Disusun oleh: Yoserizal Ezra

Pembimbing: dr. Wahyu Jatmika, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS PERIODE 29 APRIL 06 JULI 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien Umur Alamat Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Tanggal masuk RS : : : : : : : : : Ny. N.H 27 tahun Panjang, Kudus Perempuan Jawa Islam SMP Ibu Rumah Tangga Kawin (GIP0A0)

: 15 Mei 2013 (08.30 WIB)

Identitas Suami
Nama :Tn. S Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat :
Panjang, Kudus

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 15 Mei 2013 jam 08.30 WIB Keluhan utama : Perut kencang kencang dan pinggang sakit sejak kemarin malam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Rumah Sakit Mardi Rahyu, rujukan dari bidan dengan keluhan tekanan darah tinggi dalam kehamilan. Pasien mengatakan merasa perut kencang-kencang sejak kemarin malam (14 Mei 2013 ), namun belum ada keluar air ketuban maupun lendir. Pasien tidak merasa pusing, kaki bengkak ataupun nyeri ulu hati. Pasien juga tidak merasakan adanya pandangan kabur dan sakit kepala. Pasien hanya merasakan sedikit mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya kejang selama kehamila.. Pasien merasakan gerakan janin aktif.

 Pasien mengaku kehamilannya sudah 9 bulan. Tanggal hari pertama haid terakhir adalah 20 Agustus 2012. Ini merupakan kehamilannya yang pertama. Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi diluar kehamilan. Pasien kontrol kehamilan tiap bulan ke bidan sampai usia kehamilan 9 bulan.

Riwayat Haid Menarche : 12 tahun Siklus haid : 28 hari Lamanya : 7 hari Banyaknya : < 1 gelas aqua dan encer Haid terakhir (HPHT) : 20 Agustus 2012 Taksiran partus (HPL) : 27 Mei 2013 Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali pada usia 26 tahun, selama 1 tahun

Riwayat kehamilan dan kelahiran

Jenis Persalina n Menet ek s/d umur

No

Anak
ke

Tahun
Persalinan

Jenis
Kelamin

Umur
Kehamilan

Penolo
ng

Hidup /
Mati

Riwaya
t Nifas

HAMIL INI

 Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)

Tidak ada

Penyakit Dahulu
tidak ada

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis kelamin Keadaan
kesehatan

Penyebab
meninggal

Ayah

54 tahun

Laki-laki

Hidup

Ibu
Suami

45 tahun
29 tahun

Perempuan
Laki-laki

Hidup
Hidup

 Ada kerabat yang menderita :

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis HIV Hepatitis B Ya Tidak Hubungan

Hepatitis C
Hipertensi Cacat bawaan Lain lain

Ayah

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Tinggi Badan Berat Badan

:Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 180/110 mmHg : 88 x/menit (kuat angkat, teratur) : 36,40C : 20x/ menit. Abdominal-torakal : 160 cm : 60 kg

 Kulit Warna kuning langsat, Turgor Kulit baik, Ikterus (-), Edema (-)

Telinga Selaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-) Hidung Sekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-) Mulut Lidah dalam batas normal, Pursed Lips breathing (-)

Kepala Normocephali, Rambut hitam, distribusi merata Mata Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-), Udem palpebra (-/-)

Dada Bentuk : simetris baik statis maupun dinamis, tidak tampak scar, kulit sawo matang, sela iga tidak tampak Pembuluh darah : tidak tampak Buah dada : membesar, puting susu menonjol keluar, areola mammae melebar

Perut (Abdomen) Inspeksi Bentuk : membuncit, Simetris lesi luka post operasi (-) Palpasi Nyeri tekan ( - ), massa ( - ), Defans musculer (-) Hati : tidak dapat dinilai Limpa : tidak dapat dinilai Ginjal : ballotement ( - ), CVA (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus normal

 Kulit
Warna Effloresensi Jaringan parut Pigmentasi Pertumbuhan rambut Pembuluh darah Suhu raba Keringat Turgor Lapisan lemak Ikterus Edema : sawo matang : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak menonjol dan melebar : normal, kulit Lembab : setempat yaitu di kepala dan leher : baik : tebal : tidak ada : ada (kaki kanan dan kiri)

 Kelenjar getah bening

Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran : tidak ditemukan pembesaran

Aspek kejiwaan
Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : gelisah : biasa : wajar

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Pemeriksaan Luar Inspeksi Wajah : Chloasma gravidarum (+) Payudara : pembesaran payudara (+), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-) Abdomen : Membesar memanjang, Linea nigra (+), strie livide (-), strie albicans (+), bekas operasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-) Leopold I: Bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II: Keras memanjang pada bagian kiri (PUKI) Leopold III: Bulat, keras, melenting (kepala) Leopold IV: Divergen (Sudah masuk panggul) DJJ : 12-12-12 = 144x/menit TBJ : (32-11) x 155 = 3255 gram PPV : (-) Leukorae : (-)

Pemeriksaan Dalam Vaginal Toucher 1 cm, KK (+) , EFF 25% Bag bawah kepala H I, teraba ubun-ubun kecil kiri depan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
15 Mei 2013 (jam 08.47 wib)

Darah rutin Hemoglobin 13.60 g/dL (N: 11,7 15,5) Leukosit 13.080 (N: 3.600 11.000) Eosinofil% 0.2 % (N: 1-3) Basofil% 0.3 % (N: 0-1) Neutrofil segmen% 85.6 % (N: 50-70) Limfosit% 9.30 (N: 25-40) Monosit% 4.60 (N: 2-8) MCV 86 mikro m3 (N: 80-100) MCH 29.2 pg (N: 26-34) MCHC 34 g/dL (N: 32-36)

Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW PDW MPV LED

40 % (N: 30-43) 219.000 (N: 150.000-440.000) 4.65 juta (N: 3,8 5,2) 15.7 % (N: 11,5 - 14,5) 14.2 % (N: 10-18) 11.5 mikro m3 (N: 6,8 10) 90/102 mm/jam (N: 0 20 )

Golongan darah A+ Waktu perdarahan/BT 2.00 menit Waktu pembekuan/CT 5.00 menit

(N: 1-3) (N: 2-6)

RESUME
Pasien GIPoAo hamil 38 minggu berusia 27 tahun datang ke RS Mardi Rahayu dengan rujukan dari bidan dengan keluhan perut kencang-kencang dan tekanan darah tinggi dalam kehamilan. Pasien mengatakan merasa perut kencang-kencang sejak kemarin malam (14 Mei 2013), keluar air ketuban (-), keluar lender (-). Pasien tidak merasa pusing, kaki bengkak (-), nyeri ulu hati (-), sakit kepala (-), pandangan kabur (-), mual (+), muntah (+), kejang (-). Pasien merasakan gerakan janin aktif. Pasien mengaku kehamilannya sudah 9 bulan .Tanggal hari pertama haid terakhir adalah 20 Agustus 2012. Tidak ada riwayat hipertensi diluar kehamilan. Riwayat menarche : 12 tahun, HPHT : 20 Agusuts 2012 Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi (+) ayah

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik, gelisah Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit Suhu : 36.4oC

Abdomen : membesar, letak memanjang, TFU 2 jari dibawah xiphoideus (32 cm) Presentasi kepala, PUKI, sudah masuk pintu atas panggul Extremitas : edem -/- ( tungkai bawah), sianosis -/-, akral hangat DJJ : 12-12-12 = 144 x/menit TBJ : 3255 gram

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN DALAM VT : 1 cm, KK (+) , EFF 25% Bag bawah bokong H I letak ubun-ubun kiri depan

15 Mei 2013 (jam 08.47 wib) Hemoglobin 13.60 g/dL (N: 11,7 15,5) Leukosit 13.080 (N: 3.600 11.000) Neutrofil segmen% 85.6 % (N: 50-70) Limfosit% 9.30 (N: 25-40) Hematokrit 40 % (N: 30-43) Trombosit 219.000 (N: 150.000440.000) MPV 11.5 mikro m3 (N: 6,8 10) LED 90/102 mm/jam (N: 0 20 ) Golongan darah A+

DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : GIPoAo Umur 27 tahun, Hamil 38 minggu Anak I hidup intrauterine Presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul, PUKI Inpartu kala I fase laten Preeklampsia berat (PEB)

Dasar diagnosis : HPHT : 12 Agustus 2012 Pemeriksaan Obsetri (Luar dan Dalam (VT)) Pemeriksaan tekanan darah (180/110 mmHg)

Pemeriksaan yang dianjurkan Pemeriksaan protein urine Faal hati Faal ginjal

Rencana Pengelolaan: IVFD RL 20 tetes permenit O2 3 liter /menit Kateter Stesolid 1x1 amp (drip) Nifedipin 4x10 mg Terminasi kehamilan: Induksi dengan Misoprostol tab/6 jam

Prognosis : Power Passage Passenger

: dubia bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

FOLLOW UP
Tanggal 15 Mei 2013, jam 13.4 0 WIB S : perut sering kencang-kencang, pusing (-), pandangan kabur (-) O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 82 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36C Abdomen : supel, nyeri tekan (-), BU (+) TFU : 2 jari dibawah umbilikus PPV : Lokia (+) 1 kotek Extremitas: edem (-/-) sianosis (-) VT : 10 cm, KK (-) Bag bawah bokong H IV Letak ubun-ubun kecil depan

A:

P:

GIPoAo Umur 27 tahun, Hamil 38 minggu Anak I hidup intrauterine Presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul, PUKI Inpartu kala II Preeklampsia berat (PEB) Pimpin ibu mengejan.

Tanggal 15 Mei 2013, jam 13.50 Lahir bayi laki-laki, BB; 2900 gr, A/S: 8-9-10 Plasenta dilahirkan secara spontan, kotiledon lengkap P: Bactesyn 2x1 Zegavit 1x1 Nifedipine 3x10 mg Stesolid 1x1 amp (drip)

FOLLOW UP
Tanggal 16 Mei 2013, jam 08.00 WIB S : keluhan (-), pusing (-), pandangan kabur (-) O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 160/100 mmHg Nadi : 82 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36C Abdomen: nyeri tekan (+), bekas luka (+),kassa (+) Rembesan (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus PPV : Lokia (+) 1 kotek Extremitas : edem (-/-) sianosis (-) Urine bag : 300 cc, warna kuning

A : GoPIAo, post partus spontan H-1 PEB P : Infus RL 20 tpm O2 3 LPM Stesolid 1x1 amp (drip) Nifedipin 3x10mg

FOLLOW UP
Tanggal 17 Mei 2013, jam 08.00 WIB S : keluhan (-) O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 90x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36C Abdomen: nyeri tekan (+), bekas luka (+), kassa (+), rembesan (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus PPV : Lokia (+) 1 kotek Extremitas : edem (-/-) sianosis (-) Urine bag : 300 cc, warna kuning

A : GoPIAo, post partus spontan H-1 PEB P : Infus RL 20 tpm O2 3 LPM Stesolid 1x1 amp (drip) Nifedipin 3x10mg

FOLLOW UP
Tanggal 18 Mei 2013, jam 08.00 WIB S : keluhan (-) O : Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 170/110 mmHg Nadi : 84x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36C Abdomen: nyeri tekan (-), bekas luka (+), kassa (+), rembesan (-) TFU : 2 jari dibawah umbilikus Extremitas : edem (-/-) sianosis (-)

PENDAHULUAN
Preeklampsia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi yang tertinggi di Indonesia.

Disease of Theories

Toksemia Gravidarum

DEFINISI
Preeklampsia dan eklampsia adalah penyakit hipertensi dalam kehamilan dengan gejala utama hipertensi akut pada wanita dengan usia kehamilan lebih dari 20 minggu dan wanita dalam masa nifas. HIPERTENSI PROTEINURIA UDEM

Namun demikian proteinuria bisa saja tidak ada apabila timbul hipertensi yang disertai dengan nyeri kepala, penglihatan menjadi kabur, nyeri abdminal atau dari pemeriksaan laboratorium ditemukan gangguan enzim hati, maka keadaan ini sangat dicurigai suatu preeklampsia (atypical preeclampsia).

 Sistolik > 140 mmHg Kenaikan 30 mmHg

HIPERTENSI

Diastolik > 90 mmHg Kenaikan 15 mmHg

> 0,3 gr/L/24 jam > 1 gr/L sewaktu

PROTEINURIA

EPIDEMIOLOGI
Insiden global preeklamsia telah diperkirakan 5-14% dari seluruh kehamilan. Penyebab kematian terbanyak ibu adalah perdarahan intraserebral dan oedem paru. Kematian perinatal berkisar antara 10%-28%. Hampir semua kasus ( 95% ) eklampsi antepartum terjadi pada terjadi trisemester ketiga.

FAKTOR RESIKO
Nullipara Kehamilan ganda Obesitas Riwayat keluarga preeklampsia eklampsia Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya Diabetes mellitus gestasional Adanya trombofilia Adanya hipertensi atau penyakit ginjal

ETIOLOGI

BELUM DIKETAHUI PENYAKIT TEORI

ISKEMIA PLASENTA

Berbagai teori yang dikemukakan mengenai faktor yang berperan mengenai penyakit ini antara lain: 1. Faktor imunologis, endokrin dan genetik; Primigravida Hiperplasentosis Kehamilan dengan inseminasi donor penurunan konsentrasi komplemen C4 wanita dengan fenotip HLA D4 adanya aktivasi sistem komplemen netrofil dan makrofag atau diantara kelompok atau keluarga tertentu

2. Faktor Nutrisi 3. Faktor Endotel

Reaksi imunologi, peradangan, ataupun terganggunya keseimbangan radikal bebas dan antioksidan banyak diamati sebagai penyebab terjadinya vasospasme dan kerusakan atau jejas endotel.

PATOFISIOLOGI
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air.

TROFOBLAS

VASOSPASME
IMUNOLOGI RADIKAL BEBAS

 Bila dianggap bahwa spasmus arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat nampaknya merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi.

Vasokonstriksi yang meluas akan menyebabkan terjadinya perubahan pada banyak organ/ sistem, antara lain: Perubahan Kardiovaskuler Regulasi Volume Darah, hematokrit, dan viskositas darah Aliran Darah di Organ-Organ (Otak, ginjal, uterus-choriodesidua, paru, mata) Keseimbangan air dan elektrolit

GEJALA KLINIS
1. Tekanan darah 140 mmHg (sistoli) dan 90mmHg (diastolik), tetapi juga kenaikan sistolik 30 mmHg atau diastolik 15 mmHg diatas tekanan biasa. 2. Kenaikan Berat badan dan Edema melebihi dari 1 kg dalam seminggu atau 3 kg dalam sebulan maka kemungkinan terjadinya preeklampsia harus dicurigai.

GEJALA KLINIS
3. Proteinuria > 0,3 gr/L/24 jam

4. Nyeri Kepala Karena vasospasme atau edema otak. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa.

GEJALA KLINIS
3. Nyeri Epigastrium Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas Disebabkan karena regangan selaput hati oleh perdarahan atau edema atau sakit karena perubahan pada lambung. 4. Gangguan Penglihatan Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan sebagian atau total. Disebabkan oleh vasospasme, edema, atau ablatio retinae.

DIAGNOSIS
Kriteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah adanya hipertensi dan proteinuria. Kriteria lebih lengkap digambarkan oleh Working Group of theNHBPEP ( 2000 ) seperti digambarkan dibawah ini: Disebut preeklamsi ringan bila terdapat: 1. Tekanan darah >140 / 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu. 2. Proteinuria kuantitatif (Esbach) 300 mg / 24 jam, atau dipstick +1.

DIAGNOSIS
Disebut preeklampsia berat bila terdapat: 1. Tekanan darah >160 / 110 mmHg. 2. Proteinuria kuantitatif (Esbach) 5 gr / 24 jam, atau dipstick +3. 3. Trombosit < 100.000 / mm3. 4. Hemolisis mikroangiopathi ( peningkatan LDH ) 5. Peningkatan SGOT / SGPT. 6. Adanya sakit kepala hebat atau gangguan serebral, gangguan penglihatan. 7. Nyeri di daerah epigastrium yang menetap.

EKLAMPSIA
Eklampsia adalah kejang pada wanita hamil, dalam persalinan, atau masa nifas yang disertai gejala-gejala preeklampsia (hipertensi, edema dan/atau proteinuri). Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya preeklampsia dan terjadinya gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual keras, nyeri di epigastrium, dan hiperefleksia.

Konvulsi pada eklamsia dibagi menjadi 4: Tingkat invasi (tingkat permulaan). Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya, dan kepala diputar ke kanan atau ke kiri.Tingkat ini berlangsung beberapa detik Tingkat kontraksi (tingkat kejang tonik). Kejang tonik yang berlangsung 15-20 detik. Pada saat ini otot jadi kaku, wajah kelihatan kaku, tangan menggenggam, kaki membengkok kedalam.pernapasan berhenti, muka menjadi sianotik, lidah dapt tergigit.3 Tingkat konvulsi (tingkat kejang klonik). Berlangsung 1-2 menit. Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat. Tingkat koma.

PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan adalah : Mencegah terjadinya eklampsi. Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar. Persalinan harus dengan trauma yang sedikitsedikitnya. Mencegah hipertensi yang menetap.

PENATALAKSANAAN
PENANGANAN PER
Rawat jalan : Banyak istirahat (berbaring atau tidur miring) Diet cukup protein , rendah karbohidrat, lemak, dan garam Sedatif ringan berupa fenobarbital (3x30mg peroral) atau diazepam (3x2 mg peroral) selama 7 hari Penderita dianjurkan untuk melakukan kontrol ualng seminggu Rawat inap: Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan, tidak ada perbaikan pada gejala klinis Berat badan eningkat lebih dari 2 kg selama 2 kali berturut-turut Timbul salah satu atau lebih gejala PEB

PENATALAKSANAAN
PENANGANAN PEB

Obat Antikonvulsan

MgSO4 Diazepam (10 mg iv, dapat diulangi 6 jam.)

Obat Antihipertensi
Obat lain

Hidralazine Klinidin Nifedipin Diuretik Kardiotonik Antipiretik, antibiotik, analgetik

MgSO4
MgSO4 IM : 1. Dosis awal 4 gram MgSO4 20% IV dengan kecepatan tidak melebhi 1gram/menit. 2. Dilanjutkan segera dengan 10 gram MgSO4 50% IM. Sebagai dosis pemeliharaan, diberikan 5 gram MgSO4 50% im setiap 6 jam sekali setelah dosis awal MgSO4 drip : 1. Dosis awal : 4-6 gram MgSO4 dalam 100 ml cairan infus diberikan dalam waktu 15-20 menit. 2. Maintenence :Berikan 2 gram per jam dalam 100 ml cairan infus. Beberapa merekomendasikan 1 gram.

Syarat - syarat pemberian MgSO4 : Harus tersedia Ca glukonas 10 % ( 1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v. 3 menit (keadaan siap pakai) Refleks patella (+) kuat Frekuansi pernafasan > 16 x/m Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)

Sulfas magnesikus dihentikan bila : Ada tanda intoksikasi Setelah 8 - 24 jam pasca persalinan.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis diferensial pre-eklampsia: 1.Hipertensi menahun 2.Penyakit ginjal

Diagnosis diferensial eklamsia : 1. Epilepsi 2. Perdarahan otak 3. Meningitis 4. Ensefalitis.

KOMPLIKASI
Solutio plasenta, terjadi pada ibu yang menderita hipertensi Hipofibrinogenemia, dianjurkan pemeriksaan fibrinogen secara berkala. Nekrosis hati, akibat vasospasmus arteriol umum. Sindroma HELLP ( Hemolisis Elevated Liver Enzymes andLow Platelet) Kelainan ginjal DIC. Prematuritas, dismaturitas, kematian janin intra uterine

PENCEGAHAN
NON-MEDIKAL
1. Tirah Baring 2. Diet ditambah dengan suplemen: Minyak ikan yang kaya dengan omega-3 PUFA Antioksidan : vitamin C, vitamin E, karoten, N-asetilsistein, dll Elemen logam berat : zinc, magnesium, kalsium

MEDIKAL
Kalsium 1500-200 mg/hari zinc 200mg/hari magnesium 365mg/hari aspirin dosis rendah rata-rata 100 mg/hari

PROGNOSIS
preeklampsia dan eklampsia diperkirakan bertanggung jawab untuk sekitar 14% dari kematian ibu per tahun risiko kekambuhan preeklampsia pada wanita yang kehamilan sebelumnya disertai preeklamsia adalah sekitar 10%.