tanda vital CKS : Perawatan selama 7-10 hari Anti cerebral edem Anti perdarahan Simptomatik Neurotropik Operasi jika ada komplikasi CKB : Seperti pada CKS Antibiotik dosis tinggi Konsultasi bedah saraf Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan jalan napas bertujuan untuk menstabilkan jalan napas dan menyediakan ventilasi oksigen yang cukup. Dapat dilakukan intubasi endotrakeal. Intubasi nasal atau nasogastric tube sebaiknya dihindari terutama pada pasien yang dicurigai fraktur basis cranial. Kegagalan pernapasan dapat terjadi karena cedera neurologist atau cedera thoraks. 14

1.

2.

Penatalaksanaan system kardiovaskular Normotensi dan euvolemia adalah hasil yang diharapkan pada penatalaksanaan kardiovaskular. Resusitasi volume menggunakan larutan isotonic sebaiknya dilakukan untuk mempertahankan tekanan pengisian yang adekuat, cardiac output yang normal dan normotensi. 14

3.

Penatalaksanaan intracranial.14

terhadap

perfusi

serebral

dan

peningkatan

tekanan

Penatalaksanaan peningkatan intracranial termasuk diantaranya menaikkan posisi kepala sehingga membentuk sudut 30 terhadap tempat tidur dan mempertahankan kepala dan leher pada posisi midline. Obat-obat sedasi dan paralisis digunakan untuk mencegah agitasi dan aktivitas muscular yang dapat menigkatkan tekanan intracranial. Penggunaan loop diuretic atau osmotic
4.

diuretic

ditujukan

untuk

menurunkan

produksi

cairan

serebrospinal.14 Penatalaksanaan Perdarahan. Disseminated intravascular coagulopathy terjadi pada sepertiga pasien trauma kepala dan membutuhkan manajemen yang aggresif dan koreksi factor-faktor pembekuan untuk menurunkan resiko. 14
5.

Pembedahan Dekompresi melalui pembedahan dibutuhkan pada keadaan epidural dan subdural hematoma yang berkembang sangat cepat yang menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan kompresi fokal. 14

1.10 PROGNOSA Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat ringannya trauma kapitis. 1.11 HASIL PEMERIKSAAN AUTOPSI

1. Fraktur tulang tengkorak. Pada pemeriksaan luar fraktur basis crania dapat ditemukan adanya lebam periorbital (raccoon eyes), perdarahan sclera, perdarahan retroauricular (Battles sign) dan perdarahan dari telinga. 9

Gambar 11: Manifestasi eksternal fraktur basis cranii. (A) Lebam periorbital (raccoon eyes). (B) Perdarahan sclera. (C) Perdarahan dari telinga. (D) Lebam dibelakang telinga (Battles sign). 2. Epidural Hematom. Temuan autopsi pada epidural hematom yang tidak ditangani sangat jelas. Terdapat kontusio pada kulit kepala temporal di sisi hematom, hematom yang besar pada ruang epidural dapat terlihat ketika tulang tengkorak dibuka. Edema serebral berat difus yang hebat sebagai efek okupansi ruang intracranial oleh hematom dapat diamati, termasuk herniasi subfalcine, yang meluas dari sisi hematom ke arah yang berlawanan, dan herniasi transtentorial, yang biasa lebih terlihat pada sisi yang hematom. Pembengkakan hemisfer serebral dibawah hematom menyebabkan permukaan otak tampak mulus. 9 3. Subdural hematom.

a. Subdural hematom akut. Temuan luar pada kasus subdural hematom akut dapat mencerminkan penyebab trauma. Banyak kasus pada pada subdural hematom akut, baik apakah disebabkan oleh serangan atau jatuh, memiliki tanda trauma benda tumpul pada pemeriksaa luar, lebih umum terdapat di wajah daripada di kepala. Fraktur tengkorak umum terjadi. Pada kasus di hematom yang tidak ditangani, hematom yang terjadi meluas pada ruang dibawah duramater karena sifat dari duramater yang kaku. Hematoma tercetak pada permukaan otak di bawahnya sehingga undulasi kortikal normal tetap terjaga bahkan ketika terjadi udem otak berat (berkebalikan dengan permukaan otak yang mulus dibawah epidural hematom. Kecembungan girus pada hemisfer pada arah yang berlawanan mendatar dan sulcus di dekatnya tertekan, mencerminkan suatu efek space-occupying dari hematom dan udem otak sekunder. Herniasi transtentorial dan herniasi tonsillar sering terjadi. 9 b. Subdural hematom kronik. Pada subdural hematom kronik, terdapat berbagai variasi penampakan yang berhubungan dengan ukuran dan lamanya. Umumnya, kavitas hematom sempit dan mengandung darah cair atau cairan yang bercampur dengan darah. Hematom ditutup oleh lapisan tipis membrane dalam dan lapiran tebal membrane luar. Penampilannya bermacam-macam, terbentuk dari perdarahan baru, perdarahan lama yang kelabu, hemosidering kuning dan kolagen pucat serta jaringan fibrotic lainnya. Jika hematom merupakan penyebab kematian, efek dari space-occupancy akan terlihat pada herniasi subfalcine, uncal dan tonsillar. 9 4. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan pada ruang subarachnoid yang diakibatkan oleh trauma kranioserebral sering ekstensif karena cairan serebrospinal dan darah subarachnoid yang tidak membeku mengalir bebas pada ruang subarachnoid. Jumlah perdarahan subarachnoid proporsional terhadap interval antara waktu trauma dan kematian (dapat minimal apabila kematian terjadi segera setelah trauma) dan ukuran dari sumber perdarahan,

dan, meskipun jejas darah subarachnoid dapat menyebar luas, biasa yang paling jelas terletak dekat dengan sumbernya. 9 5. Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral dapat terjadi dalam bentuk kontusio-hematom, perdarahan batang otak yang menyebabkan herniasi transtentorial, himatom jauh di dalam otak terpisah dari konveksitas hemisfer, hematom ekstraganglion atau lobar yang soliter dan berukuran sedang-besar, hematom serebral yang terisolasi, dan tipe yang jarang di mana terjadi robekan antara korpus kalosum dorsolateral dan girus cingulated menyebabkan perdarahan ke dalam ventrikel dan hematom yang membelah white matter antara dasar lateral korpus kalosum dan girus cingulate. 9 6. Kontusi. a. Kontusi akut. Penampakan umum dari kontusi akut pada permukaan otak bervariasi dari permukaan otak yang pucat ke kerusakan disertai perdarahan dan nekrosis pada area yang luas. Perubahan tersebut dapat terletak pada gray matter atau meluas dengan derajat dan karakteristik yang bervariasi ke white matter di dekatnya. Pada irisan otak, kontusi yang kecil atau kontusi dengan interval antara trauma dan kematian yang dekat, tampak sebagai perdarahan linear yang sejajar dengan permukaan pial, mencerminkan jalur pembuluh darah kortikal dan menggambarkan bagaimana robekan pembuluh darah tersebut mempengaruhi kontusi. Kontusi-laserasi yang besar tampak sebagai area perdarahan yang terpisah-pisah dengan bentuk yang irregular. Kontusi koup memiliki bentuk menyempit dengan dasarnya pada permukaan pial. Udem otak terlokalisasi disekitar kontusi yang setara dengan ukuran kontusi.9 b. Kontusi lama. Resorpsi darah dan jaringan nekrotik dari kontusi meninggalkan kavitas dan kistik yang jelas.9 7. Diffuse Axonal Injury. Cedera kontak pada kulit kepala dan tulang jarang ditemukan, tetapi bila ada dapat dihubungkan antara cedera aksonal dan kontak pada kepala. Temuan pada permukaan otak juga jarang. Irisan otak

sulit dinilai melalui mata telanjang atau mengandung robekan perdarahan dengan dimensi yang bervariasi pada korpus kalosum, pada sudut dorsal dari hemisfer serebral, dan pada kuadran dorsolateral dari batang otak rostral pada sekitar pedunkel serebellar superior dan tengah. Perdarahan pada thalamus dan ganglia basalis sering terjadi. 9 BAB II LAPORAN KASUS PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis Forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera Barat Resor Kota Padang Sektor Koto Tangah, dengan surat nomor VER/105/IV/2012/Sektor, tertanggal dua puluh sembilan April tahun dua ribu dua belas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh sembilan April tahun dua ribu dua belas, pada pukul dua puluh tiga lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :-------------------------------------------------------------------Nama Umur Suku Pekerjaan Alamat : Andre------------------------------------------------------------------: 30 tahun---------------------------------------------------------------: Minang----------------------------------------------------------------: Swasta-----------------------------------------------------------------: Seberang palinggam Kec. Padang Selatan kota Padang--------Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------Padang, 30 April 2012

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------

1. Label yang terikat: tidak ada.----------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat :-----------------------------------------------------------------a. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik berwarna kuning, biru, putih, panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus sentimeter.---------------------------------------------------------------------------b. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik bunga berwarna coklat, krem, merah hati, panjang dua ratus sepuluh sentimeter, lebar seratus sentimeter, terdapat bercak darah pada ujung atas sebelah kiri kain panjang, dengan ukuran dua puluh sentimeter kali sepuluh sentimeter.----c. Sehelai kain panjang berbahan katun bermotif batik bunga berwarna hijau, merah, kuning, panjang seratus delapan puluh sentimeter, lebar seratus sentimeter.---------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat: Tidak ada------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat: Tidak ada--------------------------------------------------------------5. Benda di samping mayat: Tidak ada--------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat seluruh tubuh, sukar dilawan.--------------------------------Lebam mayat terdapat pada punggung, berwarna merah keunguan, hilang dengan penekanan.----------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki ras mongoloid berumur kurang lebih tiga puluh delapan tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh empat sentimeter, berat tubuh tidak diperiksa, zakar disunat.-----------------------------------------------------------------------------------8. Identifikasi khusus:---------------------------------------------------------------------a. Pada lengan kanan atas bagian luar, dua belas sentimeter di bawah puncak bahu, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran empat sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------------b. Pada paha kiri, tiga belas sentimeter di atas lipat lutut, terdapat sebuat tato gambar sulur bunga, bercorak hitam dan merah, melingkari paha, dengan lebar sembilan belas sentimeter.--------------------------------------------------c. Tepat pada lutut kiri, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.-----------------------------------------------------

d. Pada lutut kiri, dua sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.----------------e. Pada tungkai kiri bawah, tiga belas sentimeter di bawah lutut terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali tiga sentimeter.------f. Pada lutut kiri bagian dalam, dua sentimeter di atas lipat lutut, terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter.---------------------------------------------------------------------------g. Tepat pada lutut kanan, terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran enam sentimeter kali sepuluh sentimeter.---------------------------------------h. Pada paha kanan bagian luar, empat sentimeter di atas lipat lutut, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran dua koma lima sentimeter kali dua koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------i. Pada paha kanan bagian dalam, tujuh sentimeter di atas lipat lutut, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran dua koma lima kali tiga sentimeter.------j. Pada tungkai kanan bawah, delapan sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.-----k. Pada tungkai kanan bawah, empat belas sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran satu sentimeter kali dua koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------l. Pada tungkai kanan bawah, enam belas sentimeter di atas pergelangan kaki, terdapat bekas luka sewarna kulit, ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter.---------------------------------------------------------------------------m. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, delapan sentimeter di bawah lutut, terdapat bekas luka berwarna kehitaman, ukuran satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter.----------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lebat, lurus, panjang delapan sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya sedang, panjang nol koma lima sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya biasa, panjang satu sentimeter. Kumis tidak ada. Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya jarang, panjang nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------

10. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening mata kanan dan kiri jernih, teleng mata kanan dan kiri ukuran nol koma lima sentimeter, warna tirai mata kanan dan kiri coklat, selaput bola mata kanan dan kiri warna putih, selaput kelopak mata kanan dan kiri warna pucat.-----------------------------------------------------11. Hidung biasa, tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------Kedua daun telinga berbentuk oval.--------------------------------------------------Mulut tertutup, lidah tidak tergigit atau terjulur.-----------------------------------12. Gigi Geligi. Jumlah total gigi geligi sebanyak tiga puluh dua buah ( lengkap).Jumlah gigi pada rahang atas kanan delapan buah (lengkap).--------------------Jumlah gigi pada rahang atas kiri delapan buah (lengkap).-----------------------Jumlah gigi pada rahang bawah kanan delapan buah (lengkap).-----------------Jumlah gigi pada rahang bawah kiri delapan buah (lengkap).--------------------13. Dari lubang mulut keluar: tidak keluar apa-apa.------------------------------------Dari lubang hidung keluar: tidak keluar apa-apa.-----------------------------------Dari lubang telinga kanan : tidak keluar apa-apa.----------------------------------Dari lubang telinga kiri : keluar cairan berwarna merah terang.------------------Dari lubang kemaluan : keluar cairan berwarna putih jernih----------------------Dari lubang pelepasan keluar : tidak keluar apa-apa.------------------------------14. Pada tubuh terdapat luka-luka sebagai berikut:.------------------------------------1. Pada dahi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kalo nol koma lima sentimeter diseertai memar berwarna merah keunguan meliputi daerah seluas enam sentimeter kali empat sentimeter.---------------------------------2. Pada sudut luar mata kanan, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet, ukuran dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------------3. Pada pelipis kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua koma lima sentimeter di atas sudut luar mata kanan, terdapat memar

berwarna merah keunguan, ukuran satu koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.--------------------------------------------------------------4. Pada kelopak mata kanan atas, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, nol koma lima sentimeter di atas sudut mata dalam, terdapat memar berwarna kehitaman, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------5. Pada dahi kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter di bawah batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------6. Pada pelipis kiri, sembilan koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet, empat koma lima sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.-----7. Pada pipi kanan, sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di bawah sudut mata luar, terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------8. Pada pipi kiri, satu koma lima di bawah sudut mata luar, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, terdapat luka lecet, ukuran tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter.---------------------------------------------------9. Pada pipi kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter di bawah sudut mata luar, terdapat beberapa luka lecet berbentuk garis dengan ukuran terpanjang dua koma lima sentimeter dan terpendek satu koma lima sentimeter, disertai bengkak dengan ukuran empat sentimeter kali empat sentimeter kali satu sentimeter.-----------------10. Pada bibir atas, terdapat luka lecet sepanjang bibir, ukuran empat koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.---------------------------------11. Pada bibir bawah, terdapat luka lecet sepanjang bibir, ukuran empat koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter.---------------------------------12. Pada kepala belakang bagian kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, dua sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat bengkak, ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------

13. Pada kepala belakang bagian kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan belakang, sebelas sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat bengkak, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter.----------------------------------------------------14. Pada puncak bahu kiri, tiga belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.-----------------------------------------------------------------15. Pada lengan kanan atas, tujuh belas sentimeter dari puncak bahu, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, disertai memar berwarna merah keunguan, meliputi daerah seluas enam sentimeter kali sepuluh sentimeter.------------16. Pada lengan kanan bawah, sembilan sentimeter di bawah siku, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar satu sentimeter kali satu sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, disertai memar berwarna merah keunguan meliputi daerah seluas dua belas sentimeter kali lima sentimeter.-------------------------------17. Pada lengan kanan bawah, tiga sentimeter di atas pergelangan tangan, terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran dua koma lima sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------------18. Pada punggung tangan kiri, tepat di atas jari telunjuk, tujuh sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------19. Pada punggung tangan kiri, di atas sela jari telunjuk dan jari tengah, enam sentimeter di bawah pergelangan tangan, terdapat luka lecet membentuk garis sepanjang satu sentimeter.--------------------------------------------------20. Pada jari telunjuk tangan kiri, tiga sentimeter di atas ujung jari, terdapat luka lecet, ukuran nol koma lima kali satu sentimeter.------------------------21. Pada dada kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, sebelas sentimeter di bawah puting susu, terdapat beberapa luka lecet dengan ukuran terbesar sepanjang tiga koma lima sentimeter kali stu sentimeter

disertai memar berwarna kehijauan, ukuran delapan sentimeter kali enam sentimeter.---------------------------------------------------------------------------22. Pada dada kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, lima belas sentimeter di bawah puting susu, terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang empat sentimeter.------------------------------------------------------23. Pada dada kanan, sebelas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di atas puting susu terdapat luka lecet berbentuk garis sepanjang nol koma delapan sentimeter.----------------------------------------24. Pada bawah ketiak kanan, enam belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, enam sentimeter di bawah lipat ketiak kanan, terdapat luka lecet, ukuran satu koma lima sentimeter kali satu sentimeter.----------------25. Pada bawah ketiak kanan, sembilan belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, tujuh belas sentimeter di bawah lipat ketiak kanan, terdapat beberapa luka lecet, dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali dua sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter meliputi daerah seluas tuju sentimeter kali sepuluh sentimeter.---------------------------------------------------------------------------26. Pada punggung bagian bawah, tepat pada garis pertengahan depan, empat belas sentimeter di atas lipat bokong, terdapat luka lecet, ukuran lima belas sentimeter kali delapan sentimeter.----------------------------------------27. Pada panggul kanan, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, tujuh sentimeter di bawah taju tulang usus, terdapat luka lecet, ukuran lima sentimeter kali delapan sentimeter.-------------------------------28. Tepat pada taju tulang usus kanan, dua puluh sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka lecet, ukuran empat belas sentimeter kali dua koma lima sentimeter.---------------------------------------------------29. Pada tungkai kanan bawah bagian dalam, empat sentimeter di atas pergelangan kaki, terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar jaringan bawah kulit, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.---30. Pada tungkai kanan bawah, lima sentimeter di bawah lutut, terdapat luka lecet, ukuran nol koma delapan sentimeter kali satu sentimeter.--------------

31. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, lima koma lima sentimeter di bawah lipat lutut, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter.---------------------------------------------------------------------------32. Pada tungkai kanan bawah bagian luar, tujuh sentimeter di bawah lipat lutut, terdapat luka lecet, ukuran nol koma delapan sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------------------------------------------------33. Pada tungkai kanan bawah, sepuluh sentimeter di atas pergelangan kaki, terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran empat sentimeter kali enam sentimeter.--------------------------------------------------------------------34. Pada tungkai bawah kanan, dua sentimeter di atas pergelangan kaki, terdapat luka lecet, ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------35. Tepat pada pergelangan kaki kanan bagian luar, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali nol koma enam sentimeter.-------------------------------36. Pada punggung kaki kanan, tujuh sentimeter di bawah pergelangan kaki, terdapat luka lecet, ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter.-------------37. Pada tungkai kiri bawah, tepat pada pergelangan kaki, terdapat luka lecet, berbentuk garis sepanjang satu sentimeter.-------------------------------------38. Pada tungkai kiri bawah, sebelas sentimeter di atas pergelangan kaki, terdapat memar berwarna merah keunguan, ukuran tiga sentimeter kali tiga sentimeter.----------------------------------------------------------------------15. Patah tulang : Tidak ada----------------------------------------------------------------16. Lain-lain :--------------------------------------------------------------------------------1. Terdapat lima helai kain kasa sepanjang seratus delapan sentimeter yang terikat pada kepala, tangan, lutut, pergelangan kaki, dan jempol kaki.------KESIMPULAN Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur kurang lebih tiga puluh tahun ini ditemukan memar pada dahi kanan, pipi kanan, lengan kanan atas, lengan kanan bawah, tungkai kanan bawah, tungkai kiri bawah, luka lecet pada pelipis kanan, dahi kiri, pelipis kiri, bibir atas dan bawah,

puncak bahu kiri, lengan kanan bawah, punggung tangan kiri, jari telunjuk tangan kiri, dada kanan, bawah ketiak kanan, punggung bagian bawah, panggul kanan, taju tulang usus kanan, tungkai kanan bawah, punggung kaki kanan, pergelangan kaki kanan, tungkai kiri bawah, luka terbuka pada tungkai kanan bawah, bengkak pada kepala belakang bagian kanan, bengkak disertai memar pada pipi kiri, akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam atau otopsi.----------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.---------------------------------------------------------------------------Padang, 30 April 2012 An.DIRUT RSUP Dr.M.Djamil Padang Dokter yang memeriksa,

Dr.Rika Susanti, SpF NIP 197607312002122002

DAFTAR PUSTAKA 1. Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian dua. Gajah Mada University Press, 1991

2. American College of Surgeon Committe on Trauma. Cedera kepala. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctors. Ikatan Ahli Bedah Indonesia, penerjemah. Edisi 7. Komisi trauma IKABI; 2004. 168-193. 3. Brain Injury Association of America. Types of Brain Injury. Disitasi dari http://www.biausa.org pada tanggal 13 Juli 2009. Perbaharuan terakhir : Januari 2009. 4. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L, 5. Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah. 6. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC: 2006. 74059

7. Akhyar 2008.

Yayan.

Cedera

Kepala

(Head

Injury).

Cited

from:

http://yayanakhyar.wordpress.com/2008/04/25/cedera-kepala-head-injury/. 8. Japardi, Iskandar, Cedera Kepala, PT Buana Ilmu Populer, Jakarta Barat, 2004, p. 7-27, 67-76. 9. Wahjoepramono, Cedera Kepala, ISBN 979-98173-2-3, 1 Agustus 2005, p.21-89, 137-43. 10. Shkrum Michael J, David A.Ramsay, Craniocerebral Trauma and Vertebrospinal Trauma, Forensic Pathology of Trauma, Humana Press, New Jersey, 2007, p. 519-73 11. Iskandar J, Cedera Kepala, PT Dhiana Populer. Kelompok Gramedia, Jakarta, 1981 12. Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 1981