Anda di halaman 1dari 92

BAB III Ulcerative, Vesicular, and Bullous Lesions

Banyak penyakit ulser atau vesiculobullous pada mulut yang mempunyai gambaran klinis yang hampir sama. Mukosa mulut yang tipis menyebabkan vesikula dan bula yang pecah berubah menjadi ulser dengan cepat; ulser mudah terkena trauma dari gigi atau makanan yang akhirnya berubah menjadi infeksi sekunder karena infeksi flora rongga mulut. Faktor-faktor ini dapat menyebabkan lesi yang memiliki gambaran yang khas pada kulit dengan gambaran yang tidak spesifik pada mukosa rongga mulut. Kadang-kadang penyakit mulut dapat didiagnosa dengan benar melalui anamnesa dan pemeriksaan klinis yang cepat, tetapi biasanya pendekatan ini sering tidak cukup dan mengakibatkan kesalahan diagnosis serta perawatan yang salah. Ketika anamnesa dilakukan dengan hati-hati dan cermat, hal ini memberikan informasi yang sama banyaknya den gan pemerikasaan klinis dan menjadi pedoman bagi dokter saat melakukan pemeriksaan klinis. Tiga informasi utama yang dapat membantu dokter mengkategorikan penyakit pasien dengan cepat dan menentukan diagnose yang sederhana yaitu: lamanya lesi muncul (lesi akut atau kronis), riwayat munculnya lesi yang sama sebelumnya (primer atau rekuren), dan jumlah lesi yang muncul ( single atau multiple). Pada bab ini, penyakit-penyakit dikelompokkan berdasarkan informasi yang telah dijelaskan sebelumnya. Informasi ini menyediakan tentang pokok yang penting untuk memulai diagnosa yang ditujukan kepada siswa yang baru saja mempelajari diagnosa tentang penyakit ini, sehingga diharapkan bisa memberi diagnosis sebaik dokter yang telah berpengalaman yang mengetahui tentang diagnosis yang potensial. Pemeriksaan yang lengkap harus didapatkan dari tiap pasien, termasuk pertanyaan yang berkaitan dengan adanya lesi pada kulit, mata, organ genital, dan rektal. Pertanyaan harus berhubungan dengan gejala penyakit yang dihubungkan dengan lesi pada rongga mulut; tiap pasien harus ditanya tentang gejala yang timbul seperti nyeri pada sendi, lemahnya otot, dyspnea, diplopia dan nyeri dada.

Pemeriksaan klinis harus dilakukan dengan teliti pada kulit yang permukaannya terkena paparan. Diagnosisi pada lesi rongga mulut membutuhkan pengetahuan dasar tentang ilmu kulit karena banyak penyakit yang muncul pada rongga mulut juga memberikan dampak pada kulit. Lesi pada kulit dikelompokkan berdasarkan gambaran klinisnya yang istilah ini juga biasanya digunakan untuk lesi pada rongga mulut. 1. Makula. Ini adalah lesi datar yang berbatas jelas yang kelihatan dengan jelas karena adanya perubahan warna pada kulit atau mukosa. Warna merah pada lesi ini disebabkan adanya peningkatan vaskularisasi, inflamasi atau pigmentasi yang disebakan karena adanya melanin, homosiderin, dan bahan asing atau karena alergi obat. Contoh yang ada pada rongga mulut adalah melanotic macule. 2. Papula. Lesi padat yang mengalami peninggian diatas permukaan kulit atau mukosa yang diameternya kurang dari 1 cm. Papula dapat ditemui pada berbagai penyakit, termasuk erythema multiforme, rubella, lupus erythematous, dan sarcoidosis. Pada rongga mulut, sering terdapat papula berwarna kuning-putih pada hyperplastic candidiasis. 3. Plak. Lesi padat yang mengalami peninggian dengan diameter lebih dari 1 cm, lesi ini merupakan papula yang besar. 4. Nodul. Lesi ini timbul lebih dalam pada dermis atau mukosa. Lesi ini juga muncul diatas permukaan kulit atau mukosa tetapi secara umum lesi ini lebih lebar dibandingkan dengan tingginya. Contoh nodul pada mukosa rongga mulut adalah irritation fibroma. 5. Vesikula. Lepuhan yang mengalami peninggian yang mengandung cairan jernih yang mempunyai diameter kurang dari 1 cm. 6. Bula. Lepuhan yang mengalami peninggian yang mengandung cairan jernih yang mempunyai diameter lebih dari 1 cm. 7. Erosi. Lesi berwarna merah yang sering disebabkan karena pecahnya vesikula atau bula atau karena trauma dan umumnya basah pada permukaan kulit. 8. Pustula. Lepuhan yang mengandung bahan pus.

9. Ulser. Lesi berbatas jelas yang sering menekan yang menghasilkan kerusakan epitel yang dilindungi oleh bekuan fibrin, yang menyebabkan lesi berwarna kuning-putih. Contohnya adalah aphthous ulcer. 10. Purpura. Luka memar yang berwarna kemerahan hingga ungu yang disebabkan adanya darah yang berasal dari kebocoran pembuluh darah menuju ke jaringan ikat. Bagian pertama pertama pada bab ini menjelaskan tentang lesi multipel akut yang cenderung hanya terjadi sekali, bagian kedua dari bab ini menjelaskan tentang pencegahan terjadinya rekuren lesi pada rongga mulut, dan bagian ketiga dari bab ini menjelaskan tentang pasien dengan lesi multiple yang kronis dan berkelanjutan. Bagian terakhir menjelaskan tentang penyakit yang muncul sebagai lesi kronis single. Diharapkan dengan adanya pengelompokkan dari penyakitpenyakit ini akan membantu menghilangkan kebingungan para dokter dalam menentukan diagnosa umum yang disebabkan oleh infeksi virus dengan kondisi infeksi rongga mulut yang rekuren, seperti recurrent aphthous stomatitis, atau penyakit kronis seperti pemphigus dan pemphigoid. Pasien dengan Lesi Akut Multiple Penyakit utama yang menyebabkan lesi akut multiple pada rongga mulut adalah virus dan bakteri penyebab stomatitis, reaksi aleri (khususnya erythem multiforme dan stomatitis karena reaksi alergi), serta lesi yang disebabkan oleh kematorapi pada pasien kanker blood dsycrasias (liat Bab 16, Kelainan Darah). Infeksi Virus Herpes Simplex (HSV) Etiologi dan Patogenesa Famili virus Herpesviridae terdiri dari sembilan virus yang berbeda yang bersifat patogen terhadap manusia (Tabel 1). Bagian ini hanya menjelaskan tentang infeksi hepes simplex virus (HSV)-1, varicella-zoster virus (VZV), dan cytomegalovirus (CMV). Lesi yang disebabkan oleh Epstain-Barr virus (EBV) didiskusikan pada Bab 20, tentang Penyakit Infeksius. Virus herpes mempunyai struktur yang umum, yaitu: sebuah inti yang mengandung genom virus, sebuah nukleokapsid icosahedral, selubung, dan selubung lemak pada lapisan luar yang

mengandung glikoprotein virus pada permukaannya yang berasal dari sel membran host. Meskipun mempunyai cirri umum yang sama, tiap-tiap jenis virus herpes dapat dibedakan dengan jelas. HSV-1 merupakan -herpes virus, virus ini terdapat dimana saja, dan 65% orang dewasa di United States diatas umumr 70 tahun memiliki hasil seropositif terhadap virus ini. Secara umum, infeksi diatas pinggang disebabkan oleh HSV-1 dan infeksi dibawah pinggang disebabkan oleh infeksi HSV-2, walaupun dengan adanya perubahan kebiasaan seksual, hal ini menjadi biasa untuk mengkultur HSV-2 dari lesi rongga mulut atau sebaliknya. Infeksi primer, yang timbul setelah adanya kontak awal dengan virus, didapat dari masuknya secret yang terinfeksi melalui mukosa, kulit, dan mata. Virus kemudian berpindah melalui akson saraf sensorik dan menyebabkan infeksi yang menetap secara kronis dan laten pada ganglion sensorik (seperti ganglion trigeminal). Kelatenan virus diluar sel saraf (HSV tetap laten di sel lain selain sel saraf seperti pada epitel) yang dapat berperan sebagai lesi rekuren pada bibir. HSV rekuren timbul ketika HSV-1 teraktivasi kembali pada tempat laten dan berpindah menuju mukosa atau kulit, dimana tempat ini secara langsung merusak sel epitel, yang menyebabkan kambuhnya infeksi HSV dengan bentuk vesikula terlokalisasi atau ulser. Daerah yang paling umum terkena infeksi adalah mukosa mulut dan genital, serta mata. Infeksi HSV pada kornea (keratitis) adalah salau satu penyebab utama terjadinya kebutaan di dunia. HSV-1 atau HSV-2 dapat menyebabkan herpes whitlow, sebuah infeksi pada jari ketika virus masuk kedalam jari melalui kulit (Gambar 1). Hal ini merupakan resiko umum dalam pekerjaan (termasuk profesi dokter gigi) sebelum tersebarluasnya penggunaan sarung tangan. Infeksi HSV-1 lainnya meliputi herpes gladiatorum (infeksi pada kulit yang menyebar melalui olahraga gulat), herpes encephalitis (radang otak), HSV esophagitis dan HSV pneumonia (radang paru-paru). HSV adalah agen etiologi yang paling penting pada erythema multiforme yang akan didiskusikan dibawah. HSV telah ditemukan pada cairan endoneurial dari 77% dengan pasien yang mengalami Bells palsy. Perawatan dengan terapi antivirus menghasilkan hasil yang lebih baik, yang lebih jauh lagi akan mendukung teori terlibatnya HSV terhadap pathogenesis Bells palsy.

Tabel 1. Virus Herpes yang bersifat patogen pada manusia Tipe Virus HSV-1 Infeksi Primer Gingivostomatitis, keratoconjuctivitis, genital Infeksi Rekuren Herpes (Cold Imunokompromis e host labialis Ulser yang tidak sores), biasa intraoral, mukokutan, besar pada

lesi pada kulit dan ulser

keratokonjungtivitis biasanya , lesi pada genital berukuran dan persisten. genital Ulser yang tidak kulit, biasa mukokutan, biasanya berukuran dan Zoster (shingles) besar persisten; pada

HSV-2

dan kulit Lesi pada kulit dan lesi pada genital, gingivostomatitis, , infeksi neonatal, meningitis aseptic dan

gingivostomatitis,

keratokonjungtivitis aseptik meningitis

Virus Varicella- Varicella zoster Cytomegaloviru s (Chikenpox) /cacar air Infeksi mononukleositis, hepatitis, kongenital Virus Barr Epstein- Infeksi mononucleosis, hepatitis encephalitis Human Herpesvirus 6 Roseola otitis encephalitis infantum, media, penyakit

infeksi menyebar. Infeksi tidak menyebar Retinitis, hepatitis gastroenteritis, ulser yang parah pada rongga mulut. Hairy leukoplakia, demam lymfoproliferatif, supresi tulang belakang. Kaposi sarcoma, penyakit lymfoproliferatif, supresi belakang. tulang

Human Herpesvirus 7 Human Herpesvirus 8 Simian Herpesvirus B

Roseola infantum Infeksi mononucleosis, febrile exanthema Lesi mucokutan, encephalitis

Gambar 1. Infeksi primer herpetic whitlow di jari pada dokter gigi (Hanish Babu, 2008).

Manifestasi Klinis Gingivostomatitis Primer. Sebagian besar infeksi HSV-1 primer memiliki gejala subklinis dan secara umum terjadi pada anak dan remaja. Gejalanya adalah setelah virus masuk, penderita mengalami demam 1 hingga 3 hari, kehilangan nafsu makan, tidak enak badan, myalgia yang disertai sakit kepala dan mual. Nyeri pada rongga mulut muncul karena kurangnya nutrisi untuk rongga mulut, dan penderita juga membutuhkan perawatan di rumah sakit untuk pemberian terapi cairan. Pasien dikatan normal dan sembuh dalam waktu 10-14 hari. Penemuan pada Rongga Mulut. Dalam beberapa hari setelah virus masuk, eritema dan sekumpulan vesikula dan/atau ulser muncul pada mukosa yang berkeratin pada palatum durum, attached ginggiva dan dorsum lidah, serta pada mukosa yang tidak berkeratin pada mukosa bukal dan labial, ventral lidah, dan palatum mole (gambar 2). Vesikula pecah menjadi ulser yang biasanya berukuran 1-5 mm dan bergabung menjadi ulser yang lebih besar dengan tepi yang berlekuk-

lekuk disekeliling eritema. Ginggiva sering berwarna kemerahan, dan mulutnya terasa sangat nyeri, yang menyebabkan kesulitan dalam makan (Gambar 3). Adanya pharyngitis menyebabkan kesulitan menelan. Infeksi primer HSV pada orang dewasa juga mempunyai gejala yang sama. Kekambuhan Infeksi HSV pada Rongga Mulut. Reaktivasi HSV dapat memberikan gambaran yang asimptomatik (tanpa gejala). Saliva dan secret lainnya pada rongga mulut dapat menjadi faktor resiko yang penting dalam transmisi, yang hal ini dapat menyebabkan terbentuknya ulser. Gejala asimptomatik pada HSV tidak dihubungkan dengan gejala sistemik dan gejalagejala serta dapat menyertai pada 8-10% dari pasien dengan perawatan gigi. Kekambuhan HSV seharusnya dihubungkan dengan adanya ulser yang disebabkan oleh teraktivasinya virus kembali. Demam, radiasi ultraviolet, trauma, stres, dan menstruasi adalah pencetus yang penting terhadap teraktifasinya HSV kembali.

Gambar 2. Perempuan berusia 12 tahun dengan primary herpetic gingivostomatitis yang menimbulkan vesikula dan ulser yang disertai inflamasi (Alison J. Bruce, 2004).

Kekambuhan HSV pada bibir disebut dengan herpes recurrent herpes labialis (RHL) dan terjadi pada 20-40% populasi dewasa muda. Ada hubungan antara masuknya virus dengan rasa gatal, geli, dan terbakar hampir pada 50%, yang diikuti dengan adanya sekumpulan lesi papula, vesikula, ulser disertai pecahnya lesi (Gambar 5). Secara umum, nyeri hanya muncul pada awal 2 hari.

Ada saran bahwa pasien yang tidak mengalami gejala prodromal dan adanya lesi dari HSV laten extraneural dalam epitel kurang responsif terhadap terapi topikal.

Gambar 3. Gingivitis marginalis akut yang merupakan karakteristik infeksi primary herpes simplex virus. A. Ginggiva mandibula anterior (Richard P, 2010); B. vesikula dan inflamasi disekeliling molar mandibula.

Gambar 4. Primary herpes simplex di gingiva pada orang dewasa (Mahnaz Fatahzadeh, 2007).

Gambar 5. Sekumpulan lesi pada herpes labialis rekuren (Richard P, 2010).

Kekambuhan

HSV

pada

intraoral

pada

host

yang

mengalami

imunokompeten terutama muncul pada mukosa berkeratin pada palatum keas (durum), attached ginggiva, serta dorsum lidah. Lesi seperti ini biasa disebut dengan infeksi Recurrent Intraoral HSV (RIH). Lesi biasanya tunggal berukuran 1-5 mm atau ulser bergerombol yang menyakitkan dengan tepi yang kemerahan (Gambar 6). Salah satu gambaran umumnya adalah adanya keluhan rasa nyeri pada ginggiva 1-2 hari setelah scaling dan profilaksis atau terapi gigi yang lain. Lesi muncul dengan ukuran 1-5 mm sebagai vesikula yang menyakitkan, tetapi lebih sering muncul dengan ulser pada marginal gingiva. HSV pada pasien dengan Immunocompromised

Gambar 6. Infeksi virus herpes simplex intraoral yang berulang pada pasien imunokompeten (sumber : sciencedirect.com)

Pada pasien dengan immunocompromised (seperti mereka yang tengah menjalani kemoterapi, yang telah mengalami transplantasi organ, atau mengidap AIDS) infeksi RIH dapat terjadi di mana pun dalam intraoral dan dapat membentuk bentukan ulser atipikal yang berukuran beberapa sentimeter serta dan bisa berlangsung beberapa minggu atau bulan jika tidak terdiagnosis dan diobati (Gambar 7 dan 8)21,22.

Gambar 7. Herpes simplex pada pasien dengan transplantasi ginjal (sumber : sciencedirect.com)

Gambar 8. Herpes simplex pada pasien dengan leukimia (sumber : www.springerimages.com)

Dalam satu studi, 50% pasien dengan leukemia dan 15% dari pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal, berkembang kekambuhan infeksi oral HSV 23. Ulser RIH tunggal dapat dibedakan dari ulser aphthous berulang jika mereka terjadi pada tempat yang tidak berkeratin24. Ini adalah ulser yang menyakitkan dan mirip dengan yang terlihat pada pasien imunokompeten namun mungkin lebih besar. Mereka terlihat sedikit tertekan dengan perbatasan yang timbul. Kehadiran 1 sampai 2 mm vesikel atau ulser satelit pada tepi ulser utama adalah suatu tanda yang membantu.

Jika tidak terdiagnosis dan tidak diobati, infeksi RIH dapat menyebar ke tempat lain dan menyebabkan infeksi parah pada populasi ini25. Ini adalah masalah khusus pada pasien yang menjalani transplantasi sel induk hematopoietik, di mana reaktivasi HSV terjadi pada sekitar 70% dari pasien26,27. Diagnosa Banding Coxsackievirus infeksi (terutama penyakit tangan-kaki-dan-mulut) hadir dengan ulserasi yang luas pada rongga mulut menyerupai herpes primer gingivostomatitis, tetapi ulser umumnya tidak berkumpul dan gingiva tidak terlibat. Sebuah kultur virus atau sitologi smear (lihat tes laboratorium di bawah) membedakan antara keduanya. Infeksi RIH pada pasien imunokompeten pada gingiva dapat menyerupai area lokal dari necrotizing ulcerative gingivitis (NUG) (lihat di bawah), namun biasanya ada terdapat faktor pencetus, seperti perawatan gigi. Kultur positif untuk HSV, dan lesi NUG lebih meluas dan menyebar dibandingkan lokal, seperti yang sering terlihat pada RIH. Ulser HSV palatum dapat menyerupai lesi traumatik, seperti gambaran pizza terbakar. Infeksi RIH pada host immunocompromised dapat terjadi dimanapun dalam intraoral dan dapat dibedakan dengan ulser aphthous ketika perlu dengan spesimen sitologi atau kultur. Pada populasi immunocompromised, ulser sekunder pada infeksi CMV, infeksi jamur, dan neutropenia juga harus dipertimbangkan. Diferensiasi dari entitas dilakukan dengan biopsi, kultur, dan tes darah. Pemeriksaan Laboratorium Isolasi HSV dengan kultur sel adalah tes standar terbaik untuk diagnosis untuk infeksi HSV-1 karena mudah tumbuh dalam kultur jaringan. Dilakukan swab pada ulser oral, dan spesimen harus didinginkan selama menunggu pick-up karena virus sensitif terhadap suhu. Keuntungan dari kultur ada sensitifitas dan spesitifitasnya yang tinggi dan memungkinkan untuk amplifikasi virion, subtyping, dan pengujian untuk sensitivitas terhadap obat antivirus. Sedangkan kerugian nya adalah kultur membutuhkan peralatan khusus, mahal dan bisa memakan waktu hingga beberapa hari untuk hasil akhir. HSV yang teraktivasi

kembali dalam saliva (pelepasan asimtomatik) juga akan tumbuh dalam kultur dan dapat mengarah pada diagnosis HSV yang salah dari lesi secara kebetulan. Baru-baru ini, Polymerase Chain Reaction (PCR) dari penyekaan telah ditunjuk untuk mendeteksi antigen HSV tiga sampai empat kali lebih sering daripada kultur28. Namun, PCR itu mahal dan mendeteksi antigen serta partikel infeksi secara tidak utuh, sehingga tes PCR positif untuk HSV tidak sama dengan infeksi aktif. HSV dapat diidentifikasi dari kerokan dari dasar lesi (terutama vesikel) dioleskan ke slide kaca. Ini dapat diwarnai dengan Wright, Giemsa (Tzanck persiapan), atau Papanicolaou pewarnaan untuk memperlihatkan sel-sel raksasa berinti banyak karakteristik atau inklusi intranuklear seperti yang terlihat pada histopatologi (Gambar 9). Namun, ini tidak membedakan antara HSV atau VZV. Sebuah persiapan smear yang sama dapat digunakan untuk uji deteksi antigen fluorescent langsung menggunakan antibodi monoklonal terhadap HSV konjugasi senyawa fluorescent seperti fluorescein. Pengujian antigen fluorescent langsung lebih akurat dibandingkan sitologi rutin. Infeksi HSV Primer berkaitan dengan peningkatan imunoglobulin M (IgM) diikuti beberapa minggu kemudian oleh titern IgG permanen (serokonversi) yang mengindikasikan infeksi sebelumnya tetapi tidak meberikan perlindungan terhadap reaktivasi.

Gambar 9. Pewarnaan sitologi menggunakan Giemsa, menunjukkan gambaran multinucleated giant cells dengan perbesaran 400k (Mardi K et al, 2009. Available from : http://openi.nlm.nih.gov)

Infeksi berulang dikaitkan dengan kenaikan titer antibodi IgG dalam serum akut dan konvalesen, tetapi kenaikan empat kali lipat (kriteria yang

menunjukkan infeksi aktif) terlihat di hanya 5% dari pasien. Uji untuk HSV IgM tidak terlalu dapat diandalkan untuk tujuan diagnostik dan secara keseluruhan, penggunaan serologi untuk mendiagnosis infeksi berulang tidak disarankan. Lesi HSV umumnya tidak dibiopsi karena tampilan klinis dan sejarah nya merupakan karakteristik, dan infeksi mudah dikonfirmasi dengan kultur atau spesimen sitologi bila diperlukan. Namun, jika dilakukan biopsi, maka akan terlihat adanya sel epitel raksasa berinti di tepi ulser. Inti memperlihatkan cetakan yang khas dan memiliki bentukan seperti (ground-glass) tanah-kaca. Karena epitel utuh diperlukan untuk diagnosis, biopsi pada lesi yang mencurigakan untuk HSV harus selalu menyertakan epitel yang berdekatan dengan ulser. Manajemen Infeksi Primer HSV Manajemen diarahkan pada mengontrol rasa sakit, perawatan dukungan, dan pengobatan definitif (Tabel 2). Pada masa lalu, pasien yang sehat dengan gingivostomatitis herpes primer diobati hanya dengan hidrasi dan langkahlangkah dukungan. Namun, karena golongan obat asiklovir murah, aman, dan mudah didapatkan, sangat tepat untuk dijadikan pengobatan bahkan pada infeksi primer definitif karena mengurangi pelepasan virus dan infektivitas.
TABEL 2 Kontrol Nyeri dan Tindakan Perawatan Pendukung 2% lidokain kental (mendesis dan meludahkan 5 mL 4-5 kali / hari) Cairan diphenhydramine (mendesis dan meludahkan 5 mL 4-5 kali / hari) Kombinasi lidokain kental, diphenhydramine, dan agen yang meliputi (seperti Kaopectate atau Maalox) pada rasio 1:1:1 0,1% diclonine hidroklorida Benzydamine Analgesik sistemik Perawatan pendukung Hidrasi Es chip atau es loli (Ice chips or popsicles) Diet makanan lembut dan hambar Antipiretik seperti ibuprofen yang diperlukan (hindari produk aspirin) * * Penggunaan produk aspirin pada anak-anak yang memiliki penyakit virus (terutama infeksi varicella, influenza, atau infeksi coxsackievirus) dikaitkan dengan sindrom Reye, suatu kondisi

yang berpotensi fatal ditandai dengan degenerasi lemak pada hati dan ensefalopati.

Asiklovir menghambat replikasi virus dan diaktifkan oleh virally produced thymidine kinase. Dengan demikian, ia memiliki sedikit aktivitas terhadap non-sel virus yang terinfeksi29. Penggunaan asiklovir dengan dosis 15 mg / kg lima kali sehari pada anak-anak mengurangi durasi demam, mengurangi pelepasan HSV, menghentikan perkembangan lesi, meningkatkan asupan oral, dan mengurangi insidensi perujukan ke rumah sakit30. Valacyclovir, prodrug dari asiklovir, memiliki tiga sampai lima kali bioavailabilitas dari asiklovir dan sekarang tersedia bersama dengan famsiklovir29. HSV Rekuren RHL sering dapat ditekan dengan mengurangi faktor pencetus, misalnya dengan menggunakan tabir surya31. Meskipun RHL adalah membatasi diri, penggunaan obat antivirus topikal mengurangi pelepasan, infektivitas, nyeri, dan ukuran serta durasi lesi. Obat antivirus topikal seperti 5% krim asiklovir 32,33 3% krim penciclovir34,35 dan 10% krim docosanol akan efektif jika diterapkan tiga sampai enam kali sehari pada gejala prodromal pertama atau tanda lesi. Terapi sistemik dengan valasiklovir atau famsiklovir (500-1,000 mg tiga kali sehari) efektif dalam mengobati lesi aktif atau untuk menekan infeksi HSV pada pasien yang mengidap frequent episodes, lesi yang besar, atau EM 38-42. Resimen supresif yang sama dapat digunakan untuk pasien rentan terhadap HSV yang timbul setelah prosedur perawatan gigi43. HSV pada pasien dengan Immunocompromised Secara umum, infeksi HSV pada host immunocompromised harus ditangani dengan antivirus sistemik untuk mencegah penyebaran ke tempat lain (misalnya, HSV esophagitis) atau sistemik. Patogen utama untuk ensefalitis herpes dan herpes pneumonitis adalah HSV-1. Untuk pasien yang menjalani transplantasi sel induk hematopoietik, terapi antiviral pada dosis supresif harus dimulai untuk semua pasien yang seropositif HSV. Asiklovir dan valasiklovir menekan HSV reaktivasi pada pasien tersebut26,44. Asiklovirr-tahan HSV paling sering terlihat pada kelompok pasien ini, di mana derivat virally thymidine kinase

yang mengaktifkan asiklovir bermutasi. Dalam kasus tersebut, foscarnet adalah obat pilihan. Dosis golongan asiklovir obat harus disesuaikan dengan usia dan kesehatan ginjal. Sejumlah vaksin terhadap HSV saat ini sedang dikembangkan45. Infeksi Virus Varicella Zoster (VZV) Etiologi dan Patogenesa Infeksi primer dengan VZV, -herpesvirus, menyebabkan varicella (cacar air). Seperti semua virus herpes, virus ini kemudian menjadi laten, biasanya dalam ganglia akar dorsal atau ganglia dari saraf kranial 46. Reaktivasi menghasilkan infeksi herpes zoster (HZI), biasa disebut shingles. Insiden HZI meningkat seiring dengan usia dan tingkat imunosupresi47. Ada 1,5 sampai 3 kasus HZI per 1.000 subyek, ini meningkat menjadi 10 per 1.000 pada mereka yang berusia di atas 75 tahun48. Oleh karena itu, tidak jarang untuk melihat HZI dilakukan pada usia lanjut, pada pasien yang menjalani kemoterapi kanker, pada pasien pada terapi obat imunosupresif kronis (seperti mereka yang telah menerima transplantasi organ), dan pada pasien dengan AIDS47,49. Seperti pada HSV, virus ini sitopatik pada sel-sel epitel kulit dan mukosa, menyebabkan lepuhan dan ulser. Penularan biasanya melalui jalur respirasi, dengan masa inkubasi 2 sampai 3 minggu50. Postherpetic neuralgia, merupakan sekuele tidak wajar/mengerikan (mobid) dari HZI, merupakan sebuah neuropathia akibat dari cedera sistem saraf pusat dan perifer dan mengubah sistem pengolahan saraf pusat51. Manifestasi Klinis Infeksi primer VZV umumnya terjadi dalam dua dekade pertama kehidupan. Penyakit ini dimulai dengan demam ringan, malaise, dan pengembangan ruam intens, pruritus makulopapular, diikuti oleh vesikel yang telah digambarkan sebagai "Seperti tetesan embun." Vesikel berubah menjadi berawan dan pustular, pecah, dan berkeropeng, dengan krusta jatuh (crusts falling off) setelah 1 sampai 2 minggu. Lesi dimulai pada batang dan wajah dan menyebar sentrifugal. Keterlibatan sistem saraf pusat dapat menyebabkan ataksia cerebellar dan

ensefalitis. Komplikasi lain dari varicella diantaranya ialah pneumonia, miokarditis, dan hepatitis50. Host dengan immunocompromised biasanya mengalami penyakit yang lebih parah dengan kondisi yang lebih melepuh, berlarut-laru, dan tak jarang, melibatkan paru-paru, sistem saraf pusat, dan hati; terdapat tingkat kematian yang lebih tinggi secara signifikan. Infeksi bakteri sekunder oleh gram positif cocci mungkin memiliki konsekuensi septik yang parah. HZI pada kulit (shingles) lebih sering terjadi pada orang dewasa dan dimulai dengan gejala prodromal mendalam, sakit, atau nyeri terbakar. Biasanya ada sedikit atau tidak ada demam limfadenopati. Hal ini diikuti dalam waktu 2 sampai 4 hari dengan munculnya bentukan vesikel dalam pola dermatomal atau "zosteriform". Pola ini menggambarkan unilateral linear, dan distribusi dari kerumunan vesikel, ulser, dan keropeng di dermatom yang dipasok oleh satu saraf. Dermatom toraks/lumbar yang paling sering terlibat, diikuti oleh wilayah kraniofasial47. Lesi sembuh dalam waktu 2 sampai 4 minggu, sering dengan jaringan parut dan hipopigmentasi. Kadang-kadang, HZI dapat terjadi tanpa munculnya lesi dermatomal (zoster sine eruptione atau zoster sine herpete), yang membuat diagnosis kondisi ini penuh tantangan (challenging); pasien ini sering hadir dengan cerebral wajah. Efek samping yang dari HZI adalah nekrosis retina akut49. Salah satu komplikasi yang paling penting dari HZI adalah postherpetic neuralgia, didefinisikan sebagai nyeri yang tetap aktif selama 30 hari 51 atau 120 hari53 setelah timbulnya ruam akut (lihat Bab 10). Postherpetic neuralgia berdampak sekitar 8 sampai 70% pada pasien di atas usia 50; sampai dengan 50% dari pasien di atas usia 50 merasakan sakit yang berlangsung lebih dari 1 bulan49,54. Beberapa pasien yang kurang beruntung merasakan sakit dalam kurung waktu tahunan51. Faktor predisposisi mencakup usia yang lebih tua, nyeri prodromal, dan penyakit klinis yang lebih parah selama fase akut ruam55,56. Pasien immunocompromised sering mengalami VZI lebih parah yang mungkin muncul atipikal, menjadi bilateral, dan melibatkan beberapa dermatom, retinitis, pneumonitis, ensefalitis dan telah dilaporkan sebagai komplikasi pada

pasien. Pada kesempatan langka, HZI mungkin tidak hanya melibatkan ganglion akar dorsal tetapi juga sel-sel tanduk anterior, yang menyebabkan kelumpuhan49. Manifestasi Oral Infeksi primer VZV muncul dengan bentukan ulserasi akut kecil dalam mulut yang pucat pada signifikansi klinis bila dibandingkan dengan lesi kulit. Pada infeksi VZV berulang, divisi oftalmik dari saraf trigeminal adalah saraf kranial yang paling sering terserang (herpes zoster ophthalmicus), keterlibatan kornea dapat menyebabkan kebutaan49. Keterlibatan saraf ini (V) mengarah pada lesi di kelopak mata bagian atas, dahi, dan kulit kepala dengan V1, midface dan atas bibir dengan V2, dan wajah bagian bawah dan bibir bawah dengan V3 (Gambar 10 dan 11). Karena melibatkan V2, pasien mengalami gejala prodromal rasa sakit, terbakar, dan nyeri tekan, biasanya di palatum pada satu sisi. Beberapa hari kemudian hal ini diikuti oleh munculnya sakit, ulser berkerumun sebesar 1 sampai 5 mm (jarang sekali vesikel, yang pecah dengan cepat) pada palatum durum atau gingiva bahkan bukal, dalam distribusi unilateral yang khas (Gambar 12). Ulser sering bergabung membentuk ulser yang lebih besar dengan batas yang berlekuk. Ulser sembuh dalam waktu 10 sampai 14 hari, dan postherpetic neuralgia di rongga mulut ini jarang terjadi. Keterlibatan V3 menghasilakan lepuhan dan luka pada gingiva rahang bawah dan lidah. Komplikasi yang jarang terjadi dari HZI dan melibatkan ganglion geniculate adalah sindrom Ramsay Hunt. Pada pasien berkembang Cerebral Bells, vesikel pada telinga eksternal, dan hilangnya sensasi rasa di anterior dua pertiga dari lidah50. Telah dilaporkan bahwa HZI menyebabkan resorpsi dan pengelupasan gigi dan osteonekrosis rahang, terutama pada pasien dengan penyakit HIV57-60.

Gambar 10. Lesi herpes zoster fasial yang melibatkan divisi kedua saraf trigeminal. (Jeffrey Maassen, MD, 2005. Available from : University of Lowa Health Care at http://webeye.ophth.uiowa.edu)

Gambar 11. Lesi herpes zoster pada palatum, divisi kedua saraf trigeminal . (Jeffrey Maassen, MD, 2005. Available from : University of Lowa Health Care at http://webeye.ophth.uiowa.edu)

Gambar 12. Herpes zoster divisi ketiga saraf trigeminal. (Alan N. Binnick & Thomas P. Habif, Dartmouth Medical School, New Hampshire. Available at : http://hardinmd.lib.uiowa.edu)

Diagnosa Banding

Rasa sakit yang sering dialami pada gejala prodromal sebelum timbulnya vesikel dan ulser dapat menyebabkan diagnosis yang salah dari pulpitis, mengarah ke perawatan gigi yang tidak perlu seperti terapi endodontik. Infeksi HSV muncul dengan cara yang sama, dan apabila ringan dan lokal pada satu sisi mungkin keliru untuk HZI, kultur membedakan antara keduanya. Lepuhan lainnya/kondisi ulseratif seperti pemfigus atau pemfigoid adalah penyakit kronis dan/atau progresif yang tidak hadir secara sepihak. Dalam kasus yang parah, nekrosis lokal dari jaringan lunak dan tulang yaitu acute necrotizing ulcerative periodontitis (ANUP) harus dipertimbangkan, terutama pada populasi HIV. Koinfeksi dengan CMV sering dicatat pada pasien immunocompromised61. Bifosfonat dan radiasi terkait dengan osteonekrosis rahang akan memiliki riwayat paparan bifosfonat dan radiasi, masing-masing, dan sering dipicu oleh trauma dentoalveolar dengan tidak adanya ulser berkerumun. Dalam era ini bioterorisme seperti ini, dokter harus akrab dengan tandatanda infeksi dari vaccinia (virus cacar), yang hadir dengan karakteristik kulit lecet dan pustula.

GAMBAR 10 LESI WAJAH KARENA HERPES ZOSTER YANG MELIBATKAN CABANG KEDUA SARAF TRIGEMINAL. (Hasan et al., 2012, p.95)

GAMBAR 11. LESI PALATUM KARENA HERPES ZOSTER PADA DAERAH NERVUS TRIGEMINAL (Hasan et al., 2012, p. 96).

In this age of bioterrorism, dokter harus akrab dengan tanda-tanda infeksi dengan vacini (virus cacar), yang menyajikan karakteristik kulit lecet dan pustula. Hasil Penyelidikan Laboratorium Seperti infeksi HSV, isolasi virus dengan menggunakan kultur sel masih merupakan cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi VZV,

GAMBAR 12 HERPES ZOSTER PADA NERVUS TRIGEMINAL CABANG KETIGA (Tidwell et al., 1999, p.64)

meskipun VZV lebih rewel dan sulit untuk dikultur. Olesan warna sederhana (A simple smear stained) dengan laboratorium pewarnaan standar akan mengungkapkan kehadiran dari sel epitel berinti banyak tapi tidak membedakan antara HSV dan VZV. Pengujian antibodi fluoresens langsung menggunakan olesan (smear) mungkin memiliki sensitivitas yang lebih.62 Uji ini menggunakan olesan diperoleh dengan mengerok lesi dan pewarnaan dengan antibodi terhadap VZV konjugasi senyawa fluoresens. Penggunaan PCR untuk mendeteksi antigen virus tersebut mahal dan sangat sensitif, namun keberadaan antigen VZV tidak selalu disamakan dengan infeksi aktif.63 Setelah infeksi primer, pasien menjadi terinfeksi dan IgG terhadap VZV terdeteksi dalam serum. HZI menyebabkan sementara meningkat pada IgM dan peningkatan tingkat IgG, tetapi ini tidak diandalkan untuk tujuan diagnostik.64 Biopsi biasanya tidak diperlukan dan bukan uji diagnostik pilihan karena presentasi klinis biasanya menjadi karakteristik. Jika salah satu harus dilakukan, jaringan harus selalu termasuk epitel utuh karena itu merupakan efek sitopatik terbaik yang dilihat. VZV dan HZI yang sitopatik ke sel epitel dan mengakibatkan pembentukan sel-sel epitel multinuklear dengan inklusi virus, mirip dengan infeksi HSV. Pada HZI, ada peradangan saraf perifer yang mengarah ke demielinasi dan degenerasi wallerian, serta degenerasi sel-sel tanduk punggung ( dorsal horn cells) dari chorda spinalis.51 Manajemen Seperti infeksi HSV, manajemen lesi oral varicella dan HZI diarahkan pada kontrol nyeri (terutama pencegahan postherpetic neuralgia), perawatan suportif dan hidrasi (lihat Tabel 2), dan pengobatan definitif untuk meminimalkan risiko untuk diseminasi, terutama di pasien immunocompromised. Penggunaan Aspirin, terutama pada pasien dengan VZV infeksi atau influenza, terkait dengan pembangunan dari sindrom Reye, yang berpotensi fatal, dan kontraindikasi, ibuprofen adalah analgesik yang dipilih.65

Pengobatan infeksi VZV primer meliputi penggunaan asiklovir (800 mg lima kali sehari).66,67 Hal ini akan mengurangi infektivitas, tingkat keparahan lesi, dan rawat inap untuk komplikasi. Namun, asiklovir memiliki bioavailabilitas yang rendah. Valacyclovir (1.000 mg tiga kali sehari) atau famciclovir (500 mg tiga kali sehari) selama 7 hari efektif dalam mengobati HZI dan harus dimulai dalam waktu 72 jam onset penyakit.54,55 Obat ini juga mengurangi kejadian postherpetic neuralgia bila dibandingkan dengan asiklovir. Pengobatan pertama untuk postherpetic neuralgia adalah gabapentin68 dan 5% lidokain tempel (patch),
69

dan baris kedua pengobatan dengan analgesik

opioid dan antidepresan trisiklik.53 Penggunaan kortikosteroid dan terapi antiviral bersama-sama dalam upaya untuk mengurangi postherpetic neuralgia tidak terbukti efektif.51,56,70 Modalitas pengobatan lain telah ditinjau. 51 Laporan kasus menunjukkan bahwa toksin botulinum dapat memberikan kelegaan. 71 Untuk penjelasan lebih rinci manajemen neuralgia postherpetic, lihat Bab 10. Vaksin hidup yang dilemahkan untuk pencegahan infeksi VZV telah terbukti mengurangi timbulnya wabah varicella.72 Vaksinasi orang dewasa yang lebih tua dengan vaksin ini menyebabkan peningkatan tingkat antibodi, meningkatkan sel-spesifik imunitas, dan mengurangi kejadian dan/atau keparahan HZI berikutnya dan postherpetic neuralgia.73, 74 Infeksi Cytomegalovirus (CMV) Etiologi dan Patogenesa CMV adalah -virus herpes, dan 60 sampai 70% dari populasi orang dewasa telah terpapar.75 Infeksi primer mungkin asimtomatik atau menyebabkan penyakit seperti mononukleosis yang menular. Manifestasi infeksi dan penyakit yang paling jelas dalam populasi penduduk immunocompromised, seperti pasien yang menerima transplantasi organ atau mereka yang memiliki AIDS. Ini adalah penyebab pneumonia paling umum dalam 120 hari pertama setelah transplantasi sel induk hematopoietik.76 Sekali terpapar CMV, virus ini menetapkan dengan laten dalam sel jaringan ikat, seperti endotelium pembuluh darah, sel mononuklear, sel darah putih, dan sel epitel.77 CMV dalam sel endotel dapat

menyebabkan peradangan pembuluh darah, vaskular oklusi, dan kerusakan akhirorgan.78 Penularan terjadi melalui transfer langsung terinfeksi sel darah putih melalui kontak intim dan melalui produk darah.77 Pada penerima transplantasi organ, CMV di organ donor mengarah terhadap infeksi CMV di penerima. 79 Ada bukti yang berkembang bahwa CMV infeksi dikaitkan dengan sindrom GuillainBarr, serta polyradiculopathy dan miopati pada pasien dengan AIDS.80, 81 Sebuah studi terbaru pada infeksi mukokutan CMV (terutama perianal) mengungkapkan bahwa CMV infeksi situs mukokutan biasanya bagian dari infeksi polimikroba dengan HSV atau VZV. 82 Para penulis menyarankan bahwa CMV dalam kasus tersebut bukan agen patogen untuk ulser sejak kehadiran mereka dua virus -herpes saja bisa menjelaskan ulserasi yang dan kerusakan jaringan. Para penulis juga mencatat bahwa CMV sering ditemukan di kulit yang tidak berlesi. Pemeriksaan Klinis Infeksi CMV primer menyajikan mirip dengan infeksi mononukleosis dengan limfositosis ditandai, 20% dari pasien dengan infeksi mononucleosisgejala seperti CMV daripada infeksi EBV.83 Tidak seperti yang lebih umum EBV terkait infeksi mononukleosis, ada demam tetapi sedikit limfadenopati atau splenomegali.77 Komplikasi serius termasuk meningoencephalitis, miokarditis, dan trombositopenia. Sekitar 90% dari pasien dengan AIDS telah beredar antibodi terhadap CMV.84 Pada pasien ini, CMV cenderung melibatkan mata (retinitis CMV yang dapat mengakibatkan kebutaan jika tidak diobati), saluran cerna (CMV enteritis), dan mukokutan situs, terutama perianal dan daerah perigenital. Manifestasi Oral Infeksi CMV pada mulut di Pasien immunocompromised cenderung hadir sebagai ulkus nekrotik tunggal yang besar dan kurang sering sebagai ulkus multipel. Mereka biasanya menyakitkan dan mungkin telah hadir selama beberapa minggu atau bulan. Sebuah situs ny mungkin terlibat. Sampai dengan sepertiga

dari borok tersebut infeksi dibantu dengan virus lain dari keluarga herpes, terutama HSV dan VZV.85, 86 Ada laporan sesekali osteomielitis mandibula dan pengelupasan kulit gigi berhubungan dengan infeksi CMV dan VZV.61,87 Kedua virus berhubungan dengan vasculopathy dan trombosis, yang mungkin mendasari etiopathogenesis. 58,
60,88

Diagnosa Banding Seperti yang ditunjukkan sebelumnya, CMV sering terlihat dalam hubungan dengan HSV atau infeksi VZV dan, dalam situasi seperti ini, mungkin pengamat ketimbang patogen. Oleh karena itu, evaluasi dua lainnya virus sangat penting untuk ulkus satu atau beberapa pada populasi immunocompromised. Pada pasien dengan human immunodeficiency virus (HIV) / AIDS, infeksi dengan mikobakteri, jamur, dan organisme lain harus dikesampingkan. Ulkus tunggal akut, onset hadir selama berminggu-minggu atau berbulanbulan harus dievaluasi untuk karsinoma sel skuamosa atau keganasan lainnya. Sejak pasien yang menderita ulkus tersebut disebabkan oleh patogen oportunistik sering immunocompromised, seseorang harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk keganasan. Jinak atau ganas kelenjar ludah atau tumor jaringan lunak Tumor juga bisa menjadi sekunder ulserasi dari trauma. Ulkus tunggal pada lidah juga dapat mewakili traumatis ulserativa granuloma (lihat di bawah). Pemeriksaan Laboratorium Infeksi CMV dari rongga mulut menyajikan sebagai bisul cenderung menjadi mendalam dengan partikel virus yang berada dalam sel endotel dan jaringan monosit. Seperti, budaya maag yang terinfeksi oleh CMV tidak mungkin positif kecuali ada dikaitkan viremia dengan penumpahan CMV dari permukaan ulkus, suatu skenario yang jarang. Infeksi sistemik umumnya diidentifikasi oleh kultur darah menggunakan "botol shell" dari sel kultur di mana antigen CMV yang terdeteksi melalui penggunaan antibodi monoklonal,, CMV cukup sulit untuk tumbuh di kultur.89

Asam deoksiribonukleat (DNA) hybrid capture menggunakan serum buffy coat juga digunakan untuk mengidentifikasi keberadaan DNA, tapi ini tidak sama dengan infeksi aktif. Sejumlah kecil DNA CMV dapat diidentifikasi dengan menggunakan asam nukleat atau PCR probe dan teknik hibridisasi. CMV matriks protein. PP65 juga sering ditemukan pada neutrofil, dan ini dapat di-assay. 77 Sebuah titer antibody melawan CMV tidak dapat diandalkan untuk diagnosis infeksi aktif. Biopsi untuk pemeriksaan mikroskopis dan/atau untuk mendapatkan jaringan untuk budaya adalah ujian pilihan untuk identifikasi CMV sedemikian Infeksi ulcers.86 CMV menghasilkan intranuklear besar inklusi (mewakili core nukleoprotein) dalam endotel sel dan monosit dalam jaringan ikat, dengan yang spesifik terkait inflamasus kronis.90 Penggunaan pewarnaan imunohistokimia membantu mengidentifikasi CMV jika ada hanya beberapa sel yang terinfeksi. Biopsi memiliki keuntungan juga mengesampingkan salah satu diagnosis diferensial lain yang dibahas. Itu penting untuk memastikan bahwa biopsi termasuk yang normal epitel karena jika ulkus yang koinfeksi dengan HSV atau VZV, ini akan diidentifikasi di biopsi di utuh berdekatan dengan ulkus epitel. Manajemen Seperti lesi ulseratif yang lain, pasien harus memiliki rasa sakit dimanajemen dengan anestesi topikal dan analgesik sistemik sesuai kebutuhan, dengan modifikasi diet yang tepat dan baik hidrasi (lihat Tabel 2). CMV infeksi diobati dengan gansiklovir ester, valgansiklovir (a valin dari gansiklovir dengan sekitar 10-kali lipat bioavailabilitas gansiklovir), atau sidofovir. Infeksi Coxsackievirus (CV) CV, asam ribonukleat (RNA) virus, adalah anggota dari genus Enterovirus dan keluarga Picornaviridae dan memiliki fitur umum dengan poliovirus.91 Lebih dari 90% dari infeksi disebabkan oleh enterovirus nonpolio yang baik asimtomatik atau mengakibatkan penyakit demam nonspesifik. Ada 23 CV tipe A (CVA) dan 6 CV tipe B (CVB) viruses.92 Virus mereplikasi pertama di mulut dan kemudian

secara ekstensif dalam pencernaan yang lebih rendah saluran, di mana mereka menumpahkan. Penularan oleh karena itu terutama melalui jalur fekal-oral, meskipun beberapa shedding terjadi pada saluran pernapasan bagian atas. CVA infeksi terlibat dalam penyakit lumpuh, dingin-seperti penyakit dan infeksi saluran pernapasan bagian atas yang biasanya demam, dan pleurodynia. 91 CVB (di C khususnya VB4) Infeksi dikaitkan dengan perkembangan meningitis aseptik, kadang-kadang rumit oleh ensefalitis, carditis, dan disebarluaskan infection.93 neonatal Baru-baru ini, telah terlibat dalam patogenesis diabetes tipe 1 insulin-dependent mellitus.91 Satu teori menunjukkan kerusakan langsung dari pankreas pulau oleh virus, sedangkan yang lain berfokus pada infeksi virus memicu kerusakan autoimun islet sel karena kesamaan antara antigen sel virus dan pulau. CVB4 juga telah terlibat dalam patogenesis primer Sjgren syndrome. EVP1 protein kapsid nteroviral diidentifikasi melalui pewarnaan immunoperoxidase di kelenjar ludah sampel dari kebanyakan pasien dengan primer tetapi, menarik, tidak sekunder sindrom Sjgren. Selain itu, 94-base-pair fragmen C VB4, gen P2A ditemukan di C dan C VB4 VA13, juga ditemukan dalam jaringan kelenjar ludah pada pasien dengan sindrom Sjgren utama.94 C ross-reaktivitas antara antibodi terhadap antigen B-sel utama dan antigen CV telah menunjukkan, dan ini mungkin berperan dalam generasi autoantibodi pada pasien dengan sindrom Sjgren primer.95 Dalam rongga mulut, infeksi CV menyebabkan tiga penyakit entitas: penyakit HFM, Herpangina, dan faringitis lymfonodular. Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut Dari semua CVs, CVA16 adalah penyebab paling umum dari vesikuler exanthem, meskipun CVA4-7, CVA9, CVA10, CVA24, CVB2, dan CVB5, serta echovirus 18, juga telah telah implikasi.91 Enterovirus (EV) 71 (berkaitan dengan CVA16) merupakan penyebab umum dari penyakit HFM dan telah terlihat di besar wabah di Asia Tenggara. Penyakit HFM, seperti dengan banyak infeksi CV, termasuk Herpangina, cenderung bersifat musiman (Biasanya panas), terjadi pada kelompok epidemi, dan memiliki tingkat penularan yang tinggi.

Dalam membandingkan kasus penyakit yang disebabkan oleh HFM V71 dengan yang disebabkan oleh CVA16, EV71 jauh lebih mungkin untuk dihubungkan dengan penyakit sistem saraf pusat yang parah (seperti meningitis dan ensefalitis batang otak), kelumpuhan, paru edema, dan kematian. 96 Dalam satu studi pasien dengan penyakit HFM dan Herpangina, 83% dari kasus yang disebabkan oleh E V71 dan hanya 8% oleh CVA atau CVB. 97 Pada studi lain infeksi EV71, 87% kasus dimanifestasikan dengan penyakit HFM dan 13% dengan herpangina.98 Temuan Klinis. Penyakit HFM biasanya menimpa anak lebih muda dari 10 tahun di musim panas. Pasien memiliki demam tingkat rendah dan sakit mulut, 75 sampai 100% dari pasien memiliki ruam kulit, terutama pada tangan dan kaki (dorsa, telapak tangan dan telapak kaki) dan 30% pada, ruam pantat.99, 100 Warna kemerahan pertama dan makula lalu kemudian menjadi vesikula. Manifestasi Oral. Pasien demam dan mengeluh sakit mulut dan tenggorokan. Lesi mulai sebagai eritematosa makula yang menjadi vesikel dan cepat terurai menjadi ulser. Lesi biasanya terletak di lidah, palatum keras dan palatum lunak, dan bukal mukosa tetapi dapat terlihat pada setiap permukaan mukosa mulut.99, 100 Herpangina Herpangina kata berasal dari herpes, yang berarti "letusan vesikuler,"dan angina, yang berarti" radang tenggorokan. " CVA (serotipe 1-10, 16, dan 22) adalah yang paling umum virus ini diisolasi dari penyakit. 91,101 Tapi CVB1-5, 91102 echovirus, dan V71 E juga telah diidentifikasi dalam kondisi.96... Pemeriksaan klinis Sama seperti infeksi CV kebanyakan, biasanya pada anak usia 10 tahun kebawah akan mudah terserang dan akan menjadi suatu wabah yang pada umumnya terjadi di suatu epidemi saat musim panas. Penderita mengalami demam, sakit kepala, dan mialgia yang biasanya berlangsung selama 1 sampai 3 hari

Manifestasi oral Gejala rongga mulut yang pertama kali muncul pada Herpangina adalah sakit tenggorokan dan sakit saat menelan. Kemungkinan adanya eritema dari orofaring, palatum, dan pilar tonsil. Terbentuknya vesikula kecil tetapi vesikula ini akan dengan cepat terpecah menjadi 2 sampai 4 mm bisul. Hal ini terjadi selama 5 sampai 10 hari (Gambar 13).91 Faringitis lymphonodular merupakan suatu varian dari herpangina 91 dan berhubungan dengan CVA10. Pasien mengeluh sakit tenggorokan, tetapi pasien lebih sering menunjukkan nodul diffuse kecil di orofaring dibanding vesikel yang pecah menjadi ulser.103 Diagnosa Banding Lesi dari penyakit HFM dan Herpangina mungkin menyerupai herpes primer gingivostomatitis. Namun, lesi pada telapak tangan dan telapak kaki merupakan suatu hal yang khas dari penyakit HFM, dan ulser pada rongga mulut posterior merupakan ciri khas untuk Herpangina. Gingiva berwarna merah terang dan terasa nyeri merupakan ciri utama infeksi HSV, dan hal ini jarang terjadi pada infeksi CV. Infeksi primer HSV juga cenderung menyebabkan gejala dan tandatanda konstitusional yang lebih parah. Cacar timbul dengan lesi kulit vesikular umum, tetapi ulser tidak menonjol dalam rongga mulut; penderita juga terlihat lebih merasakan sakit. Infeksi Streptococcus dalam tenggorokan secara umum tidak menghasilkan vesikel atau ulser yang terlihat pada penyakit HFM atau Herapangina, melainkan adanya eksudat purulen, meskipun keduanya tampak mirip; kultur dapat membedakan antara keduanya. Infeksi mononukleosis (infeksi primer EBV) juga dapat timbul disertai sakit tenggorokan dan eksudat purulen, tapi uji serologi dapat membedakan hal ini dengan infeksi CV. Pemeriksaan Laboratoris Infeksi CVB dapat didiagnosa dengan cara kultur (biasanya dari tenggorokan atau tinja), tetapi hanya CVA9 dan CVA16 yang tumbuh dengan mudah

Gambar 13 Sekelompok ulser pada palatum pasien dengan Herpangina. Pasien juga memiliki lesi pada lidah dan dinding faring posterior dan identifikasi CVA paling baik dilakukan dengan cara inokulasi ke tikus yang baru saja lahir.92 Serum IgM pada CVB dapat dideteksi secara dini, tetapi tidak untuk serotipe spesifik. Reverse Transcriptase PCR merupakan cara yang lebih sensitif dan cepat untuk mengidentifikasi virus RNA dalam spesimen klinis.92 Diagnosis biasanya ditentukan dengan temuan klinis, sedangkan kultur dan biopsi jarang digunakan untuk diagnosis. Namun, biopsi kulit pada penyakit HFM dan Herpangina menunjukkan vesikula intraepidermal dengan infiltrasi campuran limfositik dan neutrofilik, degenerasi sel epidermal, dan edema dermal. Inklusi nuklear eosinofilik dan partikel picornavirus intrasitoplasmik terlihat disekitar pembuluh dermal.104,
105

Biopsi faringitis limfonodular menunjukkan

adanya nodula limfoid hiperplastik. Manajemen Infeksi CV dapat sembuh sendiri (kecuali jika muncul komplikasi atau pasien immunocompromised), dan manajemen digunakan untuk mengontrol demam dan nyeri mulut, perawatan dukungan, dan membatasi kontak dengan orang lain untuk mencegah penyebaran. Antivirus yang ampuh untuk CV masih belum ditemukan. Necrotizing Ulcerative Gingivitis (NUG) dan Periodontitis (NUP) NUG sebelumnya dikenal sebagai Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis (ANUG), dan yang lebih parah dari itu, Necrotizing ulcerative periodontitis (NUP), yang direklasifikasi pada tahun 1999 oleh American Academy of Periodontitics dibawah katagori Necrotizing Periodontal Disease.106 NUG

merupakan ulcer akut dalam kondisi inflamasi pada gingiva dan periodonsium, yang berkaitan dengan infeksi polimikroba. Selama perang dunia I, NUG dijuluki sebagai lubang mulut semenjak tentara perang sering melewati lubang bawah tanah. NUG dan NUP memiliki hubunganyang kuat dengan penekanan kekebalan tubuh (terutama AIDS), kondisi tubuh yang melemah, merokok, stress, kebersihan rongga mulut yang jelek, trauma lokal, dan asupan makanan yang terkontaminasi. Diabetes juga dapat menjadi faktor resiko.107 Masih belum jelas jika NUG merupakan pendahulu dari NUP, tetapi hal ini sering ditemui pada pasien dengan AIDS. Baik NUP maupun noma sedang berkembang di masyarakat yang ditandai dengan banyaknya kelas sosioekonomi yang rendah dan kemiskinan yang ekstrim.108, 109 Etiologi dan Patogenesa Yang lebih penting dan konstan dari mikroba yang terlibat adalah adanya spesies Treponema, Prevotella intermedia, Fusobacteria nucleatum, Peptostreptococcus micros, Prophyromonas gingivalis, spesies Selenomonas, dan Campylobacter.110-112 Semenjak beberapa organisme fusospirochetal sering terjadi di dalam jaringan periodontal, banyak yang menduga dan percaya bahwa hal itu akibat dari lingkungan yang permisif dari host immunocompromised yang memungkinkan mikroba ini untuk berkembang biak. Kerusakan jaringan yang kebanyakan terjadi memungkinkan adanya hasil dari produksi endotoksin dan atau aktivasi immunologi dan kerusakan lanjutan gingiva dan jaringan yang saling berdekatan. Selain itu, pasien menunjukkan penurunan kemotaksis neutrofil dan fagositosis, sehingga menghasilkan kontrol infeksi yang rendah.110 Beberapa peneliti telah mengidentifikasi virus herpes di dalam cairan sulkus, 111 namun virus tersebut mudah sekali bercampur di dalam sekresi rongga mulut, terutama di daerah dimana ada kerusakan jaringan dan dikarenakan nonpatogen disekitarnya. Jika terdapat penyakit sistemik, NUG dan NUP dapat menyebar secara cepat dari gingiva ke jaringan periodontal dan masuk ke dalam jaringan lunak, sehingga menimbulkan cancrum oris, noma, atau gangrene orofacial. Hal ini sangat merusak apabila terjadi pada anak-anak yang kekurangan gizi dan hidup dalam kemiskinan dan hal ini tidak jarang ditemui di Afrika. Fusobacterium

necrophum memiliki peranan penting dalam perkembangan NUP pada cancrum oris karena organime menghasilkan racun dermonecrotic, hemolisisn, leukotoksin, dan enzim proteolitik, yang kesemuanya mengarah ke kerusakan jaringan, 111 hal ini juga merangsang pertumbuhan P. Intermedia. Pemeriksaan Klinis NUG dan NUP mungkin atau tidak mungkin berhubungan dengan demam dan malaise, meskipun limfadenopati submandibular biasanya muncul. Hal ini mungkin lebih dominan pada pasien dengan imunodefisiensi. Namun, noma umumnya disertai dengan demam fluktuatif, marked anemia, jumlah sel darah putih yang tinggi, kondisi tubuh yang melemah secara umum, dan studi terakhir dari beberapa penyakit sistemik lainnya seperti campak.109 Manifestasi Oral NUG memiliki onset yang cepat dan akut. Gejala pertama meliputi air liur yang berlebihan, rasa logam, dan sensitivitas gingiva. Hal ini dengan cepat berkembang menjadi gingiva yang sangat menyakitkan dan gingiva mengalami eritematosa dengan ulser yang apabila ditekan akan terpecah., biasanya pada interdental papil, meskipun setiap bagian marginal gingiva mungkin akan terpengaruh. (Gambar 15). Disertai dengan malador, dan mungkin ada perdarahan gingiva. Karena rasa sakit berkaitan dengan gingivitis, biasanya ada banyak penumpukan plak di sekitar gigi karena mungkin terlalu sakit saat melakukan pembersihan gigi dan mulut secara efektif. Pada pasien AIDS, prevalensi NUP sekitar 6% dan diprediktif memiliki jumlah CD4 dibawah 200 sel/mm3.113 Pada populasi ini,

Gambar 14 Fuzospirochetal palatal lesions pada pasien neutropenia daerah-daerah nekrosis juga bisa saja terjadi pada jaringan lunak (Gambar 15).114 Pada pasien dengan immunodefisiensi yang parah atau malnutrisi, NUG dan NUP dapat berkembang menjadi noma (Gambar 16). Kulit diatasnya menjadi

berubah warna, dan perforasi kulit terjadi kemudian. Lesi orofacial berbentuk kerucut dengan dasar kerucut dalam rongga mulut dan berada pada ujung aspek kulit. Ada pengelupasan mukosa oral yang diikuti dengan penyerapan nekrotik tulang dan gigi. Tanpa pengobatan, angka kematian antara 70 sampai 90%.111 Diagnosa Banding Onset akut eritematosa dan ulserasi gingiva dari NUG dapat menunjukkan diagnosa herpes primer gingivostomatitis. Gingivitides deskuamatif (seperti membran mukosa (cicatricial) pemfigoid, pemphigus vulgaris, lichen planus, dan reaksi hipersensitivitas) dapat ditemui terutama pada gingiva, tanpa penemuan pada kulit. Namun, kondisi ini bukanlah onset akut namun lebih pada kronis dan atau progresif selama berbulan-bulan dan bertahun-tahun dan ditandai dengan inflamasi daripada nekrosis.

Gambar 15 Acute necrotizing ulcerative gingivitis pada pasien tanpa gangguan medis yang mendasari

Gambar 16 Cancrum oris atau Noma Adanya satu ulcer nekrotik noma yang besar menunjukkan infeksi jamur yang parah atau infeksi virus herpes, terutama pada pasien immunocomprimesed. Squamous cell carcinoma juga dianggap masuk dalam kelompok ini. Pemeriksaan Laboratoris Sekresi dari sulkus gingiva menumbuhkan flora yang beragam namun secara khusus akan menjadi kultur positif bagi spesies Treponema, P. intermedia, F. nucleatum, dan beberapa bakteri lainnya. Lesi gingva yang mengalami nekrosis juga dapat disebabkan oleh mikroba lain daripada fusospirocheta, seperti Pseudomonas aeruginosa.115 Biopsi biasanya tidak membantu dalam membuat diagnosis, meskipun biopsi dapat dilakukan untuk menyingkirkan beberapa kondisi lain yang mungkin memiliki presentasi klinis yang serupa. Lesi menunjukkan elserasi, nekrosis yang luas, leukositoklasia, vaskulitis hisitositik dengan gumpalan fibrin luminal, dan infiltrasi prominen sel atipikal yang besar, gambar histologiis menyerupai penyakit Kikuchi. Lebih dari setengah dari kasus yang immunoreactive dengan HIV p24 dalam histiosit fokal, sedangkan EBV RNA diidentifikasi dalam 1 (6%) dari 17 kasus.116 Manajemen Hal ini ditujukan untuk mendukung dan mengontrol rasa sakit (Tabel 2), treatment pasti, dan identifikasi faktor predisposisi yang mendasarinya. Pada

pasien yang kekurangan gizi, rehabilitasi nutrisi merupakan hal yang penting untuk menghentikan berkembangnya lesi gingiva menjadi noma. Pengobatan NUG dan NUP meliputi debridement secara perlahan untuk membersihkan debris dan plak sebanyak mungkin; debridement merupakan hal yang paling baik dilakukan dengan anestesi topikal selama kunjungan pertama. Penggunaan obat kumur chlorhexidin digluconate menyebabkan resolusi >90% kasus.117 Pasien dengan penyakit yang ekstensif dan atau gejala sistemik memerlukan antibiotik yang secara aktif melawan gram negatif anaerob seperti laktam.114 Uniknya, metronidazol, yamng memiliki sedikit aktivitas dalam melawan spirochetes, juga efektif, menunjukka bahwa resolusi dapat terjadi tanpa pengobatan kompleks seluruh mikroba. Setelah masa akut dengan nyeri yang tidak tertahankan telah selesai, scaling dan root planing akan membersihkan secara keseluruhan sisa plak dan kalkulus pada bagian yang diindikasikan. Pembedahan periodontal mungkin diperlukan untuk memperbaiki kerusakan gingiva dan periodontal. Sebelum melakukan pembedahan, diperlukan melakukan tes HIV atau kondisi immunosupresif lainnya, seperti dyscrasia darah. Kasus noma memerlukan perawatan agresif dengan pemberian suplemen gizi, antibiotik, dan debridemen jaringan. Namun, penderita menunjukkan kerusakan yang signifikan dan penurunan fungsional dari kehilangan jaringan dan scarring.111 Eritema Multiforme (EM) EM bersifat akut, sel-limited, penyakit inflamasi mukokutan yang bermanifestasi pada kulit dan kebanyakan pada mukosa mulut, meskipun permukaan mukosa lain seperti alat kelamin mungkin juga terjadi.
118-120

Masih

terjadi kontroversi bagaimana cara terbaik untuk mengklasifikasikan EM. Pada umumnya, EM diklasifikasikan sebagai EM minor bila kurang dari 10% keterlibatan kulit dan ada minimnya atau tanpa keterlibatan membran mukosa, sedangkan EM besar memiliki keterlibatan kulit lebih luas namun tetap karakteristik dengan mukosa mulut dan selaput lendir lainnya terkena dampak.
119 118,

Secara historis, bentuk fulminan EM diberi label Stevens-Johnson syndrome

(SJS) dan nekrolisis epidermal toksik [TEN (penyakit Lyell)]. Tapi data paling baru menunjukkan bahwa EM berbeda secara etiopatogenetikal dari dua kondisi yang berbeda dan akan didiskusikan secara terpisah di bawah ini. Etiologi dan Patogenesa EM adalah reaksi hipersensitivitas dan faktor-faktor yang paling sering memicunya adalah infeksi, terutama HSV atau reaksi obat NSAIDS atau antikonvulsan.
118, 119

Kasus EM dipiciu oleh asam benzoat, pengawet makanan

yang telah dilaporkan. Virus lain, infeksi bakteri, jamur, dan infeksi protozoa serta obat-obatan memiliki masing-masing peran. Karena itu reaksi hipersensitivitas, HSV tidak dikultur dari lesi. Beberapa studi menunjukkan bahwa EM yang sering kambuh dikaitkan dengan infeksi HSV pada 65-70% kasus, baik oleh karena infeksi HSV 1 sampai 3 minggu sebelum timbulnya EM, seropositif antibodi HSV dan identifikasi antigen HSV.
122-124

Sekitar 87% memiliki RHL secara bersamaan (Gambar 17).

124

Dengan menggunakan teknik PCR, produk dari gen HSV telah diidentifikasi pada 71-81% kasus rekuren EM. 10, 11 Sedangkan pada EM nonrekuren, menurun drastis menjadi 27%.
11

Hal ini mendalilkan bahwa antigen HSV memicu reaksi sel-

Tyang diperantarai reaksi hipersensitifitas tipe delayed yang menghasilkan interferon-c dengan diperkuat sistem kekebalan tubuh, meningkatkan sel T lebih banyak pada area tersebut. Sitotoksik sel T, sel-sel pembunuh alami, dan atau sitotoksin menghancurkan sel epitel. 120 Pemeriksaan Klinis Umumnya EM mempengaruhi orang-orang antara umur 20-40 tahun, sedangkan 20% terjadi pada anak-anak.
118

Pasien dengan EM rekuren memiliki

rata-rata 6 kejadian dalam satu tahun (bekisar 2-24), dengan durasi rata-rata 9,5 tahun; penurunan terjadi pada 20% kasus.124 Peristiwa terjadinya EM biasanya pada beberapa minggu terakhir
118, 119

Sering terkena demam prodrome,malaise, sakit kepala, sakit tenggorokan, Rhinorrhea, dan batuk. 1118 Gejala ini menunjukkan adanya infeksi virus (terutama

Gambar 17 Lesi vesikular awal pada pasien dengan perluasan eritema multiforme setelah setiap masa herpes labialis rekuren saluran nafas), dan hal ini tidak mengherankan karena agen infeksi dikenal memicu terjadinya EM. Lesi kulit muncul dengan cepat selama beberapa hari dan mulai terlihat makula berwarna merah yang kemudian berubah menjadi papular, terutama dimulai dari tangan dan bergerak secara sentripetal menuju cabang dari distribusi sistemik. Bagian yang paling umum adalah keterlibatan ekstremitas atas, wajah dan leher.
118

Lesi kulit dapat muncul dengan berbagai bentuk multiform panjang.

Lesi kulit klasik terdiri dari blister pusat atau nekrosis dengan cincin konsentris yang memiliki warna variabel di sekitarnya yang disebut lesi tipikal target atau iris yang patognomonik dari EM; varian lainnya disebut lesi atipikal target (Gambar 18 dan 19). Kulit mungkin merasa gatal dan terbakar. Hiperpigmentasi postinflamasi sering terjadi pada orang-orang berkulit gelap dan dapat diperburuk oleh karena paparan sinar matahari. Pemeriksaan Oral Penemuan oral dalam EM memiliki variasi dari eritema dan erosi menjadi ulserasi yang sangat menyakitkan (Gambar 20).
118

Jika mengalami keparahan,

ulser akan menjadi membesar dan konfluen, menyebabkan kesulitam makan, minum, dan menelam, dan pasien dengan EM yang parah akan ngiler darah yang bercampur dengan saliva.

Gambar 18 Target lesi pada kulit kaki

Gambar 19 Eritema multiformis dengan lesi target kulit tangan.

Gambar 20 Lesi eritema multiforme intraoral pada pria 18 tahun. Lesi oral terdapat pada 23-70% pasien dengan rekuren EM. mukosa labial (19%). seluruh kasus.124 Konsep dari EM yang sebenarnya masih kontroversial dan tidak diterima secara universal karena beberapa dermatologis percaya bahwa penampilan
125 122-125

Bagian

yang sering terkena adalah bibir (36%), mukosa bukal (31%), lidah (22%), dan Area genital dan okular terpengaruhi 25 dan 17% dari

karakteristik dan distribusi lesi kulit masih sine qua non untuk diagnosis EM.

118

Namun demikian, kasus EM pada rongga mulut tanpa keterlibatan kulit telah dilaporkan. Lesi dapat muncul secara intraoral saja atau juga melibatkan bibir dan kulit. Lesi intraoral adalah bula yang tidak teratur, erosi, atau ulkus yang dikelilingi oleh daerah yang mengalami peradangan yang luas. Krusta yang parah dan pendarahan pada bibir sering sekali terjadi. 121, 126-129 Diagnosa Banding HSV gingivostomatitits primer dengan virus prodrome serta erosi dan ulserasi dapat menyerupai EM tetapi lesi inimerupakan kulturpositif dari HSV dan biasanya tidak muncul bersamaan dengan ruam kulit yang khas. Lesi HSV biasanya lebih kecil dan berbastas jelas, sedangkan EM memiliki ukuran yang lebih besar. Autoimmune vesiculobullous disease seperti pemfigus dan pemfigoid menunjukkann adanya ulcer pada oral dan lesi pada kulit meskipun lesi kulit bulosa merupakan suatu hal yang lamai dan bukan makulopapular dengan perkembangan sentripetal seperti yang terlihat pada EM. Merupakan penyakit kronis, penyakit progresif lambat yang biasanya bertahan selama berbulan-bulan sedangkan EM sembuh dalam beberapa minggu. EM yang terjadi secara rekuren tanpa adanya suatu penanda pada kulit mungkin akan disamakan dengan ulser aphtous rekuren (lihat dibawah), namun ulser aphthous dengan lesi diskrit, sedangkan lesi EM lebih menyebar. Beberapa kasus EM yang berat menyebabkan krusta hemoragik di bibir yang mirip dengan paraneoplastic pemphigus (dibahas dibawah). Lesi ini biasanya muncul selam berbulan-bulan dan berhubungan dengan keganasan serta konjugtiva dan lesi kulit yang parah. Pemeriksaan Laboratoris Tidak ada tes laboratorium khusus yang bermanfaat dan diagnosa dibuat terutama pada temuan klinis.

Pemeriksaan Oral

Temuan oral dalam EM mulai dari eritema ringan dan erosi untuk ulcerations yang menyakitkan (Gambar 20). Ketika parah, borok mungkin menjadi besar dan konfluen, menyebabkan kesulitan dalam makan, minum, dan menelan, dan pasien dengan berat EM mungkin ngiler air liur diwarnai darah.

Gambar 20. Lesi intraoral eritema multiforme pada laki-laki 18 tahun

Lesi oral yang hadir pada 23 sampai 70% dari pasien dengan berulang EM. Tempat paling sering terkena adalah bibir (36%), mukosa bukal (31%), lidah (22%), dan labial mukosa (19%). Tempat genital dan okular dipengaruhi pada 25 dan 17% dari kasus, masing-masing. Konsep mulut bersih EM adalah kontroversial dan tidak universal diterima karena beberapa dermatologists percaya bahwa penampilan karakteristik dan distribusi lesi kulit adalah non sinequa untuk diagnosis E M. Namun demikian, kasus EM oral tanpa keterlibatan kulit telah dilaporkan. Lesi dapat muncul intraoral saja atau juga melibatkan bibir dan kulit. Lesi intraoral adalah bula tidak teratur, erosi, atau ulkus yang dikelilingi oleh daerah peradangan yang luas. Pengerasan kulit yang parah dan perdarahan pada bibir yang umum. Diagnosa Banding HSV gingivostomatitis Primer dengan prodrom virus dan erosi dan ulcerations mungkin menyerupai EM, tetapi lesi ini adalah budaya positif untuk HSV dan biasanya tidak hadir dengan ruam kulit yang khas. Lesi HSV biasanya lebih kecil dan juga dibatasi, sedangkan EM lesi lebih besar. Penyakit vesiculobullous autoimun seperti pemfigus dan pemfigoid mungkin memiliki ulkus oral dan lesi kulit, meskipun lesi kulit bulosa di alam dan tidak

makulopapular, dengan kemajuan sentripetal seperti terlihat dalam E M. Mereka adalah kronis, penyakit progresif lambat yang biasanya bertahan selama bulan, sedangkan EM sembuh dalam beberapa minggu. EM mulut berulang tanpa adanya temuan kulit mungkin bingung dengan borok aphthous berulang (lihat di bawah), tetapi borok aphthous hadir sebagai lesi diskrit, sedangkan lesi EM lebih menyebar. Beberapa kasus yang parah menyebabkan kerak EM hemoragik untuk terbentuk pada bibir mungkin menyerupai paraneoplastic pemfigus (dibahas di bawah). Lesi ini biasanya hadir untuk bulan dan berhubungan dengan keganasan dan dengan berat konjungtiva dan lesi kulit. Pemeriksaan Laboratoris Tidak ada tes laboratorium khusus yang berguna, dan diagnosis dibuat terutama pada temuan klinis. Lesi awal menunjukkan limfosit dan histiosit dalam dermis superfisial sekitar pembuluh dermal dangkal. Hal ini diikuti oleh degenerasi hidropik sel basal, apoptosis keratinosit dan nekrosis, pembentukan bulla subepitel, dan exocytosis infiltrate.Leukocyte limfositik juga biasanya tercatat. Perubahan serupa terlihat dalam biopsi dari pasien dengan EM mulut. Manajemen EM ringan dapat dikelola dengan analgesik sistemik atau topikal untuk perawatan nyeri dan mendukung karena penyakit ini membatasi diri dan sembuh dalam beberapa minggu. Kasus yang lebih parah biasanya dikelola dengan kortikosteroid sistemik. Steroid topikal mungkin juga membantu mengatasi lesi. Kasus yang dicurigai sebagai HSV terkait harus diobati dengan obat antivirus. Pengobatan dengan asiklovir pada tanda pertama dari penyakit berulang EM mengontrol penyakit di sekitar setengah dari pasien. Asiklovir kontinyu pada 400 mg dua kali sehari mencegah pengembangan EM pada kebanyakan pasien dengan HSV-terkait penyakit, sedangkan EM tidak berhubungan dengan HSV merespon dengan baik untuk azathioprine (100-150 mg / d) 0,124 Penelitian lain juga menunjukkan baik penekanan berulang HSV-terkait EM menggunakan 400 mg acyclovir mg dua kali sehari atau 500 dari valacyclovir dua kali sehari. Dapson

(100-150 mg / d) dan antimalaria yang sebagian berhasil dalam menekan wabah berulang tetapi mungkin berhubungan dengan efek samping yang signifikan. Stevens Johnson Syndrome (SJS) and Toxic Epidermal Necrolysis (TENS) Studi dilakukan dalam 10 sampai 15 tahun terakhir sekarang mendukung konsep bahwa SJS adalah varian kurang parah dari SEPULUH dan memisahkan klinis dan etiopathogenetically dari E M. Meskipun ketiganya adalah reaksi hipersensitivitas dan menimbulkan bula mulut, erosi, ulkus, dan berkulit bibir, lesi kulit dari SJS dan TEN berbeda dari E M. Mereka lebih parah dan cenderung muncul pada dada daripada ekstremitas pada eritematosa dan makula purpura, lesi ini disebut "target atipikal." SJS jauh lebih mungkin terkait dengan penggunaan obat-obatan dan infeksi Mycoplasma pneumoniae dan jarang dengan infeksi HSV, sedangkan EM jauh lebih mungkin untuk dihubungkan dengan infeksi HSV. Obat-obatan menghasut lebih umum termasuk sulfonamid antibakteri, antikonvulsan, oxicam NSAI Ds, dan allopurinol. Beberapa percaya bahwa SJS pada anak-anak biasanya tidak terkait dengan hipersensitivitas obat tetapi terutama dengan agen infeksi. Permukaan mukosa mata, alat kelamin, dan mulut hampir selalu dipengaruhi oleh S JS / TEN, selalu dengan keterlibatan kulit. Manifestasi mulut khas adalah ulceration oral yang luas dengan remah hemoragik pada vermilion (Gambar 21). Lesi menyerupai lesi oral dari pemfigus paraneoplastik, yang lama dan yang berhubungan dengan keganasan (lihat di bawah). Histopatologi, sebagian besar penyakit terlokalisir di epidermis, mungkin ini menjadi tempat di mana obat atau metabolitnya terikat, dengan peradangan kurang dalam dermis seperti yang biasanya terlihat di E M. sitokin utama yang terlibat adalah tumor necrosis factor (TNF )-a. Karena parahnya kondisi ini, pengobatan umumnya dengan dosis tinggi kortikosteroid sistemik, imunoglobulin intravena, dan thalidomide.

(A)

(B)
GAMBAR 21. Lips and labial mucosa (A), skin (B) lesions in a 17-year-old male with StevensJohnson syndrome. The lesions began to arise less than 12 hours before the pictures were taken.

Plasma Cell Stomatitis and Oral Hypersensitivity Reactions Etiologi dan Patogenesa Ini merupakan sekelompok kondisi yang memiliki manifestasi protean. Reaksi hipersensitivitas oral dapat mengambil bentuk sebagai berikut: 1. Akut terjadinya luka seperti di EM mulut (dibahas di atas) 2. Merah dan putih reticulated lesi lichenoid suatu Reaksi hipersensitivitas (dibahas dalam C ab 4, "Merah dan Lesi Putih dari Mukosa Oral ") 3. Fixed Drug Eruption 4. Ditandai erosi dan eritema dengan atau tanpa ulserasi disebut sel plasma stomatitis (PCS) 5. Pembengkakan bibir / angioedema (lihat Bab 18,

"Penyakit Immunologis") 6. Oral alergi sindrom yang menyajikan terutama dengan gejala gatal-gatal dengan atau tanpa pembengkakan pada mulut struktur dan orofaring Diskusi ini berkonsentrasi pada lesi PCS. PCS adalah reaksi hipersensitivitas yang pertama kali dijelaskan pada 1960-an dan awal 1970-an dan kemungkinan kontak stomatitis ke komponen permen karet. Sejak itu, kasus sporadis terus dilaporkan, dan ini semua kemungkinan disebabkan oleh contactant kepekaan, apakah atau tidak contactant tersebut diidentifikasikan. Ini termasuk khat (Catha edulis), komponen dari pasta gigi, permen mint, dan pembersih rumah tangga. Kadang-kadang, istilah plasmacytosis selaput lendir dan plasma sel mucositis orificial digunakan karena mungkin ada keterlibatan pernapasan bagian atas karena saluran infiltrasi sel plasma intens, diyakini bahwa ini adalah gangguan diperantarai sel B, sel T dengan menambah respon. Beberapa percaya bahwa ini disebabkan oleh komponen bakteri plak, meskipun hal ini bukanlah konsep universal diterima. Pemeriksaan Klinis PCS terjadi dalam beberapa hari setelah paparan contactant, dengan tandatanda dan gejala yang paling terbatas pada rongga mulut. Beberapa lesi dapat mempengaruhi jaringan periorificial atau orofaring, menyebabkan gejala saluran napas atas suara serak, disfagia, dan obstruksi jalan napas ringan. Endoskopi dapat mengungkapkan eritematosa dan mukosa menebal, sering dengan pola cobblestoning dari edema. Sebuah contactant llergen / n jelas tidak selalu diidentifikasi. Manifestasi Oral PCS terjadi dalam beberapa hari paparan. Ini menyajikan sebagai daerah makula eritematosa cerah dari rongga mulut, hampir selalu melibatkan gingiva marginal dan perlekatan gingiva atau alveolar mukosa dan sering melibatkan jaringan lunak lainnya, seperti rahang atas dan bawah sulkus bukal atau mukosa (Gambar 22,23,24) luka mungkin ada, dan mungkin ada pengelupasan epitel dan

deskuamasi. Gingiva juga mungkin bengkak dan edema. Pasien mungkin mengeluh sakit dan sensitivitas dan perdarahan dari gingiva pada penyikatan. Angular cheilitis dengan fissuring dan kering, bibir atrofi telah dilaporkan. Beberapa kasus dilaporkan sebagai PCS terdiri dari daerah yang sangat lokal dari gingiva eritematus, biasanya sekitar gigi tunggal dan pengukuran biasanya <1 cm. Menariknya, dua orang dewasa di seri ini juga menunjukkan balanitis plasma sel. tidak jelas apakah ini mewakili PCS klasik karena kebanyakan kasus PCS cenderung menyebar. Diagnosa Banding Diagnosis diferensial untuk PCS termasuk salah satu gingivitides deskuamatif, seperti eritematosa / erosif lichen planus, dan gangguan autoimun vesiculobullous, seperti MMP dan PV. Perbedaan terbesar adalah onset yang cepat PCS dan adanya inflamasi gingiva umum tanpa deskuamasi, ulserasi, atau terik. Lesi akan menjadi kronis jika pasien terus terkena alergen tidak terdeteksi. Biopsi untuk kedua histologi rutin dan studi imunofluoresensi langsung untuk menyingkirkan pemfigoid pemfigus dan diperlukan untuk membuat diagnosis.

Gambar 23. Kontak alergi dari mukosa bukal karena kayu manis.

Kondisi lain yang dapat meniru PCS adalah pubertas atau kehamilaninduced gingivitis dan plak-terkait gingivitis. Perbedaan histopatologi adalah kepadatan plasma sel sejak nonspesifik gingivitis umumnya dikaitkan dengan sel plasma menyusup. Penampilan klinis dari gingiva merah menyebar dengan sejarah iritan topikal membantu membuat diagnosis. Beberapa kasus yang dilaporkan oleh Hedin dan rekan mungkin merupakan semacam plak-terkait dan pubertas gingivitis. Granulomatosa kronis yang disebabkan oleh radang gusi

komponen agen polishing seperti batu apung juga sering hadir dengan gingiva eritematosa sensitif atau menyakitkan. Biopsi akan menunjukkan adanya partikel dalam jaringan ikat gingiva. Bernafas lewat mulut sering hadir dengan erythematous dan kadangkadang pembengkakan gingiva, biasanya sekitar gigi anterior atas. Sebuah sejarah yang baik dan korelasi dengan temuan histopatologis membantu membedakan ini dari PCS. Kandidiasis eritematosa mungkin hadir dengan eritema gingiva ditandai tanpa PCS. Erupsi obat tetap jarang terjadi di rongga mulut, tetapi ada kasus telah menyajikan sebagai ulkus akut pada vermilion setelah terpapar obat seperti levocetirizine, suatu antihistamin, resolusi tentang penarikan, dan ulserasi kembali pada yang diulang. PCS tidak harus bingung dengan iritasi beracun langsung dari jaringan seperti dari makanan sangat rasa. Hal ini akan terjadi pada setiap individu dan tidak mewakili reaksi hipersensitivitas karena luka yang disebabkan oleh sifat berbahaya dan kaustik dari bahan kimia tersebut. Pemeriksaan Laboratoris Pengujian Patch untuk mengidentifikasi alergen dapat membantu. Biopsi adalah tes diagnostik yang paling berguna untuk kondisi ini. Biopsi dari gingiva di PCS menunjukkan parakeratosis, hiperplasia epitel, exocytosis neutrophilic, dan pustula spongiotic banyak tanpa adanya Candida. Temuan yang paling signifikan adalah padat menyusup sel plasma dalam lamina propria, banyak dilatasi kapiler terletak dekat dengan permukaan, akuntansi untuk eritema ditandai. Eosinofil tidak terlihat biasanya. Noda Immunoperoxidase akan selalu menunjukkan sel plasma menyusup menjadi poliklonal, khas untuk suatu proses reaktif / inflamasi, dan tidak monoklonal, yang menggambarkan lesi neoplastik. papula yang biasa Curdy putih "sariawan" atau kandidiasis pseudomembranosa. kandida mungkin juga sekunder yang menginfeksi daerah

Manajemen PCS membatasi diri dan umumnya akan, tetapi tidak selalu, mengalami kemunduran jika contactant tersebut diidentifikasi dan dihapus. Namun demikian, mengontrol rasa sakit dan anti-inflamasi agen dapat membantu selama proses penyembuhan (lihat Tabel 2). Steroid topikal dapat membantu mengurangi peradangan dan penyembuhan kecepatan (lihat Tabel 3). Beberapa lesi telah diselesaikan dengan suntikan intralesi triamcinolone, meskipun gingiva adalah lokasi yang sangat sulit untuk suntikan tersebut. Kasus juga telah merespon dengan baik untuk prednison. Gingivectomies mungkin diperlukan untuk recontour lesi yang lama dan lebih fibrosis. Salah satu kasus menunjukkan perbaikan dengan asam fusidic 2%.
Pasien dengan ulser oral yang berulang Ulser oral yang berulang merupakan salah satu masalah umum yang terlihat oleh dokter yang menangani penyakit pada mukosa oral. Ada beberapa penyakit yang harus dimasukkan dalam diagnosa banding seorang pasien yang memberikan riwayat ulser berulang pada mulut., termasuk reccurent aphthous stomatitis (RAS), Behcet syndrome , infeksi HSV yang berulang, dan EM berulang. Infeksi HSV dan EM didiskusikan lebih awal dalam bab ini. Reccurent Aphthous Stomatitis (RAS) RAS adalah gangguan yang ditandai dengan adanya ulser yang berulang terbatas pada mukosa oral pada pasien tanpa tanda penyakit lain. RAS dianggap sebagai diagnosa pengecualian dari defisiensi hematologi (darah), gangguan sistem kekebalan tubuh dan penyakit jaringan ikat yang dapat menyebabkan lesi oral secara klinis yang sama dengan RAS. RAS mempengaruhi sekitar 20% dari populasi umum, tetapi ketika kelompok etnis atau social ekonomi tertentu dipelajari, rentang kejadian berkisar dari 5 hingga 50%.
154

RAS dikelompokkan menurut ciri-ciri klinisnya: ulser kecil, ulser besar (penyakit

Sutton, periadenitis mucosa necrotica reccurens ), dan ulser herpetiform. Ulser kecil, yang meliputi lebih dari 80% kasus RAS, diameternya kurang dari 1cm dan tanpa meninggalkan jaringan parut. Ulser besar diameternya lebih dari 1cm membutuhkan waktu yang lebih lama untuk penyembuhan dan sering meninggalkan jaringan parut. Ulser herpetiform dianggap suatu kesatuan klinis yang berbeda dengan manifestasinya

sebagai recurrent crops of dozens of small ulcers melalui mukosa oral. Ada banyak kasus dimana terdapat perbedaan yang jelas antara ulser kecil dan besar tampak kabur, khususnya pada pasien yang mengalami ketidaknyamanan parah dari kejadian yang terus menerus lebih dari 10 lesi, meskipun tiap lesi diameternya dibawah 1cm. Lesi-lesi ini disebut sebagai ulser kecil yang parah . Etiologi dan Patogenesa Hal ini pernah diasumsikan bahwa RAS merupakan bentuk infeksi HSV yang berulang dan masih ada dokter yang keliru menyebut RAS sebagai herpes. Banyak penelitian dilakukan selama 40 tahun terakhir yang menegaskan bahwa RAS tidak disebabkan oleh HSV.
155

Perbedaan ini sangat penting

pada saatT terdapat terapi

antivirus spesifik yang efektif untuk HSV tetapi tidak efektif untuk RAS. Herpes merupakan kata yang dapat menimbulkan kecemasan, memberikan kesan suatu penyakit seksual di tengah kalangan orang awam, dan penggunaannya juga harus dihindari ketika tidak sesuai. Terdapat teori-teori yang menunjukkan hubungan antara RAS dan sejumlamhagen mikroba lainnya, termasuk streptokokus oral, Helicobacter pylori , VZV, C MV, and human herpesvirus (HHV)-6 and HHV-7, tetapi saat ini tidak terdapat data yang pasti menghubungkan RAS dengan mikroorganisme tertentu. Faktor utama menunjukkan hubungan RAS meliputi faktor genetic, kekurangan darah, kelainan sistem kekebalan tubug, dan faktor-faktor lojak seperti trauma dan merokok. Terdapat bukti yang meningkat berhubungan dengan gangguan sistem imun lokal pada RAS, meskipun sisa kerusakan spesifik tidak diketahui. Selama 30 tahun terakhir, penelitian telah menunjukkan hubungan antara RAS dan lymphocytotoxicity, antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, kerusakan pada lymphocyte cell subpopulations, dan pada sebuah perbandingan limfosit CD4 ke CD8. Penelitian terbaru telah berpusat pada gangguan atau disfungsi sitokin jaringan mukosa. Karya Bruno dan rekan-rekannya menunjukkan bahwa penurunan sitokin mukosa yang abnormal pada pasien RAS dapat menimbulkan respon sel imun yang berlebihan, sehingga berakibat pada ulserasi lokal mukosa. 157 Penelitian terbaru telah berpusat pada gangguan atau disfungsi sitokin jaringan mukosa. Karya Bruno dan rekanrekannya menunjukkan bahwa penurunan sitokin mukosa yang abnormal pada pasien RAS dapat menimbulkan respon sel imun yang berlebihan, sehingga berakibat pada ulserasi lokal mukosa.157 Faktor terbaik yang didokumentasikan adalah faktor keturunan (herediter). Miller dan rekan-rekannya mengamati 1.303 anak dari 530 keluarga dan pengamatannya menunjukkan adanya peningkatan kerentanan terhadap RAS pada anak-

anak dari orang tua yang terkena RAS-positif.

158

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh

Ship menunjukkan bahwa pasien dengan orang tua yang RAS-positif memiliki peluang berkembangnya RAS, sedangkan pasien tanpa orang tua yang RAS-positif memiliki peluang 20% saja.159 Bukti lebih lanjut mengenai penurunan penyakit ini dapat diketahui melalui hasil penelitian-penelitian lain dimana antigen leukosit manusia yang spesifik secara genetik (Specific human leukocyte antigens HLA s) telah diidentifikasi pada pasien dengan RAS, khususnya di beberapa kelompok etnis. 160 Studi terbaru oleh Bazrafshani dan rekan-rekannya menghubungkan RAS kecil ke faktor genetik yang terkait fungsi sistem imun, terutama gen yang mengendalikan pengeluaran proinflamasi interleukin sitokin (IL)-1B dan IL-6. 161 Karya ini, serta karya Buno dan rekan-rekannya yang telah dikutip di atas, menghubungkan bukti sifat turun-temurun dari RAS dengan kelainan imun spesifik. Kekurangan darah, terutama ion serum, folat, atau vitamin B12, nampaknya menjadi faktor etiologi dalam subset kecil pada pasien RAS.162 Ukuran subset memang kontroversial, namun diperkirakan berkisar antara 5 sampai 10% (Gambar 24). Penelitian populasi RAS dari Inggris menunjukkan tingkat yang lebih tinggi pada kekurangan gizi dibandingkan penelitian yang dilakukan di Amerika. Satu penelitian melaporkan perbaikan klinis pada 75% pasien RAS ketika kekurangan darah yang spesifik terdeteksi dan dikoreksi dengan terapi pengganti.163 Beberapa kasus kekurangan gizi, seperti penyakit celiac, dilaporkan menjadi sindrom malabsorpsi sekunder. Pada tahun 1960, dilaporkan adanya korelasi negatif antara RAS dan riwayat merokok, dan banyak dokter-dokter melaporkan bahwa RAS diperburuk ketika pasien berhenti merokok. Akhir-akhir ini, sebuah studi tentang adanya metabolit nikotin di dalam darah perokok menegaskan bahwa RAS secara signifikan lebih rendah pada perokok.164 Faktor lain yang telah dilaporkan terkait dengan RAS antara lain kecemasan, psikologis, trauma lokal pada mukosa, menstruasi, infeksi pernafasan atas, dan alergi terhadap makanan. Pemeriksaan Oral Episode pertama dari RAS paling sering dimulai pada dekade kedua awal kehidupan. Lesi-lesinya terbatas pada mukosa mulut dan mulai dengan prodromal yang terasa panas seperti terbakar kapan saja antara 2 sampai 48 jam sebelum ulser muncul. Selama periode awal ini, daerah eritema lokal berkembang. Dalam beberapa jam, sebuah papula putih berukuran kecil terbentuk, ulcerates, dan secara bertahap membesar selama

48 sampai 72 jam setelahnya. Lesi individu bulat, simetris, dan dangkal (mirip dengan ulser virus), tetapi tidak ada penanda jaringan dari vesikel yang pecah, yang membantu membedakan RAS dari penyakit lain yang ditandai dengan adanya vesikel, seperti pemfigus, dan pemfigoid. Beberapa lesi sering dijumpai, tetapi jumlah, ukuran, dan frekuensi bervariasi (Gambar 25 dan 26). Mukosa bukal dan labial yang paling sering terlibat dalam hal ini. Lesi lebih jarang dijumpai pada gusi atau langit-langit mulut yang mengandung keratin. Pada RAS ringan, ukuran lesi mencapai 0,3 sampai 1,0 cm dan mulai sembuh dalam waktu seminggu. Penyembuhan tanpa jaringan parut biasanya selesai dalam kurun waktu 10 sampai 14 hari. Kebanyakan pasien dengan RAS memiliki antara dua dan enam lesi pada setiap episode dan mengalami beberapa episode setiap tahunnya. Penyakit ini merupakan gangguan bagi mayoritas pasien dengan RAS ringan, tetapi dapat melumpuhkan bagi pasien dengan lesi yang terlanjur parah dan terutama sering diklasifikasikan sebagai ulser aphthous besar. Pasien dengan ulser besar mengembangkan lesi yang mendalam diamternya lebih besar dari 1 cm dan berlangsung selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Bahkan pada kasus yang paling parah, sebagian besar dari mukosa mulut akan ditutupi dengan ulser yang besar dan mendalam yang bisa menjadi bertemu, yang sangat menyakitkan bahkan bisa melumpuhkan, mengganggu aktivitas seperti berbicara dan makan, dan pasien mungkin memerlukan rawat inap untuk infus dan pengobatan dengan kortikosteroid dosis tinggi. Lesi dapat berlangsung selama berbulan-bulan dan kadangkadang salah didiagnosa sebagai karsinoma sel skuamosa, penyakit granulomatosa kronis, atau pemfigoid. Penyembuhan lesi perlahan dan meningglan jaringan parut yang dapat berakibat dalam penurunan gerakan dari uvula dan lidah.

Gambar 24 A 42-year-old woman with a recent increase in severity of recurrent aphthous ulcers. Iron deficiency was detected, and the ulcers resolved when this deficiency was corrected. 1

Variasi paling umum dari RAD adalah tipe herpetiform, yang cenderung terjadi

pada orang dewasa. Pasien yang memperlihatkan ulser kecil belang-belang yang tersebar di sebagian besar dari mukosa oral. Diagnosa banding RAS merupakan penyebab umum dari ulser pada oral yang berulang dan dasarnya didiagnosa sebagai pengecualian penyakit-penyakit lain. Riwayat yang rinci dan evaluasi dari dokter berpengelaman harus dapat memberikan perbedaan RAS dari lesi akut yang awal seperti virus stomatitis atau dari beberapa lesi kronis seperti pemphigus atau pemfigoid, maupun dari kondisi lain yang berkaitan dengan ulser berulang, seperti penyakit jaringan ikat, reaksi-reaksi dari obat dan gangguan kulit. Riwayat harus menekankan gejala-gejala dari diskarias darah, HIV, penyakit jaringan ikat seperti lupus, keluhan gastrointestinal yang memberikan kesan penyakit radang usus, dan kulit yang terkait, mata, genital (kelamin) atau lesi-lesi rektum. (Gambar 27 dan 28)

Gambar 25 Reccurent Aphthous stomatitis pada lidah dan dasar lidah2

Gambar 26 Major aphthous ulcers pada mukosa labial3 dan mukosa alveolar4

Gambar 27 Ulcer of the buccal mucosa secondary to Crohns disease.5

Gambar 28 Major aphthous ulcer in an HIV-infected patient.6

Pemeriksaan Laboratoris Pemeriksaan laboratorium harus diminta ketika pasien tidak memenuhi pola RAS biasanya, sebagai contoh ketikan kejadian RAS menjadi parah, mulai melewati usia 25 tahun, diikuti dengan tanda-tanda dan gejala lain. Biopsi hanya diindikasikan ketika hal itu perlu kecuali penyakit-penyakit lain, khususnya penyakit granulomatosa seperti Crohn disease, sarcoiodosis, atau penyakit blistering seperti pemphigus atau pemfigoid. Pasien dengan severe minor aphtae or major aphtous ulcers harus mengetahui faktor-kelainan darah, seperti menurunnya kadar serum zar besi, folate, vitamin B 12 dan ferritin. Pasien dengan kelainan-kelainan kadar-kadar tersebut harus dirujuk ke seorang dokter penyakit dalam untuk menghilangkan malasorption syndromes dan memulai terapi pengganti yang tepat. Pasien yang terinfeksi HIV, khususnya dengan jumlah CD4 di bawah 100/m3, memungkingkan berkembangnya major aphtous ulcers, dan terkadang ulser oral yang parah menunjukkan tanda dari AIDS. Biopsi hanya menunjukkan ulser pada permukaan dilapisi oleh eksudat fibrinous dengan jaringan granulasi pada dasarnya dan campuran infiltrate inflamasi akut dan kronis. Penelitian lesi RAS diawal menunjukkan sebuah inflitrasi limfosit granular yang

besar dan helper-induced C D4 lymphocytes with focal degeneration of basal cells and the formation of small intraepithelial vesicles. Timbulnya ulser dihubungkan dengan timbulnya cytotoxic suppressor lymphocytes. 80,89 Manajemen Obat yang diresepkan harus berhubungan dengan keparahan dari penyakit. Dalam kasus yang ringan dengan dua atau tiga lesi kecil, penggunaan pelindung yang lunak seperti Orabase (Bristol-Myers Squbb, Princeton, NI) atau Zilactin (Zila Pharmaceuticals, Phoenix, AZ), semua anastesi topikal diperlukan. Pain relief dari lesi-lesi kecil dapat diperoleh dengan penggunaan sebuah agen anastesi topikal atau topical diclofenac, NSAID sering digunakan secara topical setelah operasi pembedahan pada mata. Dalam kasus-kasus yang parah, penggunaan topical steroid preparations berkekuatan tinggi, seperti flucinonide, betamethasone, atau clobetasol, diletakkan secara langsung di atas lesi, waktu penyembuhan yang singkat dan mengurangi ukuran dari ulser. Efektivitas dari steroid topikal didasarkan sebagian pada instruksi yang baik dan kepatuhan dari pasien tentang penggunaan yang tepat. Gel steroid dapat diaplikasikan dengan hati-hati secara langsung pada lesi setelah makan dan tidur 2 sampai tiga kali dalam sehari atau dicampur dengan bahan perekat seperti Orabase sebelum diaplikasikan. Lesi yang lebih besar dapat diobati dengan menempatkan spons kasa yang mengandung steroid topical pada ulser dan tinggalkan obat tersebut di tempat tersebut selama 15 hingga 30 menit untuk memungkinkan terjadinya kontak dari obat yang lebih lama. Persiapan dari topikal lain yang telah terbukti menurunkan waktu penyembuhan lesi RAS termasuk pasta amlexanox dan tetracycline topikal, yang dapat digunakan baik sebagai obat kumur atau diaplikasikan pada spons kasa. Steroid intralesi dapat digunakan untuk mengobati large indolent major RAS lesions. Hal itu harus ditekankan bahwa tidak ada terapi topikal yang tersedia untuk mengurangi frekuensi dari lesi-lesi yang baru. Ketika pasien dengan major aphthae atau kasus-kasus yang parah dari multiple minor aphthae tidak cukup hanya dengan meningkatkan terapi topikal, penggunaan terapi sistemik harus dipertimbangkan. Obat-obatan yang telah dilaporkan mengurangi jumlah ulser pada kasus-kasus terpilih dari major aphthae termasuk colchicine, pentoxifylline, dapsone, short burst dari steroid sistemik, dan thalidomide. 166-170 Setiap obat-obat tersebut memiliki potensi untuk efek samping, dan dokter harus mengukur keuntungan dari potensi dibandingkan dengan resikonya. Thalidomide, suatu obat yang mulanya dipasarkan sebagai nonaddicting hypnotic pada tahun 1950an, telah ditarik dari pasaran di awal tahun 1960an karena hubungannya

dengan berbagai, keparahan, kerusakan bentuk, dan ancaman lahir dengan kecacatan. Penyelidikan lebih lanjut menunjukkan bahwa thalidomide antiinflamasi yang besar dan sifat imunomodulator dan berguna dalam mengobati sejumlah penyakit, termasuk erythema nodosum leprosum, discoid lupus erythematosus, graft-versus-host disease, multiple myeloma, dan Behcet syndrome. Obat ini juga telah terbukti mengurangi kedua insidens dan keparahan dari RAS besar pada pasien HIV positif dan HIV negative. Penggunaan thalidomide untuk RAS harus disediakan untuk manajemen dari RAS besar yang parah dimana terapi lainnya kurang toksik, termasuk topikal steroid berkekuatan tinggi, colchicine dan pentoxifylline, telah gagal untuk mengontrol penyakit. Thalidomide harus digunakan dengan sangat berhati-hati pada wanita selama melahirkan karena berpotensi keparahan mengancam jiwa dan kelahiran cacat. Semua dokter yang meresepkan thalidomide di Amerika harus terdaftar dalam program STEPS (System for Thalidomide Education and Prescribing Safety), dan pasien yang menerima obat harus benar-benar berdiskusi mengenai metode kontrasepsi yang efektif yang harus digunakan ketika thalidomide diresepkan. Contohnya, dua metode dari kontrasepsi dapat digunakan, dan pasien harus melakukan tes kehamilan tiap bulannya. Efek samping lain thalidomide meliputi peripheral neuropathy, gangguan gastrointestinal dan mengantuk. Pemantauan pasien yang memakai thalidomide jangka panjang untuk pengembangan subklinis peripheral neuropathy dengan penelitian konduksi saraf yang berkala juga direkomendasikan. Behet Disease [BD (Behet Syndrome)] Behets Disease (BD) pada mulanya ditemukan oleh seorang dokter kulit dari Turki, Hulusi Behet, dijelaskan bahwa penyakit ini memiliki tiga gejala khas yang datang serangkaian yaitu ulkus oral yang berulang, ulkus kelamin yang berulang, dan adanya keterlibatan penyakit pada mata. Kini, BD dikenal sebagai gangguan multisistem dengan banyak kemungkinan manifestasi. Insiden tertinggi BD dilaporkan di bagian timur Asia, Timur Tengah, dan Mediterania timur, terutama Turki dan Jepang, di mana BD adalah penyebab utama kebutaan pada laki-laki muda. Bagaimanapun, banyak kasus BD telah dilaporkan di seluruh dunia, termasuk di negara Eropa dan Amerika utara. Etiologi dan Patogenesa Penyebab BD tidak diketahui, tetapi disregulasi kekebalan tubuh, termasuk sirkulasi imun kompleks, autoimunitas, sitokin, dan protein heat shock, merupakan faktor

utama dalam patogenesis BD. Genotip HLA-B51 paling sering dikaitkan dengan BD, terutama pada pasien yang menderita penyakit parah di asia, namun sifat yang tepat dari genetika dalam etiologi BD masih belum jelas. Terdapat sebuah teori bahwa BD dapat muncul ketika bakteri atau virus memicu reaksi imunitas seseorang dengan faktor predisposisi. Manifestasi Klinis Insiden tertinggi BD adalah pada orang dewasa muda antara usia 25 dan 40, dengan mukosa mulut sebagai bagian tubuh yang paling umum terlibat. Sementara daerah genitalia adalah daerah yang paling umum kedua, BD muncul sebagai ulkus di bagian skrotum dan penis pada laki-laki serta di bagian labia pada wanita. Lesi mata yang terjadi antara lain uveitis, vaskulitis retina, oklusi pembuluh darah, atrofi optik, dan konjungtivitis. Kebutaan adalah komplikasi umum dari penyakit, dan evaluasi berkala oleh dokter mata diperlukan. Penyebaran ke seluruh tubuh terjadi pada lebih dari separuh pasien penderita BD. Lesi kulit yang menyerupai eritema nodosum atau lesi pustular besar terjadi pada lebih dari 50% pasien dengan BD. Lesi ini dapat dipicu oleh trauma, dan merupakan suatu hal umum jika pasien dengan BD memiliki hipereaktivitas kulit untuk injeksi intrakutan atau jarum suntik (pathergy). Arthritis terjadi pada lebih dari 40% penderita dan paling sering mempengaruhi lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan siku. Sendi yang terkena mungkin menjadi merah dan bengkak, seperti dalam rheumatoid arthritis, namun keterlibatan sendi-sendi kecil dari tangan tidak terjadi, dan tidak juga terjadi cacat permanen. Pada beberapa pasien keterlibatan sistem saraf pusat adalah puncak stress dari penyakit ini, contohnya seperti sindroma batang otak, keterlibatan saraf kranial, atau degenerasi neurologis menyerupai multiple sclerosis yang dapat divisualisasikan oleh pencitraan otak dengan resonansi magnet. Tanda-tanda lain yang dilaporkan termasuk BD adalah thrombo-phlebitis, ulserasi usus, trombosis vena, dan penyakit yang timbul pada ginjal, jantung dan paru. Baik keterlibatan jantung maupun paru diyakini menjadi faktor sekunder vaskulitis. Keterlibatan pembuluh besar juga mengancam kehidupan karena adanya resiko oklusi arteri atau aneurisma. BD pada anak-anak paling sering terjadi di antara usia 9 dan 10 tahun, memiliki manifestasi yang sama seperti halnya bentuk dewasa dari penyakit, tetapi ulkus oral adalah tanda yang lebih umum pada anak-anak, sementara uveitis kurang umum. lesi oral merupakan gejala pada lebih dari 95% dari anak-anak dengan BD. Salah satu varian dari

BD, MAGIC sindrom, ditandai dengan mulut dan ulkus kelamin dengan meradangnya kartilago.

http://dentistryandmedicine.blogspot.com/2011/10/behcets-disease-short-note.html?m=1
gambar 29: ulkus aphtous dan lesi kulit pada penderita Behets Disease

Lesi Oral Bagian yang paling umum terlibat BD adalah mukosa mulut. Ulkus oral berulang muncul pada lebih dari 90% dari pasien, lesi ini tidak dapat dibedakan secara klinis atau histologis dari RAS (gambar 29). beberapa pasien mengalami lesi oral ringan berulang, yang lain memiliki karakteristik utama lesi pada RAS yaitu besar, dalam dan menyerupai luka parut. Lesi ini dapat muncul di mana saja pada mukosa mulut maupun faring. Diagnosa Banding Karena tanda-tanda dan gejala BD tumpang tindih dengan beberapa penyakit lain, khususnya penyakit jaringan ikat, sulit untuk mengembangkan kriteria yang disepakati secara universal. Lima set yang berbeda dari kriteria diagnostik telah digunakan selama 20 tahun terakhir. Pada tahun 1990, sebuah kelompok studi internasional me-review data dari 914 pasien dari 7 negara. Satu set kriteria diagnostik baru ditemukan, dimana ia mencakup ulserasi oral berulang yang terjadi setidaknya tiga kali dalam periode 12 bulan ditambah dua dari empat manifestasi berikut: 1. Ulserasi genital yang berulang 2. Lesi mata, termasuk uveitis atau vaskulitis retina 3. Lesi kulit, termasuk eritema nodosum, pseudo-folikulitis, lesi papulopustular, atau acneiform nodul pada pasien post-adolescent yang tidak mengkonsumsi kortikosteroid

4. Tes pathergy positif, dilakukan dengan memasukkan jarum ukuran 20-gauge 5mm ke kulit lengan bawah. Dapat ditarik kesimpulan positif bila muncul pustula dengan diameter lebih dari 2mm dalam durasi 48 jam. Pemeriksaan Laboratoris BD adalah diagnosis klinis berdasarkan kriteria yang dijelaskan di atas. tes laboratorium yang digunakan adalah hanya untuk menyingkirkan kemungkinan yang berkaitan dengan penyakit lain, seperti penyakit jaringan ikat (misalnya lupus eritematosus) dan diskrasia darah.

Manajemen Manajemen BD tergantung pada tingkat keparahan dan bagian yang terlibat. Pasien dengan keterlibatan pada mata yang mengancam kemampuan melihat atau lesi pada sistem saraf pusat memerlukan terapi lebih agresif dengan obat-obatan, dengan potensi yang lebih tinggi untuk efek samping yang serius. Obat imunosupresif azatioprin dan lainnya dikombinasikan dengan prednison telah terbukti mengurangi keterlibatan pada mata serta oral dan genital. Pentoxifylline yang memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada obat imunosupresif atau steroid sistemik, juga telah dilaporkan efektif dalam menurunkan aktivitas penyakit, terutama lesi oral dan genital. Dapson, colchicine dan thalidomide juga telah digunakan secara efektif untuk mengobati lesi mukosa BD. Agen yang aktif terhadap sitokin TNF- , seperti infliximab dan ethanercept, telah menunjukkan potensi efektivitasnya terhadap manifestasi mukokutan dan okular dari BD.

Pasien dengan lesi multipel kronis


Pasien dengan penyakit mukosa rongga mulut yang ditandai dengan lesi multipel kronis kebanyakan muncul secara kontinyu, sering pula salah diagnosa selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, karena kemiripan diagnosa antara gangguan mukosa oral berulang seperti RAS dengan HSV-associated lesions. Sebenarnya klinisi dapat menghindari misdiagnosis dengan cara hati-hati mempertanyakan pasien pada kunjungan awal mengenai sejarah dari lesi. pada gangguan berulang seperti aphthous stomatitis yang parah, pasien mungkin mengalami ulserasi mukosa mulut yang memperbarui diri secara terus-menerus, dimana saat lesi individu sembuh, lesi lain

muncul. Dalam kategori penyakit yang dijelaskan dalam bagian ini, lesi yang sama yang hadir selama berminggu-minggu sampai berbulan-bulan. Penyakit utama dalam kelompok ini adalah pemphigus vulgaris, vegetans pemphigus, pephfigoid bulosa (BP) , mucous membrane pemphigoid, lineas IgA disease, dan lichen planus erosif. Lichen planus dibahas dalam bab 4, Sementara infeksi herpes simplex pada pasien immunocompromised telah dibahas sebelumnya dalam bab ini. Pemphigus Pemphigus termasuk kelompok penyakit autoimun, berpotensi mengancam nyawa, menyebabkan lecet dan erosi pada kulit dan selaput lendir. Kerentanan untuk mengembangkan autoantibodi menyebabkan pemphigus secara genetis mudah terbentuk, tetapi mekanisme pemicu yang memulai respon imun tidak diketahui. Ada 0,1 sampai 0,5 kasus yang dilaporkan setiap tahun per 100.000 penduduk, dengan insiden tertinggi terjadi pada dekade kelima dan keenam dari kehidupan, meskipun ada pula kasus yang jarang terjadi telah dilaporkan yaitu pada anak-anak dan orang tua. Pemphigus terjadi lebih sering pada orang-orang Yahudi Ashkenazi, di antaranya penelitian telah menunjukkan hubungan yang kuat dengan HLA-DR4 dan DQ8 haplotypes. DR6 dan DQ5 haplotypes lebih sering terjadi pada pasien non-Yahudi. Desmoglein 1 (Dsg1), sebuah molekul adhesi glukoprotein, terutama ditemukan di kulit, sedangkan desmoglein 3 (Dsg3) adalah terutama terdeteksi di epitel mukosa. Reaksi kekebalan melawan glikoprotein menyebabkan hilangnya adhesi antar sel, sehingga terjadi pemisahan sel dan terjadi formasi intraephitelial bullae. Varian utama pemphigus adalah pemphigus vulgaris (PV), pemphigus foliaceus, paraneoplastic pemphigus (pNPP), dan drug-induced pemphigus. Vegetans pemphigus adalah varian dari PV, dan pemphigus eritematosus adalah varian dari pemphigus foliaceus. Di foliaceus pemphigus, terjadi lepuhan di lapisan superfisial sel granular, sedangkan di PV, adalah lesi yang lebih dalam, tepat di atas lapisan sel basal. Keterlibatan mukosa bukan merupakan fitur bentuk foliaceus dan eritemathous dari penyakit, di mana antibodi hanya diarahkan untuk melawan DSG1. Obat yang berhubungan dengan drug-induced pemphigus termasuk Dpenisilamin dan captopril. Penghentian obat sering mengakibatkan pemulihan spontan.

Pemphigus Vulgaris(PV) Etiologi dan Patogenesa

PV adalah bentuk paling umum dari pemphigus menurut perhitungan lebih dari 80% kasus. Mekanisme yang mendasari penyebab lesi intraepitel dari PV adalah pengikatan autoantibodi IgG pada DSG3, adhesi molekul glikoprotein transmembran hadir pada desmosom. Glikoprotein ini memperkuat hubungan antarsel, dan hilangnya koneksi ini adalah akibat reaksi antigen antibodi yang melemah dan akhirnya menghancurkan hubungan antara sel-sel epitel, sehingga terjadi lecet dan deskuamasi. Pasien dengan PV yang melibatkan mukosa saja memiliki antibodi terhadap DSG3, tetapi pasien dengan PV yang melibatkan baik kulit dan mukosa akan memiliki antibodi terhadap DSG3 dan Dsg1. Bukti hubungan antara autoantibodi IgG terhadap pembentukan lesi PV salah satunya terkait dengan studi yang menunjukka lepuhan pada kulit tikus setelah transfer pasif IgG dari pasien dengan PV. Pemphigus dilaporkan hidup berdampingan dengan penyakit autoimun lainnya, terutama myasthenia gravis. Pasien dengan thymoma juga memiliki insiden yang lebih tinggi menderita pemphigus. Beberapa kasus pemphigus dilaporkan terjadi pada pasien dengan gangguan autoimun ganda atau pasien dengan neoplasma seperti limfoma. Kematian paling sering terjadi pada pasien usia lanjut dan pada pasien yang membutuhkan kortikosteroid dosis tinggi yang mengembangkan infeksi dan bacterial septicemia, terutama dari Staphylococcus aureus. Manifestasi Klinis Lesi klasik pemphigus adalah bula berdinding tipis yang timbul pada kulit atau mukosa normal. Bula tersebut cepat pecah, tetapi terus meluas di bagian perifer, akhirnya meninggalkan bekas yang luas pada kulit. Tanda karakteristik penyakit dapat diperoleh dengan aplikasi tekanan ke bula yang masih utuh. Pada pasien dengan PV, bula membesar dengan ekstensi ke permukaan normal (Gambar 30). Tanda karakteristik lain dari penyakit ini adalah bahwa tekanan ke daerah yang normal ternyata menghasilkan pembentukan lesi baru. Fenomena ini disebut tanda Nikolsky, adalah hasil dari lapisan atas kulit yang menarik diri dari lapisan basal. Tanda Nikolsky yang paling sering dikaitkan dengan pemphigus tetapi juga dapat terjadi pada gangguan kulit lainnya. Beberapa pasien dengan pemphigus berkembang secara akut, namun dalam banyak kasus, penyakit ini berkembang lebih lambat, biasanya beberapa bulan untuk mengembangkan sampai tingkat maksimumnya (Gambar 31). Setiap permukaan mukosa dan kulit dapat terlibat dan dalam kasus yang parah, mukosa konjungtiva, faring, laring juga mungkin terlibat, bersama dengan lesi kulit yang luas. Pasien dengan lesi oral pemphigus sering juga memiliki lesi pada esofagus, dan jika

ada gejala pada kerongkongan pemeriksaan endoskopik harus dilakukan untuk menentukan tingkat keparahan lesi. Lesi Oral 80 sampai 90% dari pasien dengan PV memiliki perkembangan pada lesi oral selama perjalanan penyakit, dan pada 60% kasus lesi oral adalah tanda pertama. Lesi oral dapat dimulai sebagai bula klasik pada dasar normal, lebih sering dokter melihat luka dangkal yang tidak teratur karena bula yang cepat pecah. Lapisan tipis kulit epitel mengelupas dengan pola yang tidak teratur, meninggalkan basis gundul (Gambar 32). Tepi lesi pada perifernya terus meluas selama beberapa minggu sampai melibatkan sebagian besar dari mukosa mulut. Paling umum, lesi dimulai pada mukosa bukal, sering pula di daerah trauma sepanjang bidang oklusal. Langit-langit dan gingiva adalah bagian umum lainnya yang sering terlibat.

http-//openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=2527607_1477-7819-6-83-2&req=4
Gambar 30: Lesi dini pemphigus vulgaris pada kulit.

http-//www.dermrounds.com/photo/pemphigus-vulgaris?context=user
Gambar 31: Bula pada kulit pasien dengan pemphigus vulgaris.

Merupakan hal umum bila lesi oral muncul selama berbulan-bulan sebelum lesi kulit muncul (Gambar 33). Jika pengobatan dilakukan selama waktu ini, penyakit ini lebih mudah untuk dikontrol, dan kesempatan adanya remisi awal gangguan dapat ditingkatkan. Bagaimanapun, sering terjadi hilangnya kesempatan untuk menarik diagnosis awal dan kemudian lesi salah didiagnosa sebagai infeksi herpes atau kandidiasis. Waktu rata-rata dari timbulnya penyakit diagnosis mungkin sekitar 5 bulan, dan pada saat bersamaan kandidiasis dapat menutupi gambaran klinis yang khas dari lesi pemphigus. Ada juga sebuah subkelompok kecil pasien pemphigus yang penyakitnya masih terbatas pada mukosa mulut. Pasien-pasien ini sering memiliki hasil negatif pada pengujian immuno-fluoresensi langsung dan tidak langsung. Diagnosa Jika asal mula dari gejala yang timbul telah didapat, dokter harus dapat membedakan lesi pemphigus yang disebabkan oleh infeksi virus akut atau EM, karena sifat akut dari penyakit yang terakhir. Penting bagi dokter untuk membedakan lesi pemphigus dari orang-orang dalam kategori RAS. Lesi RAS bisa berat, namun lesi individualnya dapat sembuh dan kambuh. Sementara pada pemphigus, lesi yang sama terus memperluas diri di bagian perifer selama periode beberapa minggu dan bulan. Lesi pemphigus tidak bulat dan simetris seperti luka RAS, tetapi dangkal dan tidak teratur dan sering memiliki epitel rusak di tepinya. Dalam tahap awal dari penyakit ini, muncul pada bagian mukosa oral menyerupai kulit mengelupas setelah terbakar sinar matahari yang parah. Dalam beberapa kasus, lesi dapat dimulai pada gingiva sebagai desquamative gingivitis. Harus diingat bahwa gingivitis deskuamatif bukan diagnosis itu sendiri, sehingga lesi ini harus dibiopsi untuk membedakan PV dari subepithelial blistering disease lainnya seperti pemphigoid membran mukosa (lihat di bawah) dan lichen planus erosif.

Manifestasi Klinis Lesi klasik pemfigus adalah bula berdinding tipis yang timbul pada kulit atau mukosa yang normal. Bula cepat pecah tetapi terus meluas ke perifer, akhirnya meninggalkan daerah gundul yang besar di kulit. Sebuah tanda

karakteristik penyakit dapat dilihat dari cara menekan langsung pada bula. Pada pasien dengan PV, bula membesar dengan melebar ke permukaan normal sekitar (Gambar 30). Tanda karakteristik yang lain dari penyakit ini adalah adanya desakan ke area normal sekitar yang menyebabkan terbentuknya lesi baru. Fenomena ini dinamakan Nikolsky sign dimana lapisan teratas pada kulit terlepas dari lapisan basal. Nikolsky sign paling sering berhubungan dengan pemfigus, tetapi juga dapat terjadi pada gangguan lainnya. Beberapa pasien dengan pemfigus memiliki penyakit fulminan akut, namun dalam banyak kasus penyakit ini berkembang perlahan, biasanya memerlukan berbulan-bulan untuk menjadi bentuk maksimal (Gambar 31). Mukosa dan permukaan kulit dapat terjangkit, dan pada kasus yang parah, mukosa konjungtiva, mukosa faring, dan mukosa laring dapat terkena, sama dengan lesi pada kulit. Pasien dengan lesi oral pemfigus sering juga memiliki lesi di esofagus, dan jika gejala-gejala di esofageal muncul, pemeriksaan endoskopik harus dilakukan untuk menentukan tingkat keparahan lesi-lesi. Pemeriksaan Oral Delapan puluh hingga 90% dari pasien dengan PV terkadang mempunyai lesi-lesi selama perjalanan penyakit. Dan pada 60% kasus, lesi-lesi oral muncul sebagai tanda awal penyakit. Lesi-lesi oral dapat bermula sebagai bula klasik pada daerah yang tidak bengkak; dokter lebih sering melihat ulser yang tidak teratur karena bula cepat pecah. Lapisantipis pada epitelium mengelupas dengan bentuk yang ireguler, meninggalkan daerah gundul (Gambar 32). Ujung lesi terus meluas ke daerah perifer dalam waktu beringgu-minggu hingga melibatkan sebagian besar mukosa oral. Yang paling sering terjadi adalah lesi-lesi tersebut dimulai dari mukosa bukal, pada area yang terkena trauma sepanjang dataran oklusal. Palatum dan gingiva juga merupakan tempat yang dapat terjangkit penyakit ini. Secara umum, lesi-lesi oral muncul pada beberapa bulan sebelum lesi pada kulit muncul (Gambar 33). Jika pengobatan diberikan saat-saat tersebut, penyakit akan lebih mudah untuk dikontrol, dan kesempatan untuk perbaikan penyakit dapat ditingkatkan. Walaupun begitu, seringkali terjadi kesalahan diagnosis awal, dan lesi-lesi salah didiagnosa sebagai infeksi herpes atau kandidiasis. Waktu rata-

rata pada saat timbulnya penyakit hingga munculnya diagnosis dapat memakan waktu sekitar 5 bulan, dan munculnya kandidiasis dapat menutupi gambaran klinis yang khas dari lesi-lesi pemfigus. Ada sebuah sub kelompok psien dengan pemfigus yang penyakitnya terbatas pada mukosa mulut. Pasien-pasien tersebut sering mendapat hasil negatif pada tes imunofluoresensi tidak langsung maupun langsung.

Gambar 30. Lesi awal di kulit pada pemfigus vulgaris

Gambar 31. Bula pada kulit di pasien dengan pemfigus vulgaris

Diagnosa Banding

Jika

riwayat penyakit

didapatkan

secara

lengkap, dokter

dapat

membedakan lesi-lesi dari pemfigus yang disebabkan oleh infeksi virus akut atau EM karena terdapat sifat akut pada kedua penyakit. Penting diperhatikan oleh dokter untuk membedakan lesi-lesi pemfigus dari orang-orang dengan kategori RAS. Lesi-lesi RAS bisa berat, namun lesi-lesi tunggal seperti ini dapat membaik dan sembuh. Pada pemfigus, lesi-lesi yang sama berlanjut melebar ke bagian pinggir selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Lesi-lesi dari pemfigus tidak bundar dan simetris seperti lesi-lesi RAS, tetapi lebih dangkal dan epitel ireguler, seringkali telah terpisah pada bagian pinggir. Pada tahap awal penyakit ini, epitel oral berubah menyerupai kulit yang mengelupas setelah terbakar sinar matahari yang parah. Dalam beberapa kasus, lesi-lesi dapat bermula pada gingiva sebagai deskuamatif gingivitis. Perlu diingat bahwa deskuamatif gingivitis bukan merupakan diagnosis; lesi-lesi tersebut harus dibiopsi untuk membedakan PV dari penyakit sub epitel lainnya seperti pemfigoid membran mukosa (lihat di bawah) dan erosif lichen planus.

Gambar 32. Shallow, ulcer ireguler pada mukosa bukal (A) dan lidah pasien dengan pemfigus vulgaris (B)

Gambar 33. Pemfigus vulgaris di mukosa bukal pemfigus vulgaris

Gambar

34.

Foto

mikro

dari

menunjukkan bula suprabasal dengan akantolisis

Pemeriksaan Laboratorium dan Patologi PV didiagnosa dengan cari biopsi. Biopsi sebaiknya dilakukan secara utuh di vesikula dan bula kurang dari 24 jam, namun, karena lesi-lesi tersebut jarang ditemukan di mukora oral, spesimen biopsi seharusnya diambil dari tepi lesi, dimana area yang karakteristik suprabasilar akantolisis dapat diperiksa oleh patologist. Secara histologis dan klinis, spesien yang diambil dari tengah daerah gundul merupakan nonspesifik. Terkadang perlu dilakukan lebih dari satu biopsi hingga diagnosis yang tepat dapat ditentukan. Jika pasien menunjukkan positif N ikolsky sign, dorongan dapat terjadi di mukosa untuk menghasilkan lesi baru; biopsi dapat dilakukan pada lesi yang segar, menjaga agar menyertakan dasar yang melepuh tersebut. Pemisahan sel yang disebut dengan akantolisis, berlangsung di lapisan yang lebih rendah daripada stratum spinosum (Gambar 34). Pemeriksaan dengan mikroskop elektron menunjukkan perubahan awal epitel sebagai substansi semen interselular; hal ini diikuti dengan pelebaran ruang antarsel, kerusakan desmosom, dan akhirnya degenerasi sel. Akantolisis yang progresif ini merupakan hasil dari klasik suprabasilar bula, yang melibatkan peningkatan pada area epitel, menyebabkan hilangnya daerah yang luas pada kulit dan mukosa. Biopsi yang kedua diteliti dengan imunofluoresensi langsung (DIF), harus dilakukan setiap kali pemfigus termasuk dalam diagnosis diferensial. Penelitian ini baik dilakukan pada spesimen biopsi yang diperoleh dari mukosa atau kulit normal-muncul perilesional, dimana seharusnya ditempatkan di media transport Michels. Di laboratorium, fluoresen-berlabel antihuman imunoglobulin ditempatkan pada spesimen jaringan pasien. Pada kasus PV, teknik tersebut akan mendeteksi antibodi, biasanya IgG dan komplemen, terikat ke permukaan dari keratinosit (Gambar 35).

Tes antibodi dilakukan dengan imunofluoresen tidak langsung (IIF) pada serum pasien sangat membantu dalam membedakan pemfigus dari pemfigoid dan lesi-lesi oral kronis dan dalam mengikuti kemajuan pasien selama pengobatan pemfigus. Pada teknik ini, serum dengan penyakit bula dari pasien ditempatkan pada lembaran struktur mukosa yang telah disiapkan (biasaya esofagus monyet), dan munculnya autoantibodi pada serum akan mengikat pada target antigen di mukosa. Kemudian lembaran ini dilapisi dengan fluoresen-tagged antihuman gamaglobulin. Pasien dengan PV mempunyai antikeratinosit antibodi terhadapp zat interseluler yang muncul di bawah fluoresen mikroskop. Titer antibodi berhubungan dengan tingkat klinis dari penyakit dan dapat diulang secara berkala selama pengobatan untuk mengamati aktifitas penyakit. Enzimlinked imunosorbent assay telah dikembangan sehingga dapat membedakan antibodi anti-DSG1 dari anti-DSG3 pada sampel serum pasien dengan PV.

Gambar 35. Penelitian imunofluoresen langsung dari pemfigus vulgaris menunjukkan deposisi interselular IgG

Manajemen Sebuah aspek penting dari manajemen pasien adalah diagnosis dini, ketika dosis obat yang lebih rendah dapat digunakan untuk periode waktu yang lebih singkat untuk mengontrol penyakit. Dilihat dari beberapa faktor, terdapat variasi

manajemen termasuk tingkat keparahan penyakit dan kecepatan perkembangan penyakit. Pengobatan andalan tetap menggunakan dosis tinggi dari kortikosteroid sistemik, biasanya diberikan dalam dosis 1 sampai 2 mg/kg/hari. Ketika dosis besar steroid harus digunakan untuk periode waktu yang lama, terapi adjuvants dianjurkan untuk mengurangi dosis steroid dan potensi komplikasi yang serius. Adjuvants yang sering digunakan adalah obat imunosupresif seperti mikofenolat mofetil, azatioprin, atau siklofosfamid. Pada awalnya, prednison digunakan untuk mengontrol penyakit, dan sekali saja hal ini tercapai, dosis dari prednison diturunkan serendah mungkin. Pasien yang hanya mengalami keterlibatan dalam oral saja mungkin memerlukan dosis yang lebih rendah untuk jangka waktu yang lebih singkat, sehingga dokter harus mempertimbangkan manfaat penambahan terapi adjuvant terhadap resiko pemakaian imunosupresan jangka panjang, seperti blood diskrasias dan meningkatnya resiko keganasan. Tidak ada satu pengobatan yang diterima untuk pemfigus pada daerah mulut, tetapi salah satu penelitian 5 tahun tindak lanjut pengobatan pemfigus oral tidak menunjukkan manfaat tambahan dalam menambahkan siklofosfamid atau siklosporin untuk prednison dibandingkan prednison saja, dan itu menunjukkan tingkat komplikasi yang lebih tinggi pada grup yang menggunakan obat imunosupresif. Sebagian besar studi pemfigus pada kulit menunjukkan adanya penurunan tingkat kematian jika terapi adjuvant diberikan bersamaan dengan prednison. Kebutuhan steroid sistemik dapat diturunkan lebih lanjut pada kasus pemfigus oral dengan mengombinasikan topikal dengan terapi steroid sistemik, baik dengan membiarkan tablet prednison melarut perlahan pada mulut sebelum menelan atau menggunakan krim steroid topikal. Didapatkan laporan bahwa terapi lainnya yang bermanfaat adalah terapi emas parenteral dan dapson. Kasus parah dapat diobati secara imunoglobulin intravena, fotoforesis ekstrakorporeal, atau pertukaran plasma. Pemfigus Paraneoplastik (PNPP) PNPP adalah jenis pemfigus yang parah yang terkait dengan suatu neoplasma paling sering adalah limfoma non-Hodgkins, leukemia limfositik

kronik, atau timoma. Penyakit castleman dan waldenstrm makroglobulinemia juga terkait dengan kasus PNPP. Kerusakan pada epitel di PNPP adalah karena kedua reaksi autoimun dengan sel epitel dan sel-mediasi sitotoksitas. Pemeriksaan Klinis Pasien dengan PNPP menghasilkan melepuh yang parah dan erosi dari mukosa membran dan kulit. Timbulnya penyakit ini seringkali cepat dan umumnya keparahan sering terjadi di oral serta lesi konjungtiva. Lesi-lesi ini dapat menyerupai lesi-lesi inflamasi dan reaksi obat, lichen planus, atau EM, serta lecet pada pemfigus (Gambar 36). Pada kasus yang parah, lesi-lesi tersebut menyerupai TEN dan sering juga melibatkan epitel respiratori. Tidak seperti EM dan TEN, lesi-lesi PNPP terus berkembang selama beberapa minggu dan bulan. Terjadinya keterlibatan pada pulmonal muncul hingga 40% dari pasien dengan PNPP. Manifestasi Oral Lesi-lesi oral adalah manifestasi paling umum dari PNPP, dan penyakit pada oral sering mencakup daerah yang luas dan menyakitkan. Lesi-lesi tersebut sering meradang dan nekrotik, dengan erosi yang besar meliputi bibir, lidah, dan palatum mole (Gambar 37). Pemeriksaan Laboratoris Secara histopatologi, lesi-lesi PNPP meliputi perubahan sugestif dari EM, lichen planus, pemfigoid dan pemfigus. Selain karakteristik akantolisis terlihat di PV, terdapat inflamasi pada batas dermal-epidermal dan nekrosis keratinosit. Hasil dari imunofluoresense lansung dan tidak langsung juga berbeda dari orangorang yang menderita PV. DIF menunjukkan deposisi dar IgG dan komplemen sepanjang membran basal serta pada permukaan keratinosit yang berlokasi diinterselular. IIF menunjukkan antibodi yang tidak hanya mengikat epitel tetapi juga ke hati, jantung, dan kandung kemih.

Gambar 36. Paraneoplastik pemfigus pada lidah pada pasien dengan limfoma non-Hodgkins pemfigus

Gambar 37. Lesi yang meluas pada pasien dengan paraneoplastik

Manajemen Dilakukan operasi pengangkatan tumor pada pasien dengan PNPP sekunder untuk melacak tumor yang terlokalisir seperti penyakit castleman. Bagaimanapun, pasien dengan PNPP akibat limfoma mempunyai prognosis yang buruk dan biasanya meninggal dalam waktu 2 tahun karena adanya kombinasi dari penyakit dasar, kegagalan pernapasan, dan keterlibatan mukokutan yang luas. Penggunaan terapi obat kombinasi prednison dan imunosupresif dapat membantu mengontrol tingkat keparahan lesi-lesi di kulit. Tetapi penyakit di oral, konjungtiva,dan pulmonal seringkali resisten terhadap pengobatan. Pemfigus Vegetans Pemfigus vegetans terhitung 1-2% dari seluruh kasus pemfigus, dimana merupakan variasi penyakit jinak karena pasien dapat sembuh sendiri. Pemfigus vegetans memiliki 2 bentuk yang dikenali yakni tipe Neumann dan tipe

Hallopeau. Tipe Neumann merupakan tipe yang lebih umum, dimana termasuk sebagai lesi dini dengan bula yang besar dan area gundul. Area tersebut melakukan penyembuhan dengan jaringan granulasi hiperplastik dari vegetasi yang sedang berkembang. Tipe Hallopeau merupakan tipe yang lebih agresif, terdapat pustula (bukan bula) yang merupakan lesi awal. Munculnya pustula ini juga diikuti oleh verrucous hyperkeratotic vegetations. Hasil pemeriksaan biopsi dari lesi dini pemfigus vegetans menunjukkan adanya akantolisis suprabasal. Pada lesi yang lebih lanjut, Hasil terdapat pemeriksaan hiperkeratosis dan hiperplasia menunjukkan pseudoepithelomatus. immunofluorescent

perubahan identik dari yang ditunjukkan pada pemfigus vulgaris. Pemeriksaan Oral Lesi pada rongga mulut pada umumnya terlihat dalam bentuk pemfigus vegetans dan bisa merupakan tanda awal dari suatu penyakit. Lesi pada gingiva biasanya terlihat berwarna kemerahan atau bergranula atau cobblestone dengan ulserasi berbentuk seperti renda (lace-like) disertai permukaan berpurulen. Lesi pada rongga mulut yang disertai inflammasi penyakit bowel dan menyerupai pemfigus vegetans secara histologis dan klinis bisa berupa pyostomatitis vegetans. Manajemen Sama seperti pemfigus vulgaris. Subepithelial Bullous Dermatoses Penyakit ini merupakan penyakit mucocutaneous blistering yang ditandai dengan reaksi imun yang mempengaruhi komponen dari struktur membran basal. Penyakit ini termasuk dalam kelompok pemfigus bulosa, pemfigus dengan membran mukus, penyakit IgA linear, epidermolysis bullosa acquisita, dan dermatosis bullous kronis pada anak. Terdapat beberapa kemiripan antara penyakit-penyakit tersebut, diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis dengan pemeriksaan histopatologi rutin, dan akan lebih baik jika dilakukan pemeriksaan biologi molekuler yang mengidentifikasi antigen spesifik. Ketika salah satu dari penyakit- penyakit tersebut termasuk dalam diagnosa banding,

maka biopsi perlu dilakukan. Penelitian terbaru dengan fokus pada mekanisme patologi menggambarkan bahwa antigen-antigen spesifik pada membran basal kompleks terlibat dalam memicu respon auto-antibodi. Subset dari pasien yang terdiagnosa penyakit supepithelial bullous ditemukan suatu keganasan dan hal ini harus menjadi pertimbangan selama awal perawatan. Pemfigoid Bullosa Etiologi dan Patogenesa Pemfigoid bullosa merupakan penyakit subepithelial blistering yang paling sering terjadi, dimana dominan terjadi pada orang dewasa diatas 60 tahun. Penyakit ini merupakan self limited disease dan bisa bertahan mulai dari beberapa bulan hingga 5 tahun. Pemfigoid bullosa dapat menyebabkan kematian pada individu lansia yang lemah atau kurang baik kesehatannya. Pemfigoid bullosa beberapa kali ditemukan bersamaan dengan penyakit lain seperti sklerosis multipel dan keganasan, atau terapi obat seperti obat diuretik. Penyakit ini merupakan penyakit autoimun yang disebabkan oleh terikatnya autoantibodi dengan antigen spesifik yang ditemukan pada regio lamina lucida pada membran basal pada hemidesmosom sel epitel basal. Antigen yang dimaksud adalah glikoprotein yang dikenal sebagai antigen pemfigoid bullosa yakni BP 180 dan BP 230. Terikatnya antibodi dengan antigen tersebut mengaktivasi leukosit dan komplemen yang mengakibatkan kerusakan lokal pada membran basal yang menghasilkan pembentukan vesikel pada regio subepitel. Manifestasi Klinis Karakteristik lesi kulit pada pemfigoid bullosa ialah terdapat blister pada daerah yang terinflammasi dimana paling sering terjadi pada kulit kepala, lengan, kaki, ketiak, dan selangkangan. Pruritis merupakan ciri umum pada lesi kulit yang dapat muncul dengan bentuk makula dan papula. Penyakit ini merupakan penyakit self-limited namun dapat tahan mulai dari beberapa bulan hingga beberapa tahun tanpa terapi. Pasien dengan pemfigoid bullosa dapat merasakan bouts lesion sekali ataupun berulang. Tidak seperti pemfigus yang lain, pemfigoid bullosa sangat jarang mengancam nyawa karena bulla tidak dapat terus meluas di perifer

membentuk area gundul yang besar, walaupun kematian yang diakibatkan oleh sepsis atau penyakit kardiovaskuler sekunder dari penggunaan jangka panjang steroid banyak terjadi pada kelompok pasien lanjut usia. Pemeriksaan Oral Keterlibatan rongga mulut adalah hal yang umum terjadi pada pemfigoid bullosa, menimpa sekitar 30 hingga 50 % pasien. Lesi rongga mulut pada pemfigoid bullosa lebih kecil, lebih lambat pembentukannya, dan lebih sedikit nyeri dibandingkan dengan yang terjadi pada pemfigus vulgaris, dan tidak ada keterlibatan extensive labial yang biasa terlihat pada pemfigus. Gingivitis deskuamasi juga dilaporkan menjadi manifestasi yang paling umum terjadi di rongga mulut dari penderita pemfigoid bullosa dan lesi gingiva bisa menjadi satusatunya keterlibatan rongga mulut pada penyakit ini. Lesi gingiva terdiri dari edema, inflammasi, dan deskuamasi dengan area lokal dari pembentukan vesikel discrete. Lesi-lesi rongga mulut secara klinis dan histologi tidak dapat dibedakan dari lesi rongga mulut dari membran mukus pemfigoid bullosa, namun remisi awal dari pemfigoid bullosa lebih umum. Diagnosa Banding Penyakit utama yang terlihat secara klinis mirip dengan pemfigoid bullosa adalah bentuk erosif dari lichen planus, pemfigus, dan subepithelial bullous dermatoses. Bentuk erosif dari lichen planus sering terlihat sebagai lesi putih dan wickhams striae, bersamaan dengan ulser dan erosi. Pemfigus biasanya memiliki bentuk erosi yang lebih panjang pada mukosa dan juga pada kulit, dan pada lesi tidak terdapat inflammasi yang disertai dengan membran mukus pemfigoid. Subepithelial bullous dermatoses terlihat secara klinis hampir mirip dengan membran mukus pemfigoid dan hanya dapat dibedakan dengan teknik imunofluoresens dan molekuler. Pemeriksaan Laboratoris Pemeriksaan histologi rutin dari spesimen biopsi menunjukkan pemisahan epitelium dari jaringan ikat pada daerah membran basal dan terdapat infiltrasi sel

inflammasi yang banyak mengandung eosinofil, terutama pada biopsi kulit. DIF study dari spesimen biopsi yang diambil dari jaringan yang terinflammasi pada lesi menunjukkan deposisi dari IgG dan C3 terikat pada linear band pada membran basal. IIF study dari serum yang didapatkan dari pasien yang menderita pemfigoid bullosa menunjukkan antibodi IgG terikat pada sisi epidermal dari saltsplit skin. Tes salt-split dapat bermanfaat dalam membedakan pemfigoid bullosa dengan EBA yang memiliki antibodi IgG secara lokal pada sisi dermal dari saltsplit skin. IIF bukan merupakan tes yang dapat diandalkan dalam mendiagnosa pemfigoid bullosa. Manajemen Pasien dengan lesi lokal rongga mulut dari pemfigoid bullosa dapat diberikan perawatan steroid topikal potensi tinggi seperti clobetasol atau betamethasone, dimana pasien dengan penyakit yang lebih parah memerlukan pemberian kortikosteroid sistemik tunggal ataupun dengan kombinasi obat immunosuppresi seperti azathioprine, siklofosfamid, atau mikofenolat. Pasien dengan tingkat keparahan sedang dapat mencegah penggunaan sistemik steroid dengan menggunakan dapsone atau tetrasiklin, doksisiklin, atau minosiklin, yang dapat dikombinasikan dengan niasinamid. Mucous Membrane Pemphigoid (MMP) Etiologi dan Patogenesa MMP merupakan penyakit autoimun kronis yang menyerang subepithelial yang utama mempengaruhi membran mukus pasien lebih dari 50 tahun, menghasilkan melepuhnya mukosa, ulser, dan pembentukan jaringan parut. Penyakit ini 2 kali lebih banyak terjadi pada wanita. Lesi utama penyakit ini terjadi ketika autoantibodi secara langsung menyerang protein pada daerah membran basal, beraksi dengan komplemen dan neutrofil, menghasilkan pemisahan subepithel dan pembentukan vesikel. 10 antigen berbeda yang terdapat pada membran basal dapat diidentifikasi pada kasus ini. Antigen yang menyertai MMP paling banyak berada pada lamina lucida di membran basal, namun antigen identik tidak terlibat dalam segala kasus, dan lamina densa dapat menjadi daerah

keterlibatan utama pada beberapa kasus. Autoantibodi sirkulasi juga tidak identik pada semua kasus, dan subset dari MMP telah diidentifikasi dengan menggunakan teknik pengecatan immunofluoresens pada kulit yang telah terpisah pada daerah membran basal dengan menggunakan sodium klorid. Sebagian besar kasus MMP menunjukkan IgG mengarah ke antigen-antigen pada sisi epidermal dari salt-split skin yang teridentifikasi sebagai BP 180 (kollagen tipe 17), namun beberapa kasus MMP juga dapat teridentifikasi antigen berada pada sisi dermal pada salt-split. Antigen yang terakhir telah diidentifikasi sebagai epiligrin (laminin 5), sebuah molekul perlekatan yang menjadi salah satu komponen filamen jangkar dari membran basal. MMP yang disertai dengan epiligrin telah dilaporkan membawa resiko yang tinggi berasosiasi dengan suatu keganasan, namun fakta masih belum dapat dijelaskan. Penelitian lebih lanjut terkait kemungkinan asosiasi pemfigoid dengan keganasan perlu dilakukan dan klinisi perlu memahami kaitan ini untuk menghindari kemungkinan timbulnya suatu keganasan pada pasien yang baru terdiagnosa MMP. Manifestasi Klinis MMP secara umum dapat terjadi pada pasien berumur diatas 50 tahun dan 2 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria. Lesi subepitel dari MMP dapat melibatkan banyak permukaan mukosa, namun paling sering melibatkan mukosa rongga mulut. Konjungtiva merupakan daerah kedua yang paling sering terlibat dan dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut dan perkembangan perlekatan antara konjungtiva bulbar dengan palpebral yang dinamakan symblepharon. Kerusakan kornea sering terjadi, dan pembentukan jaringan parut progresif dapat mengakibatkan kebutaan pada 15% pasien. Lesi-lesi juga dapat terjadi pada mukosa genital, menyebabkan nyeri, suara serak, dan kesulitan bernafas dimana keterlibatan oesofagus dapat mengakibatkan disfagia dan dapat menyebabkan debilitasi dan kematian pada kasus kronis. Lesi pada kulit yang biasa terdapat pada regio kepala dan leher tampak pada 20 hingga 30 % pasien. Pemeriksaan Oral

Lesi pada rongga mulut terjadi pada lebih dari 90 % pasien dengan MMP. Gingivitis deskuamasi merupakan manifestasi yang paling umum terjadi dan bisa menjadi satu-satunya manifestasi penyakit dengan memberikan warna merah terang pada gingiva. Karena lesi deskuamasi juga terdapat pada bentuk erosif lichen planus dan pemfigus, semua kasus gingivitis deskuamasi perlu dilakukan biopsi dan diperiksa dengan pemeriksaan histologi rutin dan atau DIF untuk menentukan diagnosa yang tepat. Lesi-lesi dapat tampak sebagai vesikel intak dari gingiva atau permukaan mukosa lainnya, namun paling sering tampak sebagai erosi non spesifik. Erosi ini secara tipikal menyebar dengan lebih lambat daripada lesi pemfigus dan lebih mudah sembuh sendiri. Pemeriksaan Laboratoris Pasien yang termasuk dalam diagnosa banding MMP perlu dilakukan pengambilan spesimen biopsi untuk dilakukan pemeriksaan rutin dan DIF. Spesimen untuk pemeriksaan histologi rutin perlu diambil dari tepi ulser atau vesikel dan spesimen untuk DIF diambil dari jaringan lesi intak. Pemeriksaan histologi rutin menunjukkan lesi di membran basal subepidermal, yang sering disertai dengan infiltrasi inflammasi. Dengan menggunakan teknik DIF, spesimen biopsi yang diambil dari pasien MMP menunjukkan fluoresens positif untuk immunoglobulin (IgG) dan komplemen (C3) di zona membran basal pada 50 hingga 80% pasien. Pemisahan spesimen biopsi pada zona membran basal dengan 1 M NaCl penting untuk DIF, teknik salt-split dalam meningkatkan sensitivitas dari tes. Hanya 10% pasien MMP yang menunjukkan positif IIF dari antibodi sirkulasi pada zona membran basal, namun penggunaan salt-split skin sebagai substrat dapat meningkatkan sensitivitas dari tes ini. Kesimpulan dari konferensi kosensus internasional yang dipublikasikan pada tahun 2002 adalah pemeriksaan histologi rutin dan DIF adalah penting untuk pasien yang dicurigai menderita MMP. Manajemen Penanganan MMP bergantung dengan keparahan dari gejala dan daerah yang terlibat. Ketika lesi terbatas pada mukosa rongga mulut, penggunaan

kortikosteroid sistemik pada lesi rongga mulut hanya sebaiknya diberikan dalam jangka waktu yang pendek untuk keadaan yang parah sebelum mencapai dosis toksik, terapi dapat diganti. Tidak seperti pemfigus, MMP jarang mengakibatkan kematian dan penggunaan jangka panjang steroid sistemik untuk lesi yang melibatkan rongga mulut saja jarang diindikasikan. Pasien dengan penyakit rongga mulut ringan sebaiknya diberikan terapi steroid intralesi dan steroid topikal. Gingivitis deskuamasi biasanya dirawat dengan steroid topikal pada soft dental splint yang menutupi gingiva, walaupun biasanya klinisi menggunakan steroid topikal pada area mukosa yang besar harus dimonitor dengan baik efek samping pada pasien seperti kandidiasis dan efek absorbsi sistemik. Ketika terapi topikal atau intralesi tidak berhasil, penggunaan tetrasiklin, doksisiklin, atau minosiklin biasanya dapat membantu dalam mengontrol gingivitis deskuamasi dan lesi rongga mulut lainnya. Ketika terdapat lesi rongga mulut kronis, keterlibatan laring atau konjungtiva, terapi dapsone sangat direkomendasikan sebagai pilihan sebelum memikirkan penggunaan steroid sistemik jangka panjang atau terapi obat immunosuppresi. Karena dapsone dapat menyebabkan hemolisis dan methemoglobinemia, pasien dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenasi harus dikesampingkan dan hemoglobin pasien harus diperhatikan selama terapi. Efek samping lain dari dapsone yang jarang terjadi adalah sindrom dapson hipersensitif yakni sebuah kelaian idiosinkrasi yang ditandai dengan demam, limfadenopati, erupsi kulit, dan gangguan liver. Pasien yang resisten terhadap dapsone dapat diterapi dengan kombinasi kortikosteroid sistemik dan obat immunosuppresi, khususnya ketika terdapat resiko kebutaan dari keterlibatan konjugtiva atau laring atau kerusakan oesofagus. Terapi immunoglobulin intravena dengan dosis tinggi juga diberikan pada beberapa kasus menjadi terapi adjuvan yang efektif pada pasien yang resisten pada terapi konvensional, walaupun kontrol percobaan belum sempurna. Linear IgA Disease (LAD) Etiologi dan Patogenesa LAD adalah karakteristik penyakit subepitel yang ditandai dengan deposisi atau pengendapan IgA lebih banyak daripada IgG di membran basal. Manifestasi

klinik menyerupai dermatitis herpetiformis atau pemphigoid. Penyebab sebagian kasus banyak yang tidak diketahui, tetapi beberapa kasus yang dilaporkan telah diinduksi obat atau yang berhubungan dengan penyakit sistemik, termasuk hematologi, keganasan, atau penyakit jaringan ikat, seperti dermatomyositis.211 Seperti di MMP, antigen terkait dengan LAD yang heterogen dan dapat ditemukan dalam lamina lucida atau bagian dari lamina densa dari membran basal. Manifestasi Klinis Lesi kulit LAD kemungkinan menyerupai observasi pada pasien dermatitis herpetiformis, yang ditandai dengan papula pruritik dan lecet sekitar daerah trauma seperti lutut dan siku. Pasien lain memiliki lesi kulit bulosa yang mirip dengan yang terlihat pada pasien BP. Mukosa mulut dan konjugtiva sering juga terlibat. Pemeriksaan Oral Lesi oral yang umum di LAD dan dapat dilihat di hingga 70% dari pasien. Lesi ini secara klinis tidak dapat dibedakan dari lesi oral MMP, dengan melepuhnya dan erosi dari mukosa sering disertai dengan gingivitis deskuamatif, yang tidak dapat dibedakan secara klinis dari lesi MMP. Serupa dengan MMP, kasus telah dilaporkan dengan menyajikan deskuamatif gingivitis saja. Beberapa peneliti percaya bahwa ada bukti yang cukup untuk membedakan mukosa LAD dari MMP. Pemeriksaan Laboratoris Histologi rutin menunjukkan lesi subepitel di membran basal mirip dengan MMP, namun studi DIF menunjukkan pengendapan IgA daripada IgG. IIF biasanya negatif,tetapi ketika positif, itu akan menunjukkan beredarnya antibodi IgA terhadap antigen di membran basal. Manajemen Seperti halnya penyakit subepitel, dokter harus mempertimbangkan kemungkinan timbul reaksi obat atau keganasan.

Lesi oral LAD dapat dikendalikan dengan penggunaan topikal steroid tetapi bersifat tidak merespon dengan baik seperti MMP untuk terapi topikal steroid atau sistemik saja. Dapson sering efektif bila topikal steroid saja tidaklah cukup. Sulfapyridine atau tetrasiklin, yang mungkin dikombinasikan dengan niacinamide, juga efektif. Pada kasus parah mungkin membutuhkan suatu kombinasi dari kortikosteroid sistemik dan terapi obat imunosupresif. Chronic Bullous Disease of Chilhood (CBDC) CBDC adalah gangguan blistering subepitel, yang menyerang terutama anak-anak dibawah usia 5 tahun. Ditandai dengan deposisi sntibodi IgA pada daerah membran basal yang terdeteksi oleh DIF pada epidermis sisi asin-split kulit atau mukosa. Manifestasi Klinis Timbulnya penyakit ini dapat dipicu oleh infeksi saluran pernapasan atas atau terapi obat. Lesi karakteristik C BDC adalah sekelompok vesikel dan bula dengan dasar meradang. Daerah kelamin umumnya terlibat, lesi konjungtiva, rectal, dan mulut juga dapat ditemukan. CBDC adalah membatasi diri dan menghilang sebelum pubertas.215 Pemeriksaan Oral Keterlibatan mukosa mulut dapat ditemukan sampai dengan 50% dari kasus, dan lesi oral yang serupa dengan yang diamati pada pasiendengan MMP. Lesi dari kulit perioral yang umum di CBDC. Diagnosa dan Patologi Diagnosa dibuat secara biopsi menunjukkan suatu subepitel lesi pada histologi rutin dan dengan pengendapan IgA pada zona membran basal di DIF. IIF menunjukkan beredarnya IgA 80% dari kasus yang ada.216 Penyakit ini membatasi diri, dan lesi sembuh dalam 2 tahun. Seperti LAD, lesi yang responsif terhadap sulfapyridine atau terapi dapson. Kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan untuk kasus yang parah.

Pasien dengan Ulser Tunggal Penyebab umum timbulnya ulser tunggal pada mukosa oral disebabkan oleh taruma. Diagnosis biasanya didasarkan pada anamnesa dan temuan fisik. Namun, selalu penting untuk membedakan lesi traumatis dari karsinoma sel skuamosa. Dokter gigi harus memeriksa kembali semua pasien dengan ulkus tunggal, secara signifikan penyembuhan terjadi dalam 1 sampai 2 minggu, jika penyembuhan tidak jelas saat ini, biopsi harus dilakukan untuk menghindari kanker atau, dalam pasien immunocompromised, kemungkinan infeksi jamur yang mendalam. (Oral kanker dibahas secara rinci dalam Bab 7) Infeksi yang dapat menyebabkan ulkus mulut kronis termasuk dalam mycoses histoplasmosis, blastomycosis, mucormycosis, aspergillosis, kriptokokosis, dan coccidioidomycosis, serta sebagai infeksi herpes simpleks kronis. Syphilis, infeksi lain yang dapat menyebabkan ulkus oral tunggal di primer dan tahap tersier, dijelaskan dalam C ab 20, "Infeksi Penyakit." Para mycoses yang mendalam adalah penyebab langka lesi oral sebelum Infeksi HIV, kanker kemoterapi myelosuppressive, dan terapi obat imunosupresif. Dokter gigi harus mempertimbangkan penyakit dalam diferensial diagnosis kapanpun terisolasi lesi oral ulseratif atau diduga pasien imunosupresi. Biopsi jaringan yang dicurigai, disertai dengan permintaan stain yang tepat, diperlukan untuk diagnosis dini. Trauma Cedera Mengakibatkan Ulserasi Soliter Etiologi dan Patogenesa Ulkus mukosa tunggal dapat disebabkan oleh trauma fisik/ mekanik, termal, atau bahan kimia pada mukosa atau bahkan kompromi vaskular, menyebabkan kerusakan jaringan dan ulserasi. Cidera gigitan akut, contoh trauma fisik/ mekanik, sering terjadi di mukosa oral dan mungkin menjadi parah jika hal ini terjadi ketika mukosa mati rasa setelah anestesi lokal telah diberikan untuk prosedur perawatan gigi. Luka traumatis

mungkin juga hasil dari maloklusi, protesa gigi, menyikat gigi terlalu bersemangat dan flossing, kebiasaan melukai diri sendiri, dan tindikan di mulut (Gambar 46)217, 218 Cedera termal termasuk luka bakar listrik, terutama pada anak-anak yang secara tidak sengaja mengunyah kabel listrik. Lebih umum, luka bakar termal terjadi pada langit-langit akibat menelan makanan dan minuman panas (seperti pizza panas atau kopi).219 Penggunaan oven microwave untuk memanaskan makanan sering menyebabkan perbedaan pemanasan sehingga keju dan kue lebih panas dibandingkan dengan bagian lain dari makanan, menyebabkan luka bakar. 220 Penyebab iatrogenik dari cedera termal dari instrumen gigi yang dipanaskan secara tidak sengaja menyentuh mukosa. Luka bakar biasanya lebih serius jika mukosa telah dibius dan ada kontak berkepanjangan.218,221 Trauma kimia disebabkan oleh pasien atau dokter gigi yang menempatkan bahan berbahaya dan zat kausatik langsung pada mukosa mulut, baik sebagai tindakan terapi atau tidak sengaja.222 Contohnya adalah aspirin ditempatkan langsung pada mukosa untuk mengobati sakit gigi223 obat kumur atau over-the-counter lisan produk perawatan dengan kandungan alkohol tinggi, hidrogen peroksida, atau resep fenol digunakan terlalu untuk sering atau murni dapat menyebabkan ulserasi pada mukosa.224 Beberapa obat tanpa mengobati ulser aphthous mengandung konsentrasi tinggi dari perak nitrat, fenol, atau asam sulfat dan harus digunakan dengan hati-hati. Mengisap atau mengunyah obat seperti diformulasikan menjadi tertelan (seperti aspirin atau bifosfonat oral) mungkin juga menyebabkan ulserasi mulut yang parah. 225-227 Ulser telah mengakibatkan penggunaan pembersih gigi tiruan sebagai oral

rinse.228 Kontak berkepanjangan dari monomer metakrilat pada mukosa juga dapat menyebabkan nekrosis mukosa. Nekrosis tulang dan mukosa telah dilaporkan dari bahan kimia yang digunakan dalam Endodontik jika ini didorong melewati apeks gigi.
229

Kompromi

vaskular mungkin akibat dari vasokonstriktor yang digunakan dalam anestesi lokal gigi. Sementara vasokonstriksi mungkin cukup untuk menyebabkan nekrosis infark pada jaringan. 217 Pemeriksaan Oral Ini hadir sebagai ulserasi akut dan nekrosis mukosa dengan sejarah cedera yang jelas. Luasnya ulserasi tergantung pada agen yang terlibat dan tergantung pada aktivitas yang terlibat. Luka bakar listrik khususnya disebabkan oleh panas tinggi, umumnya cukup luas, melibatkan bibir, dan umumnya terlihat pada anak-anak dan balita.217 Lesi awal adalah hangus dan munculnya kekeringan. Namun, setelah beberapa hari, nampak mengelupas, dan mungkin ada perdarahan yang berlebihan ketika struktur vital dasar yang terkena. Luka bakar dari makanan panas dan minuman umumnya kecil dan nampak ke langit-langit keras atau bibir dan biasanya terlihat pada remaja dan orang dewasa. Daerah ini biasanya tampak tersebut timbul. Diagnosa Banding Hati-hati mengambil anamnesa dan identifikasi agen penyebabuntuk mendiagnosis. Namun, dalam semua kasus, pasien harus dimonitor untuk memastikan bahwa infeksi sebagai dapat daerah yang empuk dan eritema hari yang untuk berkembang menjadi ulser beberapa lama setelah cedera. Hal memakan waktu beberapa menyembuhkan tergantung pada sejauh mana cedera yang

sekunder tidak berkembang, khususnya yang melibatkan agen oportunistik seperti HSV atau Candida.

Gambar 46. Trauma ulser pada labial mukosa akibat gigi yang tajam Pemeriksaan Laboratoris Tidak ada yang diperlukan jika ada riwayat yang jelas dari cedera tersebut. Kultur mungkin diperlukan jika daerah tersebut tidak sembuh dengan baik atau jika nanah berkembang, menunjukkan infeksi sekunder. Biopsi harus dilakukan jika ulkus tidak sembuh dalam jangka waktu yang ditentukan (beberapa minggu). Jika terjadi kebocoran dari filler endodontik, foto periapikal harus dilakukan. Biopsi tidak diperlukan jika etiologi jelas. Namun, jika biopsi dilakukan, mukosa akan menunjukkan ulserasi akut dan peradangan kronis. Epitel yang berdekatan dengan ulkus menunjukkan berbagai tingkat koagulasi dan nekrosis.230 Perawatan harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya agen infeksi sekunder dapat menginfeksi suatu bagian (seperti HSV pada palatal keras mukosa). Pemeriksaan Laboratoris Tidak ada yang diperlukan jika ada riwayat yang jelas dari cedera pada daerah tersebut. Pengkulturan mungkin diperlukan jika daerah tersebut tidak sembuh dengan baik atau jika nanah berkembang, serta menunjukkan infeksi sekunder. Biopsi perlu dilakukan jika ulser tidak sembuh sesuai dengan jangka waktu yang sesuai (beberapa minggu). Jika endodontic filler mengalam kebocoran, foto periapikal mungkin dilakukan. Biopsi tidak diperlukan jika etiologi nya jelas. Namun, jika biopsi dilakukan, mukosa akan menunjukkan ulserasi dengan inflamasi akut dan kronis.

Epitel yang berdekatan dengan ulkus menunjukkan berbagai tingkat koagulasi dan nekrosis. Perawatan harus diambil untuk menyingkirkan adanya agen infeksi sekunder yang mungkin terinfeksi (seperti HS V pada mukosa palatum durum). Manajemen Electrical burns umumnya mendalam dan lebih luas, dan penyembuhan nya sering menyebabkan jaringan parut dan kontraktur. Jika melibatkan sudut mulut maka dapat mengakibatkan microstomia. Anak-anak mendapatkan keuntungan dari penggunaan perangkat pencegahan microstomia selama periode penyembuhan, meskipun koreksi bedah masih mungkin diperlukan untuk mengembalikan fungsi dan estetika. penyembuhan beberapa minggu. Lesi yang lebih kecil disebabkan oleh cedera termal dan kimia yang tidak parah yang akan sembuh sendiri setelah penyebab iritasi dihilangkan. Rasa sakit dapat dikontrol dan dicapai dengan pemberian anastesi topikal (seperti vicous lidocaine). Topical steroids juga mungkin berguna. Menghindari reinjury juga penting, dan hal ini dapat dilakukan dengan konseling pasien mengenai penghindaran penggunaan zat kaustik dan penggunaan obat yang benar. Dokter gigi juga harus lebih sadar dalam mengambil tindakan perlindungan ketika menggunakan zat kaustik dan instrumen yang panas. Traumatic Ulcerative Granuloma, Eosinophilic Ulcer of Tongue Etiologi dan Patogenesa Kondisi ulseratif di rongga mulut ini dianggap traumatis secara alamiah, meskipun kurang dari 50% dari pasien memiliki riwayat trauma. Lesi ini telah dieksperimen dengan diinduksi pada hewan dan menimbulkan cedera pada lidah, tempat yang paling umum dari lesi ini. Ada kemungkinan bahwa penetrasi secara alamiah dari peradangan tampak pada myositis yang mengarah ke keadaan kronis. Seperti kondisi ulseratif kronik atau akut lainnya yang tidak diobati mungkin menjadi lebih dalam dan menembus, meskipun misalnya diawali sebagai ulser yang menular. Lesi serupa terlihat di lidah bagian ventral pada bayi disebabkan oleh lidah yang serak terhadap gigi seri primer yang baru erupsi, kondisi yang Antibiotik mungkin diperlukan untuk mencegah infeksi sekunder karena luka bakar ini sering memerlukan waktu

dikenal

sebagai

penyakit

Riga-Fede.

Pasien

dengan

riwayat

keluarga

dysautonomia dan kondisi lainnya seperti sindrom Riley-Day dan sindrom LeschNyhan yang memiliki kelainan konginental tidak mampu untuk merasakan nyeri serta menimbulkan ulser serupa dan ulser nekrotik karena mereka tidak menyadari bahaya yang ditimbulkan dari diri sendiri. Manifestasi Klinis Terdapat distribusi umur secara bimodal pada grup dengan awal umur ke 2, dimana lesi nya berhubungan dengan erupsi permanen. Grup berikutnya pada dewasa pada dekade ke 5 dan 6. Pemeriksaan Oral Pada anak-anak, ulser selalu terdapat pada bagian anterior ventral atau dorsal dari lidah berhubungan dengan erupsi gigi sulung pada masing-masing mandibula atau maxilla. Lidah adalah bagian yang memiliki keterlibatan pada sekitar 60% kasus orang dewasa, biasanya pada aspek posterior dan lateral. Ulcer berkembang dan mungkin tidak memberikan rasa sakit pada duatiga kasus dan mungkin terus ada pada beberapa bulan. Riawayat dari trauma hanya menimbulkan sekitar 20-50% kasus. Umumnya ulser ini muncul keluar dalam keadaan bersih dengan eritema dan beberapa warna putih disekitarnya selama beberapa minggu atau bulan serta berukuran mulai 0,5cm sampai beberapa sentimeter. Jaringan sekitarnya biasanya mengeras. Bagian lain yang mungkin terlibat meliputi mukosa bukal dan mukosa labial, dasar mulut, dan vestibulum, semua tempat di mana terdapat banyak otot rangka yang mendasarinya. Sebanyak 5% adalah multifocal dan tidak mengalami kekambuhan. Dalam beberapa kasus, lesi tampak berupa ulser, mushroom-shaped, dan polypoid mass pada bagian lateral lidah. Diagnosa Banding Pada anak-anak, diagnosis biasanya jelas karena adanya gigi yang baru erupsi dan lokasi dari ulser. Lamanya masa lesi ini, kehadiran indurasi, kurangnya rasa sakit, dan kurangnya eritema disekitarnya menjadikan mudah membedakannya dengan ulser

aphthous yang berulang, meskipun ulser apthous yang paling besar sering dikaitkan dengan jaringan parut. Adanya ulser tunggal, kronis dan nyeri dengan indurasi menimbulkan kecurigaan pada karsinoma sel skuamosa (terutama jika itu adalah di lidah) atau keganasan lain dari kelenjar ludah atau asal limfoid. Beberapa kasus terlah didiagnosa sebagai traumatic ulcerative granuloma yang kemudian menggambarkan limpfoma sel-T. Etiologi dari infeksi juga perlu diperhitungkan, terutama infeksi jamur yang mendalam khususnya pada host yang menderita immunocompromised. Pemeriksaan Laboratoris Biopsi hampir selalu dibutuhkan untuk mengetahui diagnosis dan berbagai hal yang berhubungan dengan kondisi lainnya. Eksisi pada lesi sering memberikan hasil yang lengkap mengenai ulser tersebut. Mukosa ini terulserasi, namun berbeda dengan ulser aphthous, peradangan lebih cepat dengan sel-sel inflamasi kronis yang menginfiltrasi serat-serat skeletal. Ada degenerasi otot yang berhubungan dengan variasi nomer dari eosinofil dan sel histiocyte mononuclear. Pewarnaan Immunoperoxidase penting untuk menghilangkan limfoma, terutama jenis CD30-positif. Manajemen A careful history penting untuk menghilangkan trauma yang berlanjut, meskipun hal ini kadang-kadang sulit untuk mendapatkan dan kadang-kadang untuk mencegah, terutama jika trauma terjadi selama tidur. Suntikan steroid intralesi dilakukan secara teratur akan sering menyelesaikan permasalahan lesi. Luka debridement juga sering mengarah pada penyembuhan secara lengkap, meskipun sampai sepertiga dari kasus masih mengalami trauma pada malam hari. Histoplasmosis Etiologi dan Patogenesa kekambuhan. Penggunaan nightguard pada gigi bagian bawah dapat membantu mengurangi

Histoplasmosis disebabkan oleh jamur Histoplasma capsulatum, jamur dimorphic dengan ragi dan bentuk miselium yang tumbuh dalam bentuk ragi pada jaringan yang terinfeksi. Infeksi dihasilkan dari inhalasi debu yang terkontaminasi oleh kotoran burung atau kelelawar. Suatu bentuk Afrika infeksi ini disebabkan oleh ragi yang lebih besar, yang dianggap sebagai varian dari H. capsulatum dan disebut Histoplasma duboisii. Histoplasmosis adalah infeksi sistemik jamur yang paling umum di Amerika Serikat; di area endemik seperti Mississippi dan lembah sungai Ohio, pada infeksi sebelumnya secara serologik ditemukan 75-80% pada populasi. Wabah histoplasmosis secara berlanjut dilaporkan terdapat diantara pekerja pertanian dan buruh di daerah endemik. Resiko ini terutama pada individu yang berkeja dengan udara atau lapisan tanah yang terkontaminasi kotoran kelelawar atau burung. Manifestasi Klinis Pada banyak kasus, khususnya pada anak-anak normal, infeksi primer ringan, terwujud sebagai self-limiting pulmonary disease yang penyembuhannya meninggalkan fibrosis dan kalsifikasi yang mirip tuberkolusis. Pada persentase kasus yang lebih kecil, progresivitas penyakit terdapat pada kavitas dari paru dan penyebaran nya pada organ hati, lifa, kelenjar adrenal dan otak. Pasien dengan penyebaran penyakit ini mungkin menjadi anemia dan leukopenia sekunder dengan keterlibatan sumsum tulang. Pasien dengan immunosuppressed atau myelosuppressed lebih sering terkena penyebaran penyakit ini, dan penyebaran histoplasmosis adalah satu dari infeksi yang dikarakteristikkan sebagai AIDS. Pemeriksaan Oral Banyak kasus histoplasmosis pada lesi rongga mulut dilaporkan selama dua dekade ini dideteksi pada individu yang

terkena infeksi HIV yang tinggal di atau hanya sekededar mengunjungi daerah endemik. Keterlibatan rongga mulut biasanya sekunder pada keterlibatan paru dan dalam presentase yang signifikan pada pasien yang terkena histoplasmosis. Pada sebuah studi, 3% dari pasien dengan HIV-positif di daerah endemic memiliki histoplasmosis dalam rongga mullut, dan histoplasmosis rongga mulut ini telah dilaporkan sebagai tanda awal dari AIDS. Pasien yang didiagnosis histoplasmosis perlu segera melakukaan tes infeksi HIV. Lesi mukosa rongga mulut dimulai dengan adnya erithema yang berubah meenjadi sebuah papul dan pada akhirnya memberikan rasa sakit, granulomatous-appearing ulcer. Kelenjar getah bening seringkali lebih besar dan keras. Gambaran klinis lesi tersebut serta adanya lymphadenopathy yang menyertainya, sering menyerupai skuamos sel karsinoma, infeksi jamur kronik lainnya atau lymphoma. Bentuk yang paling sering pada histoplasmosis rongga mulut pada pasien dengan HIV adalah ulser dengan fluktuasi yang sering terlihat pada gingiva, palatum atau lidah. Lesi histoplasmosis rongga mulut pada pasien dengan HIV dapat terjadi sendiri atau merupakan bagian dari penyebaran infeksi.

Diagnosa Banding Lamanya keberadaan ulser kronis dapat menggambarkan etiologi penginfeksi lesi (khususnya jamur atau microbateri dari alam), traumatic ulcerative granuloma, skuamos sel karsinoma, limfoma atau malignan lainnya. Pemeriksaan Laboratoris

Diagnosis penggunaan Diagnosa

penyebaran serologi, secara

histoplasmosis deteksi bisa

occurs

dengan dan

prosedur cepat

antigen

pengembangbiakkan. dilakukan dengan menggunakan smear dari noda lesi dengan methenamine silver dan dibaca oleh sebuah cytopathologist yang teruji dan noda dari biopsi dengan periodic acid-Schiff atau methenamine silver, yang akan menunjukkan adanya jamur. Pengkulturan perlu dilakukan pada sebagian jaringan yang diambil selama biopsi. Peningkatan diagnosis pada spesimen jaringan dengan menggunakan PcR dan Dna sedang dalam penelitian . Manajemen Pasien immunocompromised dengan histoplasmosis perlu menerima perawatan amphotericin B secara intravena. Pasien AIDS sesering mungkin dapat diberi itraconazole setelah 10 minggu dan perawatan maintenance untuk hidupnya. Individu dengan immunocompetent diberi itraconazole atau ketoconazole selama 6 hingga 12 bulan. Blastomycosis Etiologi dan Patogenesa Blastomycosis adalah infeksi jamur yang disebabkan oleh Blastomyces dermatitis. Organisme dimorfik ini dapat tumbuh baik dalam bentuk ragi ataupun mycelial. Organisme ini ditemukan pada tanah, namun, insidensi tertinggi dari infeksi ini ditemukan pada pekerja pertanian dan konstruksi, terutama di Atlantik tengah dan bagian selatan Amerika Serikat. Akibat dari distribusi geografik ini, daerah tersebut lekat dengan nama North American blastomycosis. Infeksi yang disebabkan oleh organisme yang sama juga ditemukan di Mexico, Amerika Selatan dan tengah, Africa dan Asia. Di Amerika Serikat, daerah

penyebarannya terutama di negara-negara yang berbatasan dengan Sungai Mississippi. Blastomycosis tidak berhubungan dengan infeksi HIV. Manifestasi Klinis Infeksi blastomyces pada sebagian besar kasus diawali secara inhalasi, dimana hal ini menyebabkan infeksi paru primer. Infeksi Blastomyces dalam sebagian besar kasus dimulai secara inhalasi dan menyebabkan infeksi paru primer. Meskipun bentuk self-limiting penyakit akut dan pada beberapa kasus tetap asimtomatik, infeksi biasanya diikuti oleh awalan kronis dengan gejala ringan seperti malaise, demam ringan, dan batuk ringan. Jika infeksi tidak diobati, gejala akan semakin memburuk, termasuk sesak nafas, penurunan berat badan dan adanya produksi sputum darah berwarna kebiruan. Infeksi pada kulit, mukosa, dan tulang juga dapat terjadi, akibat penyebaran metastasis dari organisme dari lesi paru melalui sistem limfatik. Kulit dan lesi mukosa diawali oleh nodul subkutan, perlahanlahan berkembang menjadi well-circumscribed indurated ulcers. Lesi pada kulit ini paling sering ditemukan pada permukaan kulit yang terkena. Pemeriksaan Oral Lesi oral jarang menjadi tempat utama dari infeksi. Ketika lesi oral telah dilaporkan sebagai tanda pertama blastomycosis, hal ini telah terjadi pada pasien dengan gejala paru ringan yang telah diabaikan oleh pasien atau dokter. Sebagian besar kasus berhubungan dengan lesi pada paru dan terlihat saat pemeriksaan dengan foto radiografi. Tampilan yang paling umum dari lesi oral blastomycosis adalah, nonspesifik, tanpa rasa sakit, verrucous ulcer dengan fluktuasi, sering dianggap sebagai karsinoma sel skuamosa.

Kadang-kadang, kesalahan ini diabadikan oleh histopatologis berpengalaman yang bingung terhadap karakteristik hiperplasia pseudoepitheliomatous dengan perubahan ganas. Lesi oral lainnya yang telah dilaporkan meliputi nodul keras dan lesi yang radiolusen pada rahang. Page dan rekan nya melaporkan dua kasus dari ulser mukosa rongga mulut tanpa rasa sakit sebagai tanda awal dari blastomycosis, dimana dalam kedua kasus tersebut, juga mengungkap tentang gejala ringan dari sistem pernafasan. Bell dan rekannya melaporkan tujuh kasus lesi rongga mulut yang terjadi pada pasien dengan blastomycosis; empat diantaranya digambarkan sebagai ulser rongga mulut yang kronis dan tiga lainnya sebagai lesi pada tulang yang radiolusen. Radiografi dada menunjukkan adanya keterlibatan paru pada semua kasus. Diagnosa Banding Dokter gigi harus memasukkan blastomycosis sebagai diagnosa banding dari ulser kronis rongga mulut. Diagnosis tidak bisa ditegakkan dengan pemeriksaan klinis saja. Kecurigaan terhadap penyakit tersebut harus lebih ditingkatkan ketika terdapat lesi kronis rongga mulut yang tidak memberikan rasa sakit pada pekerja pertanian atau saat mereview gejala dari sistem paru. Pemeriksaan Laboratoris Diagnosis dibuat berdasarkan biopsi dan pengembangbiakkan organisme yang diperolah dari jaringan pada biopsi. Pemeriksaan secara histologi menunjukkan adanya pseudoephitheliomatous hyperplasia dengan infiltrasi yang berat dari inflammatori sel kronis dan microabscesses. Tidak seperti histoplasmosis, tes kulit tidak tersedia, tapi tes serology menggunakan enzim immunoassay tersedia, dimana memiliki spesifikasi lebih dari 90%, meskipun telah dilaporkan adanya hasil false-positif. Diagnosis paling sering dibuat dari dahak, sitologi, atau spesimen biopsi menunjukkan adanya sel-sel ragi multinuklear dengan sitoplasma berwarna gelap dan dinding sel tidak berwarna, karakteristik dari dermatitidis B.

Perawatan Perawatan untuk progresifitas atau penyebarluasan blastomycosis meliputi penggunaan ketoconazole, fluconazole atau itraconazole untuk penyakit yang ringan hingga sedang dan amphotericin B untuk penyakit yang parah.

Mucormycosis (Phycomycosis) Etiologi dan Patogenesa Mucormycosis (phycomycosis) disebabkan oleh infeksi dari jamur saprophytic yang biasanya terdapat di tanah dan pada makanan yang telah membusuk. Jamur tersebut merupakan nonpathogenic pada manusia yang sehat, lebih menggambarkan oportunistik daripada patogen yang sesungguhnya, dan biasanya dibiakkan dari tenggorokan, hidung manusia, dan rongga mulut individu asimtomatik yang sehat. Manifestasi Klinis Infeksi terjadi pada pasien dengan resistensi host yang menurun, seperti orang dengan diabetes tidak terkontrol atau keganasan hematologi atau mereka menjalani kemoterapi kanker atau terapi obat imunosupresif. Pada pasien lemah, mucormycosis mungkin muncul sebagai infeksi paru, gastrointestinal, atau rhinocerebral. Bentuk penyakit rhinomaxillary, sebuah sub-divisi dari bentuk rhinocerebral, dimulai dengan terhirupnya jamur oleh individu yang rentan. Jamur menyerang arteri dan menyebabkan kerusakan trombosis sekunder dan iskemia. Jamur dapat menyebar dari daerah mulut dan hidung ke otak, menyebabkan kematian dalam persentase kasus yang tinggi. Gejala yang paling umum dari bentuk rhinomaxillary termasuk proptosis, kehilangan penglihatan, nasal discharge, sinusitis, dan nekrosis palatal. Pemeriksaan Oral

Tanda oral yang paling umum dari mucormycosis adalah ulserasi dari langit-langit, yang merupakan akibat hasil dari nekrosis palatal vessel. Lesi ini bersifat besar dan mendalam, menyebabkan kehilangan dasar tulang. Ulser dari mucormycosis juga telah dilaporkan ada pada gingiva, bibir, dan alveolar ridge. Manifestasi awal penyakit mungkin membingungkan dengan rasa sakit pada gigi atau sinusitis maksila yang disebabkan oleh invasi bakteri dari sinus maksilaris. Pekerja klinik harus menyertakan mucormycosis sebagai diagnosa banding dari ulser rongga mulut yang besar yang terjadi pada pasien diabetes, sedang menjalani kemoterapi, atau terapi obat imunosupresif.

Gambar 47. Mucormycosis dibagian palatum pada pasien transplantasi ginjal yang mendapatkan perawatan immunosuppressive.

Pemeriksaan Laboratoris Diagnosis dini sangat penting jika pasien ingin sembuh dari infeksi ini. Pengkulturan negatif tidak menunjukkan mucormycosis karena frekuensi jamur tersebut susah untuk di kultur dari jaringan yang terinfeksi, justru biopsi lah yang harus dilakukan ketika diduga adanya mucormycosis. Spesimen biopsi harus dipecah sehingga satu bagian bisa di kultur dan yang lainnya dikirm untuk pemeriksaan secara histopatologi. Spesimen histopatologi menunjukkan adanya nekrosis dan nonseptate hifa, dimana paling baik ditunjukan oleh periodic acidSchiff stain atau methenamine silver stain. Nekrosis dan oklusi pembuluh juga sering terjadi. Manajemen

Ketika didiagnosis dini, mucormycosis dapat disembuhkan dengan kombinasi debridement dari daerah yang terinfeksi dan administrasi sistemik dari amfoterisin B sampai 3 bulan. Manajemen yang tepat dari gangguan yang mendasarinya merupakan aspek penting yang mempengaruhi hasil akhir pengobatan. Semua pasien diberikan amfoterisin B harus diamati lebih dekat untuk toksisitas ginjal dengan pengukuran ulang dari nitrogen urea darah dan kreatinin. Posaconazole, obat baru yang dikembangkan sebagai antijamur rongga mulut, menunjukkan harapan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi toksisitas amfoterisin.