Anda di halaman 1dari 1

PENGDA DKI

FORMULIR PENDAFTARAN KLUB


No. Reg :

/ 2010

Nama Lengkap

: _________________________________________________

Nama Panggilan

: __________________________

No. KTP / SIM

:__________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir

: __________________________________________________

Alamat Rumah

:__________________________________________________

Telp

: __________________________________________________

Alamat Kantor / Fax

:__________________________________________________

Gol.Darah : A / B / AB / O

__________________________________________________
No. Telp Cellular
Alamat E-mail

:
:

Kendaraan 4x4 yg dimiliki

Asuransi yg dimiliki

Kegiatan yg diminati berdasarkan criteria yg ada pada IOF *


* Diisi sesuai minat dgn urutan 1. Sosial 2. Wisata 3. Kompetisi 4. Organisasi 5. Support

Sebagai anggota IOF Pengda DKI Saya bersedia untuk mengikuti dan mematuhi atuan-aturan
yang berlaku di organisasi IOF, serta bersedia mendukung dan berpartisipasi apabila diikut
sertakan dalam kegiatan kegiatan yang dilaksanakan.

Jakarta,

2010

Photo
4x6

C:\DOCUME~1\WIJAYA~1\LOCALS~1\Temp\Contoh FORMULIR PENDAFTARAN


Anggota.doc