LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

....... KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang ... ………Telepon (0328) ……… ... Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa....... 3... ………………... telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD... Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ……….. 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. Pada hari …………….. c... Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa....... Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan.. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth.... 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ………………. pada lampiran disediakan antara lain : a.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1....... 2. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas......Form. tanggal ………………........ Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013.) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth....... Kode Pos …….. Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan......... Sumenep. b. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......../BPD/2013 Segera ( …... JL………… No... Demikian untuk menjadi maklum.

Pengesahan DPT c. 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. sd. Pendaftaran Pemilih Sementara b. Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. sd.. sd. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a. sd. Pengumuman I b.Form. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd. Pengumuman II c. sd. ….………… ………. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd. sd. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c. …………… …………… sd.. …………… 3 Penjaringan a. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. …………… …………… sd. sd. sd. Pendaftaran Pemilih Tambahan d. Penelitian Berkas Bacakades c. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd. KECAMATAN ……………………………. sd. TANGGAL 4 5 6 KET. Pemeriksaan Berkas Bacakades b. …………… …………… …………… .… sd.……… . …………… …………… …………… sd.

sd. Pengedaran undangan e. sd. sd. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. Pil Kades a. Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. Penghitungan undangan c. sd. sd. Pesan Undangan & Surat Suara b. sd. sd. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep. sd.7 Persiapan Pelaks. Nama Terang . Penulisan undangan d. sd.

.......... IV 2...... Ketua Panitia .. 6.......... 7. 10. 9... 5..... .... 4..Form...... Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades. pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket.. 8. 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1... 3.

KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /….... Nomor: 188/ … / …………. berkelakuan baik... /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………. setempat dan bertempat tinggal di Desa ... belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan... k. maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa . dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)... sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus.. g. jujur dan adil.………. penduduk Desa .. dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah .... baik secara berturut-turut atau tidak. c. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia . e.. Kecamatan …………. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .. Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . f.. j. d.. i. setia dan taat kepada Pancasila. Undang-Undang Dasar 1945.... kecuali bagi Putra Desa ... Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap .... b. KECAMATAN ………. .Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….... berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat .. . sehat jasmani dan rohani h...……………... adalah sebagai berikut : a. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa . nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya.. bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .. l..

(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa . untuk SD. b. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas.Bagi masyarakat Desa .. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. h.. dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa.000.... Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr.. e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap... 3. SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama. selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa. 2. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua). f. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.. g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa. ANWAR Sumenep. yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa .. b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila..yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. MOH. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS). dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. Undang-Undang Dasar 1945.6. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD. 4. MI. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a. d.. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1.6000. MI. c.... PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a. b. Surat Pernyataan diatas materai Rp. i.. f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. e. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.30 S/PKI. untuk SD. . SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah.

2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang . ..... Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ……….......... Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.. Pukul : 10..00 WIB..Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal …………………..... Kecamatan ………………… ........ Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa ....... .......

… Desa …. 4. h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ….…..000. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.. Undang-Undang Dasar 1945. 8 SURAT PERNYATAAN 1. 2.Nama Terang . : …………………………………………….. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila. : …………………………………………….. 5. 3. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : ……………………………………………. Yang bertanda Nama Tempat/Tgl.…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.. RT/RW.30 S/PKI. ………………………… Yang menyatakan. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . Meterai Rp. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ... : Dusun …. Sumenep. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar. 6..Form. : ……………………………………………..

DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………..... Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa.. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ........Lahir : …………………. Alamat : Dusun ………… RT/RW …………….. pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.... Ketua.. 141/ /435………... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………........ Kecamatan ………… Catatan : 1.....  ----------------------------------...../20... 2......Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………............... 141/ /435………......... .. Petugas Pendaftar......... DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... . ...... Kecamatan ……………… Catatan : 1.. ../20......... Tanda tangan yg didaftar .... Ketua. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………....... Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ......Lahir : …………………. . 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl..Form........ Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl. Petugas Pendaftar. 2. Tanda tangan yg didaftar .. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………........ Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.......

.................. Anggota ......... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET..……………............ ) ( …... ) .. Sekretaris 3............ Anggota 4.............................. ) ( …......Form...................... Ketua 2..... ........ ) ( ….... ......... 7 Sumenep........ .......……………..…………….......……………... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1.. …… …………… 2013 Disahkan oleh........... 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………... ( …..

...........……………................ .... 7 Sumenep....Form.. Anggota 4....……………........... ) ( ….... Ketua 2... ...................................…………….......... …… …………… 2013 Disahkan oleh.... ......... ) .........……………...... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.... ) ( …..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1............ 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….......... ( …... Sekretaris 3.. Anggota ...... ) ( ….............

......Form........……………............ 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….. 4.... 7 Sumenep................. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1....... ................. ) ( …......…………….……………........... ) ( …... …… …………… 2013 Disahkan oleh.... ..................... ) ( …............... 3.. 2.......... ( …........... Ketua Sekretaris Anggota Anggota ........... ) . .... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.......…………….......

................... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs. ............... 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr.... ....................... …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET... ... ........... Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP .Form. ...... 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. ......

.... 2013. . Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. 6.................. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 3............... maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum..... ......... 3....... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .....00 WIB.. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ...... 1..... 2013 dan ditutup pada hari .... tanggal . . 1...... antara lain sebagai berikut : 1. membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .................... Tanggal ...... ......Form.. ........ ... 2............... 6......... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... ......................... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan......... KECAMATAN ... Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa . Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas..... ....... 7... ..... tanggal ............... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... 2.... 2................. ... 4. ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5........... pukul : 10....................... 2013........ 4............ . terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . 5.. 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................. ............ .. dibuka pada hari . ( Anggota ) ( Anggota ) 7............. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini .. ..

... ........ 1.........00 WIB............... .. tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan..... 2......... maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum. ................ .......... ... 4.. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ....... 2013................. 2.............. telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... . ( Anggota ) 6........... pukul : 10.. .................... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 6.... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5.... Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas..... 3. dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ 2013.00 WIB.... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ... 5.................. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.... 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................. 2013.... . 2013 dan ditutup pada hari ..... membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ 2........... 4.......... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ KECAMATAN ..... 3..... maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. ..... .... ..... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . tanggal .....Form.......... 4..... ......... Bakal Calon Kepala Desa . Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas..... antara lain sebagai berikut : 1... tanggal ......... BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini . dibuka pada hari . 1. yang mendaftarkan diri adalah Sdr............... .... . ditutup pada hari ....... 3.. tanggal ....... Tanggal . pukul : 10..... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa . .......

....... 2....... pukul : 10... Sdr.. tersebut................ 5.... ...... .... ..... Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... .............. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... 6.. Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ............... Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas. membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...... 2.. yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a.....................00 WIB... .... 1........ ....................... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . ditutup pada hari ... BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini .... maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa .. antara lain sebagai berikut : 1..... Sdr... ( Anggota ) ( Anggota ) 7.... . bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... 4........ dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 7......... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1................... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. Bakal Calon Kepala Desa ................ Tanggal ...... ... karena telah cukup. KECAMATAN .. 3.. tanggal .... 6............. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .. ( Wakil Bendahara ) 5. .............. tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. .......... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya........ 2...... 2013. 4.. ......... ............ ... 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................. 2013.... . b...... 3.... 3.....................Form.............. ....

.. pukul …………….. 4. …………..... 1.. Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa... ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a...... Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..... bertempat di ………………. 2.. Penutupan Pengumuman I... Sdr... …………………………………. ( …….... Sekretaris 2........ tanggal ….. Wakil Sekretaris 3. b... …………………………………..... Sdr. ....... ………………………………….. . Sdr. Wakil Bendahara 5. 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. Tanggal..... Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar ... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5. Sdr..... PESERTA RAPAT 1. Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak …………..... . 4..... …………………………………. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1.. Sdr... Sdr... Sdr... .. Bulan ……… .....Form.. ...... Bendahara 4. Sdr. pada Hari : ………………. Tahun 2013.. 2. Sdr.. 5.. dan seterusnya. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini... …………….... Tahun …………….. Sdr... Anggota 6. ………………………………….. 3...... 3.

Sdr.Form. 2. Sdr. ……………………. …………………………………. …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. …………. Sdr. sebanyak …………. bertempat di ………………... Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Sekretaris Wk.. Wakil Bendahara 5. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. ……………………. Sdr. …………………………………. ……………………. 1. ……………………. …………. …………. Sebanyak ……. Berkas yang terdiri ……………. …………………………………. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor …. …………. Sdr. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini. Tahun. ……………………... 5. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya . berikut petunjuk pelaksanaannya.. 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1. b. 3. Sdr. Kec.. ……………. Dari hasil pemeriksaan tersebut. Bulan. …………………………………. tanggal . Sdr. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. Sekretaris 2.Sekretaris 3. Sdr. Sdr.. …………………………………. Tahun . Calon.. Anggota dan seterusnya. 4. berkas permohonan..… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor …. 2.. Bendahara 4. . ………… Anggota Anggota 5. ………. Sebanyak ……. …………… 4. Sdr. Wakil Sekretaris 3. Ketua. Demikian Berita Acara ini dibuat. berkas atas nama …. …………… .

s/d ………………. (……………….. Sdr. 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ………. Sumenep./BPD/2013 Segera ( ….. Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal …………………. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. Demikian untuk menjadi maklum. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang ....... Ketua BPD di .) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth. Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa...... 4. 3..) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya......... Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak ….. Sehubungan dengan hal tersebut point 3. (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(………...) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal. 2. terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.Form.

Mengingat .... b...... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).. .. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Jl.... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82..... 3.... 2....Form.... Menimbang : a...Pil........ Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)..... perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa....... 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... : 1....... KECAMATAN .... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125... KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan.. perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan.. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)..... 4..../20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587)..............

: Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. : a.5. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. Pengangkatan. Pemilihan. Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 8.Form. 9. 2. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa ……. 5. 7. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 4. Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL. 5 1. 3. 6.

... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa . Menjamin Pemilihan Kepala Desa ....... dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa........ Aman dan Nyaman...... . bersama-sama menyatakan bahwa : a..... .... Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . Nama : .......... 3.......... ....... Tertib... Jujur...... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...... karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades ............ ) : 1... tanggal.. Aman.............. para Pada hari ini ............. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya...... Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan................... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.......... 4... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa............ Tertib...... para para para para .......... Kami ( ............. berjalan Lancar.......... Umum............. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...... Rahasia...... Nama : ....... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya...............Form... Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. 5.................. . 2. Nama : .... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa .... 2013 bertempat di Desa .. 3..... 2.... 19 SURAT PERNYATAAN 1. .... Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung..... dihadapan Bapak Camat .. Bebas............ dan Anggota Muspika . Nama : ................. karena para Calon Kepala Desa .... Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ..... berjalan Lancar.................... b. dan Nyaman.....

. 3...... Sdr.. 4.. 2...... (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5... 3... 2013 KAMI YANG MENYATAKAN...... Sdr. 4........ ..... Sdr...... . ......Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun........... 1............. ..... Sdr.... Sdr.... ........ apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini.. 1... . 2...... 5........ .......... ..... . kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.......

....... . Sdr.......... Dusun .... ketertiban.. Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa .. demi kelancaran... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ Dusun ..... ... para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT)...... Jumlah Hak Pilih : . Jumlah Hak Pilih : .. Dusun .. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. ........... . Orang............... Jumlah Hak Pilih : ................ KEPALA DESA ... KECAMATAN ......... Dusun . tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ..... telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ....... . 3.... Pada hari ini ........ 1........ Orang..... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia........ (Sekretaris) 2..... 2. 7.... Jumlah Hak Pilih : . bertempat di Sekretariat Pilkades . Jumlah Hak Pilih : . Sdr.. Orang..... 4.... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Jumlah Hak Pilih : ........ Orang.... Sdr.. Dusun .. para Calon Kepala Desa .... 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA . .. Terhitung mulai hari ini..... Sdr... 4........ 2...... 3....... 6...... 3........ telah sepakat sebagai berikut : 1....... Dusun ... Kabupaten Sumenep.......... 3....... .. (Ketua) 1..... 1.... dari masing-masing Calon Kepala Desa ... Orang........... Dusun .. .......... Orang... Sdr.................... Berdasarkan hasil rapat tersebut....... sebagai berikut : 1.... dan para ....... . Jumlah Hak Pilih : ... 1.. Sdr......... ................ 2013...... 8........ tanggal .... Dusun ........ Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ...Form.. 2....... BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA ... Kecamatan .. JUMLAH : ... 5........ Orang........... keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa . Jumlah Hak Pilih : ......... Orang. 4..... 2...... Orang... Panitia dengan para Calon Kepala Desa .................................. Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ......... 2..

Sumenep........................ ………Telepon (0328) ……… .. Desa ……… Kecamatan ………................. ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama ....... Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat .. ditetapkan pad hari ………… ............./BPD/2013 Segera ( ….... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. 2013 bertempat di Dusun ………... Kode Pos ……....... ..) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth.......... JL………… No.. tanggal …………….. 2. di SUMENEP Menunjuk surat Yth....... terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN . Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….. dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth.Form. Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1..

( Nama terang ) . 5... b.. Camat …….. 1. Sdr. Sdr. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c. Demikian untuk menjadi maklum. Sdr. Kapolres Sumenep 3. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2. Sdr.. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih. Sdr. Danramil ……………. 6.. Kapolsek ……………. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth..3.. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih ... Dandim 0827 Sumenep 4.

22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .Form.

........ ........ 2.... Sdr.... 4........ ...................................... ...... .. Nomor Urut : Tanda Gambar : .......................... Kabupaten Sumenep.. Kecamatan . tersebut......... Sdr... diperoleh sebagai berikut : 1........ Sdr........... 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA ...................... Sdr... Sdr......... 3. ............. 4.......... Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ......... ........... .. dari masing-masing Calon Kepala Desa ...................... Sdr............ 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Nomor Urut : Tanda Gambar : ......... .. dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... ........ telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya......................... ........ ...... 1.. . Ketua........Form... 1..... tanggal ...... 3.... 2.. 1.... dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .... 1.... ..... Nomor Urut : Tanda Gambar : . Nomor Urut : Tanda Gambar : ........ . Sdr....... ............. 2013. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...... masing-masing Calon Kepala Desa ... Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa . Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa .. KECAMATAN ............. Pada hari ini ...... .... bertempat di .. telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ... 1....................... BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA .... Sdr. ........

Form. 24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .

.... TANGGAL . ........... PEPAYA 3............. ...Form...... PISANG : 1........ 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ........... KETUA PANITIA PILKADES ... JAGUNG 2.......... HARI : .... 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG ................. 2...... : : 3........................ 2013 SAKSI-SAKSI 1.... 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ...... .

.00 WIB : Dusun …………. Sdr... Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara... ( sebagai laporan ) 2.... KABUPATEN SUMENEP Sumenep. Sdr... Sdr.. Danramil ………… .... KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth. Kapolsek ………….00 s/d 14.. Sdr. 4.. di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan …………. Sdr.. 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ………………. Camat ……………. 1.. Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ………………………………... Ketua BPD ………. 3.. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….... RT/RW. Sdr.. : 08... .) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun.PIL.... …………………./PAN./2013 Segera ( …. : ……………………………….Form.

4. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. 3. Kec. …………. Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. Tanggal …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)…………………. ……….. Kec. Kec..Form. …….. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya. 6. …………. Kec. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 5. …………. 2.. telah berjalan dengan aman. Kec. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………. 2. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….. . ……………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Bulan ………… Tahun …………. 1. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004... …………. Kec.

umum.3. Cap stempel Nama terang Sekretaris. Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung. Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. bebas dan rahasia.

……………… tanggal. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan …………………. yang dilaksanakan pada Hari. Bulan ……………. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya..Form. 3. Sdr. ……………………………. Bendahara. Sdr. Sdr.. b. 4. Wakil Ketua 2. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . tanggal ……………. Sdr. 3. ……………………. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini.. ……………………………. 4... ……………………………. 2. PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris. Sdr. *) Coret yang tidak perlu . Sdr. ……………………………. Calon Kepala Desa/Saksi *) 1.. Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) . Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk . Bendahara.. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……. Tahun ……………….( ………. sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan. 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon. maka sebanyak ……. ……………………………. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a.. Sdr.. Kecamatan ………. ……………………………. ……………………………. Sdr.. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara. bertempat di ……………………………… . ……………………………. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1.. Sekretaris.. 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2).

………….Urut . Sdr. Kec. (…………………. Calon Kepala Desa a. Kec. ……… No. c. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ) . . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………….sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec. d. Kec. ( ………………….Urut . ………………………. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….. Kec. 6. Calon Kepala Desa a. Sdr. ………No. ……… 3. ……… No. Calon Kepala Desa a.. ……… No. ……… 2. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ………….n. ) . N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….n.. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. …………. Bulan ……………… Tahun ……………………. ) . ( …………………. e. ) . Sdr. Kec.n.. Calon Kepala Desa a. ( …………………... 4. b. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari.. Menyatakan dengan sesungguh .Urut . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………………….Urut . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. 5. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Calon Kepala Desa a. 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ……… No.Form.. ) .. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a.n. …………. (………………….Urut . Tanggal ………….n.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua.. 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih .. Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya. Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : ……………. : …….. orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : ……..... Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon. : . : ……… orang.. 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.. maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ……………..... Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . orang Jumlah suara yang sah ………………………………….2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. orang Jumlah surat suara yang tidak sah …………………. Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep.. Sekretaris.

Sdr. 4. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang .. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. 2. …………………………….. ………. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006. yang dilaksanakan pada Hari. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. Urut…….. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sdr. Sdr. …………………………….. 3. ……………………………. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a. memperoleh suara sebanyak ……………………. PESERTA RAPAT ……………………………. Calon Kepala Desa *) ……………………………. Calon Kepala Desa 4. ……………………………. Bendahara.Form. memperoleh suara sebanyak ……………………../Pas photo. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………. 5. 2) Sdr. bertempat di …………… . 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini. 2. No. 3. Sdr.. …………………………….. ………. Calon Kepala Desa *) 1.tanda gambar……. ………… tanggal. ( ……………………………) . Sdr. Calon Kepala Desa *) ……………………………. Sdr. ……………………………. …………No. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ………. tanggal ………. Sdr... Sekretaris.... Ketua. 6. Sdr. Sekretaris. Sdr. c. ( ……………………………) b. *) Coret yang tidak perlu . Bulan ………. Bendahara. Urut……tanda gambar ………/Pas photo. Sdr. Tahun ……….. …………………………….

4. c. No.... Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….. telah terpilih sebagai Kepala Desa. Sdr.. Sdr.. Sdr. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. d. Pada Hari ….. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. …… No. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : .. tertib sehingga Sdr.. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3./BPD/2013 Segera ( ….. Sdr. ………. tanggal ……... …. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. …… No. Bapak Bupati Sumenep. 2.. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr.. Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………... No. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1..) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa. ………. b..Form. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a.

Berita Acara Pemungutan Suara .a. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . b. Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup). Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. e. Berita Acara Penghitungan Surat Suara. d. Demikian untuk menjadi maklum. c.

Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24)......... Kode Pos ……...... : 1.... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . 5....... 2............ Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)......... perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. ………Telepon (0328) ……… ...... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59......... Pemilihan... 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ...... 4.Form.... Pengangkatan. Nomor ……. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. Mengingat . JL………… No.... Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal ……... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125........ 3. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).

Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.. : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat …………………. ) Nomor Urut …. dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ……………….. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya..MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ………. dengan Pas Photo/tanda gambar ………. b. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.. : a.

Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2............. ………... ……. 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . ……….... memperoleh suara sebanyak …………….. No..... lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a.... tertib.. ………Telepon (0328) ……… ........ ……… No. Pas Photo/tanda gambar ………..... memperoleh suara sebanyak ………….. Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth.. Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014...Form... Kode Pos ……. bertempat di Dusun ………. b....... …. Sdr.) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth. memperoleh suara sebanyak …………. Pas Photo/tanda gambar ………. Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……......... .. Sdr. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..../BPD/2013 pada Hari ……. Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………. Urut... ……….... Urut............ d.. ……. No. Sdr. jumlah perolehan suara sebanyak ……….... Urut.. JL………… No. Urut. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth. c./BPD/2013 Segera ( ….. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. tanda gambar …………. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1... …….. memperoleh suara sebanyak ………... berjalan aman.......... Pas Photo/tanda gambar ………... Bapak Bupati Sumenep.. No. Sumenep..

Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. c. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. b. sebanyak 5 (lima) rangkap. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. f. e. d.3. g. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. sebanyak 2 (dua) rangkap.

............. 2.. KECAMATAN .... Pedoman stempel 1...Form...... 2... KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B............ Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .......... Kode Pos . Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel..... Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ..... ............ 3...... KECAMATAN .............. 3......... Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam..... ....... KEC. Pedoman Kop Surat 1.. STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A.... 35 PEDOMAN KOP SURAT.... KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm .............. selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ........ Tinta yang dipergunakan berwarna ungu............. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan....................... Telpon .... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl....

Telpon ..... Pedoman sampul surat 1.................... KECAMATAN .......................... ... Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih.................... Kode Pos .. Nomor : Kepada Yth...... .... di ............... Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ................................... Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia..... 3... 2..... .................. KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl..........................C...................... ......

11. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). 14. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1. 10. KURSI CALON KADES. 5. FOTO PRESIDEN. MEJA PENCELUPAN TINTA. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. PINTU KELUAR. .Form. 4. 2. 13. PINTU MASUK PEMILIH. FOTO WAKIL PRESIDEN. AREAL KEAMANAN. GAMBAR GARUDA. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. 9. RUANG TUNGGU PEMILIH. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP. BILIK PENCOBLOSAN. PENUKARAN SURAT SUARA. 3. 8. 12. 7. 6.

7. 5. 4. 2. Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain. 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1. 3.Form. 6. .

....... Kode Pos …….... KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN …………………….. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).... : 1. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.Form.. ………Telepon (0328) ……… .... Menimbang : a.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587). Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125............ Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.... b... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.......... 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa.............. 3.... JL………… No... perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa... 2..... bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.. Mengingat ... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .....

karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa …………. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. : a. Pemilihan. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. …………. Kecamatan …………….. ……………. Bapak Bupati Sumenep. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).4. atas nama Sdr. Kecamatan …………. Pengangkatan. Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ………………. Jabatan …………. 2013 kepada Yth. 5. b.