Schizophrenia
Schizophrenia
1/2/2009
1/2/2009
1/2/2009
Patofisiologi
Patofisiologi skizoprenia melibatkan system dopaminergik dan serotonergik (more recently : glutamat) Hipotesis/teori tentang patofisiologi skizoprenia : Pada pasien skizoprenia terjadi hiperreaktivitas sistem dopaminergik Hiperdopaminergia pada sistem mesolimbik berkaitan dengan gejala positif Hipodopaminergia pada sistem mesocortis dan nigrostriatal bertanggungjawab thd gejala negatif dan gejala ekstrapiramidal
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 5
1. Jalur nigrostriatal: dari substantia nigra ke basal ganglia fungsi gerakan, EPS 2. jalur mesolimbik : dari tegmental area menuju ke sistem limbik memori, sikap, kesadaran, proses stimulus 3. jalur mesocortical : dari tegmental area menuju ke frontal cortex kognisi, fungsi sosial, komunikasi, respons terhadap stress 1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 4. jalur tuberoinfendibular: dari hipotalamus ke kelenjar pituitary pelepasan6 prolaktin
1/2/2009
In human anatomy, the extrapyramidal system is a neural network located in the brain that is part of the motor system involved in the coordination of movement. The system is called "extrapyramidal" to distinguish it from the tracts of the motor cortex that reach their targets by traveling through the "pyramids" of the medulla. The pyramidal pathways (corticospinal and some corticobulbar tracts) may directly innervate motor neurons of the spinal cord or brainstem (anterior horn cells or certain cranial nerve nuclei), whereas the extrapyramidal system centers around the modulation and regulation (indirect control) of anterior horn cells. Extrapyramidal tracts are chiefly found in the reticular formation of the pons and medulla, and target neurons in the spinal cord involved in reflexes, locomotion, complex movements, and postural control. These tracts are in turn modulated by various parts of the central nervous system, including the nigrostriatal pathway, the basal ganglia, the cerebellum, the vestibular nuclei, and different sensory areas of the cerebral cortex. All of these regulatory components can be considered part of the extrapyramidal system, in that they modulate motor activity without directly innervating motor neurons.
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 8
serotonergic neurons from the dorsal and median raphe nuclei project to dopaminergic cell bodies within the VTA and SN of the midbrain. Serotonergic neurons primarily from the dorsal raphe project to the terminal fields of the striatum, nucleus accumbens, and cortex. Serotonergic neurons have beenreported to directly terminate on dopaminergic cell 1/2/2009 and exert an inhibitory influence Zullies Ikawati's Notes and nigrostriatal dopamine9 bodies on Lecture mesolimbic activity through 5-HT2A receptors
lanjutan Reseptor dopamine yang terlibat adalah reseptor dopamine-2 (D2) dijumpai peningkatan densitas reseptor D2 pada jaringan otak pasien skizoprenia Peningkatan aktivitas sistem dopaminergik pada sistem mesolimbik bertanggungjawab terhadap gejala positif Peningkatan aktivitas serotonergik menurunkan aktivitas dopaminergik pada sistem mesocortis bertanggung-jawab terhadap gejala negatif
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 11
More recent data implicate dysfunctions in glutamatergic neurotransmission in the pathophysiology of psychosis deficiency of glutamate lead to psychotic effects
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 12
Gejala negatif Alogia (Kehilangan kemampuan berpikir atau bicara) Avolition (Kehilangan motivasi)
Perasaan/emosi menjadi tumpul Gangguan ingatan Gangguan fungsi melakukan pekerjaan tertentu
Anhedonia/asosiality (kurangnya kemampuan untuk merasakan kesenangan, mengisolasi diri dari kehidupan sosial Tidak mampu berkonsentrasi
Zullies Ikawati's Lecture Notes 15
1/2/2009
16
Catatonic Type The patient meets the basic criteria for Schizophrenia At least 2 catatonic symptoms predominate: -Stupor or motor immobility (catalepsy or waxy flexibility) -Hyperactivity that has no apparent purpose and is not influenced by external stimuli -Mutism or marked negativism -Peculiar behavior such as posturing, stereotypies, mannerisms or grimacing -Echolalia or echopraxia Coding Notes Negativism is demonstrated when the patient (1) refuses to follow all instructions without apparent motive or (2) maintains a rigid posture despite the examiner's physical attempts. Mannerisms are unnecessary movements that are part of goal-directed behavior, such as a flourish of the pen when signing a document). Stereotypies are behaviors that do not appear to be goal-directed, such as flashing a "Victory" sign with two upraised fingers every few seconds. Posturing means that the patient spontaneously poses or assumes a posture that is bizarre or inappropriate. Zullies Ikawati's Lecture Notes 1/2/2009 18
Undifferentiated Type The patient meets the basic criteria for Schizophrenia The patient does not meet criteria for Paranoid, Disorganized, or Catatonic types. Residual Type The patient at one time met criteria for Catatonic, Disorganized, Paranoid or Undifferentiated Schizophrenia. The patient no longer has pronounced catatonic behavior, delusions, hallucinations or disorganized speech or behavior. The patient is still ill, as indicated by either -negative symptoms such as flattened affect, reduced speech output or lack of volition, or -an attenuated form of at least 2 characteristic symptoms of schizophrenia, such as odd beliefs (related to delusions), distorted perceptions or illusions (hallucinations), odd speech (disorganized speech) or peculiarities of behavior (disorganized behavior).
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 19
Diagnosis
Pasien didiagnosis menderita skizoprenia jika terdapat 2 atau lebih tanda-tanda seperti :
delusi halusinasi disorganized speech perilaku katatonik (aktivitas motorik berlebihan) gejala negatif
secara terus menerus sedikitnya dalam waktu enam bulan, dengan sedikitnya ada satu bulan di mana pasien menunjukkan gejala-gejala tersebut secara intensif Note : 6 bln meliputi gejala prodromal dan residual
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 20
Prognosis
Prognosis cukup baik jika : onset lebih lambat, pemicunya diketahui, sejarah pre-morbid bagus, dan ada dukungan keluarga 20-30% mungkin bisa kembali normal Kurang lebih 20-30 % mungkin akan mengalami gejala sedang 40 60% mungkin tidak akan kembali normal seumur hidupnya
1/2/2009
21
Sasaran terapi
Sasaran terapi: bervariasi, berdasarkan fase dan keparahan penyakit
Pada fase akut : mengurangi atau menghilangkan gejala psikotik dan meningkatkan fungsi Pada fase stabilisasi: mengurangi resiko kekambuhan dan meningkatkan adaptasi pasien terhadap kehidupan dalam masyarakat
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 22
Strategi terapi
Non-farmakologi : program rehabilitasi : living skills, social skills, basic education, work program,supported housing Psikoterapi : terapi tambahan, terutama jika pasien sudah berespon thd obat Family education Farmakologi : menggunakan obat antipsikotik
1/2/2009
23
Terapi Farmakologi
Menggunakan obat-obat antipsikotik untuk memodulasi neurotransmiter yang terlibat
Antipsikotik
Tipikal/FGA Atipikal/SGA
Generasi lama Memblok reseptor dopamin D2 Efek samping EPS besar Efektif untuk mengatasi gejala positif
- Generasi lebih baru (th 1990an) - Memblok reseptor 5-HT2, efek blokade dopamin rendah - Efek samping EPS lebih kecil - Efektif untuk mengatasi gejala baik positif maupun negatif
24
1/2/2009
High potency
Pada dasarnya potensi tidak berhubungan dengan efektifitas obat hanya menunjukkan miligram equivalency (contoh : haloperidol 15 mg equivalent dengan klorpromasin 750 mg) jika digunakan dalam dosis yang ekuipoten semua antipsikotik tipikal sama efikasinya 1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 25
terdapat hubungan kuat antara system dopaminergik dan serotonergik serotonin memodulasi fungsi dopamine
Saat ini lebih banyak digunakan sebagai drug of choice karena relatif lebih aman dari efek samping ekstrapiramidal
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 26
Terapi stabilisasi
Terapi minggu ke 2-3 terapi stabilisasi tujuannya: meningkatkan sosialisasi dan perbaikan kebiasaan (self-care habits) dan perasaan Mungkin perlu waktu 6-8 minggu utk mendapat respon yang diharapkan, pada pasien kronis mungkin butuh waktu 3-6 bulan Pengobatan : menggunakan antipsikotik atipikal (if any); jika menggunakan obat tipikal: dosis yang ekuivalen dengan klorpromasin 300-1000 mg dapat digunakan Terapi tidak bisa menyembuhkan, hanya mengurangi gejala
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 28
Terapi pemeliharaan
Tujuan : mencegah kekambuhan harus diberikan sedikitnya sampai setahun sejak sembuh dari episode akut bahkan untuk bisa lebih berhasil perlu terapi selama sedikitnya 5 tahun, kemudian dosis pada diturunkan perlahan-lahan terapi pemeliharaan dapat diberikan dalam dosis setengah dari dosis akut bagi pasien yang kepatuhannya rendah ada obat yang dibuat dalam formulasi depot contoh : flufenazin dekanoat atau haloperidol dekanoat dapat diberikan setiap 2 -4 minggu sekali secara i.m. tetapi formulasi depot ini hanya dapat diberikan jika pasien telah memiliki dosis efektif p.o yang stabil Recently : Risperidon long acting dg dosis 25-50 mg IM every 2 weeks
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 29
1/2/2009
30
TIMA
Respon parsial atau tidak ada Tahap 2A Coba FGA atau SGA yg lain
Respon parsial atau tidak ada Tahap 3 Coba FGA atau SGA yg lain 6 bulan
1/2/2009
31
Respon parsial atau tidak ada Tahap 4 Klozapin tidak ada respon Tahap 5 Coba satu obat FGA atau SGA yg belum dicoba tidak ada respon Tahap 6 Terapi kombinasi SGA + FGA, kombinasi SGA, (FGA atau SGA) + ECT, (FGA atau SGA) + agen lain
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 32
Menolak klozapin
Stage 2
Tidak ada respon Tidak Gunakan yang lain patuh Tidak ada respon
Stage 3 Gunakan yang lain Tidak ada respon Stage 4 Gunakan AP tipikal Tidak ada respon Stage 5
1/2/2009
Clozapin
33 Contd
lanjutan Stage 5 Clozapin Respon parsial Stage 5a Clozapin + obat pendukung (AP tipikal/atipikal, mood stabilizer, ECT, antidepresan Tidak ada respon Stage 5b
Kombinasi Atipikal+tipikal, atau kombinasi tipikal, atau kombinasi atipikal, atau atipikal + ECT
1/2/2009
34
++
Trifluoperazin (generik, Stelazine, Trizine) Levomepromazin (Nozinan) Flufenazin dekanoat (Modecate) Haloperidol dekanoat (Haldol decanoas) Risperidon (Persidal, Rizodal, Zofredal) Klozapin (Clozaril) Quetiapin Olanzapin
37
Masalah dalam penggunaan obat antipsikotik : ketidakpatuhan akibat efek samping obat
efek samping ekstrapiramidal dijumpai pada obat antipsikotik tipikal efek antikolinergik (mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, retensi urin, penurunan memori) pada antipsikotik potensi rendah (exp: klorpromazin) tardive dyskinesia gerakan yg tidak terkontrol, terutama pada mulut, lidah efek pada kardiovaskuler (hipotensi ortostatik) pada obat tipikal dan atipikal efek pada fungsi seksual dan endokrin kejang potensi tertinggi pada pemakaian klorpromazin atau klozapin
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 38
lanjutan
Efek samping gejala ekstra pyramidal dan tardive dyskinesia merupakan efek samping tersering dan serius dari obat antipsikotik dan merupakan penyebab utama ketidak patuhan pasien terhadap pengobatan Obat antipsikotik atipikal merupakan revolusi dalam pengobatan skizoprenia th 1990, untuk pertama kalinya gejala negative dapat diobati secara efektif Risperidon, olanzapin, dan quetiapin merupakan pemula generasi obat atipikal menjadi first line treatment untuk skizoprenia
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 40
Prevention ?
Recent study : schizophrenia is due to a genetic predisposition and environmental stressors early in a child's development (during pregnancy and birth, and/or early childhood) which lead to subtle alterations in the brain that make a person susceptible to developing schizophrenia. Additional environmental factors and stresses later in life (during childhood, adolescence and young adulthood) can either damage the already vulnerable brain further or lessen the expression of neurodevelopmental defects and decrease the risk of schizophrenia There is no specific amount of genetic or environmental input that has been identified that will ensure someone will or will not develop schizophrenia so it is never to late or too early to begin planning for your mental health and that of your children
1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 43
Key points:
skizoprenia adalah penyakit kronis yang memerlukan terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan perbedaan antara gejala negative dan positif mempengaruhi pemilihan obat, selain pertimbangan profil efek samping dan sejarah respon thd obat pada pengatasan episode akut, penggunaan kombinasi benzodiazepin dengan suatu obat antipsikotik yang tepat lebih baik daripada menggunakan antipsikotik dosis tinggi Tanpa pemeliharaan dengan obat, 70% pasien dapat kambuh dalam waktu satu tahun Terapi pemeliharaan yang terus menerus menggunakan antipsikotik dosis rendah diperlukan, karena terapi yang terputusputus tidak dapat mencegah kekambuhan 1/2/2009 Zullies Ikawati's Lecture Notes 45
Selesaaai