Anda di halaman 1dari 38

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DBD oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DBD, khususnya pada anak.1,2 Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007).3,4 Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan dan penyebaran kasus DBD, antara lain:3 1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi, 2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, 3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan 4. Peningkatan sarana transportasi. Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DBD, dengan tujuan menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DBD, prinsip utama dalam terapi DBD adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti. 5 Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identifikasi Nama Umur Jenis Kelamin Agama Bangsa Alamat MRS tanggal MedRec 2.2 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 Mei 2013 pukul 16.00 WIB. Keluhan Utama : Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi Keluhan Tambahan : lesu, nafsu makan menurun. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu (+), nafsu makan menurun (+), mengigil (-), kejang (-), nyeri kepala (-), nyeri sendi (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), pilek (-), sulit menelan (-). 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita. : Tn. SF : 33 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jl. Mataram, Kel. Kemas Rindo RT 008 RW 001. : 5 Mei 2013 : 093905

2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+), mual (-), muntah (-). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pernah menderita penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota atau ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat Penyakit dalam Keluarga dan lingkungan sekitar Riwayat adanya tetangga sekitar rumah yang menderita DBD tidak diketahui. 2.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu badan Tinggi Badan Berat Badan Kulit warna putih kekuningan, efloresensi (-), jaringan parut (-), ikerus kulit (-), pigmentasi normal, pucat pada telapak tangan dan kaki(-)/(-), eritema palmar (-)/(-), pertubuhan rambut normal. : kompos mentis : 110/70 mmHg : 100 x/menit, isi dan tegangan cukup : 22 x/menit : 38,6 oC : 163 cm : 55 kg

KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-), warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), rambut mudah dicabut (-) Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik. Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-). Telinga Tofi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik. Mulut Tonsil T1/T1, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan. Leher Pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)

Dada Bentuk dada simetris, retraksi (-)/(-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-), spider nevi (-), venektasi vena (-). Paru-paru I : Statis, dinamis simetris kanan = kiri, pergerakan tidak ada yang tertinggal, sela iga tidak melebar P : Stemfremitus kanan = kiri P : Sonor pada kedua lapangan paru A: Vesikuler (+)/(+) normal, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas jantung atas ICS II linea parasternalis dextra et sinistra Batas jantung kanan linea sternalis dextra Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sisnistra A: HR = 100x/menit reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Datar, venektasi vena(-) P : Lemas, nyeri tekan epigatrium (-), hepar teraba tidak teraba, lien tidak teraba. P : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullness (-) A : Bising Usus (+) normal Genitalia tidak dilakukan pemeriksaan.

Extremitas atas Gerakan bebas, edema (-)/(-), jaringan parut (-)/(-), kekuatan +5, nyeri sendi (-), pigmentasi normal, akral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-) venektasi vena (-)/(-), sianosis (-)/(-), rumple leed (+) pada lengan kiri. Extremitas bawah Gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), pitting edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat, venektasi vena (-)/(-), sianosis (-)/(-). 2.4 Pemeriksaan Penunjang (tanggal 5 Mei 2013) PARAMETER Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Hitung jenis : Basofil Eosinofil Batang Segmen Limposit Monosit HASIL 13,2 38 1.900 51.000 0 1 0 74 21 5 NILAI NORMAL 42 - 16 g/dl 40 48 vol % 5000 10000/mm3 150.000 400.000/mm3 01% 13% 26% 50 70% 20 40 % 28%

2.5 Resume Pada kasus ini, seorang laki- laki, berusia 33 tahun, beralamat di Jl. Mataram, Kel. Kemas Rindo RT 008 RW 001, berkebangsaan Indonesia, beragama Islam, dirawat di Bangsal Perawatan Umum Laki-laki RSUD BARI pada tanggal 5 Mei 2013 pukul 15.43 dengan keluhan utama Demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi dengan keluhan tambahan lesu,

nafsu makan menurun. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu, nafsu makan menurun. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+). Kemudian penderita dibawa ke IRD RSUD BARI Palembang, dilakukan pemeriksaan darah rutin, lalu dianjurkan untuk dirawat. Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 100x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 110/70 mmHg., serta rumple leed (+) pada lengan kiri. Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,2 g/dl, Ht 38%, leukosit 1.900/ul, trombosit 51.000/ul, dan hitung jenis 0/1/0/74/21/5. 2.6 Diagnosis Banding 1. Demam Berdarah Dengue grade I 2. Demam Thypoid 2.7 Diagnosis Kerja Demam Berdarah Dengue grade I 2.8 Penatalaksanaan 1. Tirah baring dan perbanyak minum 2. Diet BB 3. IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam 4. Paracetamol 3 x 500 mg tablet 5. Ranitidin 2 x 1 amp 6. Neurodex 1 x 1 tablet 7. Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam

8. Observasi tanda vital, perdarahan. 2.9 Prognosis Quo ad vitam Quo ad fungsional 2.10 Follow Up Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada Vital Sign Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Diagnosis Darah Rutin Hb Ht Trombosit : 14,1 g/dl : 40 % : 20.000/mm3 : kompos mentis : 110/70 mm/hg : 98 x/mnt, isi dan tegangan cukup : 24 x/mnt : 38 oC : DBD grade I : dubia ad bonam : dubia ad bonam

(Tanggal 6 mei 2013)

Penatalaksanaan 1. Tirah baring dan perbanyak minum 2. Diet BB 3. IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam 4. Paracetamol 3 x 500 mg tablet

5. Ranitidin 2 x 1 amp 6. Neurodex 1 x 1 tablet 7. Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam 8. Observasi tanda vital, perdarahan. (Tanggal 7 Mei 2013) Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada Vital Sign Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Diagnosis Darah Rutin Hb Ht Trombosit : 12,8 gr/dl : 38 % : 16.000/mm3 : kompos mentis : 120/90 mm/hg : 94 x/menit, isi dan tegangan cukup : 24x/menit : 37,6oC : DBD grade I

Penatalaksanaan 1. Tirah baring dan perbanyak minum 2. Diet BB 3. IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam 4. Paracetamol 3 x 500 mg tablet 5. Ranitidin 2 x 1 amp 6. Neurodex 1 x 1 tablet

7. Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam 8. Observasi tanda vital, perdarahan. (Tanggal 8 Mei 2013) Keluhan : demam turun, pusing (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan belum ada Vital Sign Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Diagnosis Darah Rutin Hb Ht Trombosit : 12,4 gr/dl : 36 % : 34.000/mm3 : kompos mentis : 110/80 mm/hg : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup : 24x/menit : 37oC : DBD grade I

Penatalaksanaan 1. Tirah baring dan perbanyak minum 2. Diet BB 3. IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam 4. Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop) 5. Ranitidin 2 x 1 amp 6. Neurodex 1 x 1 tablet 7. Psi dii 3 x 1 tablet 8. Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam

10

9. Observasi tanda vital, perdarahan. (Tanggal 9 Mei 2013) Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan mulai ada Vital Sign Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Diagnosis Darah Rutin Hb Ht Trombosit : 11,1 gr/dl : 32 % : 106.000/mm3 : kompos mentis : 120/80 mm/hg : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup : 22x/menit : 36,8oC : DBD grade I dengan perbaikan

Penatalaksanaan 1. Tirah baring dan perbanyak minum 2. Diet BB 3. IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam 4. Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop) 5. Ranitidin 2 x 1 amp 6. Neurodex 1 x 1 tablet 7. Psi dii 3 x 1 tablet 8. Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam 9. Observasi tanda vital, perdarahan.

11

(Tanggal 10 Mei 2013) Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik Vital Sign Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Diagnosis Darah Rutin Hb Ht Trombosit : 12,0 gr/dl : 36 % : 163.000/mm3 : kompos mentis : 120/80 mm/hg : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup : 22x/menit : 36,8oC : DBD grade I dengan perbaikan

Penatalaksanaan 1. Tirah baring dan perbanyak minum 2. Diet BB 3. IVFD RL 6 cc/kgBB/ jam = 330 cc jam 4. Paracetamol 3 x 500 mg tablet (Stop) 5. Ranitidin 2 x 1 amp 6. Neurodex 1 x 1 tablet 7. Psi dii 3 x 1 tablet 8. Cek Hb, Ht, Trombosit tiap 24 jam 9. Observasi tanda vital, perdarahan. 10. Rencana pulang besok

12

(Tanggal 11 Mei 2013) Keluhan : demam (-), pusing (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan baik Vital Sign Kesadaran TD Nadi Pernapasan Suhu Diagnosis Darah Rutin Hb Ht Trombosit Leukosit Hitung jenis : 11,8 gr/dl : 35 % : 192.000/mm3 : 9.800/ul : 0/2/3/41/47/7 : kompos mentis : 120/80 mm/hg : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup : 22x/menit : 36,5oC : DBD grade I dengan perbaikan

Penatalaksanaan Pasien diperbolehkan pulang

2.11

Diagnosis Akhir Demam Berdarah Dengue grade I Karena ditemukan peningkatan Ht >20%. Ht tertinggi Ht terendah Ht terendah 40 32 X 100% = 13

Ht =

X 100% 25 %

32

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Demam Berdarah Dengue

14

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk DBD.6 DBD adalah salah satu manifestasi simptomatik dari infeksi virus dengue.

Gambar 1. Spektrum klinis infeksi virus Dengue7 Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut.4 1. Demam tidak terdiferensiasi 2. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan [petekie atau uji bendung positif], leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama. 3. DBD (dengan atau tanpa renjatan) 3.2 Batasan Demam Berdarah Dengue Demam dengue (DD), demam berdarah dengue (DBD) dan dengue shock syndrome (DSS) disebabkan oleh virus dengue yang merupakan anggota genus Flavivirus dari family Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus dengue yang disebut

15

DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Oleh karena ditularkan melalui gigitan artropoda maka virus dengue termasuk arbovirus. Vektor DBD yang utama adalah nyamuk Aedes aegypti.8 Setelah terinokulasi ke manusia, virus dengue mempunyai masa inkubasi selama 3-14 hari (rata-rata 4-7 hari). Replikasi virus berada di sel yang berfungsi sebagai system reticuloendothelial, seperti sel dendrite, hepatosit, dan sel endotel. Infeksi ini menghasilkan produksi dari imunitas seluler dan humoral. Setelah masa inkubasi, demam akut terjadi selama 5-7 hari. Penyembuhan biasanya terjadi pada 7-10 hari. 8 Dengue hemorrhagic fever atau dengue shock syndrome merupakan bentuk berat dari infeksi dengue yang biasanya timbul pada hari ke 3-7, utamanya saat suhu tubuh turun. Kelainan patologis yang mendasarinya adalah kebocoran plasma yang cepat, gangguan hemostasis, dan kerusakan pada hepar, menyebabkan kehilangan cairan yang berat dan pendarahan. Kebocoran plasma disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler dan mungkin bermanifestasi sebagai hemokonsentrasi, pleural effusion, dan ascites. Pendarahan disebabkan oleh fragilitas kapiler dan trombositopenia dan bermanifestasi menjadi berbagai bentuk, mulai dari ptechiae sampai pendarahan gastrointestinal. Kerusakan hepar mengakibatkan peningkatan alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase, kadar albumin yang rendah, dan gangguan koagulasi. 8 3.3 Epidemiologi Demam Berdarah Dengue Epidemic sering terjadi di Americas, Europe, Australia, dan Asia hingga awal abad 20. Sekarang demam dengue endemic pada Asia Tropis, Kepulauan di Asia Pasifik, Australia bagian utara, Afrika Tropis, Karibia, Amerika selatan dan Amerika tengah. Demam dengue sering terjadi pada orang yang bepergian ke daerah ini. Pada daerah endemic dengue, orang dewasa seringkali menjadi imun, sehingga anak-anak dan pendatang lebih rentan untuk terkena infeksi virus ini.7

16

Gambar 2. Distribusi Dengue di Dunia.7 Keterangan : Biru : area infestasi Aedes aegypti.Merah : area infestasi Aedes aegyptidan epidemic dengue Pada tahun 2003, delapan negara (Bangladesh, India, Indonesia, Maladewa, Myanmar, Sri Lanka, Thailand, dan Timor Leste) melaporkan adanya kasus dengue. Epidemic dengue adalah masalah kesehatan masyarakat utama di Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste yang beriklim tropis dan berada di daerah ekuator dimana Aedes aegypti berkembang biak baik di daerah perkotaan maupun pedesaan. Di Negara ini dengue merupakan penyebab rawat inap dan kematian tertinggi pada anak-anak.7 DHF/ DSS lebih sering terjadi pada daerah endemis virus dengue dengan beberapa serotype.Penyakit ini biasanya menjadi epidemic tiap 2-5 tahun. DHF/DSS paling banyak terjadi pada anak di bawah 15 tahun, biasanya pada umur 4-6 tahun. Frekuensi kejadian DSS paling tinggi pada dua kelompok penderita : a. anak-anak yang sebelumnya terkena infeksi virus dengue, b. bayi yang darah ibunya mengandung anti dengue antibody. Transmisi penyakit biasanya meningkat pada

17

musim hujan.Suhu yang dingin memungkinkan waktu survival nyamuk dewasa lebih panjang sehingga derajat tranmisi meningkat.5 Case Fatality Rate yang dilaporkan adalah 1%, tetapi di India, Indonesia dan Myanmar, telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan dengan laporan Case Fatality Rate sebesar 3-5%. Di Indonesia, dengan 35% populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan pada tahun 2007 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari 25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta dan Jawa Barat dengan Case Fatality Rate sebesar 1%.8 Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2) Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, (3) Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana transportasi.9 Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis setempat. Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu yang panas (28-32C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun.9 3.4 Patofisiologi Demam Berdarah Dengue

18

Dua teori yang banyak dianut dalam menjelaskan patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder (secondary heterologous infection theory) dan hipotesis immune enhancement.

Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DHF

19

Gambar 3. Hipotesis infeksi sekunder9 Menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte (1977), sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa.9,10 Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian

20

menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.9,10 3.5 Bentuk Klinis Demam Berdarah Dengue Berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 dengan indikator demam 2-7 hari, tendensi perdarahan, hepatomegali, renjatan, bukti kebocoran plasma dan trombositopenia.8 Berdasarkan kepastian diagnosis:8 1. Tersangka Demam Dengue (TDD) Demam akut 2-7 hari ditambah 2 atau lebih manifestasi klinik seperti sakit kepala, sakit di belakang bola mata, mialgia, artralgia, rash, manifestasi perdarahan, leukopenia, tidak terbukti adanya kebocoran plasma dan tidak terbukti diagnosis klinis lain 2. Tersangka Demam Berdarah Dengue (TDBD) Demam + manifestasi perdarahn paling sedikit test torniquet (+) 3. Demam dengue Apabila terdapat semua gejala TDD namun tidak dapat ditemukan peningkatan Ht >20% (tidak terbukti terjadi plasma leakage) 4. Demam berdarah dengue Apabila ditemukan peningkatan Ht >20% dan penurunan hematokrit setidaknya 20% setelah resusitasi cairan. Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:4,9,11 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik. 2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

21

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin. Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: 4,9,11 Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2 : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain. Derajat 3 : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4 : Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. 3.6 Diagnosis Banding Demam Berdarah Dengue13 1 Pada awal perjalanan penyakit, diagnosa banding mencakup infeksi bakteri, virus, atau infeksi parasit seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dam malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. 2 Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam chikungunya (DC). Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularannya mirip dengan influenza. Bila dibandingkan dengan DBD, DC memperlihatkan

22

serangan demam mendadak, masa demam lebih pendek, suhu lebih tinggi, hampir selalu disertai ruam makulopapular, injeksi konjungtiva, dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. Proporsi uji tourniquet positif, petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. 3 Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus. Pada sepsis, sejak semula pasien tampak sakit berat, demam naik turun, dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Di samping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). Pemeriksaan LED dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis. 4 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II, oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. Pada hari-hari pertama, diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD, tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP bisa tidak disertai demam), tidak dijumpai leukopeni, tidak dijumpai hemokonsentrasi, tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP. 5 Perdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik. Pada leukemia demam tidak teratur, kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit, hemoglobin dan trombosit menurun). Pada pasien dengan perdarahan hebat, pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. Pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma.

23

3.7 Pemeriksaan Penunjang Demam Berdarah Dengue Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru (sejak hari ke 3). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.4 Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan hemostasis (PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP). Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin. Hasil laboratoris berikut yang merupakan faktor resiko terjadinya DSS: Peningkatan hematokrit >20%, platelet <40000/mm3, aPTT >44 detik, PT >14 detik, TT > 16 detik. Pemeriksaan lain yang dapat dikerjakan adalah albumin, SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.12 Untuk membuktikan etiologi DBD, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus, pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas adalah metode isolasi virus. Namun, metode ini membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 12 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui pemeriksaan reverse transcriptionpolymerase chain reaction (RT-PCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.12

24

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Masih terdapat perbedaan dalam berbagai literatur mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5 pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer.12 Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG. 4 Pemeriksaan laboratorium yang sering ditemukan pada pasien DHF adalah trombositopenia (< 100.000/ul) dan hemokonsentrasi (kadar Ht lebih 20% dari normal). Trombositopenia umumnya dijumpai pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam.4,9 3.8 Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue 3.8.1 Demam Dengue Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan: Tirah baring, selama masih demam. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Untuk menurunkan suhu menjadi <39C, dianjurkan pemberian parasetamol. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) oleh karena dapat menyebabkan gastritis, perdarahan, atau asidosis.

25

Dianjurkan pemberian cairan danelektrolit per oral, jus buah, sirop, susu, disamping air putih, dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari. Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen.

Pada pasien DD, saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan. Meskipun demikian semua pasien harus diobservasi terhadap komplikasi yang dapat terjadi selama 2 hari setelah suhu turun. Hal ini disebabkan oleh karena kemungkinan kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBDterdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). Komplikasi perdarahan dapatterjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. Oleh karena itu, orang tua ataupasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat, buang air besar hitam, atauterdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan, perdarahan gusi,apalagi bila disertai berkeringat dingin, hal tersebut merupakan tandakegawatan, sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit.. Pada pasien yang tidak mengalamikomplikasi setelah suhu turun 2-3 hari, tidak perlu lagi diobservasi.Tatalaksana DD tertera pada Bagan 1 (Tatalaksana tersangka DBD).9 3.8.2 Demam Berdarah Dengue A. Ketentuan Umum Perbedaan patofisilogik utama antara DD/DBD/SSD danpenyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak, diastesis hemoragik, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Maka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi, dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dangangguan hemostasis. Prognosis DBD terletak pada pengenalan awal terjadinya perembesan plasma, yang dapat diketahui dari

26

peningkatan kadar hematokrit. Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Penurunan jumlah trombosit sampai <100.000/l atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma danmerupakan indikasi untuk pemberian cairan. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Perhatian khusus pada kasus dengan peningkatan hematokrit yang terus menerus danpenurunan jumlah trombosit <50.000/l. Secara umum pasien DBD derajat I dan II dapat dirawat di Puskesmas, rumah sakit kelas D, C dan pada ruang rawat sehari di rumah sakit kelas B dan A.9 B. Fase Demam Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dansuportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk pemberian atau dapat disederhanakan seperti tertera pada Tabel 1.9 Tabel 1 Dosis Parasetamol Menurut Kelompok Umur Umur (tahun) <1 1-3 4-6 7-12 >12 Parasetamol (tiap kali pemberian) dosis (mg) Tablet (1 tab = 500 mg) 60 1/8 60-125 1/8-1/4 125-250 1/4-1/2 250-500 1/2-1 500-1000 1-2

27

Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi,anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, airteh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasianak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayiyang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oralit. Bilaterjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selamademam.9 Pasien harike 3-5 harus fase diawasi ketat terhadap kejadian kadar derajat syok yang mungkin berkala hasil plasma Hematokrit pemeriksaan Ht, dapat terjadi.Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya demam. Pemeriksaan hematokrit kebocoran nadi. merupakanpemeriksaan pemberiancairan sebelumdijumpai kembali.Bila Untuk Hb.9 C. Penggantian Volume Plasma Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang. Walaupundemikian, penggantian cairan harus diberikan dengan bijaksanadanberhati-hati. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama,sedangkan pada kasus syok mungkin lebih sering (setiap 30-60 menit).Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tandavital, kadar hematokrit, danjumlah volume urin. Penggantian volume laboratorium yang terbaik untuk pengawasan

yaitu perubahan

menggambarkan tekanan darah

danpedomankebutuhan cairan intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi dantekanan tidak alat harusdiperiksa minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal sarana pemeriksaan yang hematokrit ada tersedia, hemoglobindapat dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif.9 Puskesmas tidak pemeriksaan dipertimbangkandengan menggunakan Hb. Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar

28

cairanharus adekuat, seminimal mungkin mencukupi kebocoran plasma. Secaraumum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah5-8%.9 Cairan intravena diperlukan, apabila (1) terus menerus muntah, tidakmau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per oral,ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya syok. (2)Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Jumlahcairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dankehilanganelektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0,45%. Bilaterdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2 ml/kgBB intravenabolus perlahan-lahan.9 Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairanyang diberikan harus sama dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yangdiperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang,yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel 2dibawah ini.9 Tabel 2 Kebutuhan Cairan pada Dehidrasi Sedang (defisit cairan 5-8%) Berat Badan Waktu Masuk RS (kg) <7 7-11 12-18 >18 Pemilihan denganderajat jenis danvolume cairan Pada Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari 220 165 132 88 yang anak diperlukan gemuk, tergantung dari cairan

umurdanberat badan pasien serta derajat kehilangan plasma, yang sesuai hemokonsentrasi. kebutuhan disesuaikandengan berat badan ideal untuk anak umur yang sama. Kebutuhan cairanrumatan dapat diperhitungan dari tabel 3 berikut.9

29

Tabel 3 Kebutuhan Cairan Rumatan Berat Badan (kg) 10 10-20 >20 Jumlah cairan (ml) 100 per kg BB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 20 x kg (di atas 20 kg)

Misalnya untuk berat badan 40 kg, maka cairan rumatan adalah 1500+(20x20) =1900 ml. Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun), maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dankehilangan plasma, yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Penggantian volume yang berlebihan dan terus menerus setelah plasma terhenti perlu mendapat perhatian. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan, saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi, akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan9 Pasien harus dirawat dansegera diobati bila dijumpai tanda-tanda syok yaitu gelisah, letargi/lemah, ekstrimitas dingin, bibir sianosis, oliguri, dan nadi lemah, tekanan nadi menyempit (20mmHg atau kurang) atau hipotensi, dan peningkatan mendadak dari kadar hematokrit atau kadar hematokrit meningkat terus menerus walaupun telah diberi cairan intravena.9 D. Jenis Cairan (rekomendasi WHO) Kristaloid Larutan ringer laktat (RL) Larutan ringer asetat (RA) Larutan garam faali (GF) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)

30

(Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran) Koloid Dekstran 40 Plasma Albumin

3.9 Kriteria Memulangkan Pasien Demam Berdarah Dengue:7 Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini : 1. Tampak perbaikan secara klinis 2. Tidak demam selaina 24 jam tanpa antipiretik 3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) 4. Hematokrit stabil 5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl 6. Tiga hari setelah syok teratasi 7. Nafsu makan membaik Mengingat pada saat awal pasien datang, kita belum selalu dapat menentukan diagnosis DD/DBD dengan tepat, maka sebagai pedoman tatalaksana awal dapat dibagi dalam 3 bagian, yaitu:7 3. Tatalaksana kasus tersangka DBD, termasuk kasus DD, DBD derajat I dan DBD derajat II tanpa peningkatan kadar hematokrit. (Bagan 1 dan 2) 4. Tatalaksana kasus DBD, termasuk kasus DBD derajat II dengan peningkatan kadar hematokrit. (Bagan 3) 5. Tatalaksana kasus sindrom syok dengue, termasuk DBD derajat III dan IV. (Bagan 4)

31

BAGAN I TATALAKSANA KASUS TERSANGKA DBD PERSANGKAAN DBD


(+) Demam tinggi mendadak, terus menerus 2-7 hari, ISPA atas (-)

KEDARURATAN (+) tanda syok muntah terus menerus kejang kesadaran menurun muntah darah berak hitam (+) Periksa trombosit Rawat jalan* Parasetamol Kontrol tiap hari sampai demam hilang (-) UJI TORNIQUET

(-)

Trombosit < 100.000

Trombosit 100.000

Rawat inap

* Perhatian: Pesan pada orang tua: Bila timbul tanda-tanda syok, yaitu: gelisah, lemah, kaki tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang (tanda bahaya)

Rawat jalan* Minum banyak 1,5-2 l/hari, parasetamol, kontrol tiap hari sampai demam turun

Bila hari ke-3 masih panas nilai: Ht, trombosit dan gejala klinis

Segera bawa ke rumah sakit Klinis sesuai DBD Ht naik Trombosit turun

Klinis membaik Ht tidak naik Trombosit baik

32

BAGAN II TATALAKSANA TDBD DERAJAT I DAN DERAJAT II TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT / Ht < 42 vol%

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan Ht / Ht < 42 vol%


Gejala klinis: Demam 2-7 hari Uji Torniquet (+) atau perdarahan spontan Lab: Ht tak meningkat / Ht < 42 vol% Trombositopenia (ringan)

Pasien masih dapat minum Beri minum banyak 1-2 l/hari atau satu sendok makan tiap 5 menit Jenis minuman: air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit Bila suhu >38oC beri parasetamol, kompres hangat Bila kejang beri diazepam sesuai BB

Pasien tidak dapat minum Pasien muntah terus-menerus

Pasang infuse NaCl 0,9%:Dekstrosa 5% (1:3), tetesan rumatan Periksa Hb,Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht tidak naik Monitor gejala klinis dan laboratorium Perhatikan tanda syok Evaluasi tiap hari Ukur diuresis tiap hari Awasi perdarahan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik atau trombosit turun

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan (lihat bagan III)

Perbaikan klinis dan laboratorium

PULANG (KRITERIA PULANG): Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit >50.000/uL Tidak dijumpai distress pernapasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis

33

BAGAN III TATALAKSANA TDBD DERAJAT II DENGAN PENINGKATAN Ht 20% / Ht 42 vol%


Infus : RL/RD/RA 6-7 ml/kgBB/jam PULANG (lihat kriteria pulang)

Perbaikan Tidak gelisah Nadi kuat Tekanan darah stabil Diuresis cukup (1-2 ml/kgBB/jam) Ht turun (2 kali pemeriksaan)

Tidak ada perbaikan Gelisah Distress pernapasan Frekuensi nadi naik Ht tetap tinggi / naik Diuresis kurang / tidak ada

Tetesan dikurangi

Tanda vital memburuk Ht meningkat

Masuk protokol syok

5 ml/kgBB/jam Perbaikan Sesuaikan tetesan 3 ml/kgBB/jam

IVFD stop pada 24-48 jam Bila tanda vital dan Ht stabil, diuresis cukup

PULANG (Lihat kriteria pulang)

34

BAGAN IV. TATALAKSANA SYOK PADA DBD


Oksigenasi (O2 2-4 l/menit) Cairan: a. ICU: RL/RA/NaCl 0,9% dan atau koloid Non ICU: RL/RA/NaCl 0,9% 20 ml/kgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit) EVALUASI 30 menit Pantau tanda vital, catat balans cairan selama pemberian cairan SYOK TERATASI**** Kesadaran membaik Nadi teraba kuat Tekanan nadi > 20 mmHg Tidak sesak nafas/sianosis Ekstremitas hangat Diuresis cukup 1 ml/kgBB/jam SYOK TIDAK TERATASI Kesadaran menurun Nadi terasa lembut Tekanan nadi < 20 mmHg Distres pernafasan/sianosis Kulit dingin dan lembab Ekstremitas dingin, Diuresis < 1 ml/kgBB/jam Lanjutkan RL/RA/NaCl 0,9% 15-20 ml/kgBB dan atau koloid 10-20 ml/kgBB (sesuai dengan dosis maksimal koloid **) ATAU Plasma 10-20 ml/kgBB O2 2-4 l/menit Hb, Ht, trombosit, lekosit AGD-elektrolit Ureum, kreatinin Atas indikasi Gol.darah, cross match Pantau tanda vital dan balans cairan EVALUASI TERATASI**** TIDAK TERATASI

RL/RA/NaCl 0,9% 10 ml/kgBB/jam O2 2-4 l/menit Hb, Ht, trombosit, lekosit AGD-elektrolit Ureum, kreatinin Atas indikasi Gol.darah, cross match Pantau tanda vital dan balans cairan Stabil dalam 24 jam Klinis baik, Ht stabil dalam 2 kali pemeriksaan: Kristaloid 5 ml/kgBB/jam pemeriksaan (setiap 6 jam) Kristaloid 3 ml/kgBB/jam

Ht turun Transfusi darah segar 10 ml/kgBB EVALUASI TERATASI****

Ht tetap tinggi / naik

Koloid 20 ml/kgBB

24-48 jam setelah syok teratasi, tanda vital/Ht stabil, diuresis cukup

TIDAK TERATASI Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid HES BM 100.000-300.000 kD

INFUS STOP
Keterangan: ** = HES BM 200.000: Haese steril 10% ( dosis maksimal 20 ml/kgBB/hari) Dekstran: Dekstran L (dosis maksimal 1,5 g/kgBB/hari)

35

3.10

Komplikasi Demam Berdarah Dengue Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, dan efusi

pleura.13 3.11 Prognosis Demam Berdarah Dengue Prognosis dengue tergantung kepada adanya antibodi yang didapat secara pasif atau didapat yang meningkatkan kecenderungan terjadinya demam berdarah dengue. Pada DBD kematian terjadi pada 4050% pasien dengan syok, tetapi dengan perawatan intensif, kematian dapat diturunkan hingga < 1%. Kemampuan bertahan berhubungan dengan terapi suportif awal.Kadang-kadang terdapat sisa kerusakan otak yang diakibatkan oleh syok berkepanjangan atau terjadi pendarahan intracranial.13

36

BAB IV ANALISA KASUS Dari anamnesis didapatkan penderita datang dengan keluhan utama demam terus menerus sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin hari suhu semakin meninggi dengan keluhan tambahan lesu, nafsu makan menurun. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengalami demam, demam terus menerus, semakin hari suhu semakin meninggi, lesu, nafsu makan menurun. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit penderita berobat di dokter praktek. Penderita di beri antibiotik, analgetik dan vitamin namun tidak ada perubahan dengan keadaan penderita. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh tidak buang air besar, nyeri pada ulu hati (+). Dari keluhan tersebut sebenarnya kita sudah dapat menyingkirkan, malaria, tonsilopharingitis, infeksi saluran kemih dan sebagai penyebab demam pada penderita ini. Pada demam typhoid biasanya demam bersifat remitten dan terdapat keluhan gastrointestinal lain seperti periode diare yang diselingi oleh konstipasi dan nyeri perut. Demam pada malaria sesuai dengan tipe plasmodium penyebab malaria. Plasmodium vivax/ovale menyebabkan demam timbul selang satu hari. Demam pada malaria yang disebabkan oleh Plasmodium malariae timbul selang dua hari. Pada demam berdarah dengue (DBD), demam tinggi timbul secara mendadak dan terjadi terus menerus selama 2-7 hari yang diselingi fase turunnya demam (fase kritis) pada hari ke 4-6 demam dan pada penderita ditemukan manifestasi perdarahan yaitu ptekiae yang muncul pada hari ke-5, seperti yang ditemukan pada penderita yaitu ptekiae pada lengan kiri, keluhan lain sebagai gejala prodormal infeksi virus dengue seperti nyeri kepala dapat menguatkan kriteria untuk mendiagnosis DBD. Pada pemeriksaan umum didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 100x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu badan 38,6oC , dan tekanan darah 110/70 mmHg, serta rumple leed (+) pada lengan kiri.

37

Berdasarkan hasil temuan tersebut, pasien didiagnosis tersangka DBD derajat I dengan diagnosis banding demam thypoid. Kemudian dilakukan Pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 13,2 g/dl, Ht 38%, leukosit 1.900/ul, trombosit 51.000/ul, dan hitung jenis 0/1/0/74/21/5. Jika dilakukan perhitungan terhadap hematokrit tanggal 6 Mei yaitu 40% dan hematokrit tanggal 9 Mei yaitu 32%, didapatkan Ht >20%. Salah satu kriteria WHO untuk menegakkan diagnosis DBD menjadi terpenuhi. Tatalaksana yang diberikan kepada pasien bersifat simtomatik dan suportif yaitu resusitasi cairan untuk mencegah dehidrasi dan syok pada pasien, cairan yang di berikan cairan kristaloid RL. Pada pasien ditemukan adanya demam sehingga diberikan antipiretik berupa paracetamol 3x 500mg. Untuk gejala nyeri ulu hati pada pasien diberikan injeksi ranitidine 2x 1 amp. Dilakukan pemantauan tanda vital dan evaluasi Hb, Ht, trombosit untuk mengetahui apakan ada perbaikan atau perburukan keadaan pasien.

38