PRESENTASI KASUS

OLEH
SHINTA AMELIA 0807101050026
Pembimbing Dr. Adi Purnawarman, Sp.JP

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Suku Status Perkawinan No. CM Tanggal Masuk Tanggal Pemeriksaan

: Tn. M : 61 Tahun : Laki-laki : Desa Ule U : PNS : Islam : Aceh : Menikah : 93-80-56 : 12 Februari 2013 : 15Februari 2013

ANAMNESIS
Pasien dibawa ke Instalasi Gawat Darurat RSUDZA dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada dirasakan sejak 2 jam SMRS. Nyeri dirasakan saat sedang dan setelah pasien beraktivitas.

Nyeri dada dirasakan di daerah dada, menjalar ke daerah lengan kiri dan tembus ke bahu belakang. Nyeri dirasakan seperti di remas-remas, terasa perih, dan berdebar-debar. Nyeri dirasakan terus menerus, lebih dari 20 menit dan tidak hilang dengan perubahan posisi dan istirahat sehingga pasien merasa letih dan lemas. Pada saat serangan nyeri dada muncul, pasien sempat mengalami penurunan kesadarn selama 20 menit.

Pasien sebelumnya pernah mengalami nyeri dada yang hebat dengan ciri khas yang sama dengan serangan saat ini 6 bulan yang lalu dan di rawat di RS Meuraxa, pasien juga sempat mengalami penurunan kesadaran. Pasien mulai merasakan nyeri dada kiri sekitar 2 tahun ini. Nyeri dirasakan os pada saat bangun pagi dan setelah beraktifitas, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Namun, pasien mengira nyeri dada ini merupakan sakit lambung.

Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu, kebiasaan merokok (+) selama 25 tahun dan menghabiskan 5-6 bungkus rokok perhari. Riwayat BAB berdarah (+) 5 hari SMRS.

FAKTOR RESIKO

Faktor yang tidak dapat dimodifikasi

Faktor yang dapat dimodifikasi

usia

merokok

Hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Keadaan Umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tekanan Darah : 170/90 mmHg Nadi : 110 x/menit Frekuensi Nafas : 20 x/menit Temperatur : 36,4 0C (aksila)

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit

: Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-) Mata : Conjungtiva palpebra inferior pucat (-) T/H/M : Dalam batas normal Leher : Peningkatan TVJ (-) Axilla : Pembesaran KGB (-) Thoraks : simetris (+/+), stem fremitus normal (+/+), sonor (+/+), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Cor : IC tidak terlihat, IC teraba di ICS V 2 jari di linea mid clavicula sinistra, BJ1>BJ2, bising(-), gallop (-) Ekstremitas: edema (-)

LABORATORIUM
pemeriksaan HB Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Glukosa Sewaktu Glukosa Puasa Glukosa 2 Jam PP 180 36 121 13 februari 2013 12,6 6,7 14 februari 2013 14,3 5,5 4,0 154 36 122 103

Ureum/Creatinin Cholesterol total

HDL/LDL/Trigliserida Na/ Ka/ Cl Asam urat LED SGOT/SGPT

15/ 1 132/ 4.6/ 102 -

26/ 1.1 188

32/ 123/ 165 134/4,3/98 3,6 42 17/14

RONTGEN THORAKS PA

Cor Pulmo Kesimpulan normal

: Kesan normal : Kesan normal : Dalam batas

GAMBARAN EKG

BACAAN EKG 13 FEBRUARI 2013

Bacaan EKG Irama : Sinus ritme QRS rate : 97x/menit Regularitas : regular Axis : Normoaksis [sadapan I (+), AvF (+) Interval PR : 0,12 s Morfologi Gel P : 0,12 s . Amplitudo 0,1 mv QRS kompleks : Q patologis ( V1-V4) ST elevasi : elevasi di (V1-V3) ST depresi : negatif Gel T : T inverted V4, V5, V6 Interpretasi : Infark myocard anteroseptal Kesan : Abnormal EKG

DIAGNOSA
1.

2.

Akut STEMI anteroseptal Onset 2 jam Killip I, TIMI risk 5/14, Grace score 108 dan 84 ,Tanpa Revaskularisasi Hipertensi stage 2

PENATALAKSANAAN

Umum

Bed Rest semi fowler

Khusus O2 2-4 L/menit nasal kanul Nitrat 5mg SL (dapat diulang maksimal 3 kali pemberian) Drip Cedocard 10 g/jam (diberikan bila pasien masih nyeri setelah pemberian nitrat 5 mg SL) Inj. Lovenox 2x0,6 ml selama 5 hari Obat oral

Aspilet 1x80 mg Clopidogrel 1x75 mg Bisoprolol 1x5 mg Cardace 1x2,5 mg Simvastatin 1x40 mg Laxadyn syrup 3 x CI

PROGNOSIS
Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanactionam

: Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

ANALISA KASUS

Kasus
Keluhan nyeri dada dirasakan Os 2 jam sebelum masuk ke RSUZA. Nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai ke lengan kiri dan bahu belakang terasa seperti perih karena tertusuk, berdebar-debar, dan seperti diremas-remas. gejala penyerta keringat dingin, cemas, lemah dan pasien terlihat sangat menahan rasa kesakitan. lokasi substernal, retrosternal, dan prekordial. nyeri yang dirasakan 20 menit dan muncul saat sedang maupun setelah beraktivitas.

Teori
Nyeri dada yang di alami pasien sangat khas untuk nyeri dada tipikal (angina) yang didefinisikan sebagai rasa yang tidak enak di dada berupa nyeri, rasa terbakar atau rasa tertekan yang terkadang bisa menjalar ke lengan kiri, bahu, leher atau ulu hati. Nyeri ini terjadi akibat adanya iskemik miokard akibat kekurangan oksigen ataupun kematian sel-sel jantung.

LOKASI ANGINA PEKTORIS

FAKTOR RESIKO
Dapat dimodifikasi dan tidak dapat di modifikasi
hipertensi memacu proses atherosklerosis yang lebih cepat akibat gangguan sistem reninangiotensin yang berlangsung lama.

Usia sangat mempengaruhi elastisitas pembuluh darah

Usia

hipertensi

Zat yang terkandung dalam rokok dapat menyebabkan inflamasi, vasospasme, dan kerusakan endotel.

Merokok

Lokasi infark

Anteroseptal Anterior Lateral Anteriorekstensif

Gelombang Q, elevasi Arteri koroner ST (sandapan) V1 ,V2, V3 dan V4 Left anterior descending (LAD) V3 dan V4 V5 dan V6 I, aVL, V1-V6 Left anterior descending (LAD) Left circumflex (LC) Left anterior descending (LAD), Left circumflex (LC) Left circumflex (LC) Left circumflex (LC) Posterior Left Ventricular Artery (PL) Posterior descending Artery (PDA) Right coronary artery (RCA)

High-lateral Posterior Inferior Right ventrikel

I, aVL, V5 dan V6 V7-V9 (V1 dan V2) II, III, dan aVF V2R-V4R

TUJUAN INTERVENSI IMA

Mengatasi nyeri dan rasa takut

Menstabilkan hemodinamik (kontrol tekanan darah dan denyut nadi)

Reperfusi miokard secepatnya dengan trombolitik, guna mencegah terjadinya nekrosis jaringan dan membatasi perluasan infark

Mencegah komplikasi

PENANGGULANGAN AWAL
Tatalaksana Awal Tirah baring Pemberian Oksigen 2-4 L/I untuk meningkatkan suplai oksigen (saturasi dipertahankan >90%) Aspirin loading dose 160- 325 mg (dikunyah) Nitrat diberikan 5 mg SL Clopidogrel loading dose 300 mg peroral (jika sebelumnya belum pernah diberi) Morfin iv bila nyeri tidak teratasi dengan nitrat Tentukan pilihan revaskularisasi dan reperfusi miokard dengan presentasi <12 jam

TATALAKSANA SELANJUTNYA
Stabilkan

hemodinamik Pasien diberikan makanan lunak Pemberian laksansia agar pasien tidak mengedan Istirahat tirah baring sampai 24 jam bebas angina Kontrol tekanan darah

Antihipertensi Pada pasien ini diberikan Ramipril (Cardace) dengan dosis 1x2,5mg, hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa tekanan darah tinggi dapat menambah beban kerja jantung dan arteri. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian Ramipril pasca infark dapat menurunkan angka kematian sebesar 27%. Antiiskemik

Pemberian Betha Blocker berfungsi sebagai anti iskemik, anti aritmia, anti adrenergic, anti trombotik, dan memperbaiki disfungsi ventrikel kiri. Dengan demikian dapat dipahami dapat mengurangi mortalitas pada pasien AMI. Selain itu beberapa penelitian menunjukkan pemberian -blocker pada jam-jam pertama AMI dapat membatasi perluasan infark, dan mengurangi resiko reinfark. Maka dianjurkan pemberian -blocker pada 24 jam pertama.

Anti Thrombin Heparinisasi juga dilakukan pada kasus ini yaitu dengan penyuntikan Lovenox 2x0,6 ml selama 5 hari yang mempunyai efek antikoagulasi yaitu dengan meningkatkan aktivitas antitrombin, sebaliknya menurunkan aktivitas thrombin dan faktor-faktor koagulasi Antiplatelet Pemberian aspilet 1x80mg dan Clopidogrel 1x75mg digunakan sebagai reperfusi miokard untuk mengurangi resiko terjadinya tromboemboli dan reinfark.

Anti inflamasi Diberikan simvastatin 1x40 mg, sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa golongan statin memiliki efek menurunkan kolesterol LDL dan prekursornya dari sirkulasi. Disamping itu, statin juga memiliki efek pleiotropik yaitu memperbaiki fungsi endotel, antiinflamasi, anti oksidan dan anti thrombosis dan stabilisasi plak, sehingga pemberian statin dianjurkan pada pasien dengan SKA dengan target LDL < 70 mg/dl tanpa melihat usia. Laktulosa Laxadyn (sirup) mencegah pasien mengedan.

PLANNING DIAGNOSTIK

Percutaneus Coronary Intervention (PCI)

PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam. Hal ini dikarenakan sesuai dengan temuan stratifikasi resiko SKA yaitu berdasarkan Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk score

FOLLOW UP 14 FEBRUARI 2013 (H1)

S/KU: demam (+), nyeri dada berkurang O/Vital Sign Kes : CM TD : 120/70mmHg HR : 86 x/menit RR : 22 x/ menit Suhu : 38,40C Pemeriksaan fisik : Dalam batas normal A/ 1. Acute STEMI Anteroseptal 2 jam onset, KILLIP 1, TIMI RISK 4/14, GRACE Score 108/84, tanpa revaskularisasi 2. Hipertensi Stage 2

Th/ - Bedrest posisi semi fowler - Diet jantung I 1800 kkal - O2 2-4 l/i - IVFD RL 10 gtt/I - Drip cedocart 10 Meq/jam - Inj. Lovenox 2x0,6 ml (selama 5 hari) - Inj Ranitidin 2x1 amp - Inj. Morphine 2,5 mg IV (k/p) - Aspilet 1 x 80 mg - Plavix 1 x 75 mg - Simvastatin 1 x 40 mg -Beta One 1 x 5 mg - Cardace 1 x 2,5 mg -Paracetamol 4 x 500 mg (k/p)

P/- Susul hasil foto thorax

FOLLOW UP 15 FEBRUARI 2013 (H1)

S/KU: Muntah saat makan (+), demam (+) O/Vital Sign Kes : CM TD : 130/80mmHg HR : 80 x/menit RR : 20 x/ menit Suhu : 380C Pemeriksaan fisik : Dalam batas normal A/ 1. Acute STEMI Anteroseptal 2 jam onset, KILLIP 1, TIMI RISK 4/14, GRACE Score 108/84, tanpa revaskularisasi 2. Hipertensi Stage 2

Th/ - Bedrest posisi semi fowler - Diet jantung I 1800 kkal - O2 2-4 l/i - IVFD RL 10 gtt/I - Inj. Lovenox 2x0,6 ml (selama 5 hari) - Inj Ranitidin 2x1 amp - Inj. Morphine 2,5 mg IV (k/p) - Aspilet 1 x 80 mg - Plavix 1 x 75 mg - Simvastatin 1 x 40 mg - Beta One 1 x 5 mg - Paracetamol 4 x 500 mg (k/p) - Cardace 1 x 1,25 mg - Ondancentron 1 amp/12 jam P/ (-)

FOLLOW UP 16 FEBRUARI 2013 (H1)

S/KU: Lemas (+), pusing (+) O/Vital Sign Kes : CM TD : 90/50mmHg HR : 65 x/menit RR : 18 x/ menit Suhu : 37,20C PF/ Abdomen : Nyeri tekan umbilikus (+) A/ 1. Acute STEMI Anteroseptal 2 jam onset, KILLIP 1, TIMI RISK 4/14, GRACE Score 108/84, tanpa revaskularisasi 2. Hipertensi Stage 2

Th/ - Bedrest posisi semi fowler - Diet jantung I 1800 kkal - O2 2-4 l/i - IVFD RL 10 gtt/I - Inj. Lovenox 2x0,6 ml (selama 5 hari) - Inj Ranitidin 2x1 amp - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam - Inj. Morphine 2,5 mg IV (k/p) - Aspilet 1 x 80 mg - Plavix 1 x 75 mg - Simvastatin 1 x 40 mg - Beta One 1 x 5 mg - Paracetamol 4 x 500 mg (k/p) - Cardace 1 x 1,25 mg - Ondancentron 1 amp/12 jam

P/ (-)

FOLLOW UP 17 FEBRUARI 2013 (H1)

S/KU: Lemas (+) O/Vital Sign Kes : CM TD : 100/60mmHg HR : 74 x/menit RR : 20x/ menit Suhu : 37,20C PF/ Abdomen : Nyeri tekan umbilikus (+) A/ 1. Acute STEMI Anteroseptal 2 jam onset, KILLIP 1, TIMI RISK 4/14, GRACE Score 108/84, tanpa revaskularisasi 2. Hipertensi Stage 2

Th/ - Bedrest posisi semi fowler - Diet jantung I 1800 kkal - O2 2-4 l/i - IVFD RL 10 gtt/I - Inj. Lovenox 2x0,6 ml (selama 5 hari) - Inj Ranitidin 2x1 amp - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam - Inj. Morphine 2,5 mg IV (k/p) - Aspilet 1 x 80 mg - Plavix 1 x 75 mg - Simvastatin 1 x 40 mg - Beta One 1 x 5 mg - Paracetamol 4 x 500 mg (k/p) - Cardace 1 x 1,25 mg - Ondancentron 1 amp/12 jam

P/ Percutaneus Coronary Intervention