LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

...... Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa........ 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ……………….... Kode Pos ……. telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD..... 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ./BPD/2013 Segera ( ….. Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…........ tanggal ………………. pada lampiran disediakan antara lain : a........ ………………..) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth.... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... ………Telepon (0328) ……… ... b...... Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013.. 2. Sumenep.. Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan. JL………… No.... Demikian untuk menjadi maklum. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth............... Pada hari ……………... Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa...Form.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan... c...... 3. Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ……….. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang ......

TANGGAL 4 5 6 KET. Pemeriksaan Berkas Bacakades b. sd. Pendaftaran Pemilih Tambahan d. sd. Penelitian Berkas Bacakades c. Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. sd. …………… …………… …………… sd. Pengesahan DPT c.… sd. …………… …………… sd. …. …………… 3 Penjaringan a. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a.Form. sd.………… ………. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. Pengumuman II c. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd. sd. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd.. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e. sd. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd. sd. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c. Pendaftaran Pemilih Sementara b. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd.. sd. Pengumuman I b. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. …………… …………… …………… .……… . 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd. KECAMATAN ……………………………. …………… …………… sd. sd.

Pil Kades a. sd. Penghitungan undangan c. sd. Pesan Undangan & Surat Suara b. Pengedaran undangan e. sd. sd. sd. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. Penulisan undangan d. Nama Terang . sd. sd.7 Persiapan Pelaks. sd. sd. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep.

...... 5...... Ketua Panitia ........ 10.... 7.. 4... 3.... 6.... pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket.... Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades. 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1...Form... 9. IV 2.... . 8....

berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat .. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia ... Kecamatan …………....Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. baik secara berturut-turut atau tidak. f... berkelakuan baik.. adalah sebagai berikut : a... bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa. Undang-Undang Dasar 1945. /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………. penduduk Desa . bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan.. i... jujur dan adil. k.... d....... kecuali bagi Putra Desa .. Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus. nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya.. setia dan taat kepada Pancasila.. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa . bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah . dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)... KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /…. sehat jasmani dan rohani h.... l. . e. KECAMATAN ………. setempat dan bertempat tinggal di Desa . tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ... b.…………….. c.. sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus. j..... Nomor: 188/ … / …………. g. . maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa . tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap .……….. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa ... Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa .

g. SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. 4. c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. MI. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa. Surat Pernyataan diatas materai Rp.. b. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS). c. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua). d.. b. 2. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila. untuk SD. untuk SD. selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa.6. Undang-Undang Dasar 1945. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a. h. e. f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak..... dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa. ... e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.000. MOH. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr..6000. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1...yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD. ANWAR Sumenep.. dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.. selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan. MI..(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa . 3. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. i.Bagi masyarakat Desa . SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama. f.. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa.30 S/PKI. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep..

00 WIB.. Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ………... .... Pukul : 10.... Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa .. Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup... Kecamatan ………………… ...... .Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal ………………….............. 2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang ..........

Form.….. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. 6.…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 3. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar.30 S/PKI.. Sumenep.. h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. Undang-Undang Dasar 1945. Yang bertanda Nama Tempat/Tgl. 5. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.. 4. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.Nama Terang .. …. 2. ………………………… Yang menyatakan.… Desa …. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila. : ……………………………………………. : Dusun ….000. RT/RW. Meterai Rp. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. 8 SURAT PERNYATAAN 1. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa . Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : ……………………………………………. : ……………………………………………... c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. : ……………………………………………..

. Petugas Pendaftar. Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl. 2.. Alamat : Dusun ………… RT/RW …………….. pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.............Lahir : ………………….... Kecamatan ……………… Catatan : 1... Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. ....... .Lahir : …………………... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………... Ketua.. Kecamatan ………… Catatan : 1...... Petugas Pendaftar.. Tanda tangan yg didaftar ............ 141/ /435………./20... Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa.........  ----------------------------------.. Tanda tangan yg didaftar ... 141/ /435………... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. ........ Ketua.. .../20..Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………........... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa .... 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO.. Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………....... 2.............Form........ DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan. ........... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl. Alamat : Dusun ………… RT/RW …………….. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ..

.......................... 7 Sumenep... Anggota ....................... ) ( …............. ..... …… …………… 2013 Disahkan oleh.......Form..............……………........ Anggota 4. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...... ) ( …. Sekretaris 3..……………..... 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….……………..……………...... ( ….... .. ................ ) ....... ) ( ….............. KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.................. Ketua 2...

................. ............. KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.... 7 Sumenep........ ...... .............…………….……………... ) ........................ Anggota ............... ) ( …..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...... ) ( …... Anggota 4.......... …… …………… 2013 Disahkan oleh.....……………...……………..... 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….......... Sekretaris 3...... ) ( …. ( …....... Ketua 2..................Form....

Form.. 2.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1.. ) ............................... ) ( …. 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………. 3........ .... ) ( …. ..........……………...... Ketua Sekretaris Anggota Anggota ............ .................…………….... ) ( …........ ( ….... 4....……………........... 7 Sumenep.……………... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET........ …… …………… 2013 Disahkan oleh.............................................

...... .......... ..... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs.. ..... ............Form...... 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................. .... Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP ........... …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET...... 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr.... ......

........... KECAMATAN ... .... . ( Anggota ) ( Anggota ) 7.... tanggal . 2. ...00 WIB.. tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan.. tanggal ............ bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa . ... membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . 3....... ............... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya...................... ............ 2013..... antara lain sebagai berikut : 1......... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... 4... . dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . ...... . ......... dibuka pada hari ......... 6. 7......... pukul : 10............. 2.. 2013................................................ maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum. 1............................ 4...... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa .......... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5..... 1... 2. Tanggal ........... ... 5... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .Form.......... .... . Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. 3....... 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... 2013 dan ditutup pada hari .............. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... ......... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas..... 6.... BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini .

...........Form.. 3..00 WIB... maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... 3... .... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ....... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum............... 4.. 1. Bakal Calon Kepala Desa ........ 4...... pukul : 10.............................. ( Anggota ) 6..... yang mendaftarkan diri adalah Sdr.......... ........ Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . dibuka pada hari ....... 3............. tanggal ... 2. membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... pukul : 10...... KECAMATAN . 2013.. ... antara lain sebagai berikut : 1... ..... 2013.... tanggal ........ 2......... ... 4... 1.... ...... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ........ Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas..... ............................. ......... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .... 2013 dan ditutup pada hari .... .......... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ............. 2013............ Tanggal .... Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas...... 5... . 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. 2....... ditutup pada hari ................ ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5...00 WIB.. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...... ..... ..... ............ 6.. ........... BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini . tanggal .... .......

. ........... ..... 2.. .... ditutup pada hari .. membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . .... yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a....00 WIB......... ..... 3.. 7.. dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .................... 2013............. .. 3........ ( Wakil Bendahara ) 5. ... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya... ............. ............... KECAMATAN ... 2..... ......... 3. ................. 1.. tanggal ....... Sdr... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... 2013.... ......... Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...... ( Anggota ) ( Anggota ) 7...................... tersebut.. tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan... Tanggal . Bakal Calon Kepala Desa ................. telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 2...... 4.......... antara lain sebagai berikut : 1. .... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... 4....... . 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......... . 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... 5....... Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... pukul : 10......... maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa .. karena telah cukup...Form. 6............... Sdr... BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini ....... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1......... Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas...... b. 6...................................

. . 2.... Wakil Bendahara 5... Sdr.... Wakil Sekretaris 3... Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar . Tanggal. ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5. Penutupan Pengumuman I. ………………………………….... PESERTA RAPAT 1....... DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini..... ……………. Sekretaris 2.. pada Hari : ………………... Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak ………….. ( ……. 2.. Bulan ……… . .... Sdr.. Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa. Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………………………….... b. Tahun 2013. pukul ……………... Sdr.. ... Sdr.. Sdr... Sdr. Sdr. 3.. ...... …………………………………. …………...... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1... 4.... 3.. 1. …………………………………. ………………………………….... Bendahara 4.... 5.. ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a.... Tahun ……………. ........... .. 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. Sdr. Sdr....... 4... tanggal ….. Sdr..... Anggota 6. bertempat di ……………….. dan seterusnya.Form......

. ………. Tahun . ……………. 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. 5. ………………………………….. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya . Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………. …………. …………………………………. ……………………. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor …. Demikian Berita Acara ini dibuat. Calon.. Wakil Bendahara 5. berkas permohonan. Sdr. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sdr. ……………………. ……………………. …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. Sdr. Bendahara 4..… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor …. 4. Bulan. 3. ………… Anggota Anggota 5. …………… . Sdr. Sebanyak ……. Sekretaris 2..Sekretaris 3. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini. Berkas yang terdiri ……………. Tahun. b. …………. berkas atas nama …. Kec. 2. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sdr. Sdr.. …………………………………. Wakil Sekretaris 3. …………... tanggal . 1. Ketua. …………… 4. …………. bertempat di ………………. …………………………………. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1. Sdr. Sdr.. Sdr. sebanyak …………. 2. .Form. ……………………. Sekretaris Wk. Sebanyak …….. Anggota dan seterusnya... berikut petunjuk pelaksanaannya. Dari hasil pemeriksaan tersebut.. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. …………………….

Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Ketua BPD di .. s/d ……………….. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.. (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(………........ 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. 4.Form. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ……….. Sdr.) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth... ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran./BPD/2013 Segera ( ….. (………………. 2. 3... Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………………….) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya. Sehubungan dengan hal tersebut point 3.. Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak ….. Demikian untuk menjadi maklum.. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . Sumenep.) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal......

........ Mengingat .. . 4.../20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA . bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.... 3.... Menimbang : a..... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).....Form. KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan......... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24)....... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. Jl.... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.... b... KECAMATAN . 2.......Pil. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)....... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).... perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa..... 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan..... perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.. : 1.......

5. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Pengangkatan. Pemilihan. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini.

6. 5 1. 9.Form. 7. 4. 5. ………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 2. 3. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa ……. 8. Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL.

... b............... dan Nyaman....... ... dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa............ Nama : ......... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa .. Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung......... .. 19 SURAT PERNYATAAN 1........ Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... Aman dan Nyaman.. 5. para para para para ......... 3.. ........... ) : 1...... Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .......Form................................ dan Anggota Muspika ................. . Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya....... Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.......... Nama : . berjalan Lancar..... berjalan Lancar.... para Pada hari ini . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ........ 4................... Aman....... Kami ( ..... Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa . Rahasia. karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades ......... Menjamin Pemilihan Kepala Desa ........ Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. tanggal....... bersama-sama menyatakan bahwa : a........ Umum....... Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan. Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa .. untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa............................... 3........ dihadapan Bapak Camat ...... 2013 bertempat di Desa ...... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa .......... 2.. 2. Nama : .. Jujur. Tertib. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya......... Tertib. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya..... .............. Bebas..... Nama : ... karena para Calon Kepala Desa .

kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 2....... . ..... ... 2013 KAMI YANG MENYATAKAN......... ..... .. . 2. 3.... Sdr... 3........ 1..... 4.. 1........ . ............. Sdr.. apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini......... 5. Sdr.....Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun......... (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5.................. 4. ...... Sdr...... Sdr.......

.............. BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA .. Jumlah Hak Pilih : .. Orang.. Terhitung mulai hari ini.... 3...... (Ketua) 1... Pada hari ini ..... sebagai berikut : 1.... 4........... Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa ...Form. dan para ..... dari masing-masing Calon Kepala Desa . Dusun ......... Orang........... Dusun . Orang....... . 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA ... Orang.............. tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa .. 3.. Dusun . 7. Jumlah Hak Pilih : .............. KECAMATAN ....... 3...... Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ... 2..... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. para Calon Kepala Desa ......... 4...... .. keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa ... Sdr. 8....................... Orang........... Orang...... 1.... ............ telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa .... .............. Jumlah Hak Pilih : ....... (Sekretaris) 2.... Sdr. 3.. Sdr. Jumlah Hak Pilih : ... . . KEPALA DESA ...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................. Kecamatan ........ Orang.... 5. Sdr.. .... Orang..... ....... Dusun . 1... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia................. Jumlah Hak Pilih : ........... Berdasarkan hasil rapat tersebut...... 2.. Dusun ... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . 2. Jumlah Hak Pilih : ........ Dusun ..... Jumlah Hak Pilih : . Orang.................. Jumlah Hak Pilih : . tanggal . para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT)......... Dusun ... Panitia dengan para Calon Kepala Desa ...... demi kelancaran.. ketertiban... bertempat di Sekretariat Pilkades .. 1...... JUMLAH : ........ 2.. 6.................... Sdr............ 4. telah sepakat sebagai berikut : 1.... Kabupaten Sumenep....... Sdr.. Dusun .... 2013.... 2................ Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa .. ....... ....

..... di SUMENEP Menunjuk surat Yth.. JL………… No.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.. Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1...... Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.... dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth..... ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….... ditetapkan pad hari ………… ......... Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama . Desa ……… Kecamatan ……….... 2..) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth...... Kode Pos ……....... 2013 bertempat di Dusun ………... Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………...Form.... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat ....... terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan....... 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN . BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .. ………Telepon (0328) ……… ...../BPD/2013 Segera ( …...... tanggal ……………. ..... Sumenep................

Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih .. Dandim 0827 Sumenep 4. 5.. 1. Demikian untuk menjadi maklum. ( Nama terang ) .. b. Sdr. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth.. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih..3. Sdr. Kapolres Sumenep 3.. Danramil …………….. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a. Sdr. Kapolsek ……………... Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2. Camat ……. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c. Sdr. Sdr.. 6.

Form. 22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .

..... .. ... ... .... dari masing-masing Calon Kepala Desa .... ..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...... telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ... bertempat di ........ 4. Nomor Urut : Tanda Gambar : .......... Sdr............ Kabupaten Sumenep... 2... 2. 3.............................. 3... ........ ............ KECAMATAN ........Form...... BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA ......................................... Sdr........... Sdr.. tersebut.... ... . Sdr................. tanggal ..... masing-masing Calon Kepala Desa ... . Kecamatan ............. 4.. ......................... Sdr.................... Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ........... 1..... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya..... Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ... Sdr.. Nomor Urut : Tanda Gambar : ................. Sdr........... ....... ..... ....... 1.......... 2013.... dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ......... .. 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA ...... diperoleh sebagai berikut : 1... Ketua........... dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . . Sdr........... Pada hari ini . 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. 1. 1................ Nomor Urut : Tanda Gambar : ......... ......... Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa . Nomor Urut : Tanda Gambar : ................ 1.

Form. 24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .

....... 2.. : : 3.... 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 . TANGGAL .............. 2013 SAKSI-SAKSI 1... PEPAYA 3...Form............. HARI : ... KETUA PANITIA PILKADES ....... . JAGUNG 2..................................... 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG ... PISANG : 1.............. ......... ....... 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ....

RT/RW... Ketua BPD ………. Sdr... : ………………………………..PIL...... Sdr... Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ………………………………... KABUPATEN SUMENEP Sumenep. ( sebagai laporan ) 2.... Danramil ………… .. 3. Camat …………….) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth..Form...00 WIB : Dusun ………….... Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara.. Kapolsek …………. .. …………………. Sdr. 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ………………. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth. 1. : 08. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. Sdr..00 s/d 14./2013 Segera ( …. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun.. Sdr./PAN. di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan ………….. Sdr. 4..

Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. ……. 4. Kec. Kec. …………. 6. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya.... N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. ………….. 5. …………. telah berjalan dengan aman.Form. …………. Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. ………. 2. ……………. Kec. 2. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004... Tanggal …………. . 1. Kec. Bulan ………… Tahun …………. Kec.. 3. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)………………….

umum. Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . bebas dan rahasia. Cap stempel Nama terang Sekretaris. Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua.3. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung.

) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . Sdr. Bendahara. 3. Sdr. Calon Kepala Desa/Saksi *) 1. ……………… tanggal. ……………………………. Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) . Sdr.. Bulan ……………. Sdr. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan …….. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini. PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan …………………. ……………………………. Sdr. ……………………………. tanggal ……………. Sdr.. Sdr. ……………………………. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a. b... Sdr..( ………. maka sebanyak ……... ……………………………. Sekretaris. *) Coret yang tidak perlu . …………………………….. ……………………………. 3. Tahun ………………. ……………………. 4. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. yang dilaksanakan pada Hari. 2. Kecamatan ………. bertempat di ……………………………… . 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon.. Wakil Ketua 2. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk . 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2). Bendahara... ……………………………. 4. Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara.Form.

Calon Kepala Desa a. ………No. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. 5. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. 6.Urut . Menyatakan dengan sesungguh . ………………………. Calon Kepala Desa a. Kec. Sdr. ………….Urut . (………………….Urut . ……… No... 4. Kec. d. 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Sdr. Sdr. ( …………………. Sdr. ……… 2. b.n.n.. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a... Bulan ……………… Tahun ……………………. Kec.n. ) . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………………….. …………. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. c. . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Kec.. e. ………….sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec. (…………………. Kec. Calon Kepala Desa a. Calon Kepala Desa a. ) . ) .Form. ……… No. Tanggal ………….Urut .. ……… No. ) . ( …………………. Sdr.. Calon Kepala Desa a.Urut .. ) . N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. ( …………………. ………….n. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. ……… 3.n. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………. ……… No.

... Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . : . orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya.. Sekretaris.. 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya. : ……… orang.. 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih . Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : ……………... Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep. : ……. maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ……………... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. orang Jumlah suara yang sah ………………………………….. Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon... orang Jumlah surat suara yang tidak sah …………………..

Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. memperoleh suara sebanyak ……………………. bertempat di …………… .. Calon Kepala Desa 4. Sekretaris.... ……………………………. 2. Bulan ………. ( ……………………………) . Sdr. Urut……tanda gambar ………/Pas photo.. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006. Sekretaris. ………. Calon Kepala Desa *) ……………………………. Sdr. *) Coret yang tidak perlu . Sdr. 6. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Sdr. 3. 4. Sdr. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang . Tahun ………. ( ……………………………) b. ……………………………. yang dilaksanakan pada Hari.tanda gambar……. Sdr. Calon Kepala Desa *) ……………………………. 3.. ……………………………. ………. Sdr. …………No. PESERTA RAPAT …………………………….. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………..Form. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini. Sdr... Bendahara.. memperoleh suara sebanyak ……………………. tanggal ………. Bendahara.. 2. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a. 2) Sdr. ………… tanggal. Ketua. ……………………………. No. Calon Kepala Desa *) 1. Urut……. 5./Pas photo. ……………………………. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ………. ……………………………. Sdr. Sdr. c. …………………………….

Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr.. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.Form. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. c. ………. Sdr. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………. KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep. …… No. tanggal ……. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………... Bapak Bupati Sumenep.... Pada Hari ….. ………. b.. Sdr.. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. Sdr. …./BPD/2013 Segera ( …. No.. …… No. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth.. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : .... Sdr. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. d.. telah terpilih sebagai Kepala Desa.. No. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3. 4.) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth.... 2. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman.. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini. tertib sehingga Sdr.

a. b. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup). Berita Acara Penghitungan Surat Suara. Demikian untuk menjadi maklum. d. c. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. e. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. Berita Acara Pemungutan Suara .

. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .. Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal …….. Nomor ……... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158....... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)..... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan... : 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587)...... JL………… No... Mengingat .. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.. Pengangkatan... 2...... 3.Form........ 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .... 5... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59... Kode Pos …….. Pemilihan........ ………Telepon (0328) ……… ... perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa...... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125.. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).. 4......

. dengan Pas Photo/tanda gambar ………. Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. ) Nomor Urut …. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya... b. : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat ………………….. dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ………………. : a. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ……….

. Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth..) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth... Pas Photo/tanda gambar ………... No. ……... Pas Photo/tanda gambar ……….. jumlah perolehan suara sebanyak ………..... ……….. b....... ……… No. No....... Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………. Sumenep.... Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.. memperoleh suara sebanyak ………….. ………Telepon (0328) ……… .. Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……...... Bapak Bupati Sumenep.. Urut.. Urut..Form. ………. Sdr... …. tanda gambar …………... Urut. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth./BPD/2013 Segera ( …....... .. ………. ……......... ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... memperoleh suara sebanyak …………. Urut... No. tertib. JL………… No.../BPD/2013 pada Hari ……. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2.... c... bertempat di Dusun ………. Sdr.. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr..... berjalan aman.. Sdr. lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a..... d..... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.... Pas Photo/tanda gambar ………....... 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ....... memperoleh suara sebanyak ……………. …….... Kode Pos ……. memperoleh suara sebanyak ……….

b. sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap. c. e. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum. f. sebanyak 5 (lima) rangkap. d.3. sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. g.

KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B. STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A..... Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... Pedoman stempel 1... Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel.... 35 PEDOMAN KOP SURAT.. Pedoman Kop Surat 1........ Tinta yang dipergunakan berwarna ungu..... Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm...................... selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ..... Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam..... 2............. Kode Pos . 2.. KEC............................ KECAMATAN .............. KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm ..... 3............... ....... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ........ 3...... Telpon ...........Form. KECAMATAN ....... Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan. KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl......... ....

....... Kode Pos .................... Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih.... .... di ......... KECAMATAN ...... Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia......................C.................. Pedoman sampul surat 1........ Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .............. ............. Nomor : Kepada Yth................ 2................ .................................. KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl....... . 3........ Telpon ..............

14. MEJA PENCELUPAN TINTA. . PINTU KELUAR. 11. 8. 6. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. 3. KURSI CALON KADES. PINTU MASUK PEMILIH.Form. 9. AREAL KEAMANAN. RUANG TUNGGU PEMILIH. PENUKARAN SURAT SUARA. 7. BILIK PENCOBLOSAN. FOTO WAKIL PRESIDEN. GAMBAR GARUDA. 5. 12. FOTO PRESIDEN. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). 13. 10. 4. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1. 2. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP.

Form. 5. Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain. 4. 3. 7. . 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1. 6. 2.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA..... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)...... b.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. ………Telepon (0328) ……… ........ Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82....... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a..... Mengingat . Kode Pos ……........... 3............. perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)..... : 1.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59..... Menimbang : a..... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.... KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………………. JL………… No.... 2.... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa... 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).Form. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa..

b.4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24). 2013 kepada Yth. : a. Pengangkatan. Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ………………. Pemilihan. Bapak Bupati Sumenep. …………. Jabatan …………. Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan.. karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr. ……………. atas nama Sdr. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. 5. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa …………. Kecamatan …………. Kecamatan ……………. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful