Anda di halaman 1dari 44

PERIOPERATIF Adhicea Handayani Pally 10 2009 134 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl.

Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat Email : adhipally@yahoo.com

PENDAHULUAN Setiap pasien yang akan menjalani pembedahan idealnya perlu dipersiapkan terlebih dahulu agar resiko pembedahannya berkurang dan penyulit pascabedah yang dapat timbul dikemudian hari dapat dicegah. Evaluasi prabedah dilakukan untuk mengaetahui segala masalah medis pada pasien, menentukan perlunya informasi tambahan untuk menentukan status medis, kontraindiaksi operasi, torelansi pasien terhadap tindak bedah, memastikan kelayakan prosedur yang direncanakan, serta menetapkan waktu pembedahan. Berkaitan dengan anastesi, persiapan pembedahan bertujuan untuk memperoleh informsi yang relevan dengan kepentingan pengolahan anstesi, merencanakan tindak anastesi dan pengolahan pascabedah, serta menyiapkan rencana, masalah anastesi dan informed consent kepada pasien.1

PEMBAHASAN A. Penatalaksanaan Preoperatif a. Pemeriksaan Pasien a) Anamnesis Pada kasus-kasus emergenci kita tidak mungkin dapat melakukan anamnesis secara lengkap. AMPLE history merupakan sebuah jembatan keledai yang dapat mempermudah dokter dalam mendapatkan infromasi-informasi yang diperlukan.2,3

Allergy Mencari data mengenai adanya alergi pada pasien, baik berupa alergi obat, alergi makanan, maupun alergi lainnya.

Medication Sebelum dilakukan operasi, sangatlah penting mengetahui obat obatan yang digunakan oleh pasien. Hal ini dikarenakan adanya interaksi obat yang dapat mempengaruhi obat-obat anestesi jenis tertentu.

Past medical history Merupakan penyakit sebelumnya maupun penyakit kronis yang sedang diderita pasien. Selain itu dapat berkaitan dengan keadaan-keadaan yang sedang dialami pasien (kebiasaan merokok, minum minuman keras). Pasien dengan riwayat merokok biasanya akan mengalami gangguan vaskuler, terutama terjadi arterosklerosis pembuluh darah, yang akan meningkatkan tekanan darah sistemik. Individu dengan riwayat alkoholik kronik seringkali menderita malnutrisi dan masalah-masalah sistemik, seperti gangguan ginjal dan hepar yang akan meningkatkan resiko pembedahan.

Last oral intake Reflek laring mengalami penurunan selama anestesi. Regurgitasi isi lambung merupakan resiko utama pada pasien yang menjalani anestesi. Untuk meminilkan resiko tersebutm semia pasien yang dihadwalkan untuk operasi elektif dengan anestsi harus dipantangkan untuk masukan oral.

Events leading up to present illness or injury Merupakan penjelasan mengenai kejadian-kejadian yang menyebabkan pasien mengalami kondisi sakit.

b) Pemeriksaan fisik Tinggi badan dan berat badan Pengukuran tinggi dan berat badan diperlukan untuk mengetahui status gizi seseorang. Kondisi malnutrisi dan obesitas atau kegemukan lebih beresiko terhadap pembedahan dibandingakan dengan orang normal dengan gizi baik terutama pada

fase penyembuhan. Pada orang malnutrisi maka orang tersebut mengalami defisiensi nutrisi yang sangat diperlukan untuk proses penyembuhan luka. Nutrisi-nutrisi tersebut antara lain adalah protein, kalori, air, vitamin C, vitamin B kompleks, vitamin A, Vitamin K, zat besi dan seng (diperlukan untuk sintesis protein). Pada pasien yang mengalami obesitas. Selama pembedahan jaringan lemak, terutama sekali sangat rentan terhadap infeksi. Selain itu, obesitas meningkatkan permasalahan teknik dan mekanik. Oleh karenanya defisiensi dan infeksi luka, umum terjadi. Pasien obes sering sulit dirawat karena tambahan berat badan; pasien bernafas tidak optimal saat berbaring miring dan karenanya mudah mengalami hipoventilasi dan komplikasi pulmonari pasca operatif. Selain itu, distensi abdomen, flebitis dan kardiovaskuler, endokrin, hepatik dan penyakit biliari terjadi lebih sering pada pasien obesitas. Penilaian status pasien tersebut dapat nilai dengan menggunakan IMT (indeks massa tubuh).

Tabel 1. Klasifikasi IMT berdasarkan kriteria Asia Pasifik

Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi V jilid III. h.1978

Tanda-tanda vital Suhu Suhu oral normal adalah 36,5 37,5C, dengan variasi antara pagi dan sore berkisar antara 35,8-37,3C. Suhu rektal lebih tinggi 0,4-0,5C daripada suhu oral, sementara suhu aksila lebih rendah 0,1C daripada suhu oral.3,4 Tekanan darah dan nadi Tekanan darah pasien harus diukur dengan cara yang benar dan alat yang sesuai. (lihat Tabel 2).

Pada perabaan nadi, turut dinilai frekuensi, irama dan kekuatan denyut nadi. Pemeriksaan umumnya menggunakan arteri radialis. Nilai frekuensi normal adalah 60-100 kali/menit. Irama denyut nadi harus ditentukan apakah teratur (reguler) atau tidak teratur (irreguler)3,4
Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah (dewasa > 18 tahun) Kategori Normal Prehipertensi Hipertensi Stadium 1 Stadium 2 140 159 > 160 90 99 > 100 Sistolik (mmHg) < 120 120 139 Diastolik (mmHg) < 80 80 89

Sumber : Buku ajar ilmu bedah edisi 3 : pemeriksaan penderita. h. 281

Frekuensi napas Dalam keadaan normal, frekuensi pernapasan adalah 16-24 kali per menit. Bila frekuensi pernapasan kurang dari 16 kali permenit, disebut bradipnue, sedangkan bila lebih dari 24 kali permenit, disebut takipnue. Pemeriksaan ini penting karena, biasanya proses anestetik mengubah pola napas normal dan menghambat mekanisme pertukaran gas. Selama anestesia, dapat terjadi tekipnea atau apnea. Bila terjadi takipnea, isi alun napas (tidal volume) sangat menurun dan vantilasi alveolar juga menurun sehingga menyebabkan asidosis respiratorik.3,4 c) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang ditentukan berdasarkan kasus dengan mempertimbangkan perubahan tata laksana menurut hasil pemeriksaan tersebut.

Tabel 3. Pemeriksaan perioperatif

Sumber : Keperawatan operatif. h.543

Pemeriksaan darah lengkap Hb (hemoglobin) Hemoglobin adalah molekul di dalam eritrosit (sel darah merah) dan bertugas untuk mengangkut oksigen. Kualitas darah dan warna merah pada darah ditentukan oleh kadar hemoglobin. Nilai normal Hb : wanita (12-16 gr/dL), pria (14-18 gr/dL), anak (10-16 gr/dL), bayi baru lahir (12-24 gr/dL).5,6 Trombosit (platelet) Trombosit adalah komponen sel darah yang berfungsi dalam proses menghentikan perdarahan dengan membentuk gumpalan.Penurunan sampai di bawah 100.000 permikroliter (Mel) berpotensi terjadi perdarahan dan hambatan perm- bekuan darah. Jumlah normal pada tubuh manusia adalah 200.000-400.ooo/Mel darah. 5,6 Hematokrit (Ht) Hematokrit menunjukkan persentase zat padat (kadar sel darah merah, dan Iain-Iain) dengan jumlah cairan darah. Semakin tinggi persentase Ht berarti konsentrasi darah makin kental. Hal ini terjadi karena adanya perembesan (kebocoran) cairan ke luar dari pembuluh darah sementara jumlah zat padat tetap, maka darah menjadi lebih

kental.

Nilai normal HMT : anak (33-38%), pria dewasa (40-48%) dan wanita

dewasa (37-43%).5,6 Leukosit (sel darah putih) Leukosit adalah sel darah putih yang diproduksi oleh jaringan hemopoetik yang berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Nilai normal : bayi baru lahir (9000-30.000/mm3), bayi atau anak (9000-12.000/mm3) dan dewasa (5000-10.000/mm3). 5,6 Hitung jenis leukosit (diferential count) Hitung jenis leukosit adalah penghitungan jenis leukosit yang ada dalam darah berdasarkan proporsi (%) tiap jenis leukosit dari seluruh jumlah leukosit. Hasil pemeriksaan ini dapat menggambarkan secara spesifik kejadian dan proses penyakit dalam tubuh, terutama penyakit infeksi. Tipe leukosit yang dihitung ada 5 yaitu neutrofil, eosinofil, basofil, monosit, dan limfosit. Nilai normal hitung jenis: basofil 0 1% (jumlah mutlak 0 100/L), eosinofil 1 3% (jumlah mutlah 50 - 300/L), neutrofil batang 2 6%, neutrofil segmen 50 70% (jumlah mutlak 2500 - 7000/L), limfosit 20 40% (jumlah mutlak 1000 - 4000/L), monosit 2 8% (jumlah mutlak 100 - 800/L). 5,6 Plasma Protombin Time (PTT) PTT merupakan alat uji saring yang penting untuk menilai adanya defisiensi faktor ekstrinsik, yaitu II, V, VII dan X. Nilai normalnya 60 70 detik. 5,6 Activated Partial Protombin Time (APTT) Pemeriksaan APTT merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk penyaring rutin kelainan pembekuan pada faktor intrinsik untuk mendeteksi adanya circulating anticoagulant dan untuk memonitoring terapi antikoagulan. Nilai APTT yang normal sangat bervariasi tergantung dari reagen yang digunakan, namun secara umum nilai rata-rata yang digunakan antara 25 35 detik. 5,6 Keseimbangann cairan, elektrolit serum, kreatinin dan nitrogen urea darah Balance cairan perlu diperhatikan dalam kaitannya dengan input dan output cairan. Demikaian juga kadar elektrolit serum harus berada dalam rentang normal. Kadar elektrolit yang biasanya dilakukan pemeriksaan di antaranya adalah kadar natrium serum (normal : 135 -145 mmol/l), kadar kalium serum (normal : 3,5 5 mmol/l) dan

kadar kreatinin serum (0,70 1,50 mg/dl). Kadar urea nitrogen normal 5 25 mg/dl), ratio nitrogen urea dan kreatinin normal adalah 12 : 1 20 -1. 5,6 Keseimbangan cairan dan elektrolit terkait erat dengan fungsi ginjal. Dimana ginjal berfungsi mengatur mekanisme asam basa dan ekskresi metabolit obat-obatan anastesi. Jika fungsi ginjal baik maka operasi dapat dilakukan dengan baik. Namun jika ginjal mengalami gangguan seperti oliguri/anuria, insufisiensi renal akut, dan nefritis akut, maka operasi harus ditunda menunggu perbaikan fungsi ginjal, kecuali pada kasus-kasus yang mengancam jiwa. 5,6

b. Periapan pasien Puasa Lambung dan kolon harus dibersihkan terlebih dahulu. Intervensi yang bisa diberikan diantaranya adalah pasien dipuasakan dan dilakukan tindakan pengosongan lambung dan kolon dengan tindakan enema (lavement). Lamanya puasa berkisar antara 7 sampai 8 jam (biasanya puasa dilakukan mulai pukul 24.00 WIB). Tujuan dari pengosongan lambung dan kolon adalah untuk menghindari aspirasi (masuknya cairan lambung ke paru-paru) dan menghindari kontaminasi feses ke area pembedahan sehingga menghindarkan terjadinya infeksi pasca pembedahan. Khusus pada pasien yang membutuhkan operasi CITO (segera), seperti pada pasien kecelakaan lalu lintas, maka pengosongan lambung dapat dilakukan dengan cara pemasangan NGT (naso gastric tube).1,7 Pengosongan kandung kemih Pengosongan kandung kemih dilakukan dengan melakukan pemasangan kateter. Selain untuk pengongan isi bladder tindakan kateterisasi juga diperlukan untuk mengobservasi balance cairan. 1,7

c. Pemeriksaan status anastesi Pemeriksaaan status fisik untuk dilakukan pembiusan ditujukan untuk keselamatan selama pembedahan. Sebelum dilakukan anestesi demi kepentingan pembedahan, pasien akan mengalami pemeriksaan status fisik yang diperlukan untuk menilai sejauh mana resiko pembiusan terhadap diri pasien. Pemeriksaan yang biasa digunakan adalah pemeriksaan dengan menggunakan metode ASA (American Society of Anasthesiologist).

Pemeriksaan ini dilakukan karena obat dan teknik anastesi pada umumnya akan mengganggu fungsi pernafasan, peredaran darah dan sistem saraf.8

Tabel 4. Klasifikasi status fisik ASA Golongan PS-1 PS-2 PS-3 PS-4 PS-5 Deskripsi Pasien sehat, normal Penderita penyakit sistemik ringan, tanpa limitasi fungsional Penderita penyakit sistemik berat, dengan limitasi fungsional Penderita penyakit sistemik berat dan mengancam jiwa Pasien moribund (sekarat) yang tidak dapat bertahan tanpa pembedahan Operasi darurat Semua pasien yang memerlukan operasi darurat ? Mortalitas 0,1% 0,2% 1,8% 7,8% 9,4%

Sumber : Buku ajar ilmu bedah edisi 3 : anastesia. hal 315

d. Informed Consent Selain dilakukannya berbagai macam pemeriksaan penunjang terhadap pasien, hal lain yang sangat penting terkait dengan aspek hukum dan tanggung jawab dan tanggung gugat, yaitu Informed Consent. Baik pasien maupun keluarganya harus menyadari bahwa tindakan medis, operasi sekecil apapun mempunyai resiko. Oleh karena itu setiap pasien yang akan menjalani tindakan medis, wajib menuliskan surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan medis (pembedahan dan anestesi).1,2 Meskipun mengandung resiko tinggi tetapi seringkali tindakan operasi tidak dapat dihindari dan merupakan satu-satunya pilihan bagi pasien. Dan dalam kondisi nyata, tidak semua tindakan operasi mengakibatkan komplikasi yang berlebihan bagi pasien. Bahkan seringkali pasien dapat pulang kembali ke rumah dalam keadaan sehat tanpa komplikasi atau resiko apapun segera setelah mengalami operasi. Tentunya hal ini terkait dengan berbagai faktor seperti: kondisi nutrisi pasien yang baik, cukup istirahat, kepatuhan terhadap pengobatan, kerjasama yang baik dengan perawat dan tim selama dalam perawatan. 1,2 Informed Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhadap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan

tujuan serta segala resiko dan konsekuensinya. Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersebut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihat pasien atau keluarga berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak maka penyesalan akan dialami oleh pasien atau keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga. 1,2

e. Persiapan Mental (Psikis) Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi fisiknya. 1,2 Masalah mental yang biasa muncul pada pasien preoperasi adalah kecemasan. Maka perawat harus mengatasi permasalahan yang sedang dihadapi klien. Perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang biasa digunakan oleh pasien dalam menghadapi stres. Disamping itu perawat perlu mengkaji hal-hal yang bisa digunakan untuk membantu pasien dalam menghadapi masalah ketakutan dan kecemasan preoperasi, seperti adanya orang terdekat, tingkat perkembangan pasien, faktor pendukung (support system). Untuk mengurangi atau mengatasi kecemasan pasien, kita dapat menanyakan hal-hal yang terkait dengan persiapan operasi, antara lain : pengalaman operasi sebelumnya, persepsi pasien dan keluarga tentang tujuan atau alasan tindakan operasi, pengetahuan pasien dan keluarga tentang persiapan operasi baik fisik maupun penunjang, pengetahuan pasien dan keluarga tentang situasi atau kondisi kamar operasi dan petugas kamar operasi., pengetahuan pasien dan keluarga tentang prosedur (pre, intra, post operasi), pengetahuan tentang latihan-latihan yang harus dilakukan sebelum operasi dan harus dijalankan setalah operasi, seperti : latihan nafas dalam, batuk efektif, ROM, dll. 1,2 Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. Sehingga tidak jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari kemudian

datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah dilakukan beberapa hari atau minggu yang lalu. Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga, dokter dan perawat. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung persiapan mental pasien. Keluarga hanya perlu mendampingi pasien sebelum operasi, memberikan doa dan dukungan pasien dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi. 1,2 Peranan dokter atau perawat dalam memberikan dukungan mental menurut dapat dilakukan dengan berbagai cara: Membantu pasien mengetahui tentang tindakan-tindakan yang dialami pasien sebelum operasi, memberikan informasi pada pasien tentang waktu operasi, halhal yang akan dialami oleh pasien selama proses operasi, menunjukkan tempat kamar operasi, dll. Dengan mengetahui berbagai informasi selama operasi maka diharapkan pasien mejadi lebih siap menghadapi operasi, meskipun demikian ada keluarga yang tidak menghendaki pasien mengetahui tentang berbagai hal yang terkait dengan operasi yang akan dialami pasien. Memberikan penjelasan terlebih dahulu sebelum setiap tindakan persiapan operasi sesuai dengan tingkat perkembangan. Gunakan bahasa yang sederhana dan jelas. Misalnya: jika pasien harus puasa, perawat akan menjelaskan kapan mulai puasa dan samapai kapan, manfaatnya untuk apa, dan jika diambil darahnya, pasien perlu diberikan penjelasan tujuan dari pemeriksaan darah yang dilakukan, dll. Diharapkan dengan pemberian informasi yang lengkap, kecemasan yang dialami oleh pasien akan dapat diturunkan dan mempersiapkan mental pasien dengan baik. Memberi kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk menanyakan tentang segala prosedur yang ada. Dan memberi kesempatan pada pasien dan keluarga untuk berdoa bersama-sama sebelum pasien di antar ke kamar operasi. Mengoreksi pengertian yang salah tentang tindakan pembedahan dan hal-hal lain karena pengertian yang salah akan menimbulkan kecemasan pada pasien.

Pemberian obat pre medikasi, seperti valium dan diazepam tablet sebelum pasien tidur untuk menurunkan kecemasan dan pasien dapat tidur sehingga kebutuhan istirahatnya terpenuhi.

Pada saat pasien telah berada di ruang serah terima pasien di kamar operasi, petugas kesehatan di situ akan memperkenalkan diri sehingga membuat pasien merasa lebih tenang. Untuk memberikan ketenangan pada pasien, keluarga juga diberikan kesempatn untuk mengantar pasien sampai ke batas kamar operasi dan diperkenankan untuk menunggu di ruang tunggu yang terletak di depan kamar operasi.

B. Pemberian Anestesi Jenis Anastesi dan Obat Anastesi a. Anestesi umum Anastesi adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri atau sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen trias anestesi ideal terdiri dari hipnotik, anaigesi, dan relaksasi otot. 8,9 Cara pemberian anestesi umum : 1. Parenteral (intramuskular/intravena). Digunakan untuk tindakan yang singkat atm induksi anestesi. Umumnya diberikan tiopental, namun pada kasus tertentu dapat digunakan ketamin, diazepam, dll. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteraf dikombinasikan dengan cara lain. 2. Perektal. Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat 3. Anestesi inhalasi, yaitu anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anesteai yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan 02) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya.Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi, zat anestetika disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat memberi anestesi yang adekuat.

b. Anestesi lokal Anestesi atau analgesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri/sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dengan teknik: 8,9 1. Anestesi permukaan, yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal di atas selaput mukosa seperti mata, hidung, atau faring. 2. Anestesi infiltrasi, yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan di sekitar tempat lesi, luka, atau insisi. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikkan intradermal atau subkutan. 3. Anestesi blok, yaitu penyuntikan analgetika lokal langsung ke saraf utama atau pleksus saraf. Hal ini bervariasi dari blokade pada saraf tunggal, misalnya saraf oksipital dan pleksus brakialis, anestesi spinal, anestesi epidural, dan anestesi kaudal. Pada anestesi spinal, analgetik lokal disuntikkan ke dalam ruang subaraknoid di antara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural. Pada anestesi kaudal, zat analgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis. 4. Analgesi regional intravena, yaitu penyuntikan larutan anagetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan diisolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sistemik dengan turniket pneumatik.

c. Obat-obat anestesi a) Obat Premedikasi 8,9 Pemberian obat premedikasi bertujuan: o Menimbulkan rasa nyaman pada pasien (menghilangkan kekhawatiran, memberikan ketenangan, membuat amnesia, memberikan analgesi) o Memudahkan atau memperlancar induksi, rumatan, dan sadar dari anestesi o Mengurangi jumlah obat-obatan anestesi o Mengurangi timbulnya hipersalivasi, bradikardi, mual, dan muntah pascaanestesi o Mengurangi stres fisiologis (takikardia, napas cepat, dll) . Mengurangi keasaman lambung

Obat-obat yang dapat diberikan sebagai premedikasi pada tindakan anestesi sebagai berikut: Analgetik narkotik Morfin Dosis premedikasi dewasa 10 mg (0,1 -0,2 mg/kgBB) intramuskular diberikan untuk mengurangi kecemasan dan ketegangan pasien menjelang operasi, menghindari takipnu pada pemberian trikloroetilen, dan agar anestesi berjalan dengan tenang dan dalam. Kerugiannya adalah terjadi perpanjangan waktu pemulihan, timbul spasme serta kolik biliaris dan ureter. Kadang-kadang teijadi konstipasi, retensi urin, hipotensi, dan depresi napas. Petidin. Dosis premedikasi dewasa 50-75 mg (1 -1,5 mg/kgBB) intravena diberikan untuk menekan tekanan darah dan pemapasan serta merangsang otot polos. Dosis induksi 1- 2 mg/kgBB intravena. 8,9 Barbiturat Pentobarbital dan sekobarbital Diberikan untuk menimbulkan sedasi. Dosis dewasa 100-200 mg, pada anak dan bayi 1 mg/kgBB secara oral atau intramuskular. Keuntungannya adalah masa pemulihan tidak diperpanjang dan kurang menimbulkan reaksi yang tidak diinginkan Yang mudah didapat adalah fenobarbital dengan efek depresan yang lemah terhadap pemapasan dan sirkulasi serta jarang menyebabkan mual dan muntah. 8,9 Antikolinergik Atropin Diberikan untuk mencegah hipersekresi kelenjar ludah dan bronkus selama 90 menit. Dosis 0,4-0,6 mg intramuskular beketja setelah 10-15 menit. 8,9

b) Obat Penenang Diazepam Diazepam (Valium) merupakan golongan benzodiazepin. Pemberian dosis rendah bersifat sedatif sedangkan dosis besar hipnotik. Dosis premedikasi dewasa 10 mg intramuskular atau 510 mg oral (0,2-0,5 mg/kgBB) dengan dosis maksimal 15 mg. Dosis sedasi pada analgesi regional 5-10 mg (0,04-0,2 mg/kgBB) intravena. Dosis induksi 0,2-1 mg/kgBB intravena. 8,9

Midazolam Dibandingkan dengan diazepam, midazolam mempunyai awal U*, lebih pendek. Belakangan mi midazolam lebih disukai dibandingkan dengan Dosis 50% dari dosis diazepam. 8,9

c) Obat Pelumpuh Otot Obat golongan ini menghambat transmisi neuromuskulr sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme keijanya, obat ini dibagi menjadi 2 golongan, yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten (misalnya suksinil kolin) dan obat penghambat kompetitif atau nondepolarisasi (misalnya kurarin). Pada anestesi umum, obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakan laringoskopi dan intubasi trakhea. serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalam pembedahan dan ventilasi kendali. 8,9 Obat Pelumpuh Otot Nondepolarisasi Pavulon (pankuronium bromida) Pavulon merupakan steroid sintetis yang banyak digunakan. Mula keija pada menit kedua-ketiga untuk selama 30-40 menit Memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang sehingga dosis rumatan harus dikurangi dan selang waktu pemberian diperpanjang. Dosis awal untuk relaksasi otot 0,08 mg/kgBB intravena pada dewasa. Dosis rumatan setengah dosis awal. Dosis intubasi trakea 0,15 mg/kgBB intravena. Kemasan ampul 2 ml berisi 4 mg pavulon. 8,9 Trakrium (atrakurium besilat) Trakrium mempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanaman Leontice leontopeltalum. Keunggulannya adalah metabolisme terjadi di dalam darah, tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal, tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang, dan tidak menyebabkan pembahan fungsi kardiovaskular yang bermakna. Mula dan keija tergantung dosis yang digunakan. Mulakerja pada dosis intubasi 2-3 menit sedangkan lama kerja pada dosis relaksasi 15-35 menit. Dosis intubasi 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis relaksasi otot 0,5-0,6 mg/kgBB intravena. Dosis nimatan 0,1 -0,2 mg/kgBB intravena. Kemasan ampul 5 ml berisi 50 mg trakrium. 8,9

Vekuronium (norkuron) Vekuronium merupakan homolog pankuronium bromida yang berkekuatan lebih besar dan lama keijanya singkat. Zat anestetik ini tidak memiliki efek akumulasi pada pemberian berulang dan tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskular yang bermakna. Mula keija terjadi pada menit kedua-ketiga dengan masa kerja selama 30 menit Kemasan berupa ampul berisi 4 mg bubuk vekuronium. Pelarutnya dapat berupa akuades, garam fisiologik, Ringer Laktat, atau dekstrosa 5% sebanyak 2 mL.
8,9

Rokuronium Zat ini merupakan analog vekuronium dengan awal keija lebih cepat. Keuntungannya adalah tidak mengganggu fungsi ginjal, sedangkan kerugiannya adalah terjadi gangguan fungsi hati dan efek keija yang lebih lama. Dosis intubasi 0,3-0,6 mg/ kgBB. Dosis rumatan 0,1-2 mg/kgBB. 8,9

Obat Pelumpuh Otot Depolarisasi Suksametonium (suksinil kolin) Mula keija 1-2 menit dengan lama keija 3-5 menit. Dosis intubasi 1-1,5 mg/kgBB intravena. Kemasan berupa bubuk putih 0,5-1 gram dan larutan suntik intravena 20,50, atau 100 mg/ml. 8,9

Antagonis Pelumpuh Otot Nondepolarisasi Prostigmin (neostigmin metilsulfat) Prostigmin merupakan antikolinesterase yang dapat mencegah hidrolisis dan menimbulkan akumulasi asetilkolin. Prostigmin mempunyai efek nikotinik, muskarinik, dan merupakan stimulan otot langsung. Efek muskarinik di antaranya bradikardia, hiperperistaltik, spasme saluran cerna, pembentukan sekret jalan napas dan liur, bronkospasme, berkeringat, miosis, dan kontraksi vesika urinaria. Dosis 0,5 mg bertahap sampai 5 mg, biasa diberi bersama atropin dosis 1-1,5 mg. 8,9

f. Obat Anestesi Inhalasi Nitrit Oksida Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, tidak iri tali f, tidak berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat C02). Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N20:02 yaitu 60% : 40%, 70%: 30%, dan 50%: 50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80%: 20%, dan pemeliharaan 70%: 30%. N20 sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumotoraks, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara, dan timpanoplasti. 8,9 Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna, berbau enak, tidak iritatif, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime, dan mudah diuraikan cahaya. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atau 2 kah kloroform. Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan napas, bronkodilatasi, pemulihan cepat, proteksi terhadap syok, jarang nienyebabkan mual/muntah, tidak mudah terbakar dan meledak. Kerugiannya adalah sangat poten, relatif mudah teijadi overdosis, analgesi dan relaksasi yang kurang, harus dikombinas dengan obat analgetik dan relaksan, harga mahal, menimbulkan hipotensi, aritmi meningkatkan tekanan intrakranial, menggigil pascaanestesi, dan hepatotoksik. Overdosi relatif mudah teijadi dengan gejala gagal napas dan sirkulasi yang dapat menyebabkan kematian. Dosis induksi 2-4% dan pemeliharaan 0,5-2%.8,9 Etil klorid Etil klorida merupakan cairan tidak berwarna, sangat mudah menguap, dan mudah terbakar. Anestesi dengan etil klorida cepat teijadi namun cepat hilang. Induksi dapat dicapai dalam 0,5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. Etil klorida sudah tidak dianjurkan lagi untuk digunakan sebagai anestesi umum, namun hanya untuk induksi dengan memberikan 20-30 tetes pada masker selama 30 detik. Pada sistem tetes terbuka (open drop), etil klorida disemprotkan ke sungkup dengan volume 3-20 ml yang menghasilkan uap + 3,5-5%

sehingga pasien tidak sadar dan kemudian dilanjutkan dengan penggunaan obat lain seperti eter. Etil klorida juga digunakan sebagai anestetik lokal dengan cara menyemprotkannya pada kulit sainpai beku. 8,9 Eter (dietil eter) Eter merupakan cairan tidak berwarna, mudah menguap, berbau khas, mengiritasi saluran napas, mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda limeab- sorber, dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. Eter merupakan obat anestetik yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki setiap tingkat anestesi. Eter dapat digunakan dengan berbagai metoda anestesi. Pada penggunaan secara open drop uap eter akan turun ke bawah karena 6-10 kali lebih berat dan udara. Penggunaan secara semi closed methode dalam kombinasi dengan oksigen dan N20 tidak dianjurkan pada operasi dengan tindakan kauterisasi. Keuntungan penggunaan eter adalah murah dan mudah didapat, tidak perlu digunakan bersama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anastesi, cukup aman dengan batas keamanan yang lebar, dan alat yang digunakan cakup sederhana. Kerugiannya adalah mudah meledak/terbakar, bau tidak enak, mengintasi jalan napas, menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah, menyebabkan mual dan muntah, serta dapat menyebabkan hiperglikemia. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi penderita, kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. Dosis induksi 10-20% volume uap eter dalam oksigen atau campuran oksigen dan N,O. Dosis pemeliharaan stadium IH 5-15% volume uap eter. 8,9 Enfluran (ethran) Enfluran merupakan obat anestetik eter berhaiogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. Obat ini jarang menimbulkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat. Dosis induksi 2-4,5% dikombinasi dengan O., atau campuran N2-Or Dosis rumatan 0,5-3 %volume. 8,9 Isofluran (forane) Isofluran merupakan eter berhaiogen, berbau tajam, dan tidak mudah terbakar. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepaL Namun, harga obat ini

mahal. Dosis induksi 3-3,5% dalam 0> atau kombinasi N,O-O,. Dosis rumatan 0,53%.8,9 Sevofluran Obat anestetik ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi. Induksinya enak, dan cepat terutama pada anak. Dosis induksi 6-8 voi%. Dosis rumatan 1-2 vol%.8,9

Tabel 5. Farmakologi obat anastetik inhalasi

Sumber : Kapita selekta. h.246 g. Obat Anestesi Intravena Natrium Tiopental (tiopental, pentotal) Tiopental berupa bubuk kuning yang bila akan digunakan dilarutkan dalam air menjadi larutan 2,5% atau 5%. Indikasi pemberian tiopental adalah induksi anestesi umum, operasi/tindakan yang singkat (reposisi fraktur, insisi, jahil luka, dilatasi serviks, dan kuretase), sedasi pada anelgesi regional, dan untuk mengatasi kejangkejang eklampsia atau epilepsi. Kontraindikasinya adalah status asmatikus, porfiria,

syok, anemia, disfungsi hepar, dispnu berat, asma bronkial, versi ekstraksi, miastenia gravis, dan riwayat alergi terhadap tiopental. Keuntungan penggunaan tiopental adalah induksi mudah dan cepat, tidak ada delirium, masa pemulihan cepat, tidak ada iritasi mukosa jalan napas, sedangkan kerugiannya adalah dapat menyebabkan depresi pemapasan, depresi kardiovaskular, cenderung menyebabkan spasme laring, relaksasi otot perut kurang, dan bukan analgetik. Dosis induksi tiopental 2,5% adalah 3-6 mg/kgBB intravena. Dosis sedasi 0,5-l,5mg/kgBB. 8,9 Ketamin Ketamin adalah suatu rapidaeting non barbiturat general anastesi. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit, prosedur diagnosis, tindakan ortopedi, pasien risiko tinggi, tindakan operasi sibuk, dan asma. Kontraindikasinya adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg, riwayat penyakit serebrovaskular, dan gagal jantung. Dosis induksi 1-4 mg/kgBB intravena dengan dosis rata-rata 2 mg/kgBB untuk lama kerja 15-20 menit, dosis tambahan 0,5 mg/kgBB sesuai kebutuhan. Dosis pemberian inlramuskular 6-13 mg/kgBB, rata-rata 10 mg/kgBB untuk lama keija 10-25 menit. 8,9 Droperidol (dehidrobenzperidol, droleptan) Droperidol adalah turunan butirofenon dan merupakan antagonis reseptor dopamin. Droperidol digunakan sebagai premedikasi (antiemetik yang baik) dan sedasi pada anestesi regional. Obat anastetik ini juga dapat digunakan untuk membantu prosedur intubasi, bronkoskopi, esofagoskopi, dan gastroskopi. Droperidol dapat menimbulkan reaksi ekstrapiramidal yang dapat diatasi dengan pemberian difenhidramin. Dosis antimuntah droperidol 0,05 mg/kgBB (1,25-2,5 mg) intravena. Dosis premedikasi 0,04-0,07 mg/kgBB intravena. Dosis analgesi neuroleptik 0,02-0,07 mg/kgBB intravena. 8,9 Diprivan (diisopropil fenol, propofol) Propofol adalah campuran 1% obat dalam air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan lesitin telur. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Dosis induksi 1-2,5 mg/kgBB. Dosis rumatan 500 ug/kgBB/menit infus. Dosis sedasi 25-100 ug/kgBB/menit infus. Sebaiknya

menyuntikkan obat anastetik ini pada vena besar karena dapat menimbulkan nyeri pada pemberian intravena. 8,9

Tabel 6. Beberapa anestetik intravena dan pengaruhnya terhadap sistem organ Kardiovaskular Agent Tiopental Diazepam Morfin Ketamin Propofol Droperidol HR 0/ 0 MAP * Vent 0 Respirasi Bdil 0 0 0 0 CBF Serebral CMRO2 0 ICP

HR: heart rate, MAP: mean artery pressure, Vent: ventilatory rate, Bdil: bronchodilatation, CBF: cerebral blood flow, CMRO2: cerebral oxygen consumtion, ICP: intracaranial pressure. 0: tidak ada efek, 0/: tidak berubah atau sedikit meningkat, : menigkta, (menurun) Sumber: Kapita selekta. h.248

h. Obat Anestesi Regional atau lokal Obat anestesi regional/lokal adalah obat yang menghambat hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Anestesi lokal ideal adalah yang tidak mengiritasi atau merusak jaringan secara permanen, batas keamanan lebar, mula keija singkat, masa kerja cukup lama, larut dalam air, stabil dalam larutan, dapat disterilkan tanpa mengalami perubahan, dan efeknya reversibel. 8,9 Lidokain Lidokain (lignokain, xylocain) adalah anestetik lokal kuat yang digunakan secara topikal dan suntikan. Efek anestesi terjadi lebih cepat, kuat, dan ekstensif dibandingkan prokain. Larutan lidokain 0,25-0,5% dengan atau tanpa adrenalin digunakan untuk anestesi infiltrasi sedangkan larutan 1 -2% untuk anestesi blok dan topikal. Untuk anestesi permukaan tersedia lidokain gel 2%, Sedangkan pada analgesi/anestesi lumbal digunakan larutan lidokain 5%.8,9

Bupivakain Bupivakain adalah anestetik golongan amida dengan mula kerja lambat dan amsakerja panjang. Untuk anestesi blok digunakan larutan 0,25 0,50% sedangkan untuk anestesi spinal dipakai larutan 0,5%.8,9

i. Anestesi Spinal Anastesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anastesi lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/btok spinal intradural atau blok intratekal. 8,9 Hal-hal yang mempengaruhi anestesi spinal adalah jenis obat, dosis yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat. 8,9 Indikasi Anestesi spinal dapat diberikan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan penneum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi urologi, bedah rektum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetri, dan bedah anak. Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum. 8,9 Kontraindikasi Kontraindikasi mutlak meliputi infeksi kulit pada tempat dilakukan pungsi lumbal, bakteremia, hipovolemia berat (syok), koagulopati, dan peningkatan tekanan intrakranial. Kontraindikasi relatif meliputi neuropati, prior spine surgery, nyeri punggung, penggunaan obat-obatan praoperasi golongan AINS (antiinflamasi nonsteroid seperti aspirin, novalgin, parasetamol), heparin subkutan dosis rendah, dan pasien yang tidak stabil, dan a resistant surgeon. 8,9 Persiapan Pasien Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed concent) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi. Pemeriksaan fisis dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan juga adanya

skoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan darah. Kunjungan praoperasi dapat menenangkan pasien. Dapat dipertimbangkan pemberian obat premedikasi agar tindakan anestesi dan operasi lebih lancar. Namun, premedikasi tidak berguna bila diberikan pada waktu yang tidak tepat. 9,10 Perlengkapan Tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16-G sampai dengan 30-G. Obat anestetik lokal yang digunakan adalah prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah yang teranestesi. Pada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis cairan serebrospinal (hiperbarik), akan terjadi perpindahan obat kedasar akibat gaya gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. 8,9

Tabel 7. Dosis dan lama kerja obat anestetik spinal. Berat jenis beberapa obat anestetik lokal dan cairan serebrospinal

Sumber : Kapita selekta. h.262

C. Management Cairan dan Rehidrasi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit a. Kebutuhan dasar cairan dan elektrolit Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah 30-40 ml/kgBB/hari pada orang dewasa. Untuk menentukan kebutuhan cairan pada anak-anak dapat digunakan pedoman sbb:10,11 - 10 kg pertama x 100mL/kg/hr - 10 kg kedua x 50mL/kg/hr - Tiap kelebihan dari 20 kg pertama x 20mL/kg/hr Contoh : Pasien dengan berat badan 23 kg, maka kebutuhan cairan basalnya adalah: (4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 3) = 63 ml/jam

b. Squesterisasi Kehilangan cairan memasuki rongga ketiga ini (third space) disebut squesterisasi. Adanya cairan transcellular oleh karena pengangkutan ECF melalui epithel diperkirakan 1-5% BB atau 15 cc/ kg BB dari jumlah ini berada dalam saluran pencernaan 7cc/kgBB, dalam saluran empedu 2cc/kgBB dan sisanya dalam saluran getah bening. 10,11 Dalam keadaan normal jumlah ini tak berarti tetapi dalam kondisi tertentu seperti trauma jaringan yang luas, peritonitis atau ileus jumlah ini memerlukan perhatian khusus dalam terapi pengganti cairan dan elektrolit. Bila penyebab squesterisasi ini hilang maka cairan akan kembali ke ECF secara berangsur-angsur dalam waktu 48-72 jam. Dalam keadaan ini volume total cairan tubuh tak berkurang tetapi bergeser (translokasi) kedalam rongga ketiga dan tak berfungsi, sehingga bisa muncul gejala berkurangnya volume ECF tanpa terlihat keluarnya cairan yang nyata. Bila ginjal gagal melakukan fungsinya cairan rongga ketiga akan masuk kedalam ECF bisa menimbulkan overload. 10,11

c. Terapi Cairan Perioperasi Terapi cairan perioperasi meliputi pemberian cairan rumatan atau pemeliharaan (maintenance), defisit cairan karena puasa, dan defisit cairan saat operasi. Hal-hal yang perlu diperhitungkan untuk penggantian cairan ini adalah: a) Terapi Cairan Rumatan Saat pasien tidak makan terjadi penurunan jumlah cairan dan elektrolit alam tubuh sebagai akibat ekskresi urin, sekresi gastrointestinal, keringat, dan invisible lost dari kulit dan saluran pernapasan. Kebutuhan ini disebut kebutuhan cairan rumatan (maintenence). 10,11
Tabel 8. Kebutuhan cairan rumatan Berat 10 kg pertama 10 kg kedua 10 kg selanjutnya Jumlah cairan 4 ml/kgBB/jam 2 ml/kgBB/jam 1 ml/kgBB/jam

Misalnya berat badan 26 kg maka kebutuhan

cairan rumatan adalah 10x4 + 10x2 -t-

6x1 = 40 + 20 + 6 =66 ml/Jam b) Terapi Cairan Pengganti Puasa Pasien yang akan dioperasi setelah semalam puasa tanpa intake cairan akan menyebabkan defisit cairan sebanding dengan lamanya puasa. Defisit ini dapat diperkirakan dengan mengalikan normal maintenance dengan lamanya puasa. Untuk 70 kg, puasa 8 jam, perhitingannya (40+20+50)ml/jam x 8 jam atau 880 ml. Pada kenyataannya, defisit ini dapat kurang sebagai hasil dari konservasi ginjal. Kehilangan cairan abnormal sering dihubungkan dengan defisit preoperatif. Sering terdapat hubungan antara perdarahan preoperatif, muntah, diuresis dan diare. 10,11

c) Terapi Cairan Pengganti Evaporasi dan Redistribusi Saat operasi berlangsung terjadi hilangnya cairan dari tubuh pasien melalui darah yang keluar atau bilangnya cairan akibat evaporasi atau redistribusi ke jaringan interstisial. 10,11 Penggantian Cairan Intraoperatif Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan penggantian deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan intraoperative ( darah, redistribusi dari cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah harus digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume cairan

intravascular ( normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih (dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL (hematocrit 21-24%).10,11 Hb < 7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport Oksigen tetap normal. Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang terus menerus. Dalam prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai dicapai Hb yang diharapkan. 10,11 Pada keadaan ini kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood cell. Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan perkiraan volume darah. Pasien dengan hematocrit normal biasanya ditransfusi hanya setelah kehilangan darah >1020% dari volume darah mereka. Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien] dan prosedur dari pembedahan . Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai 30%, dapat dihitung sebagai berikut: 10,11

1.

Hitung volume darah berdasarkan tabel dibawah

2.

Hitung volume sel darah merah preoperasi (VSDM preoperasi = volume darah x Ht preoperasi)

3. 4.

Hitung volume sel darah merah bila Ht 30% (VSDM 30% = volume darah x 30%) Hitung volume sel darah merah yang hilang saat Ht 30% (VSDM hilang = VSDM preoperasi = VSDM 30%)

5.

Jumlah darah yang hilang = VSDM hilang x 3. Nilai ini merupakan jumlah transfusi yang diperlukan.

Patokan lain untuk memperkirakan jumlah darah yang akan ditransfusi adalah: Satu unit sel darah merah akan menaikkan kadar hemoglobin (Hb) sebesar 1 g/dl dan nilai hematokrit (Ht) sebesar 2-3% (pada dewasa). Setiap transfusi sel darah merah 10 ml/kgBB akan meningkatkan Hb sebesar 3 g/dl dan hemalokrit 10%. Penggantian Defisit Cairan akibat Evaporasi atau Redisrtibusi. Hilangnya cairan ini terutama berkaitan dengan ukuran luka dan perluasan daerah operasi. Untuk penggantian cairan ini, tindakan operasi dapat dikelompokkan berdasarkan tingkat kerusakan jaringan. 10,11

Contoh : seorang perempuan 85 kg mempunyai suatu hematocrit preoperatif 35%. Berapa banyak jumah darah yang hilang untuk menurunkan hematocritnya sampai 30%?

Volume Darah yang diperkirakan= 65 mL/kg x 85 kg= 5525 ml. RBCV35%= 5525 x 35%= 1934 mL. RBCV30%= 5525 x 30%= 1658 mL Kehilangan sel darah merah pada 30%= 1934- 1658= 276 mL. Perkiraan jumlah darah yang hilang = 3 x 276 mL= 828 mL.

Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien kehilangan darah melebihi 800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai terjadi penurunan hematokrit hingga 24% (hemoglobin< 8.0 g/dL), tetapi ini diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang hilang, contohnya pada penyakit jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah 800 mL. Tentukan Blood Loss

Tabel 1
ESTIMASI BLOOD LOST % EBV 10 15 % 15 25 % 25 - 35 % > 35 50% GEJALA TANDA minimal Preshock, akral mulai dingin Shock, perfusi menurun, T < 90, N > 120

Shock berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba dan gangguan kesadaran

Tabel 2

Tabel 3

Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal10,11 Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah: pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis Tidak mengganggu homeostasis Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial Lama penyimpanan produk panjang Ekonomis

D. Pemberian Terapi Analgetik Nyeri pascabedah dapat menyebabkan takikardia, hipertensi dan gangguan oksigenasi sehingga kebutuhan oksigen menigkat dan menunda pemulihan. Nyeri dapat pula menyebabkan gangguan aktivitas refleks, yang sebenarnya bersifat protketif melindungi daerah trauma, dan menyebabkan gangguan peristaltis usus. Nyeri juga menyebabkan imobilitas dan menghambat proses batuk sehingga dapat menyebabkan retensi sputum dan sekunder infeksi pada paru.12 Pemilihan metode dan teknik pengolahan nyeri disesuaikan dengan kondisi pasien; perlu dilakuakn penentuan tingkat nyeri dan pengawasan fungsi vital kontinue. Pemberian analgesik prabedah, terutama analgesia multimodal, memberikan hasil pascabedah yang baik. Kombinasi anastesi lokal, opiat dan non-opiat, misalnya golongan NSAID dapat mengurangi dosis obat. Pemberian NSAID handakna mempertimbangkan efek samping terhadap homeostatis, fungsi ginjal dan pernapasan. NSAID tidak boleh diberikan kepada apsien oliguria, hipotensi atau hipovolemia kerena dapat mengurangi jumlah urin sementara untuk beberapa jam setelah pemberian. 12 Multimodal analgesia adalah penggunaan lebih dari satu macam obat analgetik yangmemiliki mekanisme yang berbeda guna mendapatkan efek aditif dan sinergis dalam upayamenurunkan efek samping yang berhubungan dengan penggunaan opioid daripada digunakansebagai monoterapi. 12 Konsepnya adalah dengan menggunakan obat -obat analgetik secara multiple yang memiliki cara kerja yang berbeda-beda (contohnya non-opioid dikombinasikan dengan opiod) atau pemberian yang berbeda (contohnya blok anastesi lokal dikombinasikan denhan analgetik sistemik). Tujuan dari multimodal analgesia yaitu: Mengurangi efek samping opioi Mencegah nyeri akut menjadi nyeri kronik melalui mekanisme sensitisasi sentral Mempercepat pemuliah pasien Memperpendek lama tinggal di rumah sakit Penggunaan obat-obatan non-opiod terbatas untuk nyeri ringan sampai sedang. Sedangkan analgetik narkotika efektif untuk nyeri berat. Terkadang, untuk mencapai efek yang adekuat diperlukan penggunaan dalam dosis besar. Namun penggunaan dosis yang besar diikuti oleh

efek samping yang besar pula. Untuk menghindari hal tersebut,dapat digunakan metode polifarmasi atau analgesia balans yang menggunakan lebih dari satu jenis obat yang titik tangkapnya berbeda, sehingga dapat dicapai efek yang adekuat dan efek samping yang minimal dari masing-masing obat karena penggunaan dosis yang lebih kecil. 12 Opioid Opioid adalah obat yang biasa digunakan sebagai analgesik pada pasien bedah dan merupakan standar emas. Penekananan terhadap sistem pernafasan dapat terjadi pada pemberian dosis tinggi dan sering terjadi saat dikombinasikan dengan benzodiazepine. Hipotensi setelah pemberian opioid dapat terjadi pada pasien dengan hipovolemia atau pada pasien yang telah menunjukkan kolaps kardiovaskular. 13 Durasi analgesik dan toleransi terhadap efek samping diberikan secara intravena dan epidural. 13 Morfin Morfin adalah opioid yang paling dikenal dan sering digunakan. Dari segi harga morfin cukup terjangkau dan memiliki efek analgesik yang baik. Morfin memiliki beberapa metabolit aktif yang membutuhkan clearance ginjal dan penggunaannya pada pasien dengan gagal ginjal akan meningkatkan resiko toksisitas dan efek samping. Selain itu morfin juga berhubungan dengan pelepasan histamine yang menyebabkan terjadinya pruritus. 13 Efek samping morfin (dan derivat opioid pada umumnya) meliputi depresi pernafasan, nausea, vomitus, dizzines, mental berkabut, disforia, pruritus, konstipasi kenaikkan tekanan pada traktus bilier, retensi urin, dan hipotensi. Kombinasi analgetik opiate dengan alkohol atau depresan sistem saraf pusat yang lain akan menguatkan depresi pernafasan
13

dalam bentuk oral membuat

pemberian obat secara oral lebih dipilih. Pada pasien dengan kasus akut, pemberian obat

dan

berpotensi

berbahaya

menyebabkan

kematian.

Morfin

dapat

menyebabkan dilatasi vena dan arteriol sehingga dapat menyebabkan hipotensi ortostatik.

Fentanil Fentanil memiliki onset yang cepat dan durasi yang singkat, menyebabkan dosis intermiten untuk kontrol nyeri berkelanjutan menjadi sebuah problema. Fentanil diberikan kepada mereka yang memiliki alergi terhadap morfin dan tidak menimbulkan pelepasan histamine. Fentanil tidak memiliki metabolit aktif yang membutuhkan clearance dan aman digunakan pada pasien dengan gagal ginjal. 13 Fentanil adalah zat sintetik seperti petidin dengan kekuatan 100 x morfin.Fentanil merupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperedin. Lebih larut dalam lemak dan lebih mudah menembus sawar jaringan. Turunan fenilpiperidin ini merupakan agonis opioid poten.Sebagai suatu analgesik, fentanil 75-125 kali lebih potendibandingkan dengan morfin. Awitan yang cepat dan lama aksi yang singkat mencerminkan kelarutan lipid yang lebih besar dari fentanil dibandingkan dengan morfin. Fentanil (dan opioid lain) meningkatkan aksi anestetik lokal pada blok saraf tepi. Keadaan itu sebagian disebabkan oleh sifat anestesi lokal yang lemah (dosis yang tinggi menekan hantaran saraf) dan efeknya terhadap reseptor opioid pada terminal saraf tepi. 14 Setelah suntikan intravena ambilan dan distribusinya secara kualitatif hampir sama dengan dengan morfin, tetapi fraksi terbesar dirusak paru ketika pertama kali melewatinya. Fentanil dimetabolisir oleh hati dengan N-dealkilase dan hidrosilasidan, sedangkan sisa metabolismenya dikeluarkan lewat urin. Efek depresinya lebih lama dibandingkan efek analgesinya. Dosis 1-3 /kg BB analgesianya hanya berlangsung 30 menit, karena itu hanya dipergunakan untuk anastesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.Dosis besar 50-150 mg/kg BB digunakan untuk induksi anastesia dan pemeliharaan anastesia dengan kombinasi bensodioazepam dan inhalasi dosis rendah, pada bedah jantung. Sediaan yang tersedia adalah suntikan 50 mg/ml. Efek yang tidak disukai ialah kekakuan otot punggung yang sebenarnya dapat dicegah dengan pelumpuh otot. Dosis besar dapat mencegah peningkatan kadar gula, katekolamin plasma, ADH, rennin, aldosteron dan kortisol. Non Opioid Asetaminofen Asetaminofen merupakan terapi awal untuk nyeri ringan sampai sedang dan sebagai

adjunct pada kasus nyeri yang lebih berat. Ketika obat ini dikombinasikan dengan opioid akan memiliki efek yang lebih kuat dibandingkan dengan pemberian opiod dalam dosis tunggal. 13 Obat ini memiliki khasiat analgesik dan antipiretik yang baik, namun tidak memiliki efek anti inflamasi. Mekanisme aksinya menghambat prostaglandin, tetapi target aksi sebenarnya yang membedakannya dengan NSAID yang lain masih menjadi perdebatan. Ia dikatakan bekerja secara spesifik pada enzim siklooksigenase (COX)-3 yang berada di sistem saraf pusat, sehingga efeknya terhadap COX-1 dan COX-2 perifer relative rendah. Dengan mekanismenya itu, ia menghambat pembentukan prostaglandin secara sentral, namun tidak di jaringan, sehingga kurang berefek sebagai anti-inflamasi. Hal ini juga yang menyebabkan parasetamol tidak berefek buruk pada lambung karena tidak menghambat sintesis prostaglandin yang dibutuhkan untuk proteksi lambung. Namun, pada dosis besar (6-12g) dapat menyebabkan kerusakan hati karena terbentuknya metabolit toksik yaitu N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI). Pada paparan

paracetamol yang melebihi dosis, jumlah dan kecepatan pembentukan NAPQI melebihi kapasitas hati dan ginjal untuk mengisi ulang cadangan glutation yang diperlukan untuk mendetoksikasinya. Karena itu penggunaannya harus dibatasi maksimal 4g/24 jam (setara dengan 8 tablet @500mg). Paracetamol dapat merusak hati, maka bila ditambah dengan mengkonsumsi alkohol secara berlebihan maka akan mempercepat terjadinya kerusakan hati. 13 NSAID NSAID efektif dalam menangani nyeri terutama yang melibatkan inflamasi. NSAID menghambat enzim cyclooxygenase (COX) dan memberikan efek analgesik dan antiinflamasi. Selain bekerja di perifer, NSAID juga bekerja di sentral pada otak atau medulla spinalis memberikan efek analgesik. NSAID merupakan inhibitor kuat sintesis prostaglandin. Kerjanya yaitu mencegah enzim cyclooxygenase (COX) untuk mensintesa prostaglandin. Prostaglandin yang sudah terbentuk tidak terpengaruh oleh obat ini. Prostaglandin sebenarnya bukan merupakan mediator nyeri yang penting, tetapi dapat menyebabkan hiperalgesia melalui sensitisasi nosiseptor perifer terhadap berbagai jenis mediator nyeri dan radang seperti somatostatin, bradikinin, dan histamin. 13

Terdapat 2 isoform COX yang telah dikenali. COX-1 diekspresikan pada seluruh jaringan dalam kondisi fisiologis, sementara COX-2 diinduksi oleh mediator radang dalam kondisi patologis. Penghambatan terhadap COX-1 sering dikaitkan dengan terjadinya efek samping NSAID, sedangkan efek anti radang adalah sebagai akibat dari penghambatan COX-2. Terdapat beberapa efek samping dari penggunaan NSAID. Efek samping tersebut, antara lain: Diare, perdarahan gastrointestinal Dispepsia, peptic ulcer Disfungsi dan gagal ginjal (nekrosis papiler akut, nefritis interstial kronis, penurunan aliran darah ginjal, penurunan kecepatan filtrasi glomerulus, retensi air dan garam. Penghambatan agregasi platelet dan peningkatan waktu pendarahan Gangguan fungsi hati, jaundice Menghambat perbaikan tulang rawan pada osteoartirtis. NSAID sebaiknya digunakan sebagai obat lini pertama untuk mengobati nyeri ringan dan sedang dan harus dikombinasi dengan opioid, bila tidak ada kontraindikasi, pada nyeri yang lebih berat. Beberapa peneliti melaporkan kombinasi NSAID dengan opioid menurunkan kejadian dan tingkat keparahan efek samping dari penggunaan opioid. Peneliti lain melaporkan adanya peningkatan analgesia dan penurunan efek samping bila NSAID dikombinasi dengan opioid intratekal. Obat ini perlu mendapat perhatian pada penggunaannya pada sakit dan trauma akut karena obat ini melemahkan fungsi ginjal dan platelet dan menyebabkan perdarahan gastrointestinal. Risiko terjadinya efek samping pada penggunaan NSAID meningkat bila dikombinasikan dengan beberapa obat seperti penggunaan bersama diuretik pada pasien insufisiensi ginjal kronis, penggunaan bersama steroid, coumadin atau heparin. 13 Tempat kerja NSAID yang utama diyakini berada di perifer meskipun baru-baru ini penelitian menunjukkan bahwa penghambatan siklooksigenase-pusat 2 (COX-2) juga mungkin memainkan peran penting dalam modulasi nosisepsi. NSAID menghambat sintesis prostaglandin baik di sumsum tulang belakang dan di perifer, sehingga mengurangi keadaan hyperalgesic setelah bedah trauma. NSAID berguna sebagai

analgesik tunggal setelah prosedur bedah minor dan mungkin memiliki opioid-sparing effect yang signifikan setelah operasi besar. NSAID sangat berguna dalam mengurangi jumlah opioid yang dibutuhkan oleh pasien dan dengan demikian dapat mengurangi efek samping opioid. NSAID juga memainkan peranan penting sebagai adjuvant pada obat lain, seperti analgesia epidural, dan ketorolac IV dapat diberikan sebagai analgesia preemptif. Ketorolac Trometamin adalah obat non-steroid anti-inflamasi (NSAID) yang bekerja pada cyclooxigenase menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang kuat, baik perifer dan sentral, selain memiliki efek anti-inflamasi dan antipiretik, ketorolac dapat mengurangi nyeri ringan sampai nyeri berat pada kasus-kasus darurat, nyeri musculosceletal, pasca operasi kecil atau besar, dan nyeri kanker pada orang dewasa atau anak-anak. Ketorolac memiliki khasiat analgesik setara dengan morfin atau pethidin. Efek analgesik awal ketorolac mungkin lebih lambat, namun durasi lebih lama dari opioid. Dosis ketorolac yang biasa digunakan adalah 30 mg diberikan secara intravena. Kombinasi terapi ketorolac dan opioid dapat mengurangi 25-50% dari kebutuhan opioid dan secara tidak langsung menurunkan efek samping opioid seperti ileus, mual, dan muntah, normalisasi fungsi saluran pencernaan lebih cepat dan tinggal di rumah sakit lebih pendek. Formulasi parenteral ketorolak trometamin telah tersedia selama bertahun-tahun dan saat ini hanya NSAID intravena yang digunakan untuk pengobatan nyeri pasca operasi muncul di Amerika Serikat. Sebuah rute baru pemberian ketorolak melalui intranasal semprot. Dalam sebuah studi double-blind placebo-dikontrol, pasien menjalani operasi besar (abdomen atau ortopedi) menerima 30mg ketorolac, 10mg ketorolac, atau plasebo semprot pada pemulihan dari anestesi umum. Semua pasien kemudian menggunakan Patient Control Analgesia (PCA) morfin untuk 40 jam berikutnya. Konsumsi morfin selama 24 jam awal berkurang pada kelompok ketorolak 30mg (37,8 mg) dibandingkan dengan kelompok plasebo (56.5mg) dan kelompok ketorolak 10mg (54.3mg).

Pengurangan nyeri selama 6 jam pertama pasca operasi lebih tinggi pada kelompok ketorolak 30mg dibandingkan plasebo. Efek samping yang muncul terkait pemberian opioid, seperti mual atau pruritus, tidak berbeda antara ketiga kelompok. Di Eropa,

Penggunaan intravena acetaminophen digunakan sebagai landasan analgesia perioperatif multimoda. 13 COX-2-selektif inhibitor memiliki keuntungan lebih dibandingkan NSAID pada perioperatif dimana COX-2-selektif inhibitor tidak meningkatkan risiko perdarahan. Satu kelompok pasien menjalani artroplasti lutut total di bawah anestesi spinal yang menggunakan COX-2-selektif inhibitor celecoxib 200mg pada 1 jam sebelum operasi dan setiap jam 12 selama 5 hari. Kelompok yang lainnya menerima plasebo pada titik waktu yang sama. Selama 24 jam pertama, penggunaan morfin PCA berkurang pada kelompok celecoxib (15,1 mg) dibandingkan kelompok plasebo (19,7 mg). Selama periode 48 jam, skala analog visual (VAS) skor nyeri pada sisanya lebih rendah pada kelompok celecoxib dibandingkan kelompok plasebo. Celecoxib juga meningkatkan jangkauan gerak lutut selama 3 hari pertama pasca operasi. Insiden mual dan muntah pasca operasi (PONV) tidak berbeda pada kedua kelompok. 13 Anestesi Lokal Anestetik lokal dibagi menjadi 2 golongan yaitu golongan ester dan amida. Golongan Ester terdiri dari prokain, kloroprokain dan tetrakain, sedangkan golongan amida terdiri dari lidokain, etidokain, bupivakain, prilokain, mevipakain, ropivakain dan levobupivakain. 9 Anestetik lokal bekerja langsung pada sel saraf dan menghambat kemampuan sel saraf mentransmisikan impuls melalui aksonnya. Target anestetik lokal adalah saluran Na+ yang ada pada semua neuron, dimana anestetik lokal berikatan secara selektif pada saluran Na+, sehingga mencegah terbukanya saluran tersebut. Saluran Na+ bertanggung jawab menimbulkan potensial aksi sepanjang akson dan membawa pesan dari badan sel ke terminal saraf. Lidokain, prokain, dan klorprokain adalah agen yang paling sering digunakan, diberikan secara slow bolus maupun infus kontinyu. Lidokain diberikan melalui infuse selama 5-30 menit untuk dosis total 1-5 mg/kg. Prokain 200-400 mg dapat diberikan secara intravena selama 1-2 jam. Klorprokain (i% solution) diinfuskandengan kecepatan 1 mg/kg/min untuk total dosis 10-20 mg/kg. Monitoring yang harus dilakukan meliputi elektrokardiogram (EKG), tekanan darah, respirasi dan status mental. Alat resusitasi

harus selalu tersedia. Tanda-tanda toksisitas meliputi tinnitus, slurring, sedasi esksesif dan nistagmus. 9 N-Methyl-D-Aspartate Antagonists Ketamin Ketamin merupakan derivate phencyclidine yang memiliki efek analgesik dan dapat mengontrol nyeri tanpa menyebabkan penekanan terhadap sistem pernafasan, airway compromise, kerusakan hemodinamik. Ketamin berinteraksi dengan antagonist reseptor N-methyl-D-aspartate, yang dikenal sebagai analgesik dan menyebabkan efek psikomimetik. Obat ini dapat berhubungan dengan terjadinya halusinasi, delirium, dan aspirasi sehingga penggunaannya harus dalam pengawasan. Ketamin biasanya digunakan pada kondisi yang dimonitoring seperti pada ruang rawat intensif (intensive care unit) dan kamar operasi. 13 Pada dosis yang kecil (0,1-0,5 mg/kgBB) ketamin memiliki efek analgesia yang kuat. Reseptor NMDA berperan terhadap memori nyeri. Antagonis terhadap NMDA akan menghambat induksi sensitisasi nyeri sentral dan menekan hipersensitivitas nyeri setelah terjadi stimulasi nyeri. 13 Meskipun dosis tinggi ketamin telah menyebabkan efek psikomimetik (sedasi berlebihan, disfungsi kognitif, halusinasi, mimpi buruk), dosis rendah atau subanestetik ketamin telah menunjukkan kemampuan analgesik yang signifikan tanpa efek samping. Ada bukti bahwa dosis rendah ketamin mungkin memainkan peran penting dalam pasca operasi manajemen nyeri ketika digunakan sebagai tambahan untuk opioid, anestesi lokal, dan agen analgesik lain. Pada pasien menjalani operasi penggantian lutut total di bawah anestesi umum, ketamin atau plasebo diberikan selama bedah (0,2 mg / kg diikuti oleh 2mg/kg/min) dan hari kedua pasca operasi (10mg/kg/min). Penggunaan PCA morfin selama periode 48 jam pasca operasi pada kelompok ketamin (50,5 mg) dibandingkan dengan kelompok plasebo (72,1 mg). Skor nyeri saat istirahat dan dengan gerakan pada kelompok ketamin lebih rendah dibandingkan plasebo. Waktu untuk mencapai lutut fleksi 908 lebih pendek pada kelompok ketamin, dan kejadian PONV berkurang. 13 Pasien yang menjalani pembedahan perut di bawah anestesi umum secara acak tiga kelompok: perioperatif ketamin (intraoperatif, 0,5mg / kg kemudian 2 mg / kg / menit,

dan pasca operasi, 2 mg / kg / menit untuk selanjutnya 48 jam), intraoperatif ketamin saja, atau plasebo. Penggunaan PCA morfin berkurang dalam kelompok ketamin perioperatif (27 mg) dibandingkan dengan kelompok intraoperatif ketamin (48mg) atau plasebo (50 mg). Menariknya, skor nyeri pada 24 dan 48 jam lebih rendah yang perioperatif dan intraoperatif ketamin dibandingkan dengan kelompok plasebo. Insiden PONV lebih besar pada kelompok plasebo dari perioperatif ketamin kelompok. Namun, penelitian lain gagal untuk menunjukkan opioid-sparing effect ketamin. Setelah pembedahan ginekologis besar dengan anestesi umum, ketamin (0,15 mg /kg sebelum sayatan, kemudian digabungkan PCA ketamin 0,5 mg / ml dengan 1mg/ml morfin selama 48 jam) atau plasebo (PCA morfin saja) tidak mengurangi kebutuhan PCA morfin. Total dosis ketamin 44mg pasca operasi. Skor nyeri juga tidak berbeda antara kelompok. Setelah anak (12-18 tahun) operasi skoliosis, intraoperatif ketamin (0,5 mg / kg, kemudian 4 mg / kg / menit) tidak mengurangi PCA pascaoperasi menggunakan morfin selama 24, 48, atau 72 jam berikutnya dibandingkan dengan plasebo. Skor nyeri dan kejadian PONV tidak berbeda antara kedua kelompok. Kurangnya efek klinis dalam dua studi mungkin karena ketamin dosis rendah (sekitar 0,2 mg / kg / menit) atau tidak melanjutkan dosis ke periode pasca operasi. 13 Magnesium Agen ion magnesium pertama kali ditemukan untuk menjadi channel blocker NMDA. Pada dosis yang sangat tinggi, perioperatif magnesium sulfat intravena telah dilaporkan dapat mengurangi konsumsi morfin pasca operasi tetapi tidak skor nyeri pasca operasi. Pada pasien yang menjalani total abdomen histerektomi dengan anestesi umum, magnesium sulfat (50mg/kg, maka 15mg/kg/jam) atau plasebo diberi intraoperative. Pascaoperasi menggunakan PCA morfin kurang dari 48 jam dalam kelompok magnesium. Skor nyeri pada saat istirahat dan dengan gerakan lebih rendah pada kelompok magnesium pada 24 dan 48 jam, dan kejadian PONV juga lebih rendah dibandingkan dengan plasebo. 13

Alpha-2 Adrenergic Agonists Alfa-2 agonist (klonidin, dexmetomidine) telah menunjukkan keefektifannya dalam mengontrol nyeri dan memiliki efek samping yang rendah. Obat ini relative larut dalam lemak dan diabsorsi serta didistribusi dengan cepat. 13 Mekanisme kerja analgesik dari Alpha-2 adrenoreceptor agonist belum sepenuhnya dapat dimengerti. Efek primer dari alpha-2 adrenergic agonist adalah mengaktivasi descending inhibitory pathway substantia gelatinosa dari dorsal horn. Pada beberapa tempat, supraspinal dan spinal, memodulasi transmisi sinyal nosisepsi pada susunan saraf pusat. Meskipun alpha-2 adrenoreceptor perifer dapat memediasi antinosiseptif, obat-obat ini dapat bekerja pada tempat-tempat ini untuk mengurangi transmisi nosiseptif untuk memberikan efek analgesia. Aktivasi protein G akan menyebabkan hiperpolarisasi membrane sehingga mengurangi penyaluran eksitasi pada CNS. Alpha-2 agonis juga menyebabkan penurunan konduktansi kalsium ke dalam sel sehingga menghambat pelepasan neurotransmitter. Dua mekanisme ini menjadi dua jalur yang berbeda dalam memberikan efek analgesia. Pertama, terjadi hambatan penghantaran pada saraf dan yang kedua saraf tersebut tidak dapat menyebarkan sinyal ke saraf lain disekitarnya. Clonidine merupakan alpha-2 adrenergic agonist selektif dengan selektvitas 200:1 (alpha-2:alpha1), sedangkan selektivitas Dexmedetomidine 1600:1 (alpha-2:alpha1). Sehingga Dexmedetomidine delapan kali lebih selektif dari pada klonidin. 13 Alfa-2 agonis tidak boleh diberikan pada pasien hipovolemik atau yang mengalami vasokonstriksi berat. Status hemodinamik pasien dapat meningkatkan resiko efek samping serius. Obat ini tidak boleh diberikan secara bolus karena hubungan dosis yang tinggi dengan hipertensi pulmonar dan sistemik, membatasi penggunaannya sebagai anestesi tunggal atau sedatif. Hipertensi akut dan bradikardia dapat terjadi setelah pemberian bolus intravena, bradikardia dan hipertensi akut adalah efek samping yang umum pada alfa-2 agonis. 13 Clonidine Clonidine adalah derivate imidazoline dengan aktivitas predominan Alfa-2 adrenergik agonist. Studi menyebutkan bahwa ikatan clonidine terhadap reseptor paling tinggi di rostal venterolateral medulla di batang otak yang mengaktifkan neuron inhibitor. Efeknya

adalah mengurangi aktivitas simpatetik, meningkatkan parasimpatis, dan mengurangi sirkulasi katekolamin. Clonidine dapat diberikan melalui enteral, neuraksial, dan intravena untuk manajemen nyeri pada kasus nyeri akut dan kronis. Keuntungan clonidine sebagai adjuvant meliputi: 1) mengurangi jumlah kebutuhan terhadap opioid sebagai analgesik sehingga mengurangi efek samping yang disebabkan oleh opioid, 2) mentitrasi sedasi dan anxiolysis tanpa menyebabkan penekanan pernafasan ketika dikombinasikan dengan opioid, 3) vasodilatasi dan memperbaiki sirkulasi serebral, koronari, dan pembuluh visceral. Efek samping sistemik pemberian clonidine adalah hipotensi, bradikardia, dan sedasi. Untuk operasi tulang belakang bawah dengan anestesi umum, pasien menerima epidural clonidine 25mg/jam atau plasebo infus untuk pasca operasi 36 jam. Penggunaan PCA morfin berkurang pada kelompok clonidine (35 mg) dibandingkan plasebo (61 mg). Skor nyeri dan kejadian PONV pada kelompok clonidine juga berkurang. Tekanan darah dan detak jantung lebih rendah pada kelompok clonidine, namun pengurangannya tidak signifikan. 13 Untuk sesar dipilih anestesi spinal, pasien diacak untuk tiga kelompok intratekal: bupivakain-sufentanil, bupivakain-sufentanil-clonidine 75 mg, atau clonidine bupivakain150mg. Konsumsi PCA morfin pascaoperasi dan skor nyeri tidak berbeda antara ketiga kelompok tersebut. Namun, daerah dari hiperalgesia mekanik, ketika luka itu diperiksa pada 48 jam setelah operasi, sangat berkurang pada penggunaan bupivakain-clonidine 150 mg kelompok (1.0cm2) dibandingkan dengan kelompok bupivakain-sufentanil (9,5 cm2). 13 Dalam studi lain, pasien yang menjalani prostatektomi radikal dengan anestesi umum menerima injeksi pra operasi morfin intratekal 4 mg/kg, clonidine 1 mg/kg dan morfin 4 mg/kg, atau tanpa injeksi. Konsumsi sufentanil intraoperatif adalah terendah dalam clonidine dan kelompok morfin dibandingkan dengan dua kelompok lainnya. Skor nyeri saat istirahat lebih rendah dari 18 jam awal dalam kelompok morfin saja dan lebih 24 jam awal dalam clonidine dan kelompok morfin, dibandingkan dengan kelompok tanpa injeksi.

Dexmedetomidine Dexmedetomidine adalah selective alpha-2 agonist dengan efek sedative. Obat ini lebih selektif terhadap alfa-2 agonist dibandingkan dengan klonidin. Dexmedetomidine memiliki waktu paruh eliminasi 2 sampai 3 jam. Efek samping dari Dexmedetomidine meliputi hipotensi, hipertensi, bradikardi, mual, atrial vibrilasi dan hipoksia. Overdosis dapat menyebabkan blok atrioventrikular derajat I atau II. Pasien yang menjalani histerektomi abdominal total di bawah anestesi umum secara acak menerima 1mg/ml morfin sendiri atau dexmedetomidine 5 mg / ml dan morfin analgesia pascaoperasi 1mg/ml lebih dari 24 jam. Pasien dengan dexmedetomidine dan morfin dibutuhkan dosis morfin yang lebih kecil (23mg) dibandingkan morfin kelompok saja (33 mg) selama 0-24 jam pasca operasi periode. Skor nyeri pascaoperasi saat istirahat atau dengan gerakan dan kejadian mual selama 4 - 24 periode jam lebih rendah pada kelompok dexmedetomidine dan morfin. Ada penurunan tekanan darah rendah dan detak jantung di dexmedetomidine dan morfin kelompok, namun penurunan itu kecil. 113

Antikonvulsan Pregabalin dan gabapentin berikatan dengan subunit 2 dari chanel kalsium di sumsum tulang belakang dan otak. Kedua obat ini merupakan anticonvulsant yang digunakan untuk kejang dan nyeri neuropatik. Salah satu keuntungan dari pregabalin dalam penggunaan klinis adalah memiliki bioavailabilitas lebih tinggi dari gabapentin. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa gabapentin dapat mengurangi penggunaan analgesik untuk nyeri akut postoperasi. Gabapentin awalnya diperkenalkan sebagai antiepilepsi dan secara ekstensif digunakan untuk terapi nyeri neuropatik. Obat ini pada konsentrasi yang relevan secara klinis bekerja mengikat reseptor 2 subunit dari voltageactivated calsium channels, pengikatan ini menyebabkan pengurangan influks ca2+ ke dalam ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter, termasuk glutamat dan norepinephrin. Pada orang dewasa, terapi gabapentin dimulai dengan dosis tunggal 300 mg pada hari pertama, 600 mg pada hari kedua (dibagi dalam dua dosis), dan 900 mg pada hari yang ketiga(dibagi dalam 3 dosis). Dosis ini dapat dititrasi sesuai kebutuhan untuk mengurangi

nyeri sampai dosis maksimum 1800 hingga 3600 mg(dibagi dalam 3 dosis). Pada penderita gangguan fungsi ginjal dan usia lanjut dosisnya dikurangi. Efek samping dari gabapentin yaitu somnolen, cemas, dizziness, dan ataxia. Oleh karena itu, obat ini diberikan selama 8 minggu dengan dosis titrasi sampai 3600mg/hari untuk mengurangi munculnya efek samping yang berat. Mekanisme kerja dari pregabalin sejauh ini belum dimengerti, namun diyakini sama dengan gabapentin. Pregabalin mengikat reseptor 2 subunits dari voltage activated calsium channels, memblok ca2+ masuk pada ujung saraf dan mengurangi pelepasan neurotransmitter. Dosis maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi dari penderita. Dosis pregabalin sebaiknya diatur pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada penderita PHN, dosis yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 75 hingga 150 mg 2 kali sehari atau 50 hingga 100 mg 3 kali sehari (150-300 mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance 60 ml/min, dosis mulai pada 75 mg 2 kali sehari, atau 50 mg 3 kali sehari (150 mg/hari) dan dapat ditingkatkan hingga 300 mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan daya toleransi penderita, jika nyerinya tidak berkurang pada dosis 300 mg/hari, pregabalin dapat ditingkatkan hingga 600 mg/hari. Glukokortikoid Glukokortikoid, termasuk deksametason, telah banyak digunakan untuk manajemen nyeri karena memiliki efek antiinflamasi dan dapat memberikan efek analgesik. Glukokortikoid dapat diberikan secara topical, oral, maupun parenteral (intravena, subkutan, intraartikular, dan epidural). Dosis yang besar dan penggunaan yang lama dapat memberikan efek samping seperti hipertensi, hiperglikemi, infeksi, ulkus peptikum, osteoporosis, proximal miopati, katarak, dan psikosis. 13 Deksametason Pasien yang menjalani artroplasti pinggul total di bawah anestesi spinal dengan sedasi propofol secara acak menerima dosis tunggal intravena preoperatif deksametason 40mg atau plasebo. Konsumsi PCA morfin 0-48 jam dan nyeri saat istirahat tidak berbeda

antara kelompok-kelompok, tapi rasa sakit pada saat berdiri 24 jam pasca operasi lebih rendah pada kelompok deksametason (2.6/10) dibandingkan kelompok plasebo (6.9/10). Protein C-reaktif, penanda inflamasi, diukur pada 48 jam setelah operasi dalam darah vena adalah lebih rendah pada kelompok deksametason (47 mg / ml) daripada di kelompok plasebo (200 mg / ml). Salah satu temuan negatif adalah peningkatan konsumsi propofol selama operasi di kelompok deksametason (235 mg) dibandingkan dengan plasebo (139 mg). 13 Obat-obat Kolinergik Asetilkolin dapat menyebabkan analgesia melalui tindakan langsung pada tulang belakang reseptor kolinergik muskarinik M1 dan M3 dan subtipe reseptor nikotinik. Nikotin Nikotin bekerja pada reseptor kolinergik nikotinik, yang ditemukan di

sistem saraf pusat, ganglia otonom, neuromuscular junction, dan juga di beberapa jaringan non saraf. Mekanisme kolinergik dimediasi nikotin sebagai analgesia tampaknya melibatkan beberapa jalur. Nikotin bekerja pada nAChRs baik di otak dan medulla spinalis untuk mengaktifkan inhibitor descending pain pathway. Nikotin diduga melibatkan, setidaknya sebagian, pelepasan norepinefrin lokal, melalui aktivasi reseptor 2-adrenergik. Nikotin juga dapat menghasilkan analgesia dengan pelepasan opioid endogen. Beberapa uji klinis kecil menunjukkan nasal spray nikotin atau nikotin transdermal dengan dosis rendah dapat mengurangi nyeri pasca operasi dan / atau mengurangi penggunaan opiat pasca operasi. 13 Pasien bukan perokok yang menjalani prostatektomi radikal retropubik di bawah anestesi umum secara acak diaplikasikan patch nikotin atau patch plasebo 7mg 30-60 menit sebelum operasi dan dibiarkan di tempatnya selama 24 jam. Kumulatif PCA menggunakan morfin menurun dalam kelompok nikotin (33 mg) dibandingkan dengan kelompok plasebo (45 mg). Skor nyeri pada istirahat atau dengan batuk tidak berbeda antara kelompok-kelompok tersebut. Kejadian PONV atau pruritus juga tidak berbeda antara kelompok-kelompok tersebut, tetapi intensitas mual lebih besar pada kelompok nikotin. 13

PENUTUP Kesimpulan Persiapan praoperatif sangat perlu dilakukan dalam sebuah tindakan operasi, karena dapat meningkatkan tingkat keberhasilan suatu operasi. Tindakan persiapan praoperatif dapat berupa pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan penunjang sesuai indikasi, pemeriksaan skala anastesi, perisapan mental pasien dan inform consent. Proses pemilihan obat anastesi dan obat analgesik juga sangat berpengaruh tingkat keberhasilan operasi dan turut menentukan kondisi pasien post operatif. Pemilihan obat anastesi yang benar dan dengan dosis yang tepat, serta didukung oleh terapi analgesik pra dan post operatif yang sesuai maka tingkat kegagalan suatu operasi bisa diturunkan.

DAFTAR PUSTAKA 1. Sunoko., Philippi, Benny. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong edisi 3 : persiapan prabedah. Jakarta: ECG, 2010. h.298-313 2. Hardin, Rosemarie E. Schwartz's Principles of Surgery 9th Edition : Surgical Considerations. USA : The McGraw-Hill Companies, 2010. p. 3331-50 3. Thalut, Kamardi., Rasjid, Harun Al., De Jong, Wim., Sjamsuhidajat, R. . Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong edisi 3 : pemeriksaan penderita. Jakarta: ECG, 2010. h.27981 4. Djoeban, Zubairi. Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ke-5 jilid I : evidence-based medicine. Jakarta: Internapublishing, 2009. h.31-3 5. Gruendermann, Barbara J., Fernsebner,Billi. Buku ajar keperawatan opertif. Jakarta: EGC, 2006. h.536-46 6. Sudiono, Herawati., Iskandar, Ign., Edward, Harny., Halim, Sanarko Lukman., Santoso, Regie. Penuntun patologi klinik hematologi. Jakarta : FK UKRIDA, 2009. h.38-51 7. Masjoer, Afif., Suprohaita., Wardhani, Wahyu Ika., Wicaksono, Aditya., Hamsah, Arif., Rukmawati, Azizah, dkk. Kapita selekta kedokterna edisi ketiga jilid 2 : pemeriksaan laboratorium. Jakarta : Media aescupapius, 2000. h.549-57

8. Tanra, Andi Husni., Rehatta, Nancy Margarita. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong edisi 3 : anastesia. Jakarta: ECG, 2010. h.314-29 9. Masjoer, Afif., Suprohaita., Wardhani, Wahyu Ika., Wicaksono, Aditya., Hamsah, Arif., Rukmawati, Azizah, dkk. Kapita selekta kedokterna edisi ketiga jilid 2 : ilmu anastesi. Jakarta : Media aescupapius, 2000. h.234-65 10. Hardiono., Hanindito, Elizeus., Rahardjo, Puger., Rahadjo, Eddy. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong edisi 3 : keseimbangan cairan dan elektrolit. Jakarta: ECG, 2010. h.166-75 11. Jan, Badar V. Schwartz's Principles of Surgery 9th Edition : Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient. USA : The McGraw-Hill Companies, 2010. p. 70527 12. Sampepajung, Daniel. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong edisi 3 : masa pulih. Jakarta: ECG, 2010. h.358-63 13. Dewoto, Hedi R., Wilmana, P. Freddy., Gan, Sulistia. Farmakologi dan terapi edisi 5 : obat susunan saraf pusat. Jakarta : FK UI, 2007. h.210-59