Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN PBL 4

BLOK KEDOKTERAN ADIKSI Wernicke-Korsakoff Syndrome

Dibimbing oleh: dr. Disusun oleh: Kelompok PBL 12 Anastasia Lilian Tia Listyana Edu William Alvince Thomas Antonia Valentine Puspasari Yohanes Iddo Adventa Natallia Batuwael Jessica Janice Luhur Mirsha Pauline Octaviani Handi Tri Effendi 2008-060-198 2008-060-218 2008-060-222 2008-060-226 2008-060-227 2008-060-236 2008-060-239 2008-060-242 2008-060-245 2008-060-248 2008-060-249

Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya JAKARTA 2011

BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Adiksi merupakan kondisi dimana seseorang sudah tidak lagi mempunyai kendali terhadap perilaku kecanduannya. Dalam konteks kecanduan narkoba, maka zat-nya bisa Heroin (putau), sabu, ganja, pills, dll. Dalam pendekatan yang lain, Adiksi merupakan Penyakit. Chronicle relapsing disease atau penyakit kronis yang mudah relaps. Masalah yang di timbulkan oleh adiksi sangat banyak, mulai dari masalah sosial, pekerjaan, psikologi dan fisik. Salah satu masalah fisik yang timbul dari penggunaan NAPZA adalah penyakit-penyakit yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi. Salah satu penyakit tersebut adalah yang disebabkan defisiensi tiamin. Pemakaian alkohol dalam jumlah besar dan waktu yang lama meningkatkan resiko pasien mengalami defisiensi tiamin. Oleh karena itu, penting bagi kami sebagai calon dokter untuk mengetahui hubungan dan penanganan mengenai adiksi dengan penyakit sindroma WernickeKorsakoff.

I.2 Skenario Seorang laki-laki 57 tahun dating ke UGD RS diantar oleh anaknya dengan keluhan penglihatan ganda sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga tampak sering bingung. Anak pasien juga melihat ayahnya berjalan tidak stabil (limbung/oleng). Dikeathui pasienmempunyai kebiasaan merokok dan sering minum minuman keras (alkohol). Panas badan disangkal. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran: apatis, konfusi Tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 72x/mnt; Respirasi: 20x/mnt; Suhu: 37,2C Kepala: mata tidak anemis, tidak ikterik Leher: vena jugularis tidak meningkat Thorak: Bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak terdengar murmur Abdomen: cembung, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae Ekstremitas: tak tampak edema Pemeriksaan neurologis: parese saraf abdusen kanan, trunkal ataksia. Refleks fisiologis biseps, triseps, patella normal; refleks fisiologis tumit menurun. Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: Hb 14,0 g/d Hematokrit 42% Lekosit 4000/mcl LED 75 mm/h ASAT 2,65 kat/l ALAT 2,02 kat/l Plasma kreatinin 100m Plasma sodium 137 M

BAB II HASIL DISKUSI


STEP 1 STEP 2 Define the problems nikotin? 2. Bagaimana manifestasi klinis dari penggunaan alkohol dan rokok secara akut maupun kronis? Apa saja gejala-gejala dalam kondisi intoksikasi akut dan withdrawal? 3. Bagaimana penglihatan ganda bisa terjadi seperti dalam kasus? 4. Apa yang menyebabkan pasien terlihat bingung? Apakah gejala tersebut termasuk delirium tremens akibat alkohol? 5. Bagaimana jika pada skenario panas badan tidak disangkal? 6. Bagaimana patofisiologi yang disebabkan pemakaian alkohol dan nikotin? 7. Apa tatalaksana yang dibutuhkan pasien? 8. Apakah diagnosis sesuai kasus? 9. Bagaimana prognosis pasien? Identify unfamiliar terms

1. Apa saja faktor resiko yang menyebabkan ketergantungan pemakaian alkohol dan

STEP 3

Brainstorm - analyse/try to explain the problems

1. Faktor resiko yang menyebabkan ketergantungan konsumsi alkohol dan nikotin: Host: genetik, kepribadian antisocial, coping mechanism yang kurang, Agen: kemudahan memperoleh zat karena alkohol dan rokok termasuk legal di Indonesia. Lingkungan: anggota keluarga yang merokok atau minum alkohol, cultural, iklim yang dingin, pekerjaan dengan tingkat stress yang tinggi.

2. Manifestasi klinis yang disebabkan penggunaan alkohol Intoksikasi akut : pusing ringan, bingung, jalan tidak stabil, bicara cadel, mual, muntah, agresi, gangguan persepsi tempat dan waktu tidak bisa mengendalikan emosi, amnesia, blackout. Withdrawal syndrome : tremor, menggigil, ansietas, berkeringat, mual muntah, halusinasi. Pemakaian kronis dapat menyebabkan kerusakan pada otak: defisiensi tiamin yang dapat menyebabkan ensefalopati Wernicke dan psikosis Korsakoff, gangguan pembuluh darah. Manifestasi klinis yang disebabkan konsumsi nikotin: Intoksikasi akut : pikiran jernih, euphoria Withdrawal syndrome : craving, mulut terasa tidak enak jika satu hari saja tidak merokok. 3. Penglihatan ganda dalam kasus kemungkinan diakibatkan karena efek alkohol pada otak. 4. Yang menyebabkan pasien terlihat bingung adalah akibat delirium tremens akibat penggunaan alkohol kronis. Delirium juga disebabkan gangguan aliran darah akibat alkohol, sehingga selain itu pada pasien juga ditemukan tekanan darah yang tinggi. 5. Panas badan disangkal, maka kemungkinannya menunjukkan tidak ada infeksi, atau efek peningkatan suhu tubuh dari alkohol, atau menunjukkan pasien tidak meminum alkohol dalam waktu dekat. 6. Patofisiologi dari penggunaan alkohol: Alkohol menstimulasi dopamine pada Ventral Tegmental System (VTA) dan sistem opiod dengan reseptor GABA sebagai targetnya serta reseptor-reseptor lain. Alkohol tidak mempunyai reseptor khusus, bekerja dengan meningkatkan potensiasi GABA-A. dan menghambat reseptor metamfetamin. Pelepasan dopamine menimbulkan efek euphoria pada pasien. Gejala seperti pusing disebabkan adanya reseptor syaraf di usus yang terangsang dan mengantarkan sinyal nyeri ke otak. Selain itu konsumsi alkohol juga meningkatkan ADH dan vasopressin dan meningkatkan proses glikogenolisis. Patofisiologi dari konsumsi nikotin:

Nikotin memiliki efek stimulasi sistem saraf pusat dengan menginduksi pelepasan dopamine pada Nucleus Acumbens dalam waktu yang lebih singkat dan substansi rokok yang lain akan menghambat MAO-inhibitor sehingga bersihan dopamine menumpuk di sinaps. Stimulasi dopamine menyebabkan efek euphoria pada pasien. 7. Diagnosis sesuai kasus: Anamnesis: tanyakan mengenai penggunaan masing-masing zat (alkohol dan nikotin) seperti: kapan mulai memakai zat tersebut, frekuensi, dosis, kapan terakhir pemakaian dan apakah ada zat lain yang dipakai. Tanyakan juga alasan penggunaan, riwayat penyakit organik, riwayat trauma. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang: alkohol darah, breath-analyzer, periksa fungsi paru dengan peak-flow meter. 8. Tatalaksana Intoksikasi akut alkohol: minta pasien untuk mandi air dingin kemudian air hangat secara bergntian, berikan kopi kental sebagai antidote, berikan konseling, dan anjurkan bergabung dengan Alcohol Anonymous sebagai terapi post-detox. Withdrawal syndrome dari alkohol: penurunan konsumsi secara gradual. Untuk adiksi rokok dapat dilakukan terapi konseling dan substitusi dengan permen nikotin. Perhatikan tanda-tanda klinis saat pasien masuk ke UGD. Rujuk ke bagian neurologis.

9. Prognosis dari penggunaan jangka panjang: Alkohol : Alcoholic Fatty Liver Disease, sirosis hepatica, koma. Nikotin : penyakit paru, kanker.

STEP 4

Learning Objective

1. Mengetahui faktor resiko yang menyebabkan ketergantungan pemakaian alkohol dan nikotin! 2. Mengetahui gejala intoksikasi, withdrawal, overdosis dari penggunaan alkohol dan nikotin! 3. Mengetahui patofisiologi alkohol dan nikotin! Bagaimana patofisiologi terjadinya defisiensi tiamin dan ensefalopati Wernicke dari pemakaian alkohol secara kronis? 4. Mengetahui diagnosis penggunaan alkohol dan nikotin! 5. Mengetahui tata laksana gejala-gejala akibat penggunaan alkohol dan nikotin! 6. Mengetahui prognosis dan komplikasi gejala-gejala akibat penggunaan alkohol dan nikotin! 7. Mengetahui interaksi antara alkohol dan nikotin!

STEP 5 STEP 6

Self Study Result

1. Definisi Sindroma Wernicke-Korsakoff merupakan sindrom penyakit otak dimana adanya kehilangan fungsi spesifik otak diakibatkan kurangnya tiamin/vitamin B1. Tahun 1881, Dr. Carl Wernicke, seorang neurologis menggambarkan penyakit wernicke ini sebagai trias yang terdiri dari konfusio akut, ataksia, dan oftalmoplegia. Kemudian bila ditambah adanya kelainan memori atau amnesia aterograd ataupun retrograd yang parah maka dapat disebut sebagai Sindroma Wernicke-Korsakoff. Sindroma Wernicke-Korsakoff = Ensefalopati Wernicke + Psikosis Korsakoff Menurut Dorlands Illustrated medical dictionary, Sindroma Wernicke-Korsakoff merupakan behavioural disorder yang paling sering terjadi pada penyalahgunaan alkohol kronik dan disertai nutrisional polineuropati.

Menurut buku Adams and Victors Principle of Neurology, penyakit wernicke atau yang bisa disebut polioensefalitis hemoragika superioris dapat berkembang secara akut atau subakut sedangkan psikosis korsakoff merupakan penyakit mental yang unik dimana adanya gangguan memori akan tetapi tidak ada kelainan fungsi kognitif lainnya yang berkembang secara kronis dan biasa timbul sebagai akibat penyakit wernicke yang berkepanjangan.

2. Etiologi Alkoholik Non alkoholik o Kurangnya konsumsi tiamin yang berasal dari makanan kaya vit B1 antara lain sereal, oatmeal, kuaci, gandum, asparagus, kentang, jeruk, hati ayam, hati babi, hati sapi, telur, brown rice o malabsorbsi vitamin B1 o hiperemesis gravidarum o kelaparan berkepanjangan o gagal ginjal kronik o bariatric surgery atau bedah bypass gaster o genetik: adanya kelainan absorbsi dan metabolisme vitamin B1 sejak lahir, abnormal fungsi transketolase 3. Epidemiologi Sindroma Wernicke-Korsakoff Menurut hasil autopsi, populasi penderita Ensepalopati Wernicke adalah 0,8%-

12,5%. Insiden lebih banyak pada populasi alkoholik. Ensepalopati Wernicke juga didapatkan pada populasi yang mengalami kekurangan gizi, pasien AIDS, individu yang menerima hemodialisis, individu yang mengalami

hiperemesis gravidarum, dan pasien yang menderita keganasan dengan atau tanpa kemoterapi Walau belum ada data yang pasti, diduga bahwa insiden di negara-negara berkembang lebih tinggi dibanding negara maju. Hai ini disebabkan karena tingginya angka malnutrisi dan kurangnya asupan vitamin pada negara berkembang Perbandingan wanita banding pria adalah 1,7:1. Hal ini mungkin menjadi penyebab bahwa lebih banyak pria menjadi alkoholik Onset usia 50 tahun

4. Patofisiologi Sindroma Wernicke-Korsakoff

5. Diagnosa Alkohol dan Wernicke-Korsakoff Syndrome Anamnesa 1. Tanyakan pasien mengenai kebiasaannya meminum alcohol Perlu diingat, pasien biasanya menyebabkan kegagalan dalam anamnesa karena pasien suka berbohong dan tidak mengaku memiliki masalah dengan alcohol. Pasien merasa terlalu malu untuk mengakuinya. CAGE adalah questioner yang paling baik dan banyak dipakai untuk screening singkat tentang masalah alcohol. Pertanyaan ini harus diberikan langsung bertatap muka dan harus ditanyakan sebelum pertanyaan mengenai frekuensi dan jumlah minuman yang diminum. CAGE pada dasarnya membahas 4 topik berikut: cut down: perlunya pengurangan kadar minuman, tanyakan: Pernahkah anda merasa ingin mengurangi kadar minum anda?) annoyance: kejengkelan orang- orang mengenai kebiasaan minum, tanyakan: Apakah ada orang yang jengkel dengan gaya minum anda? guilt: rasa bersalah karena meminum, tanyakan: Pernahkah anda merasa bersalah tentang ini? eye-opener: kebutuhan untuk menyadari kesalahan dari minum, tanyakan: Pernahkah anda mencoba minum segelas air di pagi hari untuk mengatasi diri dari keadaan teler?

Pasien- pasien yang menjawab dengan jawaban positif untuk 2 pertanyaan, merupakan pasien yang bergantung pada alcohol namun belum teradiksi. Untuk orang yang menjawab dengan jawaban yang negative untuk seluruh pertanyaan di atas, maka memiliki adiksi alcohol. Selain CAGE, dapat digunakan AUDIT (alcohol use disorders identification test) untuk mendapat gambaran kadar alkohol yang diminum oleh pasien. Questions 0 1 Point 2 Points 3 Points 4 Points

Points 1. How often do you have a drink Never Monthly or 2-4 times a 2-3 times 4 or more containing alcohol? less 2. How many drinks containing 1 or 2 3 or 4 alcohol do you have on a typical day when you are drinking? 3. How often do you have 6 or more Never Less than Monthly Weekly Weekly Daily or month 5 or 6 a week 7-9 times a week 10 or more

drinks on 1 occasion? monthly 4. How often during the past year Never Less than Monthly have you found that you were not able to stop drinking once you had started? 5. How often during the past year Never Less have you failed to do what was normally expected of you because of drinking? 6. How often during the past year Never Less have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy drinking session? 7. How often during the past year Never Less have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? 8. How often during the past year Never Less have you been unable to remember what happened the night before because you had been drinking? 9. Have you or has someone else No been injured as a result of your Yes, but not in the past than Monthly than Monthly than Monthly monthly

almost daily Daily or almost daily

Weekly

Daily

or

monthly

almost daily

Weekly

Daily

or

monthly

almost daily

Weekly

Daily

or

monthly than Monthly Weekly

almost daily Daily or

monthly

almost daily

Yes, during the past year

drinking?

year

2. Tanyakan mengenai gejala-gejala yang dirasakan pasien, carilah adakah gejala-gejala yang mengacu pada kemungkinan sindroma Wernicke-Korsakoff yang biasanya ditandai dengan adanya perubahan okuler (oftalmoplegia) dan tanda-tanda ataxia dengan transformasi dari konfusi global menjadi sindroma amnesia. Gangguan okuler/ penglihatan yang tidak disertai nyeri, diplopia (penglihatan ganda), strabismus. Gangguan gaya berjalan wide-based, short-stepped, atau tidak mampu untuk berdiri atau berjalan tanpa pengawasan / bantuan. Perubahan status mental seperti: apati, sedikit bicara, halusinasi, agitasi, indifference, konfabulasi.

Menurut The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-9) memasukkan sindroma Wernicke-Korsakoff yang disebabkan alkohol pada 291.1 Alcohol-induced persisting amnestic disorder; Wernicke-Korsakoff Syndrome. Sementara untuk sindroma Wernicke-Korsakoff yang tidak disebabkan oleh alkohol membutuhkan kode lain yang non-spesifik seperti 265. 1 untuk Other and unspecified manifestations of thiamine deficiency; Other vitamin B-1 deficiency states. Pemeriksaan Fisik 1. Periksa tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, respiration rate) terlebih dahulu 2. Adanya satu atau kombinasi dari kelainan okuler berikut: Nistagmus vertical dan horizontal Kelemahan / paralisis musculus rectus lateralis bilateral, kadang disertai diplopia dan strabismus internal. Kelemahan conjugate gaze, tidak bisa melihat kea rah bawah. Pupil miotik dan tidak bereaksi dan hilangnya seluruh pergerakan okuler pada tahap yang lebih lanjut. Ptosis, perdarahan retina

3. Adanya ataksia (kelainan gaya berjalan): Mild : tandem walking Wide-base stance Pelan dan tidak pasti, short-stepped gait Tidak mampu berjalan tanpa bantuan

4. Gangguan status mental: kesadaran terganggu, delirium tremens dapat muncul, konfusi global (apatis, tidak ada atensi, indifference/tidak mengenali sekitarnya, bicara spontan sangat minim, disorientasi waktu, tempat dan tujuan jika ditanyakan. Pemberian tiamin dapat meningkatkan atensi dan orientasi. 5. Dapat disertai gejala putus alkohol. 6. Keadaan amnestik Korsakoff, dengan adanya amnesia retrograde dan anterograde, dapat disertai konfabulasi dimana pasien mengisi kekosongan memorinya dengan data apapun yang pasien tersebut tahu. 7. Adanya manifestasi lain seperti: hipotensi postural, takikardia, sinkop/ Pemeriksaan Penunjang 1. Level tiamin serum 2. Elektrolit 3. Complete blood count (CBC), uji koagulasi, arterial blood gas, 4. Alcohol serum/ urine 5. Enzim hati 6. CT scan otak dapat untuk eliminasi diagnosis banding seperti adanya perdarahan, massa, edema, stroke 7. MRI : lesi akut di daerah dorsal medial thalamic, region periventrikular ventrikel ketiga, area periaqueductal, corpus mamilare dan dorsal medulla.

6. Manifestasi Klinis Sindroma Wernicke-Korsakoff Ensefalopati wernick merupakan fase akut dari penyakit tersebut, sedangkan psikosis korsakoff adalah kepanjangan kronis dari ensefalopati wernick. Ensefalopati wernick ditandai dengan tiba-tiba adanya gangguan okulomotorik, ataksia serebral dan kekaburan mental. Kelainan okulomotorik dapat berupa nistagmus, kelumpuhan n. abdusen bilateral, kelumpuhan dalam mengerlingkan mata, sampai pada oftalmoplegia total. Kadang-kadang terjadi ptosis, kelainan pupil dan perdarahan retina. Nistagmus, pada keadaan ini bersifat bilateral dan vertikal. Ataksia serebral mengena pada badan dan tungkai. Perubahan mental berupa disorientasi, gangguan atensi, mengantuk, dan kurang tanggap terhadap lingkungan. Kadangkadang terjadi stupor dan koma.

Psikosis korsakoff ditandai dengan amnesia retrograde maupun anterograd, sedangkan fungsi intelek lain relatif masih baik. Amnesia retrograd dapat mencapai beberapa tahun sebelum sampai pada saat penetapan diagnosis. Ingatan terhadap hal atau peristiwa yang telah lama terjadi relatif lebih baik. 7. Tata Laksana 8. Prognosis Ensepalopati Wernicke merupakan suatu kondisi yang secara signifikan dapat menyebabkan disability dan kondisi letal apabila tidak dicegah atau di lakukan penanganan dini. Pemberian Thiamin memperbaiki keadaan pasien pada hampir sebagian besar kasus, namun disfungsi neurologi yang menetap sering masih dapat ditemukan Opthalmoplegia akan sembuh dalam waktu singkat, sedangkan keadaan global confusion biasanya akan membaik dalam waktu beberapa jam sampai hari Pasien penderita Ensepalopati Wernicke mempunyai tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi, terutama pada pasein yang tidak mengalami perbaikan dari gejala neurologis setalah diberikan Thiamin Sebagian penderita Ensepalopati Wernicke akan berkembang menjadi Psikosis Korsakoff. Sebagian besar penderita Psikosis Korsakoff tidak akan sembuh dan harus mendapatkan penatalaksanaan dalam jangka waktu yang lama. Hanya + 20% yang dapat sembuh sempurna. Gejala sisa yang ditemukan dari Ensepalopati Wernick adalah nistagmus, ataksia, dan Psikosis Korsakof Hasil yang paling buruk ditemukan pada penderita Ensepalopati Wernick stadium akhir yang ditandai dengan peningkatan protein pada cairan cerebrospinal dan bertambah lambatnya potensiasi postsinap pada gambaran EEG Penelitian mengatakan bahwa 80% pasien Ensepalopati Wernick tidak terdiagnosa, hal ini menyebabkan perkiraan angka mortalitas menjadi unreliable.

9. Analisa Kasus

BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan 3.2. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Fauci,dll. Harissons Principle of Internal Medicine. ed. XVII. 2008. United Stated : Mc Graw Hill Medical Joewana, Satya (2004). Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat Psikoaktif : Penyalahgunaan NAPZA/Narkoba. Jakarta: EGC. http://www.health-disease.org/neurology-disorders/wernickes-encephalopathy.htm http://wwwkimhunter.blogspot.com/2010/08/siklus-alkohol-dalam-tubuh.html http://emedicine.medscape.com/article/794583-overview#aw2aab6b2b2aa http://emedicine.medscape.com/article/794583-overview#aw2aab6b2b4aa Dorlands Illustrated medical dictionary 31st Victor, Maurice; Adams, Raymond D. (1993). Principles of neurology. New York: McGrawHill.