Lampiran Perbup Nomor 1 Tahun 2013

LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

3.... c. 2.. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .. Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . tanggal ……………….. ………………. 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........ Kode Pos ……... Sumenep....... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Demikian untuk menjadi maklum..... Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ………./BPD/2013 Segera ( …... Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013..... Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth...............Form... Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan.. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan.... pada lampiran disediakan antara lain : a....... ………Telepon (0328) ……… . Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa....) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth............... Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas.... JL………… No... Pada hari ……………. b....... telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD. 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ……………….

. 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd. TANGGAL 4 5 6 KET. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd.Form. sd. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c. sd. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd. Pendaftaran Pemilih Sementara b. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e.. …………… 3 Penjaringan a. sd. …………… …………… …………… . Pengesahan DPT c. …………… …………… sd.……… . Pendaftaran Pemilih Tambahan d. sd. sd. Pemeriksaan Berkas Bacakades b. KECAMATAN ……………………………. Penelitian Berkas Bacakades c.… sd. …. sd. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. …………… …………… sd. …………… …………… …………… sd. sd. Pengumuman I b. Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. Pengumuman II c.………… ………. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd. sd. sd.

sd. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep. sd. sd. Pesan Undangan & Surat Suara b.7 Persiapan Pelaks. sd. Penghitungan undangan c. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. sd. sd. Nama Terang . Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. Pil Kades a. Pengedaran undangan e. sd. sd. Penulisan undangan d. sd.

.. 6... IV 2. 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1..Form... Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades........ 4...... pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket. 10.. 5..... 8....... 3. ....... 7..... 9... Ketua Panitia ..

... dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP). baik secara berturut-turut atau tidak. berkelakuan baik.. KECAMATAN ……….. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa . Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus.. Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . f. Kecamatan …………. e.………... setia dan taat kepada Pancasila.. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .. dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah . Nomor: 188/ … / …………. penduduk Desa .. Undang-Undang Dasar 1945. kecuali bagi Putra Desa .. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .. g.……………. i.. . sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus... nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya.. jujur dan adil.... sehat jasmani dan rohani h.. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. l.. berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat .Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………... d. /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan …………......... setempat dan bertempat tinggal di Desa ... KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /…. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia ... belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan. adalah sebagai berikut : a. maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa . b. k.. bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa. j.. c. . tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ...

SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD. dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa. c...30 S/PKI. g. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep. Surat Pernyataan diatas materai Rp.6. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa. h. untuk SD.(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa . d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . e.. 3... f. b. . f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak.000.yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan.. MI. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. b... selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep.. 2. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep. MOH.. yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa. Undang-Undang Dasar 1945. 4.. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr. i. b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila. ANWAR Sumenep. c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua).. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a.. d.. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1.6000. untuk SD. dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang..Bagi masyarakat Desa . Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS). MI. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah..

..Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal …………………... Pukul : 10......00 WIB.......... 2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang ........ .. ..... Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup..... Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ………... Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa .... Kecamatan ………………… .

Form. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa... 5. …. Meterai Rp. c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.... : ……………………………………………. h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. 6.30 S/PKI. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .Nama Terang .. Yang bertanda Nama Tempat/Tgl. Undang-Undang Dasar 1945. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.. ………………………… Yang menyatakan.…. Sumenep. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak. 3. RT/RW. 4. : …………………………………………….. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa .000. : ……………………………………………. : Dusun ….… Desa …. 2. 8 SURAT PERNYATAAN 1.. Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : …………………………………………….

. Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………..... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………..... .... Ketua.. 141/ /435……….. Petugas Pendaftar. 2..... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………...... DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan...Form.. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. 2... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl../20...... ....... Ketua. Petugas Pendaftar......... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………....Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………..... ....  ----------------------------------.............Lahir : ………………….Lahir : ………………….. . Tanda tangan yg didaftar .. . 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ............ DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO.. Kecamatan ……………… Catatan : 1... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….... Kecamatan ………… Catatan : 1....... 141/ /435………...... Tanda tangan yg didaftar ...................... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl... Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………../20. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ..

. 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….....…………….. Ketua 2............ 7 Sumenep..... ( ….... . Anggota 4............. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1........ …… …………… 2013 Disahkan oleh.……………...... ) ( …...... Sekretaris 3.... .............Form............. Anggota .. ) ( …................. KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.. .............…………….……………................................... ) ... ) ( …....................

........……………....................... Anggota ... Sekretaris 3......... …… …………… 2013 Disahkan oleh...……………...... 7 Sumenep... ) ( …........ .... ... ( …... ) ( …..............…………….......................... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.......... ) ........... Anggota 4..... 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….. Ketua 2......... ) ( …...... ...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1......................Form..…………….

.... ......... ) ................ ........... 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….............. Ketua Sekretaris Anggota Anggota ............... ( …...... ) ( ….... …… …………… 2013 Disahkan oleh. 7 Sumenep...................Form.……………..……………...... 3...... .. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1..... ) ( ….... ) ( ….......……………............. 2.........……………...................... 4. KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET..........

.. 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs......................... ... 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr......... ........ ...... ...... .......Form......... ................. Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP ..... …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET.......

......... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .......... .. terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ...... Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ......... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas.... antara lain sebagai berikut : 1......00 WIB...... . 6.................. 2013 dan ditutup pada hari ........ 4............. 7.... 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .... KECAMATAN .......... ......... ( Anggota ) ( Anggota ) 7.... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini .... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..... 1....Form... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan...... ....... dibuka pada hari .. pukul : 10. ................. 4.. 2.......... 2013. tanggal ... . 2.... ... maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.................... 3.......... 6.. ..... 5.. ............... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. .... ........... 2....................... .... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.... tanggal . .... 2013............ membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... 1.. .. 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...... Tanggal ........... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5....... 3...........

.. 2. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini ........ 3.... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5...... ........... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..... .... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ............. 1. 5................... ( Anggota ) 6. yang mendaftarkan diri adalah Sdr. .... 2.. .....00 WIB.. 4.............. membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...... 2013........ ......... 2013..... ................. maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ......00 WIB....... 6.... 1. . dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .... 3......................... .... antara lain sebagai berikut : 1..... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... ditutup pada hari . . 4................... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas. 3...... 2013 dan ditutup pada hari ... ..... Tanggal .......... pukul : 10..... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ...... .... 2013.......... ............. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya... 4........... Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas................ tanggal ... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan.. ......... . ....... dibuka pada hari .. 2.. KECAMATAN .... tanggal ... 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum... tanggal .. Bakal Calon Kepala Desa ... pukul : 10........... Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...Form.. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................

... Tanggal ............... 3. maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa ... ( Wakil Bendahara ) 5...... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... ....... Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... Sdr....... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................. ditutup pada hari ......... .............00 WIB...... ( Anggota ) ( Anggota ) 7..............Form.......... antara lain sebagai berikut : 1.. .. ....... 2013.... b......... 3........... pukul : 10.......... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1. ..... 6. Sdr....... karena telah cukup.......... 6. ........ Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas............. 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ .. 7..... 2................. 2..................... 4................ 5. 3... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .................. yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a...... .. 2013....... ... 1... tersebut...... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 4............ Bakal Calon Kepala Desa ......... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa . BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini . Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. .. . KECAMATAN . tanggal ..................... ..... 2. ...... .... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya...... .......

... 2.. Sdr..... ………….... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5.. pada Hari : ………………. Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa.. Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak ………….... …………….. Sdr...... ..... …………………………………. Wakil Bendahara 5. b... Tanggal... ..... 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. dan seterusnya..... tanggal …. Penutupan Pengumuman I..... Sdr. ( …….. 3... 5. 1.... Sdr....... ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a... Anggota 6....... Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tahun ……………. Bulan ……… ... 2..... 3. 4. 4.. …………………………………. bertempat di ………………. Sdr.... Sdr. ... DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Wakil Sekretaris 3...... Sekretaris 2.. . ………………………………….. Sdr... Sdr.. Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar . PESERTA RAPAT 1.. …………………………………. pukul …………….... Sdr. Bendahara 4.........Form. ... Tahun 2013.. Sdr. …………………………………..

Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. Sebanyak ……. 3. ……………………. Anggota dan seterusnya. ……………. Demikian Berita Acara ini dibuat. ……………………. Wakil Sekretaris 3. …………… . …………………………………. Sebanyak …….. Sdr. Sdr.Sekretaris 3. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya . b.. …………. Sdr. tanggal . ……….. Sdr. Sekretaris Wk. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2. 2. …………. berikut petunjuk pelaksanaannya. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sdr. Berkas yang terdiri ……………. …………... …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ………….. Sdr.. …………………………………. sebanyak …………. ……………………. Tahun. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1.... 1.. Kec. Sdr. Sdr. Dari hasil pemeriksaan tersebut. Bulan. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. 5. Tahun . berkas permohonan.. …………………………………. ………………………………….… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor …. 4. …………………………………. Ketua. Sdr. . Calon. berkas atas nama …. Sdr. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini. …………… 4.. ……………………. 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. bertempat di ………………. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor …. …………. ……………………. Wakil Bendahara 5. Sekretaris 2. ………… Anggota Anggota 5.Form. Bendahara 4.

. Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak ….. 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………... Ketua BPD di ... s/d ………………. Sumenep...... Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………………….. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang ../BPD/2013 Segera ( …..Form..) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth.... (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(………. terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran.. Sdr.) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya. 2..) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal. 4. Sehubungan dengan hal tersebut point 3.. Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ………. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... Demikian untuk menjadi maklum. (……………….. 3.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1..

......... perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a.. Mengingat ... 2.. b.Pil.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59. 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)............ 3./20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA .. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.............. Menimbang : a. perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa...... ... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).....Form....... : 1... KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan... bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan...... 4... Jl.... KECAMATAN .

Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. : a. Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang .5. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. Pengangkatan. : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku. : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. Pemilihan. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

5. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa ……. 9. Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL.Form. 5 1. 8. 6. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 4. 7. 2. ………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 3.

. ) : 1............ Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ..... Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..... 5.......... b. Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...... Aman. Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.......... Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ...... 4... ........... Nama : .... para para para para ... karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades .... dan Nyaman... tanggal... Nama : .. Jujur..... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ... dan Anggota Muspika ......... Nama : .... ...... dihadapan Bapak Camat .......................... .... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. Tertib...... Menjamin Pemilihan Kepala Desa . ......... Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .......... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya..... 3. 2013 bertempat di Desa .......... .......... para Pada hari ini ................... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. karena para Calon Kepala Desa .............. Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .. Tertib................... Kami ( .......... untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa..................... berjalan Lancar........... Aman dan Nyaman......... Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan.....Form... Rahasia.... Nama : . 19 SURAT PERNYATAAN 1........ Bebas.... 2... 3................ berjalan Lancar..... 2............... dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa... Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung. Umum...... bersama-sama menyatakan bahwa : a. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya..

....... Sdr.. .......... 3.... . Sdr... 5....... 2......... 3........ Sdr...... 2........ 4................. 2013 KAMI YANG MENYATAKAN.... .... 1.. . (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5.... . apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini.... Sdr. 4. ..... . ................ ... Sdr.......... kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun... 1.

. Jumlah Hak Pilih : .. 2.... Orang.............. . Dusun .......... 4....... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... 1.......... 2013. Berdasarkan hasil rapat tersebut... 1.Form... (Sekretaris) 2............ dan para ... Jumlah Hak Pilih : ... 2....... Jumlah Hak Pilih : ..... .. Orang............ Dusun ..... para Calon Kepala Desa .......... KECAMATAN .......... .. . Dusun . ........ demi kelancaran............... 2... Sdr. KEPALA DESA ................. Pada hari ini ..... JUMLAH : .. tanggal ......... 4. Jumlah Hak Pilih : .. Orang. 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA .... (Ketua) 1...... 8.... Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades . Dusun ........... Dusun .............. bertempat di Sekretariat Pilkades ...... Dusun .. 1........... 3. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia.............. Panitia dengan para Calon Kepala Desa ...... Kecamatan ... telah sepakat sebagai berikut : 1. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... 2....... Orang.......... .... 6...... tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ... Orang................................ BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA .. sebagai berikut : 1............ .. Orang.. Kabupaten Sumenep... Sdr..... Terhitung mulai hari ini.. ........ Sdr.... Jumlah Hak Pilih : ... Dusun .... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT).... Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa ... 7........ 2..... Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ...... Dusun .. Sdr...... Sdr. Orang...... 3........... Orang... 3..... Jumlah Hak Pilih : ....... telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ..... Orang. ... Jumlah Hak Pilih : ..... Jumlah Hak Pilih : ........... 4.. dari masing-masing Calon Kepala Desa . 3... 5............... .. ketertiban. keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa .... Sdr....

... tanggal …………….... .. Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1..) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth.... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat ... ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…...... Sumenep... ditetapkan pad hari ………… .... Kode Pos ……. 2......... Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………..... dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth..... 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN ./BPD/2013 Segera ( …...Form..... di SUMENEP Menunjuk surat Yth...... 2013 bertempat di Dusun ……….. Desa ……… Kecamatan ………............... Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama ......... ………Telepon (0328) ……… . dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1....... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... JL………… No.... Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014......... terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan...

Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a. Dandim 0827 Sumenep 4. Camat …….. b. Sdr... Danramil …………….. Sdr. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth. 6. Demikian untuk menjadi maklum. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2.. Kapolres Sumenep 3.. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih ... Sdr. Kapolsek ……………. 1.. Sdr. Sdr. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c.3. 5.. ( Nama terang ) .

Form. 22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .

... 4....... .......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .............. Ketua. Kecamatan ...................... BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA ......... Nomor Urut : Tanda Gambar : ... 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA . . 2.. .... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. ....... 2. 1............. ..... .... Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa . Sdr............... 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. Sdr. 2013.. Sdr..... ... KECAMATAN ...Form... Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...... ....... Sdr.. masing-masing Calon Kepala Desa ... Sdr.... dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... ... 3... dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ............................. ............. tersebut........ ....................................... Kabupaten Sumenep................ .. 1..... ................ tanggal . Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ... ....... 1..... dari masing-masing Calon Kepala Desa .......... Sdr.... telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ......... Nomor Urut : Tanda Gambar : ........... .... ........... Sdr.... 4..... 3.......................... Nomor Urut : Tanda Gambar : .. Nomor Urut : Tanda Gambar : .... diperoleh sebagai berikut : 1.................... 1......................... Pada hari ini ..... 1.. ........ Sdr. bertempat di ..

Form. 24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .

......... 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 .. ...... 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... TANGGAL ....Form. PEPAYA 3.......... JAGUNG 2........ : : 3......... 2013 SAKSI-SAKSI 1........... HARI : ..... 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG ............ ........ ................... KETUA PANITIA PILKADES ... PISANG : 1............ 2......

....../2013 Segera ( …./PAN... : 08... 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ………………..... KABUPATEN SUMENEP Sumenep. RT/RW. Sdr. : ………………………………. Sdr.. di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan …………. Ketua BPD ………. Kapolsek …………... …………………. ... Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ………………………………. Sdr. 4.Form. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun..PIL... 3.00 s/d 14. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. Danramil ………… . Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara.) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth.. Sdr. Sdr.. ( sebagai laporan ) 2. 1...00 WIB : Dusun …………. Camat ……………... KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth.. Sdr..

Kec.Form. Kec. Kec. 1. 4. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………….. Kec.. telah berjalan dengan aman. ……. ………. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya. 3.. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. ……………. …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. Bulan ………… Tahun …………. 6. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)…………………. . N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004. Kec.... Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. 5. 2. Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. …………. 2. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Tanggal …………. Kec. ………….

Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung.3. umum. Cap stempel Nama terang Sekretaris. bebas dan rahasia. Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu .

Form. 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon. b. Bendahara. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara... maka sebanyak ……. Sekretaris. ……………………………. Sdr.. tanggal ……………. Sdr. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan …………………. Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) . ……………………………. Wakil Ketua 2. ……………………………. sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan. ……………………………. Sdr. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . …………………………….. PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris. Bulan ……………. 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2).( ………. Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………….. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk .. Sdr. Kecamatan ………. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a. ……………… tanggal. ……………………………. ……………………. 4.. …………………………….. Tahun ………………. 4. Sdr. Bendahara. yang dilaksanakan pada Hari. *) Coret yang tidak perlu . Calon Kepala Desa/Saksi *) 1. Sdr... 2. Sdr. 3. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini. bertempat di ……………………………… .. Sdr. ……………………………. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan …….. 3. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1.

Calon Kepala Desa a. …………. 5. ……… No. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ) .Urut .n. e. ( …………………. 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. Kec. Calon Kepala Desa a. ) . ……… No.. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. (…………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……... ) . Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. Kec. ………No.Urut . ……… No. (…………………. …………. Tanggal ………….. Bulan ……………… Tahun ……………………... Kec. c. ( …………………. d.n. ……… 2. Sdr. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………….Urut . Sdr. ……… 3.Urut . ……… No. ………….Urut .n. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Calon Kepala Desa a.n. ………………………. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Menyatakan dengan sesungguh . Calon Kepala Desa a.sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec.n. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a. Calon Kepala Desa a. Sdr.. ) . 4. ………….Form. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ( …………………. Kec. Sdr.. ) . 6. . b.

orang Jumlah surat suara yang tidak sah ………………….. : .. orang Jumlah suara yang sah ………………………………….. 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.. Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu .2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih ………………………………………….. Sekretaris.. maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ……………. Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. : ……. Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep..... 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih . Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya. Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : ……………. : ……… orang... orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….

3. Urut…….. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang .. Bendahara. ………… tanggal. Sdr.. Sekretaris. Sdr. ………. 3. 2) Sdr... Sdr. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. Sdr.. memperoleh suara sebanyak …………………….. 6. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………. 4. 2. Sdr. Sekretaris. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1.tanda gambar……. c. Sdr. Sdr. Calon Kepala Desa *) ……………………………. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini. ………. ……………………………... ( ……………………………) . ……………………………. Bendahara. Calon Kepala Desa *) 1. Sdr. ……………………………. 2.. Calon Kepala Desa 4.. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ………. *) Coret yang tidak perlu . Calon Kepala Desa *) ……………………………. ( ……………………………) b. ……………………………. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a. ……………………………. ……………………………. yang dilaksanakan pada Hari. PESERTA RAPAT ……………………………. …………No. bertempat di …………… . Tahun ………. 5.. Sdr. ……………………………. Ketua. No. tanggal ……….. Bulan ………. Urut……tanda gambar ………/Pas photo. memperoleh suara sebanyak …………………….Form./Pas photo. Sdr. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006.

. telah terpilih sebagai Kepala Desa. Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ……….. No..) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth. Pada Hari …. …. No. 4. tertib sehingga Sdr. Sdr.. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : . d. KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep.. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa. …… No. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman.. Sdr. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1..... Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3.. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………../BPD/2013 Segera ( …. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. …… No. 2. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….Form.. b. Sdr.. ……….. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. c. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini. ………. Bapak Bupati Sumenep. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a.. Sdr. tanggal …….....

Demikian untuk menjadi maklum.a. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. d. Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . e. b. Berita Acara Penghitungan Surat Suara. c. Berita Acara Pemungutan Suara . Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup).

.. ………Telepon (0328) ……… ........ 4.. Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal ……... Pemilihan.... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234). Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125..... perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa...... 5....... Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).. 3....... Nomor ……............. Pengangkatan. 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .....Form. Kode Pos ……. : 1....... Mengingat . Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).. 2.. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. JL………… No..... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ....... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24)... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82..

Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.. ) Nomor Urut …. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. b. dengan Pas Photo/tanda gambar ………. Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .. dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ………………... : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat …………………. : a..MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ……….

.. ………Telepon (0328) ……… . memperoleh suara sebanyak ……………...... bertempat di Dusun ………. .. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . Pas Photo/tanda gambar ……….. memperoleh suara sebanyak …………. Kode Pos ……. ……….... tertib. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth. memperoleh suara sebanyak …………. Urut........) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth.. tanda gambar …………../BPD/2013 Segera ( …. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. ………... No........ Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth. ……...... Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……..... Sdr. Sdr..... c..... Urut...... berjalan aman.. lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a. Pas Photo/tanda gambar ………./BPD/2013 pada Hari ……. No... b....... 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . d...... Urut..... Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2. …….... ……… No. memperoleh suara sebanyak ………... Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa ………….. JL………… No.. Sdr.... No. Pas Photo/tanda gambar ……….. ….. jumlah perolehan suara sebanyak ……….Form... Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014..... Urut.. Sumenep..... Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr...... Bapak Bupati Sumenep.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.. ………. ……...

Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. f. sebanyak 5 (lima) rangkap. d. b. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. Demikian untuk menjadi maklum. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. c. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. e. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap.3. g. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap.

.. KECAMATAN ....... 2..... Telpon .. Kode Pos ........ 2... KECAMATAN . Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm...................... Tinta yang dipergunakan berwarna ungu..... Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam.... 3..... selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ......... ............ 3. Pedoman Kop Surat 1.......... Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel....................... STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A...... 35 PEDOMAN KOP SURAT. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan........ KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B...................... KEC..... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl.......... Pedoman stempel 1.. KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm ..... .Form...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ........

................. ..... Pedoman sampul surat 1................. 3......... Telpon .... Kode Pos ................................... 2. di .................. ...... Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih...............C..... KECAMATAN ........ Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia................. Nomor : Kepada Yth............... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl............ Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ...................... ... ............

KURSI CALON KADES. GAMBAR GARUDA. 5. BILIK PENCOBLOSAN. 11. . 8. MEJA PENCELUPAN TINTA. 7. FOTO PRESIDEN. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. 10. 2. 13. 3. 4. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). PINTU KELUAR. 12. FOTO WAKIL PRESIDEN.Form. AREAL KEAMANAN. 14. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. PENUKARAN SURAT SUARA. PINTU MASUK PEMILIH. RUANG TUNGGU PEMILIH. 6. 9. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1.

. 7. 2. 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1.Form. 6. 3. 5. Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain. 4.

. Kode Pos ……. JL………… No. b.. Mengingat ..... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a........ bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa. ………Telepon (0328) ……… ....... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82. : 1. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………………................. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .... perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587)....... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)...... 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . 3..... Menimbang : a.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)...Form.......... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125... 2... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa...

. Jabatan …………. Pemilihan. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. ……………. : a. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. …………. Bapak Bupati Sumenep. Pengangkatan. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24). akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. atas nama Sdr. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa …………. 2013 kepada Yth. b. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Kecamatan …………. karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr.4. Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ………………. Kecamatan ……………. 5.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful