Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT :
I.

TANGGAL DIRAWAT :

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Sdr. K (L)

Umur

: 27 tahun

Informan

: orang tua klien

Tanggal Pengkajian

: 22 02 - 2013

ALASAN MASUK
Keluarga klien mengatakan klien sering bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa
sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara , pergerakan mata yang cepat, terdapat
respon verbal yang lambat, terkadang menarik diri dari orang lain, serta tidak
dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata dan menurut keluarga klien
mengalami itu setelah ditinggal menikah oleh teman wanitanya, karena
dijodohkan oleh orang tua dari teman wanitanya.

II.

FAKTOR PREPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil

Kurang Berhasil

3. Trauma :

Tidak Berhasil

Pelaku/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan

Dalam keluarga
Tindakan

Kriminal
Jelaskan no 1,2,3 :
Klien dirawat sejak 2 tahun yang lalu dan pengobatannya belum berhasil.
Tetapi tidak ada trauma aniaya fisik, aniaya sosial, penolakan, kekerasan
maupun criminal.

Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respons pascatrauma
Sindrom trauma perkosaan
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain jelaskan ............................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya

Tidak

Bila ada :
Hubungan keluarga : ........................................................................................
Gejala

: .........................................................................................

Riwayat Pengobatan : .........................................................................................


Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif: kompromi
Resiko tinggi kekerasan
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.
Klien ditinggal menikah oleh teman wanitanya, karena dijodohkan oleh orang
tua dari teman wanitanya.

Masalah Keperawatan :
Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
Berduka antisipasi
Berduka disfungsional
Respons pasca trauma
Sindrom trauma perkosaan
Lain-lain, jelaskan ......................................................................

III.

PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV

: TD : 110/ 90 mmHg N : 98 X/Menit S : 37OC P : 20X/Menit

2. Ukuran

: Tinggi Badan :155cm

3. Keluhan Fisik :

Berat Badan : 45kg

Tidak ada

Ada, jelaskan ..........................

Jelaskan :
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ada keluhan fisik, dan TTV
normal semua.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Perubahan volume cairan
Resiko tinggi terhadap infeksi
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
Perubahan nutrisi : potensial kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan perlindungan
Kerusakan integritas jaringan
Perubahan membrane mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perubahan eliminasi urine
Lain-lain, jelaskan.................................................................................

IV.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :
: Laki- Laki
: Pasien
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal bersama

Masalah Keperawatan :
Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
Koping keluarga : potensi untuk pertumbuhan
Koping keluarga tidak efektif : kompromi
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................
2. Konsep Diri :
a. Citra tubuh

b. Identitas

:............................................................................................

c. Peran

: ............................................................................................

d. Ideal diri

: ............................................................................................

e. Harga diri

: ............................................................................................

Masalah Keperawatan :
Perubahan unilateral

Harga diri rendah kronik

Gangguan citra tubuh

Harga diri rendah situasi

Gangguan identitas pribadi

Lain-lain, jelaskan

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : keluarga klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok.masyarakat :
Tidak ada peran dalam kegiatan masyarakatnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orangt lain :
Klien kadang menarik diri dari orang lain.
Masalah Keperawatan :

Kerusakan komunikasi

Isolasi sosial

Kerusakan komunikasi verbal

Lain-lain, jelaskan ...........

Kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan Ibadah : sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan :
V.

distres spiritual

Lain-lainnya,jelaskan ............

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya


Jelaskan : klien tidak memperhatikan dalam berpakaiannya.
2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Membisu

Apatis

Lambat

Tidak mampu menilai pembicaraan

Lain-lain ...............
Jelaskan : respon verbal klien lambat.
Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi

Kerusakan komunikasi verbal

Lain-lainnya,jelaskan ................................................................................
3. Aktivitas Motorik
Lesu
Tik

Tegang
Grimasen

Gelisah

Agitasi

Tremor

Kompulsif

Aktivitas yang meningkat

Aktivitas yang menurun

Aktivitas yang tidak sesuai

Lainnya

Jelaskan :
Klien masih lesu, lemas dan susah diajak aktivitas.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera

kerusakan mobilitas fisik

Defisit aktivitas diversional/hiburan

Intoleransi aktivitas

Lain-lainnya, Jelaskan ........................................................................

4. Alam Perasaan
Sedih

Ketakutan

Gembira berlebihan

Putus asa

Khawatir

Lain-lain, jelaskan .........................

Jelaskan :
Klien sangat berputus asa karena ditinggal menikah teman wanitanya.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera

Resiko diri membahayakan diri

Ansietas

Resiko diri menganiaya diri

Ketakutan

Resiko diri mutilasi diri

Isolasi sosial

Lain-lain, jelaskan : resiko


tinggi membahayakan diri dan
orang lain.

Ketidakberdayaan
5. Afek dan Emosi
Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Inadekuat
Jelaskan :
Klien merasa putus asa, karena ditinggal menikah teman wanitanya tetapi
klien terlihat senyum dan tertawa sendiri.
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera

Kerusakan komunikasi verbal

Kerusakan komunikasi

Kerusakan interaksi sosial

Lain-lain, jelaskan ..........................................................................


6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

Tidak kooperatif

Kontak mata kurang

Mudah tersinggung

Defensif

Curiga

Jelaskan :
Klien lebih sering menunduk saat dilakukan interaksi.

Masalah Keperawatan :
Kerusakan komunikasi

Resiko tinggi penganiayaan diri

Kerusakan interaksi sosial

Resiko tinggi mutilasi diri

Isolasi sosial

Resiko tinggi kekerasan

Resiko membahayakan diri

Lain-lain, jelaskan ....................

7. Persepsi sensorik :
Halusinasi :
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Ada

Tidak ada

Ilusi :

Perabaan

Jelaskan :
Klien mengalami halusinasi secara keseluruhan.
Masalah Keperawatan :
Perubahan sensori perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan,
pengecapan, penghidu)
Lain-lain, jelaskan : ...........................................................................
8. Proses Pikir
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir)
b.

Sirkumtansial

Tangensial

Flight of idea

Blocking

Perseverasi/pengulangan pembicaraan

Asosiasi

Inkoheren

Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................
b. Isi pikir :
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

c. Waham
Agama

Somatik
Nihilistik

Kebesaran
Sisip pikir

Curiga
Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................
9. Tingkat kesadaran (kuantitas/kualitas)
a. Kesadaran kuantitas
Compos mentis
Somnolensia

Apatis

Sopor

Koma

b. Kesadaran kualitas
Berubah

Tidak berubah

Meninggi

Hipnosa

Disosiasi

Stupor

Tempat

Orang

Disorientasi
Waktu

Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Resiko tinggi cedera

Lain-lain, jelaskan...............................

Perubahan proses pikir, jelaskan


..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Konfabulasi

Gangguan daya ingat jangka pendek


Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ...................................................
Isolasi sosial
Lain-lain, jelaskan ...............................
12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan proses pikir, jelaskan ......................................................

13. Daya tilik diri


Mengingkari penyakit yang di derita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik
Perubahan proses pikir, jelaskan ...............................................................
Ketidakpatuhan
Lain-lain, jelaskan .............................................
VI.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi

4. Berpakaian / Berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama

s/d

Tidur malam lama

s/d

Aktivitas sebelum/sesudah tidur :

s/d

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan lanjut
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah

Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
..............................................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Sindrom defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi urin/feses

Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah


Lain-lain, jelaskan ..........................................................................

VII.

MEKANISME KOPING
Adaptif

Maladaptif
Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Menciderai dirinya

Lainnya

Lainnya

Masalah Keperawatan :
Kegiatan penyesuaian
Koping individu tidak efektif
Koping individu tidak efektif (koping defensif)
Koping individu tidak efektif (menyangkal)
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................

VIII.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan :
....................................................................................................................................

Masalah behubungan dengan lingkungan, uraikan :


....................................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, uraikan :
....................................................................................................................................
Masalah dengan pekerjaan, uraikan :
....................................................................................................................................
Masalah dengan perumahan, uraikan :
....................................................................................................................................
Masalah dengan ekonomi, uraikan :
....................................................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan :


....................................................................................................................................
Masalah lainnya, uraikan :
...................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan
Perubahan kinerja peran
Perubahan eliminasi urin
Perilaku mencari bantuan
Gangguan konsep diri
Ketidakberdayaan
Keputusasaan
Lain-lain, jelaskan .........................................................................

IX.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG


Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Fraktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :

Perilaku mencari bantuan kesehatan


Ketidakpuasan
Pelaksanaan terapeutik tidak efektif
Kurang pengetahuan (spesifik)
X.

ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Terapi Medik :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

XI.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

XII.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Yogyakarta, tanggal ...............................


Perawat yang mengkaji

(....................................)