FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KONTES ROBOT NASIONAL, &9 JUI\I.

I 2013
l.
2. 3. 4.
5.

Nama TIM

Khatulistiwal
Politeknik Negeri Pontianak
Jalan Jendral Ahmad Yani

Institusi

Alamatlnstitusi Telp.Institusi Fax.Institusi

E-mail Institusi
Data Peserta Nama

(0561) 736180

(0s6r) 740143
kampus@polnep.ac.id

6. 7.

No. Jabatan I
2. 3. 4.

Kelamin

E-mail

No. Telp

Ketua Anggota

Aprianto setya putra Deni safarani

Laki-laki Laki-laki

apriantosetyaputra@yahoo.co. id 08969418
safaranydeny@yahoo. co. id

08565452
08s75008. 08564981

Mekanik
Dosen Pembimbing

M. ilfisan
Eko Mardianto ST, MT

Laki-laki
Laki-laki

ikhsan_elclasiko@yahoo. co. id komar kiki@yahoo.co.id

*) Akomodasi dan transportasi Mekanik ditanggung sendiri.

Pontianak, kalimantari barat, 27 - 05 - 20

199103100s

97402A4,998021001

NIMAIPM 3201011001