Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Umur : Sarjono : 59

Alamat : Pogung Rejo RT 015 RW 051 Sinduadi Mlati Sleman 2. Nama Umur : Partilah : 62

Alamat : Cangkring Gumul Karangnongko 3. Nama Umur : Sugita : 49

Alamat : Suka Jadi Rt 001 RW 001 Sukajadi Bathin VII Sorolangun Jambi 4. Nama Umur : Wartini : 45

Alamat : Bodeh RT 08 RW 26 Ambarketawang Gamping Sleman 5. Nama Umur : Sujana : 44

Alamat : Jl. Guntur Damai No 54 RT 38 Gunung Sari Ulu Balikpapan tengah 6. Nama Umur : Murjana : 42

Alamat : Bodeh RT 08 RW 26 Ambarketawang Gamping Sleman 7. Nama Umur : Mujiyana : 39

Alamat : Gejawan wetan RT 001 RW 36 Balecatur Gamping Sleman Memberi kuasa sepenuhnya untuk mengurus asuransi jasa raharja,atas nama korban: Nama Umur Alamat : Sudiyo sukarto : 89 : Gejawan wetan RT 001 RW 36 Balecatur Gamping Sleman

Kejadian : Kecelakaan Waktu Tempat : 05.00 : JL. Wates Km 6,5

Kepada Nama Umur Alamat : Wartini : 45 : Bodeh RT 08 RW 26 Ambarketawang Gamping Sleman

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Memberi kuasa: 1.Sarjono 2.Partilah 3.Sugita 4.Sujana 5.Murjana 6.Mujiyana : : : : : :

Gejawan,25 Desember 2011 Yang Diberi Kuasa

( Wartini)