Laporan Kasus

Oleh : Prima Della Fegita Raras Hayati Rokayah P 1008 P 1009

Pembimbing : Dr. JS Nurdin, Sp.KJ

BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS 2012

Laporan Kasus
Seorang pasien laki-laki, 38 tahun, datang ke Poli Dr M.Djamil Padang pada tanggal 12 September 2012 pukul 10.00 WIB datang diantar keluarganya dengan keluhan utama marah marah, berbicara sendiri dan ketawa sendiri. Identitas Pasien Nama Pasien MR Jenis Kelamin Umur Status Perkawinan Agama Warganegara Suku bangsa Pekerjaan/ Pendidikan Alamat Status Internus Keadaan umum Tekanan darah Nadi Nafas Suhu tubuh Tinggi badan Berat badan Nyeri Turgor : Baik : 110/80 mmHg : 76x/ menit, teratur, kuat angkat : 19x/ menit, abdominaltorako : 36.5C : 165 cm : 60 kg : tidak ada : baik :Adirianto : 649387 : laki-laki : 38 Tahun : Menikah : Islam : Indonesia : Minangkabau : Tani : Batu Kambing, Lubuk Basung

Thoraks dan abdomen dalam batas normal.

Status Neurologikus I. Urat syaraf kepala (Panca indera) : Fungsi pendengaran, penglihatan, penciuman, dan pengecapan baik. Gejala rangsangan selaput otak Gejala intrakranial II. Mata Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea : mata bergerak bebas, nistagmus tidak ada : diplopia tidak ada : isokor, bulat : +/+ : tidak dilakukan : tidak dilakukan : kaku tidak ada, tremor sulit dinilai : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada.

Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

III.

Motorik Tonus Turgor : Eutonus : Baik

Kekuatan

555 555

555 555

Koordinasi Refleks

: Baik : Fisiologis (patella) : +/+ Patologis (babinski) : -/-

IV. V. VI. VII.

Sensibilitas

: tidak dilakukan

Susunan saraf vegetative : fungsi makan, tidur, bangun baik Fungsi-fungsi luhur Kelainan khusus : tidak dilakukan : Kaku Tremor Nasal stifftness Occuligirik crisis Tortikolis : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

ALLOANAMNESIS 1. Sebab utama datang ke Poli Dr M.Djamil Pasien suka marah marah jika keluarga tidak memberi rokok, tertawa sendiri, tidur kurang 5 jam sehari, makan cukup 3 x 1 porsi sehari. 2. Keluhan utama penderita saat ini : Pasien merasa tidak bisa menahan rasa ingin tertawa sejak 1 bulan ini. 3. Riwayat perjalanan penyakit : 2009 (bulan lupa ) pasien mulai marah marah tanpa sebab. Keluarga membawa pasien ke dukun tapi tidak ada perubahan. Lalu keluarga membawa pasien ke Poli

Jiwa RSUP Dr. M. Djamil Padang. Diberikan obat dan hanya dirawat jalan. Pasien rajin control ke Poli, 1 tahun belakangan ini pasien tidak lagi control ke rumah sakit hanya makan obat dari puskesmas. 2012 (September) pasien ketawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, ketawa sendiri. 3 bulan belakangan ini pasien mulai tidak lagi mengkonsumsi obatnya dan berpisah dengan istrinya karena masalah keuangan. 4. Riwayat Premorbid :

Bayi : lahir spontan, ditolong oleh bidan, langsung menangis. Tidak ada riwayat kuning, biru atau kejang. Anak :pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya. Remaja : banyak teman,petumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya. Dewasa : emosi tidak stabil 5. Riwayat Pendidikan :

SD : SD batu kambig, lubuk basung/tamat 6 tahun,prestasi biasa. SMP : SMP batu kambing/tidak tamat karena tidak ada biaya. 6. Riwayat Perkawinan Sudah menikah, sudah punya 5 anak. 7. Riwayat Sosial Ekonomi. Tinggal bersama mertua, ipar, istri, dan 5 anaknya, dirumah semi permanen, TV ada. Pasien bekerja sebagai petani. Pendapatan Pengeluaran Sisa Rp. 1.250.000 Rp. 1.200.000 Rp. 50.000

8.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini

(pasien)

9.

Grafik Perjalanan Penyakit

Marah-marah tanpa sebab, sering ketawa sendiri

Marah-marah tanpa sebab

2009

2012

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. Kesadaran Umum a. Kesadaran b. Sikap c. Perhatian d. Inisiatif e. Tingkah laku motorik f. Ekspresi fasial g. Verbalisasi dan cara bicara h. Kontak psikis : kompos mentis : apatis : kurang : tidak ada : aktif : kaya : dapat bicara dengan lancar : dapat dilakukan, cukup wajar, lama.

II.

Keadaan spesifik a. Keadaan alam perasaan i. Keadaan afektif ii. Hidup emosi 1. Stabilitas : hipertim : : labil

2. Pengendalian : wajar 3. Echt-unecht 4. Einfuhlung : echt : inadekuat

5. Dalam/dangkal : dalam 6. Skala diferensiasi : luas 7. Arus emosi b. Keadaan dan fungsi intelek i. Daya ingat ii. Daya konsentrasi : kurang : kurang : lambat

iii. Orientasi (waktu, tempat, personal, situasi) : terganggu : waktu, tempat, personal, situasi iv. Luas pengetahuan : sukar dinilai

v. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal vi. Discriminative insight : terganggu vii. Discriminative judgement : terganggu viii. Kemunduran intelek : tidak ada c. Keadaan sensasi dan persepsi i. Ilusi ii. Halusinasi : tidak ada - akustik : ada sejak sebulan yang lalu, menetap

sampai sekarang - visual - olfaktori : tidak ada : tidak ada

- taktil - cita rasa d. Keadaan proses berfikir i. Kecepatan proses berfikir ii. Mutu proses berfikir 1. Jelas dan tajam 2. Sirkumstansial 3. Inkoherent 4. Terhambat 5. Terhalang 6. Flight of idea

: tidak ada : tidak ada

: lambat

: kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada

7. Verbigerasi persevarative : tidak ada iii. Isi pikiran 1. Pola sentral 2. Fobia 3. Obsesi 4. Delusi 5. Kecurigaan 6. Konfabulasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada 8. Perasaan inferior : tidak ada

9. Banyak/sedikit 10. Perasaan berdosa 11. Hipokondria

: sedikit : tidak ada : tidak ada

e. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan i. Abulia ii. Stupor iii. Raptus : tidak ada : tidak ada : tidak ada

iv. Kegaduhan umum : tidak ada v. Deviasi seksual : tidak ada vi. Echopraksia : tidak ada

vii. Vagabondage : ada viii. Piromania ix. Mannarisme : ada : tidak ada

f. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada g. Hubungan dengan realita RESUME MULTIPLE AXIS Axis I. Sindroma klinis 1. Keadaan umum : kompos mentis, apatis, perhatian ada, inisiatif tidak ada, motorik aktif, ekspresi fasial kaya, bicara lancar, kontak psikis dapat dilakukan cukup wajar dan lama. 2. Keadaan alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian wajar, echt, inadekuat, dalam, sempit dan cepat. : terganggu (tingkah laku, fikiran dan perasaan)

3. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi kurang , orientasi terganggu (waktu, tempat, personal, situasi), discriminative insight terganggu, discriminative judgement terganggu, luas pengetahuan sempit, dugaan intelegensi ratarata normal, kemunduran intelek tidak ada. 4. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi ada (verbal dan visual) 5. Keadaan proses berfikir : lambat dan inkoheren. 6. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan : tidak ada. 7. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada. 8. Hubungan dengan realitas : terganggu (tingkah laku, pikiran, perasaan). Axis II. Gangguan Keperibadian dan Retardasi mental Kepribadian : pergaulan kurang, sering di rumah, pendiam. Retardasi mental : tidak ada.

Axis III. Kondisi medis umum Tidak ada riwayat trauma, malaria, tifus abdominalis dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan. Tinggal bersama mertua, ipar, istri, dan 5 anaknya, dirumah semi permanen, TV ada. Pasien bekerja sebagai petani. Faktor pencetus masalah sosial ekonomi, sering bertengkar dengan istri. Axis V. Penilaian fungsi secara global Pekerjaan sehari-hari (mandi, makan) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu. Hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri acara pernikahan) tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan yang lalu

Mengisi waktu luang dengan menonton TV, rekreasi, jalan-jalan tidak ada

DIAGNOSA MULTIPLE AXIS I. F.31.2. Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik II. Tidak ada diagnosis III. Tidak ada kelainan organik IV. Masalah social ekonomi V. GAF 31-40 DIAGNOSIS DIFERENSIAL 1. F.31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

TERAPI HLP 1 x 1 tab @ 1,5 mg Vitamin B Complex 3 x 1 tab Vitamin C 3 x 1 tab PROGNOSIS Klinis : ragu-ragu ke arah baik

Fungsional : ragu-ragu ke arah baik Sosial : ragu-ragu ke arah baik