WELCOME TO THE NURSING ZONE ARE YOU READY ?????

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RESPIRASI

Presented By : Ns. Fakhriatul Falah., S.Kep

ASUHAN KEPERAWATAN ???????

Pengkajian

Analisa Data

Perumusan Diagnosa

Perumusan Rencana Intervensi

Implementasi dan Evaluasi

Karakteristik Proses Keperawatan

Client Centered Dynamic & Cyclic Terencana & Diarahkan Pada hasil Flexible University Applicable Patient Status Oriented Cognitive (thinking process) Wilkinson, 2007

Bagaimana Pola Pengkajian Keperawatan Yang Sebenarnya????

Fase Pengkajian (Wilkinson ; 2007)

1. Mengumpulkan Data 2. Memvalidasi Data Klien dan atau Significant Others (Orang yg Penting Bagi Klien) 3. Mengorganisasi Data : Disusun Berdasarkan model keperawatan 4. Menuliskan Data ; Data Subjektif dan Data Objektif

Model Keperawatan
Gordons Functional Health Patterns Framework Orem self care model Roys Adaptation Model Maslows Hierarchy of needs Stuart Adaptation Model (Intansari, 2010)

Data Demografi
Tanggal wawancara : Nama klien : Umur : Jenis kelamin : Agama : Pekerjaan : (Sangat Berpengaruh dengan penyakit, mis. Bronchitis, asma, TBC)

Latar belakang pendidikan Alamat Suku/bangsa Status perkawinan Kontak Alamat kontak Keterangan riwayat

:
: : : : :

Data Umum
Alasan masuk RS : Dikaji dengan menanyakan keluhan utama, riwayat dan karakteristik keluhan utama (data harus objektif dan lengkap) Mis : Klien masuk dengan keluhan Nyeri Dada : P : Provoking : Apa yang menimbulkan nyeri ( aktivitas, spontan, stress, setelah makan dll)? Q(Quality) : apakah tumpul, tajam, tertekan, dalam, permukaan dll? Apakah pernah merasakan nyeri seperti itu sebelumnya? R (radiation atau Relief) : apakah menyebar ( rahang, punggung, tangan dll)? Apa yang membuat lebih baik ( posisi) ? apa yang mempertambah buruk (inspirasi, pergerakan)? S(Severity atau tanda dan gejala): jelaskan skala nyeri dan frekuensn. Apakah disertai dengan gejala seperti ( mual, muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas pendek, sesak, tanda vital yang abnormal dll)? T(time; mulai dan lama) : kapan mulai nyeri? Apakan konstan atau kadang kadang? Bagaimana lama ? tiba tiba atau bertahap? Apakah mulai setelah anda makan? Frekuensi?

 Masuk RS terakhiralasan Riwayat penyakit sekarang Riwayat pengobatan sebelumnya (penting untuk pasien TB, asma) : - Obat-obatan apa saja yg dikonsumsi - Sudah berapa lama - Pernah putus obat atau tidak

 Pemeriksaan Fisik Tanda tanda Vital : TD, Nadi ,Frekuensi Pernafasan (Bradipnea, takipnea) ,Suhu

Kelompok Perkembangan

Frekuensi Pernapasan ( x/mnt)

Bayi Baru Lahir

35

1 11 bulan

30

2 tahun

25

4 12 tahun

19 23

14 18 tahun

16 18

Dewasa

12 20

Lansia

Meningkat secara bertahap

Tingkat Kesadaran Kualitatif Kuantitatif Respon buka mata Respon motorik Respon verbal Jumlah Kesimpulan

Data Klinik
Usia TB BB : Wajib diisi, untuk perhitugan kebutuhan oksigen pasien IMT (Indeks Massa Tubuh) : - Penting untuk status gizi pasien, mis. Pasien TB, Status Gizi

Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi

Inspeksi : bentuk Dada & Vertebra

Barrel chess ( bentuk dada mengembung) Funnel chess (bentuk dada cekung, terutama pada daerah sternum), Pigeon chest ( bentuk dada seperti burung dara). Kemudian amati juga bentuk vertebrae (tulang belakang pasien) dan kaji kemungkian adanya kelainan seperti lordosis (melengkung ke belakang), kifosis (membungkuk), dan skoliosis (vertebrae miring ke samping).

Barrel Chest
A large chest with increased anteroposterior diameter and usually some degree of kyphosis, sometimes seen in cases of emphysema.

Funnel Chest
Funnel chest is an abnormal formation of the rib cage where the chest appears to be caved Funnel chest may be present at birth that can be severe or mild.Funnel chest or pectus excavatum is caused by the excessive growth of the connective tissue that is responsible for joining the ribs to the breastbone Saluran dada adalah pembentukan abnormal dari tulang rusuk dada di mana tampaknya menyerah dada Saluran dapat hadir pada saat lahir yang dapat parah atau mild.Funnel dada atau excavatum pectus disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari jaringan ikat yang bertanggung jawab untuk bergabung dengan tulang rusuk ke dada

Pigeon Chest

Kaji ritme pernafasan pasien. Jenis ritme pernafasan meliputi : Eupnea (normal) Takipnea (Melebihi normal) Bradipnea (Kurang dari normal) Apnea ( Tidak ada pernafasan) Hiperventilasi (Pernafasan dalam namun kecepatan normal) Cheyne stokes (Secara bertahap semakin cepat kemudian dalam periode tertentu melambat dan diselingi oleh apnea) Biot (Cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba diantaranya) Kussmaul (cepat dan dalam tanpa berhenti) Apneuis (inspirasi tersenggal-senggal dan lama sedangkan ekspirasi sangat pendek). Amati juga adanya retraksi dada intercostal dan suprastreal.

PALPASI
Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien, adanya nyeri tekan, massa, kesimetrisan ekspansi dada, taktil fremitus / vokal premitus. Palpasi kesimetrisan dinding dada. Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Anjurkan pasien nafas dalam. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan dan kiri. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama. Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum, baik karena adanya krepitasi maupun fRAKtur, pergerakan dinding dada tidak akan sama antara kanan dan kiri.

Palpation to detect asymmetry of chest expansion, a sign of pleural effusion.

 Palpasi taktil fremitus. Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. Kemudian minta pasien mengucapkan tujuh puluh tujuh atau sembilan puluh sembilan (angka ini bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara bersilang. Kegiatan ini dilakukan di semua lapang paru. Palpasi ini dilakukan untuk memeriksa getaran udara pada dinding paru. Normalnya getaran suara terasa sama pada kedua lapang paru. Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau keduanya vibrasinya lemah.

perkusi
Perkusi dilakukan dengan cara mengetuk jari tengah tangan yang tidak dominan oleh jari tengah tangan dominan. Perkusi pada dinding thoraks dilakukan pada intercostal space (ICS)/celah antara tulang rusuk. Perkusi dinding thoraks tidak boleh dilakukan pada sternum karena akan menimbulkan nyeri dan mudah fraktur. Penilaian suara perkusi thoraks : Sonor / resonan : suara paru normal Redup : Terjadi konsolidasi paru Pekak : terjadi bila paru terisi cairan, suara ini normal bila terdengar pada ICS 3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung. Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan.

AUSKULTASI

Suara normal pada auskultasi pada paru.

Bunyi Nafas Inspirasi = Ekspirasi Bunyi Ekspitasi Lokasi

Vesikuler

Inspirasi > ekspirasi Inspirasi = ekspirasi

Lembut

Sebagian area paru

Bronkovesikuler

Sedang

ICS 1 dan 2 sternal line sinistra dan dextra

Trakeal

Inspirasi = ekspirasi

Sangat keras

Di atas trakea pada leher

Bronkial

Inspirasi < ekspirasi

Keras

Di bawah manubrium sterni

 Suara abnormal auskultasi paru. Rales/ Crackels : dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi Ronchi : terjadi akubat terkumpulnya cairan mucus pada trakea atau bronkus-bronkus besar (bernada rendah dan sangat kasar) Wheezing : terjadi karena ada eksudat tengket yang tertiup aliran udara (terdengar ngiiik pada fase ekspirasi) Pleural Friction-Rub : terjadi karena peradangan pleura (terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu)

Pemeriksaan lain
Pemeriksaan kuku dan kulit : Inspeksi : Inspeksi kulit dan kuku bertujuan untuk mengetahui dan vaskularisasi superficial (peredaran darah permukaan). Bila kuku berwarna keunguan atau cyaonis maka pasien mengalami penurunan hemoglobin atau anemia dan cyanosis bisa juga terlihat di ujung jari bila hemoglobin sangat jauh di bawah normal. lihat apakah kuku pasien mengalami clubbing finger atau jari tabuh. Clubbing finger terjadi bila seseorang mengalami hipoksia kronik (lebih dari enam bulan), infeksi paru, dan keganasan paru (kanker paru)

 Cyanosis refers to a bluish skin color or that of mucus membranes that occurs mainly due to insufficient amount of oxygen in the blood.
Sianosis mengacu pada warna kulit kebiruan atau dari selaput lendir yang terjadi terutama disebabkan jumlah cukup oksigen dalam darah.

 Amati konjungtiva pasien dengan cara menarik ke bawah kelopak mata bagian bawah dan suruh pasien melirik ke atas. Normalnya konjungtiva berwarna merah muda. Bila pasien sesak sehingga menyebabkan anemia maka konjungtiva akan tampak pucat. Kemudian amati allae nasi (cuping hidung) pasien. Biasanya pada pasien yang sangat sesak cuping hidung pasien kembang kempis ketika bernafas. Kondisi ini dinamakan pernafasan cuping hidung. Amati adanya cyanosis pada bibir pasen.

 Pemeriksaan faring, laring, dan trakea. Inspeksi : Yang diamati pada faring adalah warna, oembesaran tonsil, adanya udema atau ulserasi, dan mucopolurent. Kemudian inspeksi laring dengan laringoscope. Amati kesimetrisan leher dan trakea, amati adanya massa, udema ( pembengkakan), dan memar.

Perumusan Diagnosa

According to NANDA
Domain 3 : Eliminasi & Pertukaran Kelas 4 : Gangguan Pertukaran gas (00030) Domain 4 : Aktivitas/istirahat Intoleran Aktivitas (00092) Risiko Intoleran Aktivitas (00094) Ketidakefektifan Pola Nafas (00032) Penurunan Curah Jantung (00029)

 Gangguan Ventilasi Spontan (00033) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204) Risiko penurunan perfusi Jaringan Jantung Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00228) Disfungsi respon penyapihan ventilator (00034)

Gangguan Pertukaran Gas

Definisi : Kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolar kapiler

Batasan Karakteristik (Dasar Memilih Data Subjektif dan Objektif)

pH darah arteri abnormal pH arteri abnormal Pernafasan abnormal (mis. Kecepatan, irama,kedalaman) Warna kulit abnormal (mis.pucat, kehitaman) Sianosis Dispnea Nafas cuping Hidung Takikardia hiperkapnia

Thank You