LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

.. 3.... Sumenep.. ………Telepon (0328) ……… ...... Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013........ JL………… No. telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1................ Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa..... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…...../BPD/2013 Segera ( …. Kode Pos ……................) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth..... tanggal ……………….. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan... 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . pada lampiran disediakan antara lain : a. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang ....... c. Pada hari ……………. 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ………………. Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ………. ………………. Demikian untuk menjadi maklum..Form.. 2..... Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas.. Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.... b.... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth... Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan.

Pendaftaran Pemilih Tambahan d.Form. sd. …………… …………… …………… .. Pengesahan DPT c.… sd. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. sd. Penelitian Berkas Bacakades c. sd. sd. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd. …………… 3 Penjaringan a.……… . Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. Pengumuman I b.………… ………. …. sd. Pendaftaran Pemilih Sementara b. …………… …………… sd. …………… …………… …………… sd. sd. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd.. sd. Pengumuman II c. sd. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd. …………… …………… sd. 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. KECAMATAN ……………………………. sd. Pemeriksaan Berkas Bacakades b. TANGGAL 4 5 6 KET. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd.

sd.7 Persiapan Pelaks. Pengedaran undangan e. Penghitungan undangan c. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. sd. sd. sd. Penulisan undangan d. Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. sd. sd. Nama Terang . sd. Pil Kades a. sd. Pesan Undangan & Surat Suara b. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep. sd.

..... IV 2. 6... 5.. 8. Ketua Panitia ...... Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades..... 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1........... 4... 7.Form. 3..... pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket.. 10..... 9..... ..

k. dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP). . e. f.... i.. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .. maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa . Undang-Undang Dasar 1945. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa .. g.. kecuali bagi Putra Desa .. sehat jasmani dan rohani h..... nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya. adalah sebagai berikut : a. penduduk Desa .. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan..... Nomor: 188/ … / …………... /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan ………….... d. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa .……………. Kecamatan ………….. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa . l. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ... jujur dan adil.... c.. KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /…..Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa.. b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. KECAMATAN ………. setia dan taat kepada Pancasila. Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat . ...………. sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia .. Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus.. setempat dan bertempat tinggal di Desa ..... j... baik secara berturut-turut atau tidak. berkelakuan baik.. dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah .

Bagi masyarakat Desa . 4.. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep.30 S/PKI.. f. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS). untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan.. SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah. dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp.. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. i. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan.. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep.. d. yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa .yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa.6000. c. Undang-Undang Dasar 1945. g. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa. selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas. ANWAR Sumenep. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr.. e. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD.(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .000. d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . Surat Pernyataan diatas materai Rp... c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. b. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.. untuk SD. b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua). Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a. MI. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.6.. 2. SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama. h... e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. MOH. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a. 3. f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa. untuk SD. MI. .. b. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep.

Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup....00 WIB.... Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa ............. . Pukul : 10. ................ Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ……….... 2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang .Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal ………………….... Kecamatan ………………… .

: …………………………………………….. : ……………………………………………. 8 SURAT PERNYATAAN 1.…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.… Desa …. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ..Nama Terang . Yang bertanda Nama Tempat/Tgl. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ………………………… Yang menyatakan.. : …………………………………………….30 S/PKI. 2.. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. 5.. RT/RW. Sumenep. …. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap... 3. Meterai Rp. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila..…. 4. Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : ……………………………………………. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa.000..Form. Undang-Undang Dasar 1945. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa . : Dusun …. 6.

.....Lahir : ………………….... Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa .. pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan..... Tanda tangan yg didaftar ....... Tanda tangan yg didaftar ..../20... .Lahir : …………………...... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl....... 141/ /435………. Ketua.. Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….. DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO.. DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO..Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….................. . pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan..  ----------------------------------.. . Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. Ketua.............. Petugas Pendaftar.......... 141/ /435………. 2.... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ... Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………..... Kecamatan ……………… Catatan : 1..... .............. ...Form. 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………........ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………... Alamat : Dusun ………… RT/RW …………….... Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. Petugas Pendaftar... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………./20. Kecamatan ………… Catatan : 1...... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………... 2..

7 Sumenep. ) ... ) ( …............................... ) ( …..... .. Anggota 4.. .......... Ketua 2...... Sekretaris 3...........……………......... …… …………… 2013 Disahkan oleh... 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………............ .......……………....................……………....... Anggota ........Form.....…………….... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.......... ( …...... ) ( …............ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1.............

......... ) ( …..............Form........... .... ( …......... .……………............ KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET....... 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….... ) .......... …… …………… 2013 Disahkan oleh...……………..................... 7 Sumenep. Anggota .....……………... Ketua 2... ) ( ….......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1....……………....... ) ( ….... Sekretaris 3....... .............. Anggota 4........................

. .. . 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...................... 2........................... ) ( …. …… …………… 2013 Disahkan oleh.……………. ) ........ 3.……………............…………….....Form.. ( …........ Ketua Sekretaris Anggota Anggota .. ) ( …............... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET. .................……………. 7 Sumenep.......... ) ( ….......... 4..................................

... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs............. ........ Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP ..... 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... ............................. ........................... 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr..... …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET.......Form. ..... . ...

. bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... 1...Form..... ..... maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum........ Tanggal . tanggal .. 6....... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini . dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... ..... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... 2013 dan ditutup pada hari ..................00 WIB..................... ........ 5........ dibuka pada hari ....... KECAMATAN ............ 2................ ... ..... 3... . Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa .......... ( Anggota ) ( Anggota ) 7.. tanggal ..... . 3......... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan....... ....... ... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5...................... antara lain sebagai berikut : 1......... 4... 6.. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ............. 2............ ... 2............... ........... 4.. pukul : 10..... membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas... 2013............ 1. telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . ..... 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ 7..... . . 2013.................

...... ...........Form.........00 WIB. maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.................... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa . 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... 6..... .. 1.. ......... pukul : 10......... dibuka pada hari . 2013..... ..... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .................... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... tanggal ... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan.......................... 2............. 2.00 WIB....... .. yang mendaftarkan diri adalah Sdr................ 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... 5.... 4......... 4.... .... 3...... maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........... ........ .. ................ 2013..... Bakal Calon Kepala Desa .......... . tanggal . Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ........... tanggal .. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ( Anggota ) 6.... 2013 dan ditutup pada hari ........... ........ Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas........ BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini ... pukul : 10. 2. 1....... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas.... antara lain sebagai berikut : 1... KECAMATAN ...... 2013....... 3.. Tanggal .. 4.. ditutup pada hari .................... 3... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . ... ...... .... membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. ...... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.....

.............. ........ Sdr............... Sdr............. Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. ...... Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ....... ........ . 4............ ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1... 2013.... Bakal Calon Kepala Desa . 6......... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... 2. ..... .. ............. dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa . b...................... .. pukul : 10.... karena telah cukup....... 5.......... ditutup pada hari . Tanggal ............ ........Form. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................. yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a....... 2. 3........ 6. 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. ( Anggota ) ( Anggota ) 7........ ( Wakil Bendahara ) 5... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ... 2013. ... Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas. ........... antara lain sebagai berikut : 1...... 3.................................. tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan..... BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini .. 3............. 2.. KECAMATAN ....... 4.... maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa .... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. tersebut.. tanggal . ......... 7... .. 1.... membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .......... .... . 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..00 WIB...

4.. Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak …………. dan seterusnya.. Sdr...... Sdr.. 2.. …………. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.. 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. ………………………………….. Tanggal... Sdr... . 2. .. pukul ……………. PESERTA RAPAT 1. pada Hari : ……………….. Penutupan Pengumuman I.. Sdr.. Sdr. b........ Sdr. 3. .. Bendahara 4........ ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a....... tanggal ….. 4... ………………………………….... Sekretaris 2. bertempat di ………………. ( …….. .. 3.. ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5.. Sdr. Sdr.... Sdr. ...Form............. Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa. Sdr..... Wakil Bendahara 5.... Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar ...... Tahun 2013. Anggota 6... …………………………………... . ……………...... Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. 1. ………………………………….. Wakil Sekretaris 3.. Tahun …………….... …………………………………......... Bulan ……… . 5.

Sdr. . Sdr.. Berkas yang terdiri …………….Sekretaris 3.. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Bendahara 4. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. Bulan. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.Form.. ……………………. Tahun. …………………………………. Sdr. Sebanyak ……. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor …. Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Tahun . Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya .… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor …. 4. Sdr.. Anggota dan seterusnya. ……………. Wakil Bendahara 5. ……………………. …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. Dari hasil pemeriksaan tersebut.. 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. Sdr. 1. Kec. …………………………………. 2. sebanyak …………. …………………….. …………………………………. 3. Demikian Berita Acara ini dibuat. Calon. ………. …………… 4. berkas permohonan. …………………………………. Sebanyak ……. …………………….. Sdr. ………… Anggota Anggota 5.. berikut petunjuk pelaksanaannya. Sdr. Ketua. …………. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. ………….. Sdr. bertempat di ………………. …………… . Sekretaris 2.. Sdr. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1. Sdr. Sekretaris Wk. Wakil Sekretaris 3. 2. b. …………. …………………………………. 5.. berkas atas nama …. tanggal . ……………………. ………….

4.. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... Sumenep..Form. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. s/d ……………….... Ketua BPD di .. terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran...) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya. 2. (……………….. Demikian untuk menjadi maklum... 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. Sehubungan dengan hal tersebut point 3..... Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak …..) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal.. (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(……….. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ………. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang ./BPD/2013 Segera ( …..) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth.. 3.. Sdr.. Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.. Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………………….

. Menimbang : a......... 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.... perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa......../20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA . Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... KECAMATAN .. 4...... Jl...... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59........ ... perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125..............Form. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)... KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan..... 2.......Pil... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).. : 1..... b. Mengingat .. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).. bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan... 3... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a....

Pemilihan. : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan.5. Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. Pengangkatan. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).

Form. 5. Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 4. 3. 9. 6. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa ……. ………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 8. 2. 5 1. 7.

.... berjalan Lancar. bersama-sama menyatakan bahwa : a. Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... 2... Aman dan Nyaman. Bebas.... tanggal.... Tertib... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya......... untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa.... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ........ Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ........... 19 SURAT PERNYATAAN 1. ) : 1........... dihadapan Bapak Camat ......... 2013 bertempat di Desa ...... ..... ............. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya..................... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa....... b. . Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung.. Jujur...Form. Nama : .. 3......... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa . Aman...... Menjamin Pemilihan Kepala Desa .. 4.................... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.......... 3.... 5. ............. Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan.... Nama : .... ....... dan Anggota Muspika ......... Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.... karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades .... dan Nyaman.......................... 2.......... Umum........ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. berjalan Lancar...... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ................... Nama : ................................. Rahasia............. para Pada hari ini ... Tertib.. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... Nama : . para para para para .......... Kami ( . karena para Calon Kepala Desa ..

2.. 1.. 4... 3. .......Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun........... 2013 KAMI YANG MENYATAKAN.......... ...... Sdr...... Sdr....... . kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini........ . 4.... 3........ 1.. Sdr...... ...... Sdr..... 5........ .............. (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5........ ........ 2.. ... Sdr. ...

... ........ ... Jumlah Hak Pilih : ..... Dusun .. Orang. 4. Terhitung mulai hari ini. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...... 2........... 3. Jumlah Hak Pilih : . demi kelancaran............................ Panitia dengan para Calon Kepala Desa ....... keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa .............. Pada hari ini .. 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA . BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA ....... 7............ para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT). . 1..... 2. 3. Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa . Jumlah Hak Pilih : .............. 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... telah sepakat sebagai berikut : 1...... para Calon Kepala Desa ..... Kabupaten Sumenep... Sdr... telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ... ketertiban..... ... ......... Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ... tanggal .........Form.... Sdr.... Orang. Jumlah Hak Pilih : .... Sdr.... Orang. 5... dari masing-masing Calon Kepala Desa .. 2013. 2. 1.. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya....... bertempat di Sekretariat Pilkades ........................ Orang..... Sdr... Dusun ........... Dusun .... 4.... ................. sebagai berikut : 1.......... Sdr........... (Ketua) 1...... Jumlah Hak Pilih : ...... Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ......... (Sekretaris) 2.... Dusun ............ . Jumlah Hak Pilih : ......... 3... 2. Jumlah Hak Pilih : ...... Orang.................. ..... KEPALA DESA ............... Orang.. Sdr. Orang.... Kecamatan ..... dan para .. 2.. Dusun .. 3.. tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ... 1.. 4.. Dusun ...... Orang................ KECAMATAN ... 6....... Orang................ Dusun . 8... ... Berdasarkan hasil rapat tersebut.. Dusun ...................... JUMLAH : .. Jumlah Hak Pilih : ... ..

.. dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth. ........... Sumenep.. JL………… No. 2013 bertempat di Dusun ……….... Desa ……… Kecamatan ………............... ………Telepon (0328) ……… .. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... ditetapkan pad hari ………… ...) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth. di SUMENEP Menunjuk surat Yth......... Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………............ tanggal ……………./BPD/2013 Segera ( …. Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama .. Kode Pos …….Form......... 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN ........ Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. 2... ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.......... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat .... terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan........

3. Sdr.... Sdr.. Kapolsek ……………. Demikian untuk menjadi maklum. Camat …….. Sdr. Kapolres Sumenep 3. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih . Dandim 0827 Sumenep 4. 5. Danramil ……………. b. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth.. Sdr.. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2.. Sdr. ( Nama terang ) . Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih. 1. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a... 6. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c.

22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .Form.

...... Nomor Urut : Tanda Gambar : ......... telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ........ 4.........Form.. tanggal ......... ................ tersebut. diperoleh sebagai berikut : 1... ............. . 1.. . Sdr......... 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA ....... .. ....... KECAMATAN ................ 2.................. Nomor Urut : Tanda Gambar : . Sdr.... .. ... dari masing-masing Calon Kepala Desa ... Sdr....... . dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ....... Sdr.... ... 1........ telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya... Nomor Urut : Tanda Gambar : .................... Kabupaten Sumenep... Ketua............. 4......................... Pada hari ini ...... Sdr.... .. .. 2013........ masing-masing Calon Kepala Desa ........ Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. 1............. .............. 3............ 3.. 1.. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ..... Sdr........ Sdr........... 2.......... 1..... ........... Nomor Urut : Tanda Gambar : .................... ..... BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA ... 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... bertempat di . Kecamatan .......... ... dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... Sdr................ ................

24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .Form.

............ PISANG : 1... 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 .... 2013 SAKSI-SAKSI 1........ KETUA PANITIA PILKADES ..... ....... 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG ..................... PEPAYA 3... .......... HARI : ....... JAGUNG 2.................. 2...Form.... TANGGAL . .. 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............. : : 3...........

..... : ………………………………. RT/RW... Kapolsek …………. KABUPATEN SUMENEP Sumenep.. …………………. Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ………………………………. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth.. Sdr. 4... Sdr...00 s/d 14. Sdr... ( sebagai laporan ) 2.00 WIB : Dusun …………..) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth... 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ……………….. Danramil ………… . Ketua BPD ………. Camat ……………./PAN. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan …………... : 08.Form. Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara.PIL.. Sdr./2013 Segera ( …. 1. Sdr.... 3. .. Sdr.....

Kec.. Kec. Kec. telah berjalan dengan aman. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ……. 3.Form. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. …………. 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)…………………. 2.. Bulan ………… Tahun …………. 2. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. Tanggal ………….. …………. …………. 1. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Kec.. Kec.. . Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………. ……….. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004. 6. …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. ……………. 5..

Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung.3. umum. Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . bebas dan rahasia. Cap stempel Nama terang Sekretaris.

Sekretaris. 3. Sdr. Sdr. maka sebanyak ……. ……………………………. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan ………………….. Tahun ………………. Sdr.. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……. 3.( ………. 4. Sdr. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk .. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. *) Coret yang tidak perlu . yang dilaksanakan pada Hari. bertempat di ……………………………… . sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan.. PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris. ……………………………. Bendahara.. Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) . tanggal ……………. 4. Calon Kepala Desa/Saksi *) 1. Bendahara.. ……………………………. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a. ……………………. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . ……………………………. Sdr.. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini. ……………………………. Bulan …………….. Kecamatan ……….. ……………………………. …………………………….. Sdr.. 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon. ……………… tanggal.Form. 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2). 2. Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………….. Wakil Ketua 2. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Sdr. Sdr. ……………………………. b. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara.

Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec.Form. ……… 3.. 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ………………………. ……… 2.. (…………………. Sdr. ) . e. Calon Kepala Desa a. ) .Urut . 5... Tanggal …………. …………. 6.. Calon Kepala Desa a. Kec.n. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. …………. . …………. ( …………………. (…………………. ) . ……… No. Kec.Urut . Menyatakan dengan sesungguh . Sdr.. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. b. ( ………………….n. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………..n. ………….Urut .Urut . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. c.. ( …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Sdr. d. Kec. Calon Kepala Desa a. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………….sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ……… No. ) . ………No. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. 4.n. ) . Bulan ……………… Tahun ……………………. Calon Kepala Desa a. ……… No. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. Calon Kepala Desa a. Sdr.Urut ..n.. Kec. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ……… No.

. orang Jumlah surat suara yang tidak sah …………………. Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu .. maka selesailah Pemilihan Kepala Desa …………….. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. Sekretaris. 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih .. Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya.2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih ………………………………………….. : . : ……… orang.. orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : ……... Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon. orang Jumlah suara yang sah ………………………………….. 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.... Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep.. Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : …………….. : …….

5. Sekretaris. Sekretaris. 2) Sdr. ………… tanggal. Sdr. Sdr. 2. ( ……………………………) .. ………. Sdr. Sdr.. Bulan ………. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ……….. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006. Sdr. PESERTA RAPAT ……………………………. ……………………………. c. Urut……tanda gambar ………/Pas photo. 6. Ketua. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. Sdr. 2./Pas photo.. ( ……………………………) b. 3. *) Coret yang tidak perlu .. Bendahara. memperoleh suara sebanyak ……………………. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang . Sdr.. ……………………………. Sdr. ……………………………. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini. yang dilaksanakan pada Hari. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………. Bendahara. 3.. 4. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a. bertempat di …………… .tanda gambar……. ………. ……………………………. ……………………………. No. Calon Kepala Desa *) ……………………………. memperoleh suara sebanyak ……………………. ……………………………. Calon Kepala Desa *) …………………………….. tanggal ………. ……………………………. Calon Kepala Desa *) 1. Sdr. Sdr. Calon Kepala Desa 4.Form... Urut…….. Tahun ……….. …………No..

.. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………... Sdr. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. Sdr. …. 4. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. tanggal ……. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. Pada Hari ….Form. telah terpilih sebagai Kepala Desa. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini.) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth. c.. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : .. No./BPD/2013 Segera ( …. Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………. ………. b.. ……….. Sdr. Bapak Bupati Sumenep. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….. 2. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. …… No... tertib sehingga Sdr... d.. KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep.. Sdr. No... …… No... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1... 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….

c. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup). Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. Berita Acara Pemungutan Suara . Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. b. d. Berita Acara Penghitungan Surat Suara. e. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .a. Demikian untuk menjadi maklum.

Nomor ……........... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.. 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. Pengangkatan...... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal ……........... Pemilihan.. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59..... Kode Pos …….. 4... 5.... : 1...Form... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234).... Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25)..... 2.. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).... 3... Mengingat . ………Telepon (0328) ……… ........ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... JL………… No........

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . ) Nomor Urut …. dengan Pas Photo/tanda gambar ………. : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat ………………….. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. b. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. : a. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya..MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ……….. dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ………………...

No.. Urut.. d. Pas Photo/tanda gambar ………....... ………... Pas Photo/tanda gambar ………. Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………. berjalan aman. 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. JL………… No. memperoleh suara sebanyak ………….. Pas Photo/tanda gambar ……….. Sdr... bertempat di Dusun ……….... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth... Bapak Bupati Sumenep... Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2..... . jumlah perolehan suara sebanyak ………. tanda gambar …………..... No.......... …./BPD/2013 pada Hari ……..) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth.. Sdr... ……. memperoleh suara sebanyak …………. c.. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . ……. Urut... Kode Pos ……........ ……. Sdr... ………Telepon (0328) ……… . Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……..... ………..... No...... ………... ……… No../BPD/2013 Segera ( ….. Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth.. Sumenep..... Urut..... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1....Form.. memperoleh suara sebanyak ……….. lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a. Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr.. b.. Urut......... tertib...... memperoleh suara sebanyak …………….

Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap. d. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. e. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. sebanyak 2 (dua) rangkap. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. g. c. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. b.3. sebanyak 5 (lima) rangkap. f.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .............. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam.... Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ........ Pedoman stempel 1.................... KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B.. STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A..... 35 PEDOMAN KOP SURAT..... KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm . Telpon ....... Pedoman Kop Surat 1......................... 2....... Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel............ 2...... selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .. 3...... Tinta yang dipergunakan berwarna ungu..........Form. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan.. 3........... Kode Pos ... KECAMATAN . KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl.. ............... KECAMATAN ... Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm......... ... KEC...........

....... 3............... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl....................................... Telpon .................. Kode Pos ............... KECAMATAN ......... Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia... 2.. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih....... ...... di . . Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ......................... ..........C.... .............. Nomor : Kepada Yth..... Pedoman sampul surat 1........................................

14. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1.Form. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. MEJA PENCELUPAN TINTA. 8. FOTO WAKIL PRESIDEN. 9. FOTO PRESIDEN. 12. 4. AREAL KEAMANAN. 10. 11. PINTU KELUAR. KURSI CALON KADES. 5. 2. RUANG TUNGGU PEMILIH. 13. PINTU MASUK PEMILIH. 7. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP. 6. GAMBAR GARUDA. BILIK PENCOBLOSAN. PENUKARAN SURAT SUARA. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). 3. .

4.Form. 6. 5. . Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain. 7. 2. 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1. 3.

.......... bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa......... Mengingat ......... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234).. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... : 1. Menimbang : a... b....... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.......... 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82....... 2. Kode Pos ……. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).Form.... KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………………... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. ………Telepon (0328) ……… ....... perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. JL………… No... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. 3.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a....... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158..

Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).4. Pengangkatan. Bapak Bupati Sumenep. Kecamatan …………. ……………. …………. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. 5. 2013 kepada Yth. Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . atas nama Sdr. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ………………. Jabatan …………. b. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr.. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Pemilihan. : a. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa …………. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Kecamatan …………….

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful