STATUS PASIEN PSIKIATRIK I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Pernikahan Pekerjaan Sebelumnya Pendidikan Terakhir Agama Suku Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan II. RIWAYAT PSIKIATRI Data diperoleh dari : Autoanamnesis : 29 April 2013 dan 1 Mei 2013 Alloanamnesis (kakak kandung pasien) : 1 Mei 2013 Catatan medis : Tn. Z : Laki-laki : 36 Tahun : Indrapuri, Aceh Besar : Belum menikah : Swasta : SMP : Islam : Aceh : 15 April 2013 : 29 April 2013, 1 Mei 2013

A. Keluhan Utama Mengamuk B. Keluhan Tambahan Bicara sendiri, tidak tidur, suka keluyuran, putus obat C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien diantar oleh keluarga dan petugas keamanan dengan tangan diborgol karena sering berbicara dengan suara keras sehingga mengganggu keluarga. Selain itu pasien juga sering pergi keluar rumah dan menghadang 1

kendaraan di jalan raya sehingga membahayakan dirinya sejak 1 bulan sebelum massuk rumah sakit. Pasien sering berbicara sendiri karena merasa bahwa suaranya indah dan dia senang mendengarnya. Pasien sering mengamuk sejak sekitar 1 bulan SMRS. Menurut pasien, ia mengamuk dan marah karena banyak orang di sekitarnya yang jahat dan suka membicarakannya, dan karena tidak tahan maka ia marah dan mengamuk. Pasien sangat yakin kalau banyak orang di sekitarnya mengetahui tentang masa lalunya, sehingga sering membicarakannya. Menurut pasien masa lalunya sangat hina dan dia merasa sangat bersalah, merasa dirinya telah melakukan dosa yang sangat besar dan tidak berarti lagi. Pasien menyampaikan bahwa dia sering memainkan alat kelaminnya (masturbasi) sejak usia 14 tahun, kira-kira saat duduk di bangku SMP kelas 2. Masturbasi yang dilakukan sudah sangat banyak, pasien menyampaikan bahwa sudah beribu-ribu kali melakukannya. Pasien menganggap perilaku itu dosa besar (zina tangan). Pasien juga pernah memainkan kelamin dua orang temannya, yang menurut pasien dilakukan hanya sekedar kesenangan tanpa tujuan khusus lainnya. Pasien juga menyampaikan bahwa orang lain dapat mengetahui niat/sura hati/isi pikirannya. Menurut pasien, ia sering terganggu karena suara hatinya naik ke pikiran dan terus bersuara, menjerit, dan memaki orang lain. Pasien menyampaikan saat suara hatinya naik ke kepala, lalu dapat keluar melalui mata dan tertayang di hadapannya, namun hanya untuk kejadian-kejadian yang sudah pernah ia alami. Selain itu, pasien juga menyampaikan bahwa ia memperoleh ilmu kebal yang sebelumnya tidak pernah ia pelajari. Menurut pasien dan keluarga pasien, perubahan perilaku pasien terjadi sejak tahun 2001. Pasien mulai sering bicara sendiri, termenung, dan suka pergi ke kebun tanpa tujuan yang jelas untuk berkeliling saja. Pada waktu itu, pasien juga mulai merasa sangat hina dan mulai mencurigai orang-orang di sekitarnya. Pada tahun 2003 pasien akhirnya dibawa ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Aceh dengan kedua tangan diborgol. Pasien dibawa karena mengganggu tetangganya. Menurut pasien saat itu ia akan dirukyah oleh seorang ustad, tapi dia tidak mau dan kabur. Dia pergi menuju rumah tetangganya tanpa tujuan, tetangganya tampak takut sehingga tidak membukakan pintu karena menganggap dirinya gila, lalu saat menuju rumah tetangganya, abang pasien datang untuk

mencegah/menghalanginya, karena merasa akan diserang, pasien pun memukul abangnya hingga hidung abangnya berdarah, begitu pula dengan tangan kanan pasien. Sehingga akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ. Saat itu pasien dirawat selama 20 hari dan dipulangkan dengan beberapa jenis obat yang pasien tidak ingat namanya. Sepulangnya pasien, obat awalnya diminum rutin sesuai dosis anjuran dokter, namun karena pasien sering merasa sesak nafas saat meminum salah satu jenis obat, ia mulai meminum obat setengah tablet saja. Pada tahun 2007 pasien kembali dibawa ke RSJ Aceh oleh keluarganya. Pasien dibawa karena sering keluyuran tanpa tujuan, sulit tidur, dan suka memberhentikan mobil-mobil yang lewat di jalan raya. Menurut pasien ia tidak memiliki tujuan khusus memberhentikan mobil-mobil tersebut. Selain itu pasien juga mulai suka merusak barang-barang rumah tangga. Pasien menyampaikan bahwa hal itu ia lakukan ketika marah terhadap orang-orang di sekitarnya yang membicarakannya. Ia juga marah pada kakaknya karena merasa makanannya diracuni sebab rasanya berbeda. Saat itu pasien juga dirukyah, namun tidak menolak. Pada tahun 2013 pasien kembali diantar oleh keluarganya ke RSJ karena mengamuk dan mengganggu lingkungan. Menurut keluarga pasien, pasien sering bicara sendiri dengan suara yang sangat besar sehingga tetangga sekitar merasa terganggu. Pasien juga mudah sekali marah, curiga terhadap orang lain, merasa diperbincangkan dan ada yang bermaksud jahat terhadapnya. Menurut pasien ia juga tidak suka keramaian. Saat akan dibawa ke RSJ pasien berontak dan melawan sampai memukul, sehingga tangannya diborgol. Riwayat pemasungan (-). Riwayat putus obat (+). Riwayat penggunaan ganja dan tuak (+) tapi sudah sangat lama, bertahun-tahun yang lalu, dan menurut pasien tidak banyak. D. Riwayat Penyakit Sebelumnya 1. Riwayat gangguan psikiatrik Pasien sudah dirawat di RSJ Aceh sebelumnya sebanyak 2 kali, yaitu pada tahun 2003 selama 20 hari dan tahun 2007 selama 4 bulan. 2. Riwayat penyakit medis umum

Tidak ditemukan 3. Riwayat penggunaan zat Riwayat penggunaan ganja dan alkohol sudah bertahun-tahun yang lalu, tidak banyak.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan jiwa. F. Riwayat Pengobatan Menurut pasien ia selalu meinum obat yang diberikan. Namun ia tidak ingat jenis obat yang diberikan. Pasien minum obat tidak teratur dan tidak sesuai anjuran. Riwayat putus obat (+). Obat diambil oleh keluarganya di puskesmas. G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien 1. Riwayat kehidupan prenatal Tidak didapatkan informasi tentang riwayat prenatal pasien. 2. Riwayat masa bayi Pasien di rawat oleh ibu kandungnya dan memiliki riwayat pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai 3. Riwayat masa kanak Pasien aktif seperti anak seusianya, belum mengalami gangguan. 4. Riwayat masa remaja Pasien mulai melakukan masturbasi di usia 14 tahun (1992), tidak pernah memiliki pacar. Pasien mengaku sangat malu bila bertemu dengan perempuan, namun tidak keberatan jika hanya sekedar mengobrol, tapi tidak banyak berbicara. Interaksi sosial dengan teman dan lingkungan sekitar cukup baik. 5. Riwayat masa dewasa Pasien mulai mengalami gangguan jiwa pada usia sekitar 20 tahun. Gangguan jiwa yang dialami pasien menyebabkan pasien terganggu fungsi kehidupannya. 6. Riwayat pendidikan

Pasien tamatan SMP. Tidak dapat melanjutkan ke jenjang SMA karena orangtuanya tidak ada biaya. Pasien juga sejak kelas 2 SMP mulai malas sekolah karena merasa tidak berprestasi. 7. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak terakhir dari 10 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga lainnya yang memiliki gejala gangguan yang serupa dengan pasien. Ayah pasien meninggal 10 tahun yang lalu. Ibu meninggal tahun 2012.

8. Situasi kehidupan sekarang Saat ini pasien tinggal di rumah kakak kandungnya yang telah berkeluarga di Indrapuri, Aceh Besar. Kakak pasien berjualan kue di sekolah, dan sehari-hari pasien membantu kakaknya. Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain tidak begitu dekat, selain dengan kakak yang tinggal serumah dengannya. H. Pemeriksaan Status Mental (1 Mei 2013) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, kebersihan dan kerapian cukup baik, sikap tubuh tenang, namun tidak nyaman diajak bicara di tempat ramai. 2. Kesadaran : Jernih (Clear Consciousness) B. Perilaku dan psikomotor : Pasien tenang, normoaktif, tidak ada gerakangerakan abnormal. C. Pembicaraan: laju pelan, spontan, lancar, volume cukup, ide-ide cukup

D. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif E. Mood dan Afek: hipotimik hingga iritabel, afek appropriate/terbatas F. Emosi: stabil, pengendalian baik, dalam, echt, serasi, empati baik. G. Fungsi kognitif Orientasi waktu, orang ,dan tempat: baik Daya ingat ; segera baik, jangka pendek baik, jangka panjang baik Konsentrasi: baik Hendaya bahasa : tidak ditemukan

H. Gangguan Persepsi: Halusinasi visual (+), Halusinasi auditorik (+) commenting, Ilusi (+) F. Pikiran: a. Proses pikir : ide cukup, berbicara spontan, kontinuitas sirkumstansial, koheren dan jawaban relevan. b. Isi pikiran : preokupasi (+) bahwa dirinya tidak berarti dan hina, waham bizzare (+), waham curiga (+), waham menyalahkan diri sendiri (+), thought broadcasting (+), delution of reference (+) I. Berpikir abstrak: baik J. Bakat kreatif : baik K. Tilikan: T3 L. Judgement: baik M. Daya nilai : daya nilai realitas terganggu

I. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut a. Status Internus 1. Status Present 6

o Penampakan umum o Kesadaran o Tekanan Darah o Frekwensi Nafas o Frekwensi Nadi o Temperatur 2. Pemeriksaan Fisik o Kepala

: Baik : Compos mentis : 120/80 mmHg : 18 x/i : 87 x/i : afebris

Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal Leher Thorax Paru Jantung Abdomen Hepar, Splen , Renal Extremitas Superior-Inferior Genetalia J. Resume Tn. Z, laki-laki, 36 tahun diantar oleh keluarga dan petugas keamanan dnegan tangan diborgol ke RSJ Aceh. Pasien suka mengamuk, sulit tidur, keluyuran tanpa tujuan yang jelas, dan berbicara sendiri, terkadang dengan suara yang sangat besar sehingga mengganggu tetangganya. Pasien emosinya sangat labil, mudah marah karena mencurigai orang lain membicarakannya karena mengetahui tentang masa lalunya yang tidak menyenangkan, dan curiga bahwa orang-orang bermaksud jahat padanya. Pasien juga merasa tidak berarti, hina, berdosa besar karena masa lalunya. Pasien juga merasa ada suara di hatinya yang mengganggu, menjerit dan berkata-kata tidak baik untuk orang lain yang naik ke kepalanya dan dapat keluar : Edema (-), sianosis (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak Teraba : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal : Dalam Batas Normal

melalu kedua matanya hingga terlihat di hadapannya kejadian-kejadian yang pernah ia alami. Ia merasa orang lain dapat membaca pikirannya. Pasien menyampaikan bahwa ia memperoleh ilmu kebal yang sebelumnya tidak pernah ia pelajari. Berdasarkan pemeriksaan status mental diperoleh mood yang hipotimik hingga iritabel dengan afek appropriate dan terbatas, gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual serta ilusi, gangguan proses pikir berupa sirkumstansialitas, gangguan isi pikir berupa preokupasi, waham bizzare, waham curiga, waham menyalahkan diri sendiri, delution of reference, dan thought broadcasting. Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.

K. Diagnosa Banding 1. 2. 3. F20.0 Skizofrenia paranoid F21 Gangguan skizotipal F22 Gangguan waham menetap

L. Diagnosa Sementara F20.04 Skizofrenia paranoid remisi parsial M. Evaluasi Multiaksial Axis I Axis II Axis III Axis IV : F20.04 Skizofrenia paranoid remisi parsial : Ciri kepribadian anankastik : Tidak ada : Z60.0 Masalah penyesuaian pada masa transisi siklus kehidupan Z91.1 Ketidakpatuhan meminum obat Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. N. Daftar Masalah 1. Organobiologik : 8

2. Psikologik : - Halusinasi visual (+), Halusinasi auditorik commenting (+) - Preokupasi, waham curiga, waham menayalahkan diri sendiri, waham bizzare, delusion of reference, thought broadcasting, - RTA terganggu 3. Hubungan lingkungan dan sosial ekonomi - Masalah lingkungan sosial kurang baik O. Tatalaksana Terapi psikofarmaka : Trifluoperazine (Stelazine) tablet 5mg 3x1 Risperidone (Persidal) tablet 2 mg 2x1/2 Clobazam (Frisium) 10 mg 3x1 Psikoterapi supportif Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif dalam tatalaksana pasien, terutama dalam mengontrol kepatuhan minum obat dan mengurangi faktor stres terhadap pasien yang dapat dicegah. P. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam