ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI PADA Bp: An DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS DI RUANG

ANGGREK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUNTILAN

Oleh :

ARISKA HENDRA JULIANTO KARJONO KIKI FATMALIA ULVARINE YULINIAR

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES NGUDI WALUYO 2013/2014

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI

Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Maret 2013 jam 10.30 di Ruang Anggrek Rumah Sakit Umum Daerah Muntilan

I.Pengkajian A.Identitas 1.Identitas Pasien Nama Tempat & TTL Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan TB/BB Golongan Darah Diagnosa Medis Gangguan KDM Alamat : Bp.An : Magelang 31 Desember 1941 : Islam : Jawa : Kawin : Tani : 160 cm / 50 kg : B : Ulkus DM : Gangguan Rasa Aman Nyaman Nyeri : Temanem Rt 002/ Rw 001 Ds. Adikarto Mtl

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur : Ny. Mu : 40th

Pendidikan Terakhir : SMP Agama Suku : Islam : Jawa

Hubungan dgn Pasien : Anak Pekerjaan Alamat : Tani : Gemtam, Sido Agung, Mtl.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama Nyeri jari tengah kaki kiri

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Alasan masuk rumah sakit: Keluarga klien mengatakan nyeri jari tengah kaki kiri sejak 5 hari yang lau akibat jatuh dari kamar kemudian jari tengah kaki terbentur benda tumpul yang menyebabkan terjadinya perlukaan di jari tengah klien, badan lemas, pada malam hari sulit tidur.

Faktor pencetus : Akibat terjatuh dari kamar, jari tengah kaki kiri terbentur benda tumpul sehingga terjadi perlukaan.

Timbul keluhan : Terjadi secara bertahap pada saat terbentur benda tumpul klien hanya merasa sedikit nyeri dan hanya sedikit memar, lama kelamaan luka tak kunjung sembuh malah tambah parah.

Factor yang memperberat: Keluarga klien mengatakan neri bertambah apabila kaki kiri tempat luka di gunakan melakukan aktivitas, dan pada saat malam hari nyeri secara tibatiba memburuk sehingga menyebabkan klien sulit untuk tidur.

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilan: Keluarga klien mengatakan pada saat muncul keluhan klien langsung di bawa berobat ke puskesmas, namun puskesmas menyarankan untuk di

rujuk ke RSUD Muntilan.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami: Keluarga mengatakan 5th yang lalu klien pernah dirawat di rumah sakit lain. Klien mengalami penyakit gula (Diabetes Melitus) dan setiap minggu selalu control ke puskesmas. Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak pernah di operasi. Klien tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat. Factor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini: Menurunnya system imunitas tubuh penyembuhan luka oleh tubuh. Kebiasaan hidup tidak sehat: Klien merupakan perokok aktif dan sering minum kopi setiap harinya. yang menyebabkan sukarnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan sebagian besar keluarga pasien yang laki-laki adalah perokok aktif dan suka minum kopi. Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti Tn. An dan penyakit yang menular maupun menurun. GENOGRAM:

Keterangan :

Klien

Perempuan

Laki-laki

C. Pengkajian Pola Fungsional

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Pasien mengatakan jika pasien dan keluarganya sakit pasien terlebih dahulu mengatasi penyakitnya sendiri dengan cara minum obat tradisional yang di buat sendiri seperti jamu jamuan.Bila tidak tertangani baru klien memeriksakan kesehatannya dan keluarganya ke puskesmas ,kemudian pergi ke dokter.

2. Pola Bernafas Sebelum Sakit Pasien mengatakan bernafas dengan normal dan tidak ada gangguan Selama Sakit Pasien bernapas secara normal dan sehingga pasien tidak membutuhkan alat bantu pernafasan,tidak ada ronchy,tidak ada wheezing. 3. Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan minum air putih kurang lebih 7 8 gelas/hari, 1 gelas kopi. Selama Sakit Klien diberikan cairan RL 20tpm melalui vena serta minum air putih kurang lebuh 1L/hari + 3 gelas air teh yang disediakan oleh rumah sakit. 4. Pola Nutrisi Metabolik Sebelum Sakit Pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan mengabiskan 1 porsi makanan tiap makan dengan komposisi sayur,nasi dan lauk minum air putih. Selama Sakit Keluarga pasien klien tidak diperbolehkan makan makanan yang manismanis, dan dan harus menjaga asupan makanan klien. Klien hanya makan makanan yang di berikan oleh rumah sakit saja 3x sehari . dan

5. Pola Eliminasi BAK dan BAB Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien BAK normal 5-6 kali/hari dengan

konsistensi warna kuning,dengan bau khas urine, klien bisa BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek warna kekuningan dengan bau feses. Selama Sakit Keluarga klien mengatakan klien BAK dan BAB normal seperti biasa, namun klien tidak bisa pergi ke toilet karena lemas dan nyeri kaki, klien dipasangi pempers. 6. Pola Aktifitas dan Latihan Sebelum Sakit Pasien mengatakan dapat beraktifitas secara normal,mandiri sebagai petani tanpa dibantu dengan orang terdekatnya . Selama Sakit Pasien tidak banyak bergerak bebas karna nyeri pada jari kaki dan terpasang infus RL ditangan kanan.Klien bedrest total dan ADL di bantu keluarga. khas

7. Pola istirahat dan tidur Sebelum Sakit Keluarga Klien mengatakan istirahat tidur malam 7-8 jam,dengan nyenyak tidak terbangun oleh gangguan,dan istirahat siang 1-2 jam/hari. Selama Sakit Keluarga klien mengatakan klien pada malam hari sulit tidur karena nyeri kaki yang memburuk, klien hanya tidur 1-2 jam. Dan pada siang hari klien sering tidur 3-4 jam setelah nyeri diberikan suntikan pada malamnya.

8. Pola konsep diri Citra tubuh Klien mengatakan lemah, nyeri kaki dan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.

Peran Klien di keluarga berperan sebagai ayah dan sekaligus sebagai tulang punggung keluarga, yang harus menghidupi keluarganya dan sebagai seorang petani. Harga Diri Klien terus berpegang teguh dan menjalankan prinsipnya sesuai norma. Aktualisasi Diri Klien adalah tulang punggung keluarga, meski mengalami sakit gula namun tetap bekerja seperti biasa sebagai tulang punggung keluarga.

9. Pola Koping Ketika klien mmengalami sakit, klien biasanya membuat ramuan sendiri (jamu) dan apabila sakit tak kunjung sembuh baru kemudian klien memeriksakan diri ke puskesmas.

10. Pola Seksual Reproduksi Sebelum Sakit Pasien tidak melakukan hubungan suami istri Selama Sakit Pasien tidak dapat melakukan hubungan suami istri. 11. Pola peran berhubungan Klien adalah seorang petani yang tinggal bersama istri dan anaknya , dan berhubungan sangat baik , terlihat selama dirawat dirumah sakit istri dan anaknya menunggu klien.

12. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit Klien beragama islam dan selalu beribadah sesuai dengan kepercayaannya. Selama sakit Klien hanya berdoa ditempat tidur

13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman P: nyeri jari tengah kaki kiri sejak 5 hari yang lau akibat jatuh dari kamar kemudian jari tengah kaki terbentur benda tumpul yang menyebabkan terjadinya perlukaan di jari tengah klien, sehingga klien nampak meringis dan menahan nyeri kesakitan. Q: nyeri cenut-cenut seperti tertusuk benda tajam. S: skala nyeri 5-7 T: Nyeri datang secara tiba-tiba, dan semakin memburuk pada saat kaki kiri digunakan untuk betraktivas. 14. Kebutuhan Belajar Klien mengatakan tidak mengerti tentang kesehatan. Dan tidak tahu menahu tentang masalah kesehatan yang dialami. 15. Kebutuhan personal hygiene Sebelum Sakit klien tiap melakukan perawatan mandiri , tanpa dibantu oleh keluarga. Klien mandi 2-3x/hari pakai sabun, jarang sikat gigi, dan keramas (seminggu sekali). Selama Sakit Pemenuhan kebutuhan personal hygiene seluruhnya dibantu oleh keluarga. Klien mandi hanya di lap saja oleh keluarga, tidak pernah keramas dan gosok gigi.

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Tinggi Badan : 157 cm Berat Badan : 50 kg 2. TTV Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi Suhu Penafasan 3. Kuku Dan Kulit Warna kulit sawo matang kemudian ada jaringan parut, ada lesi di jari kaki kiri,kuku kurang bersih, CRT kembali dalam 3 detik. 4. Kepala dan Rambut Warna rambut putih campur hitam, tengkorak tidak ada benjolan, kulit kepala tidak ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan, kekuatan akar rambut kuat. 5. Mata Tidak menggunakan kaca mata,pupil isokor,daerah orbital tidak terdapat oedema/kemerahan atau jaringan lunak,kunjungtiva tidak anemis. 6. Hidung Bersih, tidak ada sinusitis pada sinus frontalis,sinus edmoidalis,sinus splenoid dan sinus maksilaris,tidak ada lesi,tidak ada masa,tidak ada pembengkakan, nervus olfaktoris baik. 7. Telinga Kesimetrisan telinga,lurus dengan ada kelopak mata,bersih ada tidak ada dan : 92 x/menit : 36 C : 21 X/menit

penumpukan,serumen,tidak peradangan. 8. Mulut ( bibir, gigi, lidah,faring )

lesi,tidak

kotoran,cairan

Kurang bersih terdapat caries gigi, plak, kesulitan saat berbicara.

9. Dada a. Paru Paru I : pengembangaan paru kanan dan kiri simetris P : taktil fremitus kiri dan kanan sama P : sonor A : vesikuler

b. Jantung I : iktus kordis tidak tampak di ics sedikit di tengah dari midkalvikula P : tidak ada nyeri tekan pada dada P : redup A : S1 dan S2 murni, S3 tidak terdengar

c. Abdomen I : umblikus kotor,tidak ada benjolan di sekitar perut, A : terdengar peristaltik usus 15x/menit P : tympani P : Tidak nyeri tekan saat di tekan di daerah abdomen kuadran kanan bawah 10. Genetalia ( anus dan alat kelamin ) Pasien tidak terpasang kateter. 11. Ekstremitas Ekstremitas atas: Tidak ada lesi dan massa pada kedua tangan , nadi kuat, tidak ada edema,terpasang infus RL 20 tpm di tangan sebelah kanan Ekstremitas bawah: Terdapat lesi pada jari tengah kaki kiri, kulit kaki terlihat hitam, pada luka daging menghitam dan sensasi nyeri tidak terasa.

E. Data Penunjang 1. pemeriksaan Laboratorium 2. pemeriksaan diagnostik 3. terapi Trapi injectsi 1.ketorolac 10 mg 2x 24 jam 2. ranitidin 50 mg 3x 24 jam 3. ceftriaxon 2g 1x 24 jam 4.novoravid 4 unit 3x 24 jam F. Analisa Data
no 1 1 Hari / tanggal 2 Sabtu, 23 maret 2013 Data Kemungkinan penyebab Masalah kep. 5 Nyeri akut b.d ulkus

Selasa 24 Maret 2013

3 4 Ds : Terputusnya Pasien mengatakan nyeri pada kontuinitas jaringan jari tengah kaki kiri. dan tulang Pengkajian nyeri : P: nyeri jari tengah kaki kiri sejak 5 hari yang lau akibat Merangsang jatuh dari kamar kemudian jari hipotalamus tengah kaki terbentur benda mengeluarkan zat tumpul yang menyebabkan vasoaktif. terjadinya perlukaan di jari tengah klien Q: nyeri cenut-cenut seperti Merangsang ujung2 tertusuk benda tajam. saraf bebas S: skala nyeri 5-7 T: Nyeri datang secara tibatiba, dan semakin memburuk Sensasi nyeri pada saat kaki kiri digunakan untuk betraktivas. Nyeri Do : - Pasien tampak lemah - Wajah meringis kesakitan. Ds: Nyeri akut yang di Klien mengatakan tidak bisa rasakan tidur pada malam hari karena menahan nyeri akut pada kaki. Ds: Klien tanpak mengantuk pada, Terganggunya pola Mata sayu tampak lemas. istirahat tidur.

Kerusakan integritas kulit b.d medikasi defisit imun

Selasa 24 Maret 2013

Ds: Klien mengatakan kesusahan saat bergerak. Do: ADL dengan bantuan keluarga

Nyeri akut

Intoleransi aktifitas b.d bedrest total

Aktivitas di batasi

Gerakan terbatas

Intoleransi aktivitas

II. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan ulkus DM. 2. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri akut yang di rasakan. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan bedrest total.

No DP 1 1

Hari /tgl 2 Selasa 24 Maret 2013

Tujuan 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri berkurang/ hilang dg KH: -klien melaporkan nyeri berkurang/ hilang -frekuensi dan durasi nyeri berkurang -RR,TD,N, dalam batas normal -ekspresi wajah rileks. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pola tidur menjadi baik kembali dengan KH: -klien mengatakan bisa tidur pada malam hari -klien tampak segar pada pagi hari. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien menjadi toleran terhadap aktivitasnya dengan KH: -klien mampu mengubah posisitidur dan

Rencana Tindakan 4 1. monitor nyeri secara koprehensif (PQRST) 2. monitor efektifitas penanganan non farmakologi dan respon terhadap obat yang di berikan 3. kolaborasi npemberian analgesik NSAID relaks sedatife necrase.

Rasional 5 -untuk mengetahui kriteria nyeri yang dialami. -untuk menentukan intervensi keperawatan yang akan di berikan kepada klien. -untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien

Tanda tangan 6

Selasa 24 Maret 2013

1.motivasi klien untuk mempersiapkan diri sebelum tidur

Selasa 24 Maret 2013

2.berikan obat tidur bila perlu ketika klien tidak bisa tidur sama sekali. 3.berikan posisi -memberikan nyaman pada posisi yang klien nyaman untuk mengurangi terjadinya dekubitus. 1. observasi Vital -membantu Sign menentukan kondisi normal umum pasien 2. observasi -membantu tingkat menentukan kemampuan klien pilihan dalam melakukan intervensi dan aktivitas. memberi dasar untuk perbandinagan dan evaluasi

-agar klien siap untuk tidur dan tidak ada masalah saat tidur. -untuk memenuhi kebutuhan tidur klien.

duduk -klien dapat bangun dari tempat tidur, mengubah posisi dan berjalan -klien dapat melakukan aktivitas seharihari.

3. dorong klien melakukan aktivitas seharihari tanpa bantuan keluarga. 4. berkolaborasi dengan tim medis lain dalam hal pemberian obat oral dan terapi lanjutan

terhdap aktivitas meningkatkanpe nyembuhan dan pembentukan kekuatan otot -antisipasi terhadap nyeri dapat meningkatkan tegangan otot.

CATATAN KEPERAWATAN
No 1 Hari , Tindakan tanggal, jam Selasa, 24 1. Memonitor nyeri secara Maret 2013, koprehensif (PQRST) 08.00 2. mengobservasi Vital Sign 09.00 3. mengobservasi tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas. 10.00 4. Memberikan obat injects dan obat oral. 13.00 Respon dan hasil -Skala nyeri klien 7 -TD: 140/80 N: 92 S: 36 RR:21 -ADL di bantu penuh oleh keluarga. TTD

-setelah di berikan beberapa saat kemudian nyeri berkurang. 5. Mengobservasi keluhan -klien mulai merasa nyaman klien setelah di berikan dan nyeri agak berkurang. tindakan.

15.30 6. Memberikan posisi semi S : pasien mengatkan sangat powler nyaman deangan posisinya O : pasien kelihatan gelisah, lemas 17.30 7. Memberikan dorongan -klien mau untuk duduk pada klien untuk tanpa bantuan keluarga. melakukan aktivitas secara mandiri. 18.30 8. Mengobservasi perkembangan klien Klien berusah untuk berbicara pada perawt sebisanya. Rabu, 25 1. Memonitor nyeri secara Skala nyeri klien 7 Maret 2013, koprehensif (PQRST) 08.00 2. mengobservasi Vital Sign -TD: 143/70 N: 89 S: 36,7 09.00 RR:20 3. mengobservasi tingkat -ADL di bantu penuh oleh kemampuan klien dalam keluarga.

10.00

13.00

15.30

melakukan aktivitas. 4. Memberikan obat injects -setelah di berikan beberapa dan obat oral. saat kemudian nyeri berkurang. 5. Mengobservasi keluhan -klien mulai merasa nyaman klien setelah di berikan dan nyeri agak berkurang. tindakan.

6. Memberikan posisi semi S : pasien mengatkan sangat powler nyaman deangan posisinya O : pasien kelihatan gelisah, 17.30 lemas 7. Memberikan dorongan -klien melakukan mobilisasi pada klien untuk dari duduk sampai berdiri. melakukan aktivitas 18.30 secara mandiri. 8. Mengobservasi Klien berusah untuk perkembangan klien berbicara pada perawt sebisanya. Kamis, 26 1. Memonitor nyeri secara Skala nyeri klien berkurang Maret 2013 koprehensif (PQRST) menjadi 6 2. mengobservasi Vital Sign -TD: 173/86 N: 84 S: 36, 3. mengobservasi tingkat RR:20 kemampuan klien dalam -ADL di bantu penuh oleh melakukan aktivitas. keluarga. 4. Memberikan obat injects dan obat oral. -setelah di berikan beberapa saat kemudian nyeri 5. Mengobservasi keluhan berkurang. klien setelah di berikan -klien mulai merasa nyaman tindakan. dan nyeri agak berkurang.

V. CATATTAN PERKEMBANGAN No
1

Hari/TGL/Jam

Perkembangan Pasien

TT

Kamis, 26 Maret S: klien mengatakan nyeri kaki terasa cenut2013 jam 18.30 cenut pada bagian luka. Dan masih tidak bisa tidur pada malam hari O: KU lemah klien tampak menahan nyeri, TD:168/80 N:84 S:36 RR:20 A: Masalah belum teratasi. P: klien dipindahkan ke ruang ASTER