LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

... 3.. ………Telepon (0328) ……… ...... Sumenep. Pada hari ……………........ telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD................ 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ………………... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas... JL………… No../BPD/2013 Segera ( …..... Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013.. Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ………. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang ... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth.. Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... Demikian untuk menjadi maklum. b. c....... pada lampiran disediakan antara lain : a.. Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan.........Form......... 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. 2... Kode Pos ……. ………………... Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan...... tanggal ………………. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa..) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth.. Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa.....

Pemeriksaan Berkas Bacakades b. Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. ….. sd. …………… 3 Penjaringan a. Penelitian Berkas Bacakades c. Pengumuman I b.Form. sd. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c.… sd. sd. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd. …………… …………… …………… .. sd. Pengesahan DPT c. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd.……… . Pengumuman II c. sd. Pendaftaran Pemilih Tambahan d. KECAMATAN ……………………………. sd. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e. …………… …………… sd. …………… …………… sd. Pendaftaran Pemilih Sementara b. TANGGAL 4 5 6 KET.………… ………. 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd. sd. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. …………… …………… …………… sd. sd. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a. sd.

…………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. Penulisan undangan d. Pengedaran undangan e. sd. sd. sd. Pesan Undangan & Surat Suara b. sd. Pil Kades a. sd. sd. Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. sd. sd. sd. Nama Terang .7 Persiapan Pelaks. Penghitungan undangan c.

.. 10... 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1. 5.... 3. 6. 9... Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades....Form. pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket.. IV 2..... Ketua Panitia . 7....... 4.............. 8.........

/BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .. . baik secara berturut-turut atau tidak. nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya.. e..Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa .... berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia . setia dan taat kepada Pancasila. c. /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan ………….. l. jujur dan adil..... g.. k.. KECAMATAN ……….………. kecuali bagi Putra Desa ..... . tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .. f.... penduduk Desa . KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /…. j. i. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa ... bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa.. dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP). d.……………..... Undang-Undang Dasar 1945.. adalah sebagai berikut : a. sehat jasmani dan rohani h. dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah . Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus. Nomor: 188/ … / …………... Kecamatan …………... maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa ...... sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan. berkelakuan baik. b.. setempat dan bertempat tinggal di Desa .. berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat . Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ...

Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS). e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap...30 S/PKI. h.. Surat Pernyataan diatas materai Rp. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. c. d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .000. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan. e. i. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1. dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp. MI. yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . b.. g.6. 4. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep. ANWAR Sumenep... Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep.. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa..yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak.(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa . MOH. selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa... .. untuk SD.. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep..6000.Bagi masyarakat Desa . SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah. b. 3. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan. b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a. f. Undang-Undang Dasar 1945. selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas... SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua). foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. untuk SD. d. dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa. c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. MI. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr. 2. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD.

. ... 2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang ...Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal …………………... Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ………...00 WIB. Pukul : 10.... Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.............. Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa ........... Kecamatan ………………… ..... .

30 S/PKI. Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : ……………………………………………. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. 8 SURAT PERNYATAAN 1. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. : ……………………………………………..Form. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila.…. : …………………………………………….. 5. : ……………………………………………. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa . h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. Yang bertanda Nama Tempat/Tgl. Undang-Undang Dasar 1945... …. ………………………… Yang menyatakan.000.. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. RT/RW. Meterai Rp. 2.… Desa …. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak.…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Sumenep.. : Dusun …. c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G.Nama Terang . 4.. 6. 3.

.. Tanda tangan yg didaftar ....... Ketua.......... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl.. DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... 141/ /435………......... 2...  ----------------------------------.. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa.... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan....Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa....... 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………... DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... ...... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………...... . Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………....... Kecamatan ………… Catatan : 1........ Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………. ....... 2./20.. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa . pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan.... 141/ /435………..... Ketua. Petugas Pendaftar.....Lahir : ………………….. Petugas Pendaftar.. Tanda tangan yg didaftar .. ... ...Lahir : ………………….......... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………... Kecamatan ……………… Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa .. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………../20........Form...... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl. Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………..........

... ) ( …..... ) ............ Ketua 2...... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET....……………......... Anggota 4.Form. Sekretaris 3.......…………….. Anggota . 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………............ ) ( …................................ ) ( …................……………....... …… …………… 2013 Disahkan oleh........ . . ( …............................ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1.. 7 Sumenep.......... ................……………...

...…………….... ... Anggota 4..……………............ 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………...... Anggota .. Ketua 2.... ( …........……………..... ) ( ….…………….................................... ) ( …..... .... 7 Sumenep............... ) ... Sekretaris 3............ …… …………… 2013 Disahkan oleh..Form......... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET........................ . ) ( …....................

..... 7 Sumenep. ) ( …............Form............... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET.......... 3......................……………...................... ) ..... .. ( ….... …… …………… 2013 Disahkan oleh.. .............. Ketua Sekretaris Anggota Anggota .... ..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1..……………. ) ( ….......................... ) ( ….... 2..……………..……………. 4..................... 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….....

......................... .... Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP .......... …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET... ... .......... 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr..................... ...... 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs......... ............Form. . 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

....... 7......... membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas... 2013..... KECAMATAN ......... ...... Tanggal .... antara lain sebagai berikut : 1.. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya......... .... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5...Form.............. tanggal ................ .00 WIB....... 2013 dan ditutup pada hari ... . 6....... .................. telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. 5...... .... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ........... dibuka pada hari . .................. 3....... .. ........ 6... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . 4.... 1..... 1....... 2................... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... .. ......... Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ......... ................... 2.. tanggal .. .. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini ... ( Anggota ) ( Anggota ) 7.......... 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... .... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. 4................ 3........ 2.... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..................... maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa .. 2013... pukul : 10...

......... ....... ..Form.... 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. ............................ membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .............. 3........ dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa . .. Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas.... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... ( Anggota ) 6..... ditutup pada hari . Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas............. ....... .. ....00 WIB. ... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. 4. ... tanggal ... 2. 1........... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5.............00 WIB. pukul : 10.................. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........ 2013....... tanggal .......... KECAMATAN .. 2013.................... 2013 dan ditutup pada hari ......... terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa .. dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Bakal Calon Kepala Desa ...... ........ 3..... pukul : 10.. maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... tanggal ..... dibuka pada hari .... ..... ..... ... 4................. .. 6.... 3................ maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum....... 2... antara lain sebagai berikut : 1. 5.... BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini .. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya....... yang mendaftarkan diri adalah Sdr. .......... Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . 2013. tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . Tanggal .. 2. 4................................................... 1..

. 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ................... .................. tanggal . 6... 2013.. 2.......... 2013....... . Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa . 3.... Sdr.............. membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ...... ... Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ....... ......... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ........ . 4.......... 3............... karena telah cukup.............. ............ Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas.......... tersebut..... yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a... 7. Tanggal ... KECAMATAN ............. 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa ..... ........ . b... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... .. ...00 WIB............... . 2.... BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini ...... 1....... 4............ 6... antara lain sebagai berikut : 1........ Bakal Calon Kepala Desa .......... ........... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan........ dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... ( Wakil Bendahara ) 5.Form.... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. 3....... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1.... ( Anggota ) ( Anggota ) 7..... .... ditutup pada hari ................ Sdr........ .... pukul : 10...... 5................. 2.

.... Tahun 2013. Tahun ……………. Anggota 6....... Bulan ……… .... Sdr.. Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sdr..... …………………………………... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5... …………….....Form. Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak …………..... . 4.. .. .. ( ……....... Sdr. Sdr... 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Sdr........ ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a.. 2.. …………………………………..... Sdr. tanggal …. 2. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1... . Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa. …………………………………. 1..... Sdr.. pukul …………….. Bendahara 4. Sdr. Tanggal. bertempat di ………………. . …………………………………. Sdr....... pada Hari : ………………. …………..... Sdr... PESERTA RAPAT 1. Penutupan Pengumuman I. 5... dan seterusnya.. Wakil Bendahara 5. 3... ......... 3... Wakil Sekretaris 3. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.. Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar . b. Sekretaris 2...... 4........ ………………………………….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1. Anggota dan seterusnya. Berkas yang terdiri ……………. 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………. Sdr.Form. …………….. …………. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya .. 4. Demikian Berita Acara ini dibuat. Sdr.Sekretaris 3. …………………………………. ……………………. Sdr. …………………………………. bertempat di ………………. Wakil Sekretaris 3. . Sdr. ………… Anggota Anggota 5. …………………………………. Ketua.… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor ….. Bulan. ……………………. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. Sebanyak ……. …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. 3. Bendahara 4. 2. Sdr. 5.. berkas permohonan. sebanyak …………. …………… 4. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. tanggal . ………. Sebanyak ……. Sdr. ……………………. Sdr. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini. …………. ……………………. Wakil Bendahara 5. …………………………………. 1..... ………….. 2... Kec. b. Dari hasil pemeriksaan tersebut. ……………………. berkas atas nama …. …………… . Sekretaris 2. berikut petunjuk pelaksanaannya. Sekretaris Wk. ………………………………….. Calon.. Tahun. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor …. Sdr. Sdr. Sdr. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Tahun . Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1. ………….

dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal.. Sehubungan dengan hal tersebut point 3. Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa./BPD/2013 Segera ( ….Form... 4..) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth... 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………... ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. s/d ……………….. Sumenep....... (………………. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ………..... Ketua BPD di . (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(……….. 2. Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………………….) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya. terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran. 3... Sdr. Demikian untuk menjadi maklum.... Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak ….

.. perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa........... perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa..... KECAMATAN ......... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158.. 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.... 2. 3... KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587)........... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844). : 1.... 4... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a./20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA ...... Jl......Form.. Mengingat .. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.. . b........ bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125.. Menimbang : a.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)..Pil. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24)...............

5. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini. : a. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Pemilihan. Pengangkatan. : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan.

7. ………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 4.Form. 5. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa ……. 3. 2. 8. 9. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 5 1. Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL. 6.

.......... b....... Aman....... Kami ( ..... Aman dan Nyaman............ Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa ..... ...... Menjamin Pemilihan Kepala Desa .......... Tertib..Form..... karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades .... . Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : .... 3... Nama : ..... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ............................ 2013 bertempat di Desa ................. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. ...... berjalan Lancar............ Rahasia.... 2.... 2... Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya...... .. 19 SURAT PERNYATAAN 1... dan Nyaman.. Nama : . untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa..... Umum... Bebas. 4. Tertib. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.......... 5... ) : 1........ karena para Calon Kepala Desa ..... Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.. Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ............................. Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ....... Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung............... para Pada hari ini .... bersama-sama menyatakan bahwa : a..... dan Anggota Muspika ..... berjalan Lancar....... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ............ Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...... Jujur.. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya....... Nama : . dihadapan Bapak Camat ...................... para para para para ............. Nama : ...... Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan..... .... 3.. dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa............... tanggal..

2013 KAMI YANG MENYATAKAN... 4... Sdr..... .........Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun.... ... ... ... Sdr............... 1.... 2........... 3. . Sdr... apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini.... Sdr..... 3. ....... . Sdr....... 1....... (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5......................... 4... 2. kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. 5....... . .....

..... Sdr.... 2. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.... (Ketua) 1... Dusun ........... Orang... BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA ................... Dusun ......... Dusun ...... Jumlah Hak Pilih : ............... Orang. 5............... ...............Form.......... bertempat di Sekretariat Pilkades .. ... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............ . 1.... Berdasarkan hasil rapat tersebut..... dari masing-masing Calon Kepala Desa .. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. 4........... Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ..... 3... Jumlah Hak Pilih : ..... Dusun ...... .......... 2013.................... Jumlah Hak Pilih : .. 4. KEPALA DESA ... tanggal ... JUMLAH : ... Jumlah Hak Pilih : ...................... .. 7.......... Sdr... para Calon Kepala Desa . Dusun . Kecamatan ............. Dusun .... keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa .. 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA ... 8.... ..... ..... dan para .. para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT)....... Jumlah Hak Pilih : . (Sekretaris) 2. 2. Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ............... Kabupaten Sumenep.. 6................ 2.. 4.. sebagai berikut : 1... tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ....... Sdr. Orang.... Jumlah Hak Pilih : .. Dusun .. 1. Orang............ Terhitung mulai hari ini.... Panitia dengan para Calon Kepala Desa .. 2.. ....... demi kelancaran......... Orang. telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ........ ketertiban.... KECAMATAN .. Orang............ Pada hari ini ............ Jumlah Hak Pilih : . ........... Orang.. ............. Sdr................ Jumlah Hak Pilih : ..... 1.... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia. 3. telah sepakat sebagai berikut : 1... Orang.... 3.. 3.... Orang... 2... Sdr. Sdr. Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa .... Dusun ..

.. Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama .. tanggal ……………............. di SUMENEP Menunjuk surat Yth...... ………Telepon (0328) ……… ....... Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………. Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014... 2.. 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN .Form... Sumenep.....) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth....... terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan. dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth. ditetapkan pad hari ………… .... . 2013 bertempat di Dusun ………....... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.../BPD/2013 Segera ( …............... Kode Pos ……...... Desa ……… Kecamatan ………... Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1........... JL………… No....... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat ......

( Nama terang ) . Sdr... Camat ……. Danramil …………….. 6. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2. Sdr. Kapolsek ……………. Kapolres Sumenep 3..... Demikian untuk menjadi maklum. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih.. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih .. Sdr. Sdr. 1. Dandim 0827 Sumenep 4. b. Sdr.. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth. 5.3.

Form. 22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .

.. ............ dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ........ Sdr.. 1... .......... ......... dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... diperoleh sebagai berikut : 1... dari masing-masing Calon Kepala Desa ............... ............. 1................Form... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... 2............... 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA .. 4.......... 2013... Pada hari ini ...................... 1....... Ketua... telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa .... ..... Kecamatan .......................... Nomor Urut : Tanda Gambar : ... ... masing-masing Calon Kepala Desa .................. 4................ ......... Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa . 2... ..... . . 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA . Sdr......... .... bertempat di . 1............ ..... Nomor Urut : Tanda Gambar : .............. ........ Nomor Urut : Tanda Gambar : ... Sdr... ........ Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa .... Kabupaten Sumenep. Sdr.... .... 1......... Nomor Urut : Tanda Gambar : ... Sdr.... tanggal ........... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.... Sdr.................... Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa . tersebut....... KECAMATAN ....... . Sdr............. ....... Sdr............. 3.. 3...................

Form. 24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .

..... PISANG : 1... 2..... PEPAYA 3... 2013 SAKSI-SAKSI 1.................. TANGGAL ............... HARI : .... . 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ..... : : 3................. KETUA PANITIA PILKADES ........ 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG ....... 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA . JAGUNG 2.................... . ...Form................

. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun. Sdr. Sdr. 1... Sdr. …………………..PIL.../PAN... RT/RW. Ketua BPD ………. : ……………………………….00 s/d 14... KABUPATEN SUMENEP Sumenep. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth. Sdr.... di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan …………. Sdr. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... .. Camat …………….. 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ………………...00 WIB : Dusun …………. 3. 4.. Danramil ………… .... Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara.Form. : 08./2013 Segera ( …..... Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ………………………………. Sdr.. Kapolsek ………….) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth... ( sebagai laporan ) 2.

Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya. 3. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)…………………. ……. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Kec. 2. ………….. 6. Kec.... N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.. …………. ………. ……………. . Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………. Tanggal …………. …………. Kec. Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari.. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………... Kec. 1. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. Bulan ………… Tahun …………. 4. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004. 5. 2.Form. telah berjalan dengan aman. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……….

Cap stempel Nama terang Sekretaris. Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung. bebas dan rahasia.3. umum.

Bendahara. ……………………. Sdr. 3. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan …………………. Sdr. 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon. Kecamatan ………. ……………………………... Sdr. ……………………………. ……………………………... ……………………………. ……………………………. Sdr. Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa ……………... Sdr. ……………………………. Tahun ………………. ……………… tanggal. ……………………………. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . *) Coret yang tidak perlu .. Sekretaris. Bulan ……………. Sdr.. Sdr. 4. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1.. Wakil Ketua 2. sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan.. ……………………………. 3. Bendahara. yang dilaksanakan pada Hari. maka sebanyak ……. 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2). PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris.( ………. Calon Kepala Desa/Saksi *) 1.Form. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk . tanggal ……………. 4. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Sdr. b. Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) .. 2. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini.. bertempat di ……………………………… .

Kec... ……… No. Kec. Tanggal …………. Kec. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ) . 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Kec. 6.n. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. (…………………. e...Form. Sdr.Urut . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Calon Kepala Desa a. ) . Kec..Urut . ) . ………………………. ) . ( …………………. ( …………………. (…………………. Calon Kepala Desa a. Sdr. ……… 3. ……… 2.n. …………. …………. Calon Kepala Desa a. Kec. ) . Sdr. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Sdr. ……… No. 5.sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec.. ……… No. d. Calon Kepala Desa a. Bulan ……………… Tahun ……………………..n. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a. Menyatakan dengan sesungguh . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………….Urut . b. ……… No. c. ( …………………. Calon Kepala Desa a. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari.Urut . …………. ………….n. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. ………No. . N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa …….n.Urut . dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. 4..

. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. orang Jumlah suara yang sah …………………………………. 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih . Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : ……………....2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu .. maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ……………. Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya... Sekretaris. orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : …….. : ……. 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya.. : .... : ……… orang. orang Jumlah surat suara yang tidak sah ………………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep.. Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon.

Sdr. yang dilaksanakan pada Hari.. Calon Kepala Desa *) ……………………………. ……………………………. ( ……………………………) . ( ……………………………) b. Sdr. ……………………………. Tahun ………. Ketua. Sdr. Sdr. Urut……. memperoleh suara sebanyak …………………….. *) Coret yang tidak perlu . 3.. Urut……tanda gambar ………/Pas photo. Calon Kepala Desa *) …………………………….. 2. Sdr. ……………………………. 6... Sdr. Bendahara. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ………. 2. No.Form. Sdr.tanda gambar……. 3. ………… tanggal. Bendahara. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………. Bulan ………. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006. Sekretaris. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a.. c. tanggal ………. Calon Kepala Desa *) 1. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini. ……………………………. ……………………………. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. bertempat di …………… . ……………………………. …………No.. ……….. Sekretaris.. Sdr. Sdr.. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang . Sdr. 5.. …………………………….. Calon Kepala Desa 4./Pas photo. 2) Sdr. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. 4. memperoleh suara sebanyak ……………………. PESERTA RAPAT ……………………………. ……….

Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman.. Pada Hari …. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr.. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….Form... d. Bapak Bupati Sumenep. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. tanggal ……. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. ……….. …. telah terpilih sebagai Kepala Desa... 2. Sdr. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth. Sdr.. Sdr. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : . 4... Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………. …… No. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a. tertib sehingga Sdr. Sdr... 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.. b... 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. …… No. KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep.. No.. c. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini./BPD/2013 Segera ( …. ………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ……………….. No.

KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . Demikian untuk menjadi maklum. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. e.a. Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. Berita Acara Pemungutan Suara . Berita Acara Penghitungan Surat Suara. d. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup). c. b.

Nomor …….. Mengingat .. Kode Pos ……... 4...... 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ................Form......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234). Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158. : 1. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25)... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...... perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125.. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)..... JL………… No. 2.. Pengangkatan.. Pemilihan.... ………Telepon (0328) ……… ... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587)... KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. 3............. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).... 5... Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal …….....

akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.. b...MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ………. dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ………………. ) Nomor Urut ….. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. : a. : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat …………………. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati. Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . dengan Pas Photo/tanda gambar ……….. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Form..... d. memperoleh suara sebanyak …………... Pas Photo/tanda gambar ………. Urut. Sdr. Urut.. tanda gambar …………..... Pas Photo/tanda gambar ……….............. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2. Sdr...... ……….......... Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth....... ………. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr.... ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. …….. Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.. memperoleh suara sebanyak ……………. …….......... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa ………….... Bapak Bupati Sumenep. No... Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth.. lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a... b.. ……. ……… No. Urut..) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth.. bertempat di Dusun ………. Kode Pos …….. Sumenep. jumlah perolehan suara sebanyak ………. c. berjalan aman. Sdr. ………Telepon (0328) ……… ./BPD/2013 Segera ( ….... memperoleh suara sebanyak ………….. No...... . Pas Photo/tanda gambar ……….. 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.... tertib...... Urut... JL………… No.. memperoleh suara sebanyak ………. ……….. …......./BPD/2013 pada Hari ……. Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……. No..

Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . e. b. c. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap. Demikian untuk menjadi maklum. d. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. f. sebanyak 2 (dua) rangkap. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa. g. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap.3. sebanyak 5 (lima) rangkap.

..... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ......... 2. 2........... Kode Pos . 3.. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu. STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A........ KEC........... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl... 3........... selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ......... Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ..... Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel........... Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm..Form... KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm . .......... ........... KECAMATAN . KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B..... Telpon ...................... Pedoman stempel 1.............. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam.. Pedoman Kop Surat 1................. KECAMATAN ... Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan....... 35 PEDOMAN KOP SURAT.........

.. Telpon ....... Pedoman sampul surat 1...................... di ............. KECAMATAN ................................ KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl......... Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih............... ................ ... ............. 3.. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.... Nomor : Kepada Yth..... .............................. 2....................................... Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ......C.. Kode Pos .

PINTU KELUAR. 5. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1. 7. 14. . AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP. 10. 11. PENUKARAN SURAT SUARA. 12. MEJA PENCELUPAN TINTA. 9. BILIK PENCOBLOSAN. 6. 4. GAMBAR GARUDA. FOTO PRESIDEN. PINTU MASUK PEMILIH. 3. 2. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). 13. KURSI CALON KADES.Form. AREAL KEAMANAN. 8. RUANG TUNGGU PEMILIH. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. FOTO WAKIL PRESIDEN.

2. 5. Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain. .Form. 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1. 3. 4. 7. 6.

... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587). ………Telepon (0328) ……… ... 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .. Kode Pos …….... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a..... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158....... JL………… No. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA....Form................... Menimbang : a... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234). Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82...... 2... perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.. b........ : 1..... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa.... Mengingat ....... 3.. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………………... bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa.

5. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Kecamatan …………. Pengangkatan. atas nama Sdr. : a. karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr. 2013 kepada Yth. Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ………………. b. …………. Pemilihan. Kecamatan ……………. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). ……………. Bapak Bupati Sumenep.. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).4. Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa …………. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Jabatan ………….