LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

Pada hari …………….........../BPD/2013 Segera ( …. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth... 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ……………….... 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .... b.... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . Demikian untuk menjadi maklum..... pada lampiran disediakan antara lain : a..... Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas.. tanggal ………………......... Sumenep. c.... Kode Pos ……..Form............. Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth.. ………Telepon (0328) ……… ..... Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan..... 2....... Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan.... ……………….. 3.... telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD... Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa... JL………… No..... Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ……….

……… . TANGGAL 4 5 6 KET. …………… …………… …………… sd. …………… …………… sd. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. sd. sd. Pengumuman I b. 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. Pendaftaran Pemilih Sementara b.. sd. KECAMATAN ……………………………. Penelitian Berkas Bacakades c. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c. …………… …………… …………… . …. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd. Pengumuman II c. sd. sd.………… ………. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. …………… …………… sd.… sd. …………… 3 Penjaringan a. Pemeriksaan Berkas Bacakades b.Form. sd. Pendaftaran Pemilih Tambahan d. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e. sd. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd. Pengesahan DPT c. sd.. sd. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a.

Pengedaran undangan e. sd. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. sd. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep. Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. sd. Nama Terang . Penulisan undangan d. sd. sd. sd. Pil Kades a.7 Persiapan Pelaks. sd. sd. sd. Penghitungan undangan c. Pesan Undangan & Surat Suara b.

..... 4......... pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket........ 3.... IV 2..Form. Ketua Panitia . 8..... 9.... 10..... 7... Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades..... .. 6.. 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1. 5.

. b.. berkelakuan baik... l. setia dan taat kepada Pancasila. adalah sebagai berikut : a. setempat dan bertempat tinggal di Desa ..... belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan.... berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat .. KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /…....... e. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa . Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa . bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa . berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia . KECAMATAN ……….... c. dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP). dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah ... . Undang-Undang Dasar 1945.. Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . d. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . g.Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………..... kecuali bagi Putra Desa ..……………. sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus.. bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa.. /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………...………... i. penduduk Desa . Kecamatan …………. . f.. jujur dan adil.. Nomor: 188/ … / …………. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya. tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap . sehat jasmani dan rohani h.. j... k.. baik secara berturut-turut atau tidak..

2. b.6. Undang-Undang Dasar 1945. b.(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa . selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa. c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. untuk SD. h. SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama. .. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a.. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep..yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.000. e. b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila.. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS)... Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. c. dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.6000. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. MOH. f. 4.. g.Bagi masyarakat Desa . foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. i. 3... SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah. ANWAR Sumenep. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. d. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang.. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua). selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas. MI. Surat Pernyataan diatas materai Rp.. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun ... yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr.. dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp. untuk SD. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep..30 S/PKI. f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak.. MI.

. ........ 2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang .. Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa .... Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ………........ Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.. Kecamatan ………………… ...... Pukul : 10...Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal ………………….... ....00 WIB.......

…. 6. RT/RW. : ……………………………………………. 5..Form.. h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa.. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar. Sumenep. ………………………… Yang menyatakan. : Dusun …. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila.. 2.30 S/PKI.…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 8 SURAT PERNYATAAN 1.. Yang bertanda Nama Tempat/Tgl.. 3. 4.Nama Terang .… Desa …...000. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa . Meterai Rp. Undang-Undang Dasar 1945.…. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G.. : ……………………………………………. Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : ……………………………………………. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. : …………………………………………….

.. Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl....Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………...... 2... . Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa.. Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………... Ketua......... Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ..... 2.. Petugas Pendaftar.. Tanda tangan yg didaftar ......... DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO../20../20...... Tanda tangan yg didaftar .... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. 141/ /435………...... ..... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………...  ----------------------------------..... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan....... 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………...................... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………..... Kecamatan ………… Catatan : 1.. Petugas Pendaftar...Lahir : …………………....... 141/ /435………. ... . .. DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ........ Kecamatan ……………… Catatan : 1..Form.... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.. Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………...Lahir : …………………....... Ketua... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl...

.... Ketua 2..……………..……………... ( …........……………........ KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1.. Anggota 4................ .. ) ( …....... Sekretaris 3........................................................ ........……………........ ) .... ) ( …... Anggota .................. 7 Sumenep.. ..... ) ( …............. …… …………… 2013 Disahkan oleh...... 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………..Form.......

................... ( …..... Anggota .. ) ........ ......... ..……………........ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1..... ) ( …....... 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………... Anggota 4......……………. …… …………… 2013 Disahkan oleh...……………....................……………........ ) ( ….........Form..................... Ketua 2............. ................. 7 Sumenep.... Sekretaris 3......... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET... ) ( ….....

.. ....... ) ( ….. Ketua Sekretaris Anggota Anggota ...................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...……………. ) ..... ( …......……………...... ) ( …..................... ) ( …........... 7 Sumenep........ 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………......... 4..... …… …………… 2013 Disahkan oleh..... 3.....................…………….....…………….......................Form... 2............ KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET... .......

.............................. 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs.......Form. 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. ...... Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP ................... 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr. …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET....... ....... ............. ........... .... ...

1....... 2..... 3. maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum............... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. 6................... 2013 dan ditutup pada hari . ........ membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........... .... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .................. 2.... Tanggal ...... KECAMATAN .. telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... tanggal .... ..Form............. .............. dibuka pada hari ... 7. 2013....... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan............ .. .............. 4. ........ ...... ( Anggota ) ( Anggota ) 7............00 WIB..... antara lain sebagai berikut : 1.......................... 1... pukul : 10.... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ............ 2.. 6. .... 5.. terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ........ ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5.. dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... .................. 2013. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas.. tanggal .. 3............. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..... .. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini .. ........... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .................... . dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .... 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . ... 4.....

........... ...... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum....... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan... 1...... 2... 3....... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .......... 2013 dan ditutup pada hari .. 3....00 WIB............. tanggal ....... 1........... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5..00 WIB................ ..... antara lain sebagai berikut : 1... tanggal ....... ... KECAMATAN .... ... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . 5.. 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... .... 2013........ . 4............... Bakal Calon Kepala Desa ......... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . tanggal ......... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ( Anggota ) 6.......... ........... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas. .... 2........... . dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .......................... Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas.. 2......... Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ......... 2013.... ..... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa .. ........................ ............ Tanggal .. . 2013.. pukul : 10......Form........ maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .............. 4....... 6.. bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. ditutup pada hari .. pukul : 10... 4... dibuka pada hari . 3..... . yang mendaftarkan diri adalah Sdr........ . BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini .. membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........

. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ...... Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... .............. 2.......... . Sdr.... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... karena telah cukup. ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1.. ( Anggota ) ( Anggota ) 7......... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ........................ 6.................. .... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... . 2.00 WIB........... ......... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. Tanggal ............. antara lain sebagai berikut : 1... 7......... ........ Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas........ maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa . tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan........ ... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... tanggal ... ................. ................ b....Form........... tersebut.... 4............ .......... Bakal Calon Kepala Desa ....... KECAMATAN ... Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . ditutup pada hari ........... ....... Sdr........ 6.. .............. pukul : 10....... .......... 1......... BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini .............. ( Wakil Bendahara ) 5... 2.... .......... 3.... 3... yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a. 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. 5.. 4. 3...... 2013.. 2013... membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..

Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa. 3. Penutupan Pengumuman I. 4. pada Hari : ………………. Sdr.. Sdr.. Bulan ……… ........... tanggal …............Form. Wakil Bendahara 5.... Sekretaris 2.......... Sdr... ( …….. ………….. Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya... ... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5. Sdr... DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini. dan seterusnya. 4........ Wakil Sekretaris 3... 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak …………... Sdr.... . Tanggal.... 3... ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a. bertempat di ………………. Sdr..... 2.. .... pukul ……………. ...... Tahun ……………..... Sdr. ………………………………….. Sdr.. 5....... Sdr. …………………………………...... 1... . Sdr. ……………. Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar .. PESERTA RAPAT 1. …………………………………... …………………………………. Bendahara 4.. b. …………………………………... 2. Anggota 6. Tahun 2013. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. .

Bendahara 4. …………………………………. …………………………………. …………. 3. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. 4... Wakil Sekretaris 3.Sekretaris 3. Calon. 2. berkas permohonan. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor ….. Sdr. ……………………. Bulan. . ……………………. …………. Sekretaris 2. Sdr. Sdr. tanggal .. berkas atas nama …. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. ……………. Sdr. Wakil Bendahara 5. Berkas yang terdiri ……………. Sdr. ……………………. Sekretaris Wk. Sdr. ………….… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor …. Sdr... Anggota dan seterusnya. Sdr. …………… 4. …………. Sebanyak ……. berikut petunjuk pelaksanaannya. …………………………………. 2. Kec. …………… .. Sdr. …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. 1. Sebanyak ……. Tahun. Tahun . b. ……………………. Demikian Berita Acara ini dibuat. bertempat di ………………. Ketua. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ……….Form. sebanyak …………. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini. Sdr.. ……………………. …………………………………. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1. Dari hasil pemeriksaan tersebut.. 5.. …………………………………. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya .... 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. ………… Anggota Anggota 5.

……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. 3.... 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(………...... Sehubungan dengan hal tersebut point 3...... (………………. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ……….. 2./BPD/2013 Segera ( …... Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak …. Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………………….) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya.) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal. Demikian untuk menjadi maklum.Form.. Ketua BPD di .. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . Sdr. s/d ………………. 4..... Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa. terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran...) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth.. Sumenep.

... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).Form..Pil............ bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24)... 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).. KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59........ Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.... Menimbang : a. 4../20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA .......... b.... .... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234). Mengingat .... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.......... perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. Jl.. 2... 3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.... : 1.... perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa....... KECAMATAN .

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. : a. Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Pengangkatan. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa …………….5. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Pemilihan. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL. ………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 2. 5. 6.Form. 7. 9. 4. 5 1. 3. 8. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa …….

...... para Pada hari ini . dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa..........Form............. Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung........... 2..... Bebas... 19 SURAT PERNYATAAN 1.... untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa... Tertib. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya........ Nama : ............. Umum..... ..... Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... dihadapan Bapak Camat .... dan Anggota Muspika ................ 4........ berjalan Lancar. Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa . karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades . Kami ( ..... Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .. Menjamin Pemilihan Kepala Desa ........ Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya........... ......... ) : 1........ .. .......... Aman dan Nyaman.......... dan Nyaman. Nama : ..... Jujur...................................... Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan.... Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ........ karena para Calon Kepala Desa ...... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ... Rahasia.... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa .. .. Tertib.............. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : . 2.. 2013 bertempat di Desa .. b........ Nama : ................... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.. tanggal. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya..... Nama : ......... 3..... bersama-sama menyatakan bahwa : a... Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.... 5................ berjalan Lancar.......... Aman... 3............ para para para para .

.. 3..... ............................. 2..... kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.... .... Sdr... 4.. 3... 1.Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun... ....... apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini... ............... 4... Sdr.... Sdr............... Sdr. 2. ... 1. .. 2013 KAMI YANG MENYATAKAN........... Sdr.. (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5.... ........ 5. ..

... .. 3.............. Jumlah Hak Pilih : .... Jumlah Hak Pilih : ..... 1.. .......... Orang............. 4. Dusun ........ ... Orang... keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa . JUMLAH : ........ ketertiban.............. Dusun . Kabupaten Sumenep........ 6...... Jumlah Hak Pilih : .. dari masing-masing Calon Kepala Desa ... Dusun . .. Sdr. Dusun . 1. demi kelancaran...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia. para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT).. Sdr.... Pada hari ini ... 8....... .......... 3... KECAMATAN ...... Orang....... Orang. 3..... (Sekretaris) 2............ . telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ....... sebagai berikut : 1. telah sepakat sebagai berikut : 1.. Sdr... .... Jumlah Hak Pilih : . Jumlah Hak Pilih : ..... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. 2... Sdr.......... 1............ Sdr..... dan para .... Kecamatan . Dusun ... BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA .. 2..... Orang........ bertempat di Sekretariat Pilkades .... 2013............. Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa ............. Jumlah Hak Pilih : . tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa .... Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ........ Dusun ..... 2........Form.. 4........ Sdr.... 5.. 3.. ... Dusun ............ Orang.. Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ............ tanggal . 2.... 4....... Panitia dengan para Calon Kepala Desa ............ Orang.. .. KEPALA DESA . Orang....... Orang....... 7........... Berdasarkan hasil rapat tersebut................... 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA ................. (Ketua) 1.... Terhitung mulai hari ini.. Jumlah Hak Pilih : .. .......... Jumlah Hak Pilih : .............. para Calon Kepala Desa ... 2.. Dusun ............. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.....

....... ………Telepon (0328) ……… . ditetapkan pad hari ………… .....) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth..... Kode Pos ……..... JL………… No..... 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN ......... 2.Form.. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama ............ Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014. . di SUMENEP Menunjuk surat Yth.... 2013 bertempat di Dusun ………... Sumenep......... terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan.... Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………...... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1........ dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth../BPD/2013 Segera ( …... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat . Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1.... ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….... tanggal …………….. Desa ……… Kecamatan ………............

3. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c... Demikian untuk menjadi maklum. 6.. 5.... ( Nama terang ) .. Kapolres Sumenep 3. b.. 1. Dandim 0827 Sumenep 4... Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2. Kapolsek ……………. Sdr. Sdr. Sdr. Sdr. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih . Camat ……. Sdr. Danramil …………….

22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .Form.

............. tersebut................. Sdr....................... Sdr.................. Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa .. 2013..... 4...... dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ........ dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... Kabupaten Sumenep.... 1................ Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa .... .... 2....... Sdr... ...................... ............ ..... bertempat di ...Form. Ketua.. 1............. Nomor Urut : Tanda Gambar : ....... ............ ...... . 1. masing-masing Calon Kepala Desa .... .. BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA .. 1................. Nomor Urut : Tanda Gambar : .. Pada hari ini ....... 1.............. 4........ ....... Sdr............ 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA .. telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa . Sdr.. 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... ................ ...... 2................ Nomor Urut : Tanda Gambar : . dari masing-masing Calon Kepala Desa ........... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. Nomor Urut : Tanda Gambar : .......... Sdr.......... Sdr.... ...... ..... ................ . 3.......... Kecamatan .. ... KECAMATAN ......... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya... tanggal ................. .. Sdr........ diperoleh sebagai berikut : 1.. Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ....... 3...

24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .Form.

. : : 3. TANGGAL ...... PEPAYA 3......... .......... 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA .................... 2013 SAKSI-SAKSI 1....... JAGUNG 2.............. PISANG : 1........ .......... HARI : ..... KETUA PANITIA PILKADES .......... ..... 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG .............Form. 2. 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ...........

: ………………………………. Danramil ………… . KABUPATEN SUMENEP Sumenep. RT/RW.00 s/d 14./2013 Segera ( ….Form. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…..) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth... 1.... di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan ………….. Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ……………………………….. Sdr... Sdr.... Sdr. Sdr... 4. Camat …………….. Ketua BPD ………./PAN...00 WIB : Dusun …………..... 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ………………. ( sebagai laporan ) 2.. Sdr. Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara..PIL. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun. Sdr. Kapolsek …………. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth. ………………….. ...... 3. : 08.

…………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. Kec.. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. …………. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………. Kec. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004.. 2. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya.. 6. 5. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. telah berjalan dengan aman..Form. Bulan ………… Tahun …………. 2. Kec.. Tanggal …………. …………. ……………. 4. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)…………………. ……….. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. …………. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. …….. . 1. Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari.

bebas dan rahasia.3. Cap stempel Nama terang Sekretaris. Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung. Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. umum.

Sdr. 2. Sekretaris.. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara. Bendahara. ……………… tanggal.. Bendahara. Kecamatan ……….. Sdr. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini. Sdr. PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris. Tahun ……………….. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk . Sdr.( ……….. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……. 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon. ……………………………. Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. ……………………………. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . ……………………………. b... 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2). Sdr. 4. tanggal ……………. Sdr.. sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan. ……………………………. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan …………………. bertempat di ……………………………… . Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) . *) Coret yang tidak perlu . ……………………………. ……………………………. Wakil Ketua 2. 3.. 4. ……………………………. ……………………………. yang dilaksanakan pada Hari. ……………………. Calon Kepala Desa/Saksi *) 1.. Sdr. 3.Form. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya... Sdr. maka sebanyak ……. Bulan …………….

. Sdr. ……… No.Urut . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………….Urut . Sdr. ……… 3. ) . …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. ( …………………. Sdr.Urut . ………No. Calon Kepala Desa a.Urut . 5.sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec.. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a. . c. ) . ) . ( …………………. ……… 2. ……… No. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Calon Kepala Desa a. Kec.... N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa …….. 6.. ) .Form. Calon Kepala Desa a.Urut . …………. Sdr. b. ……… No. Tanggal ………….n..n. Kec. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. 4. Kec. ( …………………. Menyatakan dengan sesungguh . ) . e. Bulan ……………… Tahun ……………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Kec. ……… No. …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….n. …………. Sdr. Calon Kepala Desa a. ………………………. Calon Kepala Desa a. Kec. Kec. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. d. (…………………..n.n. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. (………………….. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….

. orang Jumlah surat suara yang tidak sah …………………. Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih . maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ……………....... Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : ……………. orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. Sekretaris... : …….... : . 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya. Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon. Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep.. : ……… orang.. orang Jumlah suara yang sah ………………………………….

………. bertempat di …………… . Calon Kepala Desa *) ……………………………. yang dilaksanakan pada Hari.. Tahun ………. 3. ……………………………. Sdr. ……………………………. No. Urut……. ………… tanggal... Sdr. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a.. 2. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. Calon Kepala Desa *) ……………………………. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006./Pas photo. Sdr.. tanggal ………. Calon Kepala Desa 4. ……………………………. Sekretaris. Sekretaris. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ……….Form. memperoleh suara sebanyak ……………………. *) Coret yang tidak perlu . ……………………………. 2) Sdr. Sdr. ……….. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 6. Calon Kepala Desa *) 1. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. 3. ……………………………. ( ……………………………) b. Ketua. 2. Bendahara.. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang . Sdr.. c... PESERTA RAPAT ……………………………. Sdr.. 4. Sdr. Sdr.tanda gambar……. ……………………………. memperoleh suara sebanyak …………………….. Sdr. Sdr. ……………………………. …………No. Bulan ………. Bendahara. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………. ( ……………………………) . Urut……tanda gambar ………/Pas photo. 5. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini..

Bapak Bupati Sumenep. tertib sehingga Sdr...) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth. tanggal ……. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Sdr. Pada Hari …. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. …… No.. Sdr. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. c... b. telah terpilih sebagai Kepala Desa. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman. …… No.. 2.. d. ……….. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth.....Form. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : . Sdr. …. No..... KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. 4. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3. Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. No. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………... Sdr.. ……….../BPD/2013 Segera ( …. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum. e. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup). Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. d. Berita Acara Penghitungan Surat Suara.a. Berita Acara Pemungutan Suara . KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . c. b.

………Telepon (0328) ……… .... Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25)....Form...... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal ……. Kode Pos ……. Pemilihan.... Pengangkatan. 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ..... 4. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)..... : 1.... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158............ Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. 2.. 3. JL………… No........ Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125.. 5....... Nomor ……. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24)... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587)....... perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82...... Mengingat ............ Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234).

. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. dengan Pas Photo/tanda gambar ………. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan....MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ………. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. ) Nomor Urut ….. b. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat …………………. : a. dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ………………. Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .

.... lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a... 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ... ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. memperoleh suara sebanyak ………….. c..... No.. bertempat di Dusun ………. ………Telepon (0328) ……… ./BPD/2013 pada Hari …….. ……. d............ Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth.. memperoleh suara sebanyak ……………........ tanda gambar …………..... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.... JL………… No. ... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .. Sdr.. ……. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2. Urut...... ……. ……… No... Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………. jumlah perolehan suara sebanyak ……….. Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth.. Urut.... Sdr.Form... No../BPD/2013 Segera ( ….... …. berjalan aman..... Sumenep...) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth.... Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435…….. No. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. Urut. Sdr.. Pas Photo/tanda gambar ………. memperoleh suara sebanyak …………. ………. ………. Urut... Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.. memperoleh suara sebanyak ………....... Pas Photo/tanda gambar ……….. Bapak Bupati Sumenep........ ……….. b.. tertib... Pas Photo/tanda gambar ………...... Kode Pos ……..

sebanyak 5 (lima) rangkap. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.3. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap. b. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. e. d. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. g. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. c. f. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum.

............... KEC.. selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ..... KECAMATAN ..... 3....... STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A................. KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl....... Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA . ....... Kode Pos . KECAMATAN . 2... 35 PEDOMAN KOP SURAT...... Pedoman stempel 1......... Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel...... Telpon .Form............. 3............ Tinta yang dipergunakan berwarna ungu. 2..... Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam................... Pedoman Kop Surat 1. KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm ......... Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan.... KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B...................... .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ........... Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm.

...... ................. .... Nomor : Kepada Yth........... Pedoman sampul surat 1.................................................................. .....C. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia. Telpon .... di ............... 3...... 2.......... . Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .................... Kode Pos ........... Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih............................. KECAMATAN ..... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl.........

AREAL KEAMANAN. BILIK PENCOBLOSAN. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP. 11. GAMBAR GARUDA. 2. 10. PINTU MASUK PEMILIH. . PENUKARAN SURAT SUARA. 4. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. FOTO PRESIDEN. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. PINTU KELUAR. 3. 9. 7. RUANG TUNGGU PEMILIH. 14. 5. 12. FOTO WAKIL PRESIDEN. 8.Form. KURSI CALON KADES. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). 6. 13. MEJA PENCELUPAN TINTA.

7. 2. . 4. 6. 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1. 5.Form. 3. Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain.

.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)....... bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa. b.......... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. JL………… No.. perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa..... Menimbang : a.. : 1........ Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.. Mengingat . BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.............. ………Telepon (0328) ……… ......... 3. 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587). Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)... 2...... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a. Kode Pos ……....Form. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………………... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.

Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). : a. Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ……………….. 2013 kepada Yth. karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr.4. atas nama Sdr. 5. Pemilihan. Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . …………. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa …………. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24). ……………. Kecamatan …………. Pengangkatan. Kecamatan ……………. Bapak Bupati Sumenep. Jabatan …………. b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful