Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER PELACAKAN BALITA GIZI BURUK PUSKESMAS... A. 1. 2. 3. 4.

KARAKTERISTIK KELUARGA BALITA Nama : Jenis kelamin : Umur / Tgl lahir : Identitas orang tua: Ayah Nama Umur ( tahun ) Pendidikan Pekerjaan Agama Daerah asal Alamat 5. a. b. c. d. 6. a. b. c. d. B. Kondidi rumah ( observasi ) Lantai Atap rumah Dinding rumah Penerangan / ventilasi udara Sanitasi lingkungan Kepemilikan jamban Air bersih diperoleh dari Jarak rumah dengan sumber Hewan peliharaan Ibu

: : : : :

: : air minum: :

ANAMNESE 7. Diagnosa Awal : ( gizi buruk/marasmus/kwashiorkhor /kombinasi M + K ) 8. Penyakit yang menyertai : 9. Riwayat keluarga a. Anak ke..........dari.........anak b. Anak meninggal :

c. No 1 2 3 4 5 6 7 d.

Jumlah anak berdasarkan urutan kelahiran : Nama L/P Umur

Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga ( jika ada sebutkan jenis penyakitnya dan hubungan keluarga dengan balita : 10. Riwayat gizi a. Asi Ekssklusif : Bulan b. MP-ASI : Bulan c. Susu formula : Tahun d. Jenis makanan yang diberikan sekarang: e. Lain-lain : 11. Pemantauan tumbuh kembang a. Berat badan lahir : gram b. Umur ibu waktu hamil : tahun c. Kontrol kehamilan : d. Kepemilikan KMS/buku KIA : 12. Pola Konsumsi makan Balita dirumah Frekwensi makan a. Tidak pernah b. Jarang/kadang-kadang c. Setiap hari ( 1 kali/lebih ) d. Seminggu ( 1 kali / lebih ) e. Sebulan ( 1 kali / lebih ) No Jenis Makanan Frekwensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

13.
Umur ( Bln )

Tabel Pola Makan


ASI Susu Formula Air Buah/air Sayur/air tajin Bubur Susu Bubur Tim/ lunak Bubur nasi Nasi
Lainnya (sebutkan )

0 1 2 3 4 5 6 7-9 10-12 13-18 19-24 >24 C. PEMERKSAAN FISIK 14. Status gizi balita a. Berat badan : Kg b. Panjang/Tinggi badan : Cm c. BB/U : d. PB-TB/U : e. BB/PB-TB : Untuk BB/U,TB/U,BB/PB-TB dikonfirmasi dengan baku Standard WHO-NCHS ( Z-score ) 15. a. b. c. d. e. f. g. Kesan umum

Kepala Rambut Mulut : Mata : Leher : Tenggorokan: Dada : Perut : Anggota Gerak : Psikis :

: :

KONSUMSI GIZI RECCAL 24 JAM ( Makanan Balita ) Kabupaten Kecamatan Puskesmas Posyandu Nama Orang Tua Nama Balita Umur Balita No Nama Menu : Ende : : : : : : Nama Bahan Makanan Jumlah Konsumsi URT ( Lokal ) 1 Makan Pagi Berat ( Gram )

Makan siang

Makan Malam