Anda di halaman 1dari 10

CASE THT FARINGITIS KRONIK

Gelar Azi Kurnia 1010221037

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER RUMAH SAKIT MOHAMMAD RIDWAN MEURAKSA JAKARTA PUSAT

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Usia Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny. Ar : Perempuan : 63 tahun : Islam : ibu rumah tangga : :

Tanggal Pemeriksaan : 21 maret 2012

ANAMNESA Keluhan Utama Tenggorokan berdahak. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli THT RS.MRM pada tanggal 21 maret 2012 dengan keluhan tenggorokan berdahak yang sudah dirasakan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu, yang disertai adanya sedikit rasa nyeri di tenggorokan, suara yang terasa serak, tenggorokan yang terasa kering, mulut yang terasa bau dan sedikit rasa gatal pada tenggorokan yang bertambah berat jika ia minum air es. Pasien menyangkal adanya demam yang tinggi, sakit kepala, mual, batuk maupun sesak. Pasien juga menyangkal adanya gangguan pada telinga dan hidungnya. Pasien mengaku kurang lebih 3 minggu sebelumnya mengalami demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, yang di awali oleh adanya keluhan hidung tersumbat, keluarnya cairan kental berwarna putih kekuningan dari hidung. pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia telah berobat ke bagian penyakit dalam dan didiagnosa bronkhitis oleh dokter dan di berikan terapi obat antibiotik. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami keluhan berupa hidung tersumbat, keluarnya cairan kental berwarna putih kekuningan dari hidung beberapa kali dalam beberapa bulan terakhir. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : tenang : Compos Mentis : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax Abdomen Ekstremitas o Edema o Sianosis Neurologis o Refleks fisiologis o Refleks patologis Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : : Konjungtiva Sklera Pupil : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan : Normocephal

STATUS LOKALIS TELINGA BAGIAN Preaurikuler KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus KANAN KIRI -

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatriks Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Serumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks Cahaya Hiperemis Gambar

Tidak ada kelainan Putih perak + + -

Tidak ada kelainan Putih Perak + + -

Membran Timpani

Cavum Timpani TES PENDENGARAN Tes Rinne Tes Webber Tes Swabach HIDUNG Pemeriksaan Keadaan Luar Rhinoskopi Anterior Bentuk dan Ukuran Mukosa Sekret Krusta Konka Inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara

Tidak dapat dinilai Kanan Tidak Dilakukan

Tidak dapat dinilai Kiri

Kanan Normal tenang Eutrofi + baik

Kiri Normal tenang Eutrofi + baik

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Sekret Choana Fossa Rossenmuller Massa/tumor Os.tuba eustachius

Tidak dilakukan

CAVUM ORIS DAN OROFARING

Bagian Mukosa Lidah Gigi Geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil Gambar

Keterangan Tenang Tidak ada deviasi Tidak Lengkap Tidak ada deviasi Tenang, simetris Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Tenang T1-T1 +/+ -/-/-

Faring Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vikalis Rima glotis Trakea Tidak diperiksa Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Mukosa Granula Dahak Post nasal drip Hiperemis, permukaan tidak rata + +

Keterangan 1. Epiglotis 2. Kartilago arytenoid 3. Kartilago aryepiglotika 4. Plika vestibularis 5. Plika vokalis 6. Rima glotis 7. Trakea

MAXILLOFACIAL Bagian Maxillofacial - Bentuk - Parese N. Cranialis Keterangan Simetris -

LEHER Bagian Leher Bentuk Massa Keterangan Simetris, tidak ada deviasi trakea -

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang belum dilakukan.

RESUME Pasien perempuan umur 63 tahun datang dengan keluhan tenggorokan berdahak kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu yang disertai adanya sedikit rasa nyeri di tenggorokan, suara yang terasa serak, tenggorokan yang terasa kering, mulut yang terasa bau dan sedikit rasa gatal pada tenggorokan. Pasien mengaku tidak ada demam, sakit kepala, mual,batuk,gangguan pada telinga dan hidung maupun rasa sesak. Pasien mengatakan kurang lebih 3 minggu sebelumnya mengalami demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, yang di awali oleh adanya keluhan hidung tersumbat, keluarnya cairan kental berwarna putih kekuningan dari hidung. Dari hasil

pemeriksaan didapatkan mukosa faring hiperemis, tidak rata, dahak (+) dan granula(+).

DIAGNOSIS KERJA Faringitis Kronik

DIAGNOSIS BANDING -

PENATALAKSANAAN Lokal Obat kumur (antiseptik)

Sistemik Antibiotika Analgetika Ekspektoran Nasihat Pergunakan obat secara teratur dan sesuai anjuran Jangan memakan makanan sembarangan dan meminum air es Minum air hangat

RENCANA LANJUTAN Pemeriksaan darah lengkap (hitung jenis leukosit) Kultur dan Uji Resistensi kuman dari sekret tenggorokan

PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam

: bonam