BEDSIDE TEACHING

By : Risa Crisanti Parulian Debby Novendra

STATUS PRAESEN
Nama : Tn. Is Umur : 40 thn Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kamp. Tarikolot 2/5 Sd Kasih Beber Kab Cirebon Pekerjaan : Pedagang Tanggal masuk : 12 Agustus 2006 Tanggal pemeriksaan : 29 Agustus 2006

KU : Nyeri di bagian punggung AK : Sejak 3 tahun yang lalu smrs os mengeluh nyeri punggung dan terasa berat, nyeri yang dirasakan tumpul, nyeri menjalar ke kanan dan ke kiri paha, nyeri yang hebat dirasakan ketika dalam keadaan duduk lebih dari 2 menit dan akan mereda apabila dalam posisi duduk, tidak bertambah pada saat batuk dan mengejan Lalu 3 bulan selanjutnya os mengalami kelemahan pada kedua tungkai kaki, sehingga penderita sulit berjalan dengan disertai rasa kesemutan dan baal. Sebelumnya penderita tidak pernah merasakan keluhan ini.

Riwayat batuk lama (+), demam (+), kontak dengan penderita TB tidak diketahui, os mengaku pernah minum obat selama 6 bulan, sewaktu 4 tahun yang lalu, os mengakui tidak pernah meminum obat dengan teratur, penurunan berat badan (+), Trauma (-), BAB dan BAK biasa.

STATUS GENERALIS
KU = CM , Gizi baik T = 130/90 mmHg N = 76 x/mnt R = 20 x/mnt S = Afebris Kepala : Sclera tidak icteric, Conjuntiva tidak anemis Pupil bulat, RC +/+ Wajah simetris, Lidah simetris, tidak ada kelainan Leher : JVP tidak meningkat, KGB menonjol di daerah superficial coli anterior Thorax : Bentuk dan gerak simetris. Pulmo : VF ki=ka, sonor, VR ki=ka, UBS ki=ka, S2 normal, wheezing -/-, Ronchi -/ Hepar,Lien : tidak teraba

STATUS LOKALIS
LOOK Deformitas, Gibbus (+) at regio thoracolumbar FEEL NT (-), Gibbus (+) at regio th X,XI,XII, L1 MOVEMENT Lateral bending kanan kiri Forward bending Backward bending

terbatas karena nyeri

STATUS NEUROLOGIS
SENSORIS Hipestesi setinggi segmen M5 Th II ke bawah

MOTORIK H 5/5 K 5/5 A 5/5 Gt 5/5

REFLEX FISIOLOGI APR / KPR / BABINSKI -/KLONUS -/-

LABORATORIUM
HEMATOLOGI : Hb, Ht, Jumlah Lekosit, Led IMMUNOLOGI : ICT TB KIMIA KLINIK : Bilirubin total, bilirubin direct, albumin, SGOT, SGPT, Alkaline phospatase, URINE BJ, PH, Protein, Glukosa urine, Bilirubin, Keton, Eritrosit, Lekosit

DK : Suspek Spondilitis TB setinggi Th X, XI, XII, L1

USULAN PEMERIKSAAN :
Foto Thorax Foto Thoracolumbar Konsul Neurologi Konsul IPD RENCANA TERAPI : Observasi Ku,TNRS Pengobatan OAT