Formato Salud y Nutrición - Modalidad Familiar V3.1 Pequeños Consentidos

INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR MODALIDAD FAMILIAR REGISTRO NICO DE BENEFICIARIOS
NMERO DE CONTRATO.
CDIGO DE LA UNIDAD DE SERVICIO
246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246
1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272
246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246 246
1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272 1800100014272
ESTAR FAMILIAR
OS
SERVICIO.
CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR
CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR CDI - MODALIDAD FAMILIAR
EL BENEFICIARIO ES
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DE LA INFORMACIN
PRIMER NOMBRE DEL BENEFICIARIO
MADRE LACTANTE MUJER GESTANTE MADRE LACTANTE MADRE LACTANTE MADRE LACTANTE MADRE LACTANTE MUJER GESTANTE MADRE LACTANTE MUJER GESTANTE MADRE LACTANTE NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA
20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013
MAYRA ELIANA YEIMY MARGOTH DIANA ESTELIA MARIA MARLIN MARILY DEYANIRA IAN DARIANY ISABELLA CARLOS YEFRY CRISTIAN DIEGO CARLOS SEBASTIAN DIANA ANA CESAR MAIREN KAROL LAUREN JUAN MADISON SHAIRA
NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA NIO/NIA
20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013 20/04/2013
DANNA YIBRAN MARIA DANIEL SHARITH HOSTYN JEFERSON KILLIAN SERGIO JUAN MAYERLY JUAN MARLY ISABELLA KAROL LEZETH SAMUEL JULIAN KEYLAN ISABELLA LAURA ANGELICA MARIA MIGUEL VALERIA SAMUEL EDWINM DILAN BRINNY
SEGUNDO NOMBRE DEL BENEFICIARIO
PRIMER APELLIDO DEL BENEFICIARIO
SEGUNDO APELLIDO DEL BENEFICIARIO
ALEJANDRA LI
CAROLINA ESPERANZA YANINE
SANTIAGO ALEJANDRA
BRINEZ CALDERON CRUZ FAJARDO GARCIA LOPEZ MANRIQUE PRIETO VARGAS VILLEGAS BRINEZ GUZMAN MENESES CORREA ROJAS VARGAS CASTANEDA ALVAREZ CUELLAR GARCIA GOMEZ MONSALVE GIRALDO RIVERA TRIANA TRANA VARGAS
MURCIA CONTRERAS ALVAREZ LOZANO ALVAREZ RAMIREZ RAMIREZ HOYOS ARIAS SANCHEZ MURCIA CRUZ FAJARDO LOPEZ PRIETO ARIAS VILLEGAS PINILLA CASTANEDA ALAVA FAJARDO ORTIZ NUNEZ RIVERA MUNOZ RODRIGUEZ BUITRAGO
JESUS SANTIAGO ARMANDO ALFONSO VALENTINA SOFIA ANDRES SHAIRE SOFIA STEFANNY SEBASTIAN ANDREA SOFIA
VALENTINA ESTHIK ALEJANDRA MATEO LUCIA SCHNEIDER ALBEIRO SANTIAGO STHEVAN DAVID ROCIO PABLO ISABEL STHEFANY VIVIANA DAVID DAVID SOFIA PAULA ANGEL JULIAN SANTIAGO JICETH
ANACONA BARRAGAN CORREA DEVIA HOYOS MARROQUIN MUNOZ NOSSA PENNA PENNA PERDOMO RODRIGUEZ VARGAS VARGAS VILLA ANACONA CHALA DIAZ GAONA MONJE ORTIZ PAEZ QUINONEZ ROJAS SAAVEDRA VALDERRAMA VARON ZAMBRANO RUBIANO
CHAUX TROCHEZ DUSAN GASCA TORRES ALEGRIA CARRILLO TORRES CABEZAS CABEZAS BARRAGAN CABRERA LOSADA ROSAS TOLEDO CHAUX GONZALES CUELLAR REYES PARRA CHAVRRA SARRIAS ESTERRILLA CANO ALVIS LINCH OSPINA MARTINEZ LEAL
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO
NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO
FECHA DE NACIMIENTO
CC CC CC CC CC CC CC CC CC CC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC
1117522455 40782234 40671036 30507221 1117492174 40076899 117500450 1098672988 1117514522 30507343 1029565944 1117936774 1118374212 1117539278 1117936907 1117936744 1029566083 1029566271 1117936366 1029565783 1117936056 1117532079 1117533326 1117532666 1029565728 1117936125 1117532444 1117534267
11/19/1991 2/20/1976 6/3/1985 4/24/1979 3/3/1987 5/14/1979 1/30/1988 6/20/1989 5/29/1990 10/5/1981 10/31/2012 12/1/2012 11/7/2012 2/12/2013 12/12/2012 11/30/2012 12/12/2012 2/16/2013 8/19/2012 9/28/2012 4/9/2012 6/7/2012 7/3/2012 7/9/2012 8/26/2012 5/9/2013 6/23/2012 3/16/2012
RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC RC
1118372327 1118373363 1080934379 1117935456 1029565128 1117528765 1117528952 1029565260 1029565011 1029565012 1118373372 1117527855 1117935777 1117935535 1029565276 1118369611 1215963081 1117525632 1117531901 1118372034 1117935120 1118372174 1118373448 1117530049 1029580795 1029561609 1117530192 1117935934 1117935869
12/20/2010 12/16/2011 5/15/2011 8/12/2011 9/13/2011 8/6/2011 9/22/2011 11/18/2011 6/29/2011 6/29/2011 12/19/2011 6/21/2011 12/15/2011 10/1/2011 12/1/2011 2/24/2009 6/12/2011 11/13/2010 5/10/2012 3/2/2011 5/25/2011 3/12/2011 1/24/2012 1/8/2012 8/9/2012 4/9/2011 1/20/2012 2/15/2012 12/12/2010
SEXO
AOS
MESES
F F F F F F F F F F M F F M M M M M M F F M F F F M F F
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
F M F M F M M M M M F M F F F F M M M F F F F M F M M M F
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) EL BENEFICIARIO ES
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFECIARIO DE REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DELREGIMEN SUBCIDIADO BENEFICIARIO DELREGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFECIARIO DE REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFECIARIO DE REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO
BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIO DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO BENEFICIARIO DEL REGIMEN SUBSIDIADO BENEFICIARIA DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO
EL BENEFICIARIO PRESENTA CARNET O CERTIFICADO DE AFILIACION VIGENTE A SALUD
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NOMBRE DE LA EPS
ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET E.P.S. SALUDCOOP ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET E.P.S. SALUDCOOP ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET E.P.S. SALUDCOOP ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS E.P.S. SALUDCOOP CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET
SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD
SALUD SALUD SALUD SALUD
ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET E.P.S. SALUDCOOP ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET E.P.S. SALUDCOOP CAPRECOM EPS CAPRECOM EPS E.P.S. SALUDCOOP CAPRECOM EPS E.P.S. SALUDCOOP ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS E.P.S. SALUDCOOP ASOCIACIN MUTUAL LA ESPERANZA ASMET CAPRECOM EPS
SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD
SALUD SALUD SALUD
SALUD SALUD SALUD
SALUD
CODIGO DE LA EPS
POR QU NO SE ENCUENTRA AFILIADO AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?
ESS062 ESS062 ESS062 EPS020 ESS062 EPS013 ESS062 ESS062 ESS062 EPS020 ESS062 ESS062 EPS013 ESS062 EPS013 ESS062 ESS062 EPS020 EPS013 EPS020 EPS020 EPS020 EPS020 EPS020 ESS062 ESS062 ESS062 ESS062
ESS062 ESS062 ESS062 ESS062 ESS062 EPS020 ESS062 ESS062 EPS020 EPS020 EPS020 EPS020 ESS062 EPS013 ESS062 ESS062 EPS013 EPS020 EPS020 EPS013 EPS020 EPS013 ESS062 ESS062 ESS062 EPS020 EPS013 ESS062 EPS020 #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
#N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
EN CASO DE NO CONTAR CON AFILIACION A SALUD, QUE ACCIONES HA ADELANTADO?
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
FECHA DE RECEPCION DE LA EL BENEFICIARIO PRESENTA DOCUMENTACION DE CARN DE VACUNACIN AFILIACION VIGENTE A SALUD
31/10/2012 01/04/2011 04/01/2011 15702/2011 01/01/2010 25/10/2012 16/11/2005 30/11/2012 16/11/2005 01/0472011 31/10/2012 01/12/2012 07/11/2012 12/02/2013 12/12/2012 30/11/2012 12/12/2012 NO 19/08/2012 22/10/2012 18/04/2012 03/07/2012 18/09/2012 01/08/2012 25/08/2012 30/09/2008 23/08/2012 16/03/2012
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI NO SI SI SI SI
15/06/2011 18/02/2012 17/12/2012 12/09/2012 13/09/2011 27/09/2011 22/09/2011 18/11/2011 29/08/2011 29/08/2011 19/01/2012 12/07/2011 15/11/2011 NO 01/12/2011 04/01/2011 12/07/2011 01/04/2011 26/09/2912 NO 01/04/2011 15/01/2011 24/01/2012 08/01/2012 09/08/2012 19/04/2011 20/01/2012 15/02/2012 29/04/2011
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
EL CARNE DE VACUNACION SE ENCUENTRA AL DIA EN LAS VACUNAS Y DOSIS QUE CORRESPONDEN A LA EDAD DEL NIO O NIA?
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI
SI SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
EN CASO DE NO CONTAR CON EL CARNET DE VACUNACIN AL DA, SEGN LA EDAD DEL NIO O NIA, CUL HA SIDO EL MOTIVO?
EN CASO DE NO CONTAR CON EL CARNE DE VACUNACION, O QUE ESTE NO SE ENCUENTRE AL DIA QU
FECHA DE VERIFICACION DEL ESQUEMA DE VACUNACION
EL BENEFICIARIO PRESENTA CARNE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SI EL NIO CUENTA CON EL CARNE, VERIFIQUE CUANTOS CONTROLES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO HA RECIBIDO EL NIO, EN LOS LTIMOS 6 MESES?
15/01/2013 10/02/2013 15/01/2013 01/04/2013 15701/2013 15/01/2013 10/04/2013 N0 08/02/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/02/2013 15/03/2013 22/01/2013 22/01/2013 12/03/2013
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
2 CONTROLES 2 CONTROLES 2 CONTROLES 1 CONTROL 1 CONTROL 1 CONTROL 1 CONTROL N0 2 CONTROLES 3 CONTROLES 2 CONTROLES 1 CONTROL 3 CONTROLES 3 CONTROLES 2 CONTROLES 3 CONTROLES
12/01/2013 22/01/2013 19/02/2013 21/02/2013 22/01/2013 15/01/2013 22/01/2013 01/02/2013 01/02/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2012 02/02/2013 02/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/02/2013
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
3 CONTROLES 2 CONTROLES 2 CONTROLES 3 CONTROLES
2 CONTROLES 1 CONTROL 1 CONTROL 3 CONTROLES 3 CONTROLES 1 CONTROL 3 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 2 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 3 CONTROLES 2 CONTROLES 1 CONTROL 2 CONTROLES 3 CONTROLES 2CONTROLES
EN CASO DE NO CONTAR CON EL CARNE DE SALUD INFANTIL O CRECMIENTO Y DESARROLLO, O QUE NO RE ULTIMOS SEIS MESES QUE ACCIONES HA ADELANTADO?
FECHA DE VERIFICACION DEL CARNE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
EL BENEFICARIO CUENTA CON VALORACIN AUDITIVA EN EL ULTIMO AO
EL BENEFICIARIO CUENTA CON VALORACIN ODONTOLOGICA EN EL ULTIMO AO
15/01/2013 10/02/2013 15/01/2013 01/04/2013 20/02/2013 15/01/2013 25/01/2013 NO 08/02/2012 22/01/2013 12/03/2013 29/02/2013 22/01/2013 10/03/2013 22/01/2013 13/02/2013 20/03/2013
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI NO NO NO SI NO SI
22/01/2013 22/01/2013 14/02/2013 21/02/2013 22/01/2013 15/01/2013 22/01/2013 01/02/2013 01/02/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 18/04/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 22/01/2013 02/02/2013 02/02/2013 22/02/2013 22/02/2013 22//02/2013
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
CUL ES LA RAZN POR LA QUE NO HA ASISTIDO A CONTROLES ODONTOLGICOS?
POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO POR DESCONOCIMIENTO
EL BENEFICIARIO CUENTA CON VALORACIN VISUAL EN EL LTIMO AO.
PESO AL NACER TALLA AL NACER DEL BENEFICIARIO DEL BENEFICIARIO (EN GRAMOS) (EN CENTIMETROS)
AL BENEFICIARIO SE LE HA REALIZADO VALORACION NUTRICIONAL PREVIAMENTE?
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
3300 2600 3550 3700 4060 3500 3300 4050 3720 2900 2830 350 3750 3100 4200 3400 3640 2920
53 51 49 52 55 52 54 56 52 41 49 50 42 54 57 53 54 58
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO SI NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO
3000 3200 3200 3120 3000 3200 3500 3600 2700 2400 3000 3050 4000 4000 2740 4090 4000 3200 3400 3500 3200 3700 2800 4000 3070 4200 4300 3360 2950
45 53 54 57 50 51 49 59 46 45 47 51 56 59 43 53 55 52 54 55 50 52 49 55 52 53 58 53 47
SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI
FECHA DE VALORACION NUTRICIONAL
PESO (EN KILOGRAMOS)
TALLA (EN CENTIMETROS)
12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 NO 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 NO 12/03/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/0272013 12/02/2013 12/02/2013
51 74.3 49.9 67.5 74.3 57.4 74 60.2 60.2 67.7 7.5 5 5 N0 7 6.1 5 N 9 8 8.3 7.6 9.2 8.6 8.06 7.9 8.1 8.5
161 155 147 157 170 153 164 158 154 157 64 55 57 N0 60 57 56.5 N 69 64.5 71 66 68 71 65.8 72 71 68
12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2012 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/0272013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 12/02/2013 NO
10.2 29 12.4 10.3 10.1 9.7 8.8 10 10.8 10.8 8.9 9.4 9.7 11.1 88 14.9 9.1 12.3 9.9 11 13 15 9 9.1 7.7 12.2 12.7 9
81 97 86 85 81 81. 76 79 78 78 68 83 78 81 74 83 82 90 79 87 86 86 74 72 65 86 78 77
SI EL BENEFICIARIO PRESENTA MALNUTRICION QUE ACCIONES HA ADELANTADO?
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA LE COMUNICO A LOS RESPONSABLES SOBRE ESTA SITUACIN LE COMUNICO A LOS RESPONSABLES SOBRE ESTA SITUACIN NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA LE COMUNICO A LOS RESPONSABLES SOBRE ESTA SITUACIN NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA REMITI AL NIO O NIA A UN SERVICIO DE SALUD NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA LE COMUNICO A LOS RESPONSABLES SOBRE ESTA SITUACIN NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
SI EL BENEFICIARIO PRESENTA DESNUTRICION, ESTA SIENDO ATENDIDO EN ALGUN PROGRAMA DE RECUPERACION NUTRICIONAL
NO NO
NO
NO
NO
CUAL PROGRAMA DE RECUPERACIN NUTRICIONAL?
SI EL NIO O NIA ES MENOR DE 6 MESES, EST SIENDO ALIMENTADO CON LECHE MATERNA DE FORMA EXCLUSIVA?
SI LA RESPUESTA ANTERIOR ES NO, QU TIPO DE ALIMENTACIN RECIBE EL NIO O NIA MENOR DE 6 MESES
SI EL NIO O NIA ES MAYOR DE 6 MESES Y MENOR DE 2 AOS, EST SIENDO ALIMENTADO CON:
LECHE DE FORMULA LECHE DE FORMULA LECHE DE FORMULA LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE DE VACA Y ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE DE FORMULA Y ALIMENTACIN FAMILIAR
LECHE DE VACA Y ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE DE FORMULA Y ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE DE VACA Y ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE DE VACA Y ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR ALIMENTACIN FAMILIAR LECHE MATERNA COMPLEMENTADA CON ALIMENTACIN FAMILIAR
DURACIN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (MESES)
DURACIN LACTANCIA MATERNA TOTAL (MESES)
NUMERO DE SEMANAS DE GESTACION
DURANTE EL EMBARAZO LA GESTANTE, HA ASISTIDO A CONTROLES PRENATALES?
4 31 2 6 6 6 3 6 6 4 2 2 2 4 4 2 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6 SI
5 4 4 2 4 5 2 8 7 13 9 9 9 9 10 10 6
6 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 5 6 6 6 6 6 6 5 5 4 6 4 5 5 6 6 5 5
22 13 10 15 18 15 18 16 8 8 16 22 10 15 18 20 15 16 10 15 15 10 15 11 8 11 13 12 11 11
CUL ES LA RAZN POR LA QUE NO HA ASISTIDO A CONTROLES PRENATALES?
NUMERO DE CONTROLES PRENATALES REALIZADOS A LA FECHA
DURANTE LOS DURANTE LOS DURANTE LOS CONTROLES CONTROLES CONTROLES PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE HAN REALIZADO EL EXMEN REALIZADO LA REALIZADO LA DE HEMOGRAMA PRUEBA ELISA VIH CITOLOGA CERVICAL COMPLETO
SI
SI
NO
DURANTE LOS DURANTE LOS DURANTE LOS DURANTE LOS CONTROLES CONTROLES CONTROLES CONTROLES PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE REALIZADO LA REALIZADO LA REALIZADO LA HAN REALIZADO EL ECOGRAFA DE PRIMER ECOGRAFA DE ECOGRAFA DE EXAMEN DE TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE PARCIAL DE ORINA
SI
SI
SI
SI
DURANTE LOS DURANTE LOS CONTROLES DURANTE LOS DURANTE LOS CONTROLES PRENATALES, LE CONTROLES CONTROLES PRENATALES, LE HAN HAN REALIZADO EL PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE HAN REALIZADO EL EXAMEN DE REALIZADO EL REALIZADO EL EXAMEN EXAMEN DE HEMOCLASIFICACI EXAMEN DE GLICEMIA DE VDRL TOXOPLASMOSIS N
SI
SI
SI
DURANTE LOS DURANTE LOS RECOMENDACIONES DURANTE EL CONTROLES CONTROLES GENERALES DEL EMBARAZO, LE PRENATALES, LE HAN PRENATALES, LE HAN MEDICO, CON BASE EN HAN APLICADO EL REALIZADO EL EXAMEN REALIZADO EL LOS EXAMENES Y TOXOIDE DE ANTGENOS DE EXAMEN DE FROTIS CONTROLES TETNICO Y HEPATITIS VAGINAL REALIZADOS DIFTRICO?
SI
SI
SI
ESTA CONSUMIENDO ALGUN SUPLEMENTO NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO?
ESTA ESTA ESTA CONSUMIENDO CONSUMIENDO CONSUMIENDO HIERRO COMO ACIDO FOLICO COMO CALCIO FOLICO SUPLEMENTO SUPLEMENTO COMO SUPLEMENTO NUTRICIONAL NUTRICIONAL NUTRICIONAL DURANTE EL DURANTE EL DURANTE EL EMBARAZO? EMBARAZO? EMBARAZO?
SI
SI
SI
SI
ESTA CONSUMIENDO OTRO SUPLEMENTO NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO?
EL SUPLEMENTO NUTRICIONAL QUE LA GESTANTE SE CONSUME, ES ENCUENTRA PARTICIPANDO RECETADO POR DEL CURSO EL PSICOPROFILCTICO? MEDICO/NUTRICIO NISTA?
NO
SI
SI
CUL ES LA RAZN POR LA QUE NO HA ASISTIDO AL CURSO PSICOPROFILCTICO?

Formato Salud y Nutrición - Modalidad Familiar V3.1 Pequeños Consentidos

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Judul Asli

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INSTITUTO COLOMBIANO DE BIENESTAR FAMILIAR MODALIDAD FAMILIAR REGISTRO NICO DE BENEFICIARIOS

CDIGO DE LA UNIDAD DE SERVICIO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DE LA INFORMACIN

PRIMER NOMBRE DEL BENEFICIARIO

SEGUNDO NOMBRE DEL BENEFICIARIO

PRIMER APELLIDO DEL BENEFICIARIO

SEGUNDO APELLIDO DEL BENEFICIARIO

CAROLINA ESPERANZA YANINE

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO

NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO

EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) EL BENEFICIARIO ES

EL BENEFICIARIO PRESENTA CARNET O CERTIFICADO DE AFILIACION VIGENTE A SALUD

SALUD SALUD SALUD SALUD

SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD SALUD

SALUD SALUD SALUD

SALUD SALUD SALUD

POR QU NO SE ENCUENTRA AFILIADO AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD?

EN CASO DE NO CONTAR CON AFILIACION A SALUD, QUE ACCIONES HA ADELANTADO?

EN CASO DE NO CONTAR CON EL CARNE DE VACUNACION, O QUE ESTE NO SE ENCUENTRE AL DIA QU

FECHA DE VERIFICACION DEL ESQUEMA DE VACUNACION

EL BENEFICIARIO PRESENTA CARNE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

3 CONTROLES 2 CONTROLES 2 CONTROLES 3 CONTROLES

FECHA DE VERIFICACION DEL CARNE DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

EL BENEFICARIO CUENTA CON VALORACIN AUDITIVA EN EL ULTIMO AO

EL BENEFICIARIO CUENTA CON VALORACIN ODONTOLOGICA EN EL ULTIMO AO

CUL ES LA RAZN POR LA QUE NO HA ASISTIDO A CONTROLES ODONTOLGICOS?

EL BENEFICIARIO CUENTA CON VALORACIN VISUAL EN EL LTIMO AO.

AL BENEFICIARIO SE LE HA REALIZADO VALORACION NUTRICIONAL PREVIAMENTE?

FECHA DE VALORACION NUTRICIONAL

PESO (EN KILOGRAMOS)

TALLA (EN CENTIMETROS)

SI EL BENEFICIARIO PRESENTA MALNUTRICION QUE ACCIONES HA ADELANTADO?

CUAL PROGRAMA DE RECUPERACIN NUTRICIONAL?

DURACIN LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA (MESES)

DURACIN LACTANCIA MATERNA TOTAL (MESES)

NUMERO DE SEMANAS DE GESTACION

DURANTE EL EMBARAZO LA GESTANTE, HA ASISTIDO A CONTROLES PRENATALES?

CUL ES LA RAZN POR LA QUE NO HA ASISTIDO A CONTROLES PRENATALES?

NUMERO DE CONTROLES PRENATALES REALIZADOS A LA FECHA

ESTA CONSUMIENDO ALGUN SUPLEMENTO NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO?

ESTA CONSUMIENDO OTRO SUPLEMENTO NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO?

CUL ES LA RAZN POR LA QUE NO HA ASISTIDO AL CURSO PSICOPROFILCTICO?

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