P. 1
Lampiran Perbup Nomor 1 Tahun 2013

Lampiran Perbup Nomor 1 Tahun 2013

|Views: 226|Likes:
Dipublikasikan oleh Ed Supendi

More info:

Published by: Ed Supendi on May 29, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/10/2015

pdf

text

original

LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : Tahun 2013 Tanggal : CONTOH DENAH LOKASI, BENTUK FORMAT DAN TATA

CARA PENGISIAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Form 1 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

Sumenep, ......................... Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : …………………………….. Segera ……………………. Pemberitahuan akan berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa Yth. Sdr. Kepala Desa ........ di .................

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,

Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, Pasal 9 pada ayat (1) BPD memberitahukan kepada Kepala desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum masa berakhirnya masa jabatan. Sehubungan dengan hal tersebut, maka diberitahukan

berakhirnya masa jabatan Saudara sebagai Kepala Desa ............ Kecamatan ............. pada tanggal ............ sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Sumenep Nomor : ............................. agar segera menyiapkan Pertanggung jawaban akhir masa jabatan. Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

KETUA BPD ..................... Tembusan : Yth. 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Camat ........................

(NAMA TERANG)

Form. 2 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

KEPUTUSAN
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188 / / KEP/435……………/ BPD/20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Program Tahun ........, perlu dibentuk panitia Pemilihan Kepala Desa; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada huruf a, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa. : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24);

Mengingat

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa …….. Kecamatan ………Tahun ….. dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini. : Tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dictum pertama adalah : a. menetapkan besarnya Biaya Pemilihan Kepala Desa dan mempertanggungjawabkan ealisasi Biaya Pemilihan Kepala Desa ; b. melaksanakan pendaftaran pemilih dan pengesahan Daftar Hak Pilih Sementara maupun Daftar pemilih tambahan dan Daftar Hak Pilih Tetap serta mengumumkan Daftar Pemilih Tetap; c. menerima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; d. melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa sesuai dengan persyaratan; e. melakukan pemeriksaan persyaratan Bakal Calon Kepala Desa; f. melaksanakan Pemilihan Calon Kepala Desa; g. mengumumkan dan menetapkan nama-nama calon yang berhak dipilih; h. membuat Berita Acara Pemilihan dan melaporkan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa kepada BPD. : a. b. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Kedua

Ketiga

Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Form. 2a LAMPIRAN : Keputusan BPD …………….. Nomor : 188/ /KEP/435...../BPD/20... Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………

NO

N A M A

JABATAN DALAM KEDINASAN 3 Ketua RW Wkl.Ket. RT Sekret. LPMD Wakil Ket, PKK Ket Karang Taruna Tokoh Pemuda Tokoh Agama Perangkat Desa Dst nya

1
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 ……………………………… ……………………………… …………………………….. dstnya

JABATAN DALAM PANITIA 4 Ketua Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara Anggota Anggota Anggota Dst nya

KET.

5

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Nama Terang

Catatan : Tulisan pada kolom 3 hanya sebagai contoh !

Form. 3 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ........................... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......................... JL………… No. ………Telepon (0328) ………

.............................
Kode Pos ……..

BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Pada hari ini, …………. , tanggal ……………… Bulan ………………..Tahun ………… bertempat di …………. Desa …………………. Kecamatan ……………., Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh : 1. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 2. Sdr. …………………………………… dari unsur BPD 3. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 4. Sdr. …………………………………… dari unsur Perangkat Desa 5. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 6. Sdr. …………………………………… dari unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan 7. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat 8. Sdr. …………………………………… dari unsur Tokoh Masyarakat dstnya. Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. 2. Susunan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam notulen rapat untuk ditetapkan dalam Keputusan BPD. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PESERTA RAPAT 1. …………………………………. Unsur …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. 4. …………………………………. 5. …………………………………. Unsur Unsur Unsur Unsur …………………………………. …………………………………. …………………………………. ………………………………….

......... pada lampiran disediakan antara lain : a. Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... Sebagai pedoman Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya telah disusun Program Kerja Panitia Pemilihan yang tertuang dalam Jadwal Kegiatan..... 4 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . c./BPD/2013 Segera ( ….......) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Yth........ Demikian untuk menjadi maklum.. ………………. Pada hari ……………. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth... JL………… No... tanggal ………………. Keputusan BPD tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa..... 2013 bertempat di Desa ……………… Kecamatan ………………....... ………Telepon (0328) ……… .. 3...... Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa....... Sumenep.Form. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas.... Perihal Pemilihan Kepala Desa program Tahun 2013. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang .... 2.......... Bapak Bupati Sumenep tanggal …… Nomor ……….... b. telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepal Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD... Kode Pos ……......... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Program Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa/Jadwal Kegiatan....

…………… …………… …………… . Musyawarah/Penelitian Ulang Hak Pilih b. Pengumuman DPT …… …… …… ………… ………… ………… sd. Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan e. …………… 3 Penjaringan a. …………… …………… …………… sd. TANGGAL 4 5 6 KET. Pengesahan DPT c. Pengumuman I b. Penetapan Cakades …… …… …… …… ………… ………… ………… ………… sd.………… ………. Pendaftaran Pemilih Sementara b. sd. sd. sd. Pengumuman III 15 7 7 ………… ………… ………… sd. sd. …………… …………… …………… 4 Penyaringan a. sd. sd. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara c. Pemeriksaan Berkas Bacakades b. Penelitian Berkas Bacakades c.……… .. …………… …………… …………… …………… 5 6 Penetapan Biaya PilKades Penetapan DPT a. sd..… sd. …………… …………… sd. 7 1 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pendaftaran Pemilih a. Pendaftaran Pemilih Tambahan d. NO 1 URAIAN KEGIATAN 2 JML HARI 3 KEGIATAN TANGGAL sd. 5 RENCANA KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA ………………. Perbaikan Daftar Pemilih Tambahan 15 7 7 7 2 …………… sd. …. sd. Pengumuman II c. sd. KECAMATAN …………………………….Form. …………… …………… sd.

Penghitungan undangan c. sd. Penghitungan Surat Suara …… …… …… …… …… …… …… 5 1 …… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… sd. Nama Terang . sd. …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… 8 9 10 11 Kampanye Minggu tenang Pelaksanaan PilKades Pengusulan Pelantikan Sumenep.7 Persiapan Pelaks. sd. sd. ……………… 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………… Ketua. Pesan Undangan & Surat Suara b. Pil Kades a. sd. sd. Pengedaran undangan e. sd. Penulisan undangan d. sd. sd.

9... 5. 4..........Form..... 10. IV 2. pelaporan dan pengusulan calon terpilih kpd Bupati Pelantikan oleh Bupati Tanggal Pelaksanaan Pebruari Maret 2013 2013 II III IV I II III IV I April 2013 II III Ket. 6 JADWAL WAKTU KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA PROGRAM TAHUN 2013 No 1... ....... 7......... 6.. Uraian Kegiatan I Sosialisasi dan Persiapan Pemilihan Pembentukan Panitia oleh BPD Pendaftaran hak pilih oleh Panitia dan Pengesahannya Pembukaan Pendaftaran Pengumuman Pemeriksaan & Penelitian berkas bakal calon oleh Panitia Pemilihan Persiapan pelaksanaan Pilkades (pemesanan surat undangan & surat suara dll) Masa Kampanye calon Kepala Desa Minggu Tenang Pelaksanaan Pilkades....... Ketua Panitia .. 8. 3.....

... /PAN/2013 Berdasarkan Keputusan BPD Desa ………… Kecamatan ………….. Undang-Undang Dasar 1945.... baik secara berturut-turut atau tidak........ dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah . maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa .... KECAMATAN ………. f... Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . adalah sebagai berikut : a. i. kecuali bagi Putra Desa . nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatannya. /BPD/2013 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .. belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan. Nomor: 188/ … / …………. l. dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus yang dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP).Form 7 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa . setempat dan bertempat tinggal di Desa .. d. KABUPATEN SUMENEP PENGUMUMAN I Nomor : 141/ /….…………….... bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. sehat jasmani dan rohani h. e.... k. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun sejak yang bersangkutan mengajukan lamaran kepada Panitia .. b.. Kecamatan …………. c...... tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap . setia dan taat kepada Pancasila. .. bahwa di Desa …… Kecamatan …………… akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa. bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun terakhir dan tidak terputusputus. Catatan : Putra Desa adalah seseorang yang dilahirkan di Desa lokasi pelaksanaan pemilihan dan atau pernah berdomisili selama 2 (dua) tahun berturut-turut tidak terputus-putus dengan dengan terlebih dahulu bertempat tinggal sah di desa paling sedikit 6 (enam) bulan tidak terputus-putus. g. j... jujur dan adil... berpendidikan paling rendah Tamat Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan/atau sederajat . .………. berkelakuan baik... penduduk Desa .

.6000. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. d.(enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa .. melampirkan izin tertulis dari Bupati Sumenep.6. b) Surat Penyataan setia dan taat pada Pancasila.yang berisi tentang : a) Surat Penyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. dan mengundurkan diri sementara sejak mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa. b. 2.. untuk Perguruan Tinggi dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan.. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep. Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur Pegawai Negeri Sipil (PNS). Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. selain memenuhi persyaratan umum dan administratif diatas. 4. SLTP dan SLTA Negeri dilegalisir oleh Kepala Sekolah. b. Surat Pernyataan diatas materai Rp. i. g. e. MI. selain memenuhi persyaratan tambahan yaitu Surat Pernyataan Mengundurkan Diri sebagai Anggota BPD apabila terpilih sebagai Kepala Desa. dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp. untuk Ujian Persamaan dan Kejar Paket dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. h) Surat Pernyataan belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. . Surat Keterangan Berbadan Sehat dari RSUD Dr. e) Surat Penyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. d) Surat Penyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun . untuk SD.. Masing-masing dalam rangkap 2 (dua). yang berminat untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa . Bakal Calon Kepala Desa dari Unsur BPD.. dengan dilampiri persyaratan administratif antara lain : 1. g) Surat Penyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa. pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar.Bagi masyarakat Desa .. diharuskan memenuhi persyaratan tambahan yaitu memiliki izin tertulis dari Pimpinan Instansi Induknya : a..30 S/PKI. Undang-Undang Dasar 1945. 3. c) Surat Penyataan tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G.. Berkas persyaratan yang harus dilampirkan dalam bentuk keterangan yang dikeluarkan oleh Lembaga : a..000.. f.. PNS dari Instansi Sektoral/Vertikal izin dari Kepala Instansi Sektoral/Vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari Instansi Sektoral/Vertikal pegawai yang bersangkutan. foto copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang. ANWAR Sumenep. MI. untuk SD. SLTP dan SLTA Swasta dilegalisir oleh Kepala Sekolah dan Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Kantor Kementrian Agama.. MOH... f) Surat Penyataan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh ) tahun atau 2 (dua) kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak.. c. h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resor Sumenep.

.00 WIB........ Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat desa ………............ ........ Pukul : 10........... Kecamatan ………………… . Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup.... Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Desa . 2013 KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap Stempel Nama terang . .Pengumuman I mulai berlaku sejak tanggal …………… dan ditutup tanggal ………………….

Form. …. g) bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau dua kali masa jabatan baik secara berturut-turut atau tidak.. : ……………………………………………. c) bahwa saya tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang seperti G. Yang bertanda Nama Tempat/Tgl.000. e) bahwa saya tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.. d) bahwa saya tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan hukuman paling singkat 5 (lima) tahun .Nama Terang . Sumenep. : ……………………………………………. b) bahwa saya setia dan taat pada Pancasila..…… Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya : a) bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. RT/RW. : Dusun …. 8 SURAT PERNYATAAN 1.30 S/PKI. Undang-Undang Dasar 1945. saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.. 6...… Desa ….. Negara dan Pemerintah Republik Indonesia. 3.…. : ……………………………………………. f) bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa .. ………………………… Yang menyatakan. Lahir Pekerjaan Jenis Kelamin Alamat tangan di bawah ini : : ……………………………………………. h) bahwasanya belum pernah 2 (dua) kali dilantik sebagai Kepala Desa. 2. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar. Meterai Rp.. 5. 4.

Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………....... Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl.... Tanda tangan yg didaftar ... 141/ /435………. Ketua.... Tanda tangan yg didaftar .Gunting disini ----------------------------------- PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA …………………................... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….... Kecamatan ……………… Catatan : 1...Lahir : ………………….  ----------------------------------. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………...... 2. ........... 141/ /435………... 2... . Petugas Pendaftar............Form.... Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa.... Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa .. ... 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….../20........ DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan........ Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditentukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa . Ketua. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa. Jenis Kelamin : laki-laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl..... pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan./20....... Kecamatan ………… Catatan : 1.. Alamat : Dusun ………… RT/RW ……………....Lahir : …………………........ DESA ………………… KECAMATAN …………………… TANDA BUKTI PENDAFTARAN NO... Petugas Pendaftar......... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ………. .... ..

......…………….. ................. 10 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………...... Sekretaris 3... ) ( ….…………….……………......... ( …................ …… …………… 2013 Disahkan oleh...........……………............ .. KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET................ .......................... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...... 7 Sumenep............... Anggota ...Form. Ketua 2...... ) ( …............... Anggota 4.. ) ( ….... ) .......

.......……………...... Anggota .... 10a DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN …………………….............. ..…………….……………........... ....................... ) ( …..... KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L 4 P 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET..... ) ............. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1....... …… …………… 2013 Disahkan oleh.....…………….... ( …. Ketua 2......... ) ( ….. 7 Sumenep........ ) ( …. .........Form........................ Sekretaris 3.... Anggota 4......................

……………...................Form.... Ketua Sekretaris Anggota Anggota ............. ) . PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……… DESA ………………… KECAMATAN ……………………… 1...…………….... 7 Sumenep....................... 4.......... 2............... 3. 10b DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA ……………… KECAMATAN ……………………................... .…………….... ) ( …. ) ( …... ( …......... ) ( …................. KABUPATEN SUMENEP NO 1 NAMA 2 UMUR 3 JENIS KELAMIN L P 4 5 TANDA TANGAN /CAP JEMPOL 6 KET..... .……………............ …… …………… 2013 Disahkan oleh......... .............

...... ........... .... .................... …………………………………… TIDAK LENGKAP KELENGKAPAN 2RANGKAP LEGALISIR MATERAI LENGKAP NO URAIAN/JENIS KET..... ...... Foto copy Ijasah SLTA / MA Foto copy Ijasah S-1 Foto copy KTP dan KSK Foto copy Akta Kelahiran Surat Keterangan Dokter RSD Sumenep SKCK dari Polres Sumenep Surat Keterangan Berdomisili dari Kepala Desa Surat Pernyataan ( 7 point ) Surat ijin dari Instansi Induknya ( PNS ) Surat Pernyataan Undur Diri ( BPD ) Surat Pernyataan Undur Diri ( Kades ) Keterangan kode : ( √ ) = lengkap ( X ) = tidak lengkap Berkas lamaran TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP . 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Surat Lamaran Foto copy Ijasah SD / MI Foto copy Ijasah SLTP / MTs................ .. 11 BUKTI TANDA TERIMA BERKAS LAMARAN BACAKADES PANCOR Atas nama : Sdr......... ..Form....................... 2013 PELAMAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

... Tanggal ......... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. 3........ BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN I Pada hari ini .. ..... 6... 6..... dibuka pada hari .. 2............ maka Pengumuman I tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum. tanggal ... membahas Pembukaan Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... 1.......... 2013.... .............. 4......... 2013 dan ditutup pada hari .00 WIB............... 2.......... 7..... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ............ terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..... 1.. KECAMATAN ..... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas... ...... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. ... .. ............... . telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... .. tanggal ............. ..... .. .Form................................. 2013.. pukul : 10.............. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .................... 12 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5.. Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa . Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa . .......... ..... antara lain sebagai berikut : 1. ( Anggota ) ( Anggota ) 7.. 4. 2............... 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........................ Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya...... ... 3................. 5....

........ 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......... 4... 1... .. . Pengumuman I Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. .............................. ...... 13 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...... ditutup pada hari . terutama yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) ( Wakil Bendahara ) 5........ KECAMATAN . Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa ........... ....... 2013. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.. 2013. 2....... 3........ ..... ....... 1............ 2. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .......... 2........................ ( Anggota ) 6... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... 5...... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan. telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dibuka pada hari .................. 4...... Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas...... yang mendaftarkan diri adalah Sdr. . tanggal .. Bakal Calon Kepala Desa ... 3.. 3.. BERITA ACARA PEMBUKAAN PENGUMUMAN II Pada hari ini ......... pukul : 10.. maka Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... maka Pengumuman II tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum.... tanggal ... .................. .... pukul : 10.... .00 WIB... ... bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... antara lain sebagai berikut : 1......... 4... 2013 dan ditutup pada hari ...... Sampai dengan penutupan Pengumuman I tersebut diatas..... ..................... 6....... membahas Penutupan Pengumuman I dan Pembukaan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .......... .. tanggal ..........00 WIB....... .. 2013............Form.. dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .. Tanggal ................

. 2013.......... tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan........... Sampai dengan penutupan Pengumuman II tersebut diatas. dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa .. .. .. 7. Sdr........ pukul : 10. ( Wakil Bendahara ) 5........... 2.. membahas Penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .. tanggal ..... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.......... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ..... 3....... 5............. KECAMATAN ... yang telah mendaftarkan diri adalah sebagai berikut : a........ b.......... 14 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. karena telah cukup............. ............. 4.... Tanggal ..... 6.. ............00 WIB. 2013 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... maka setuju dan tidak keberatan dilanjutkan dengan kegiatan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa .... 2013... dan dalam Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..............Form.... Setelah penutupan Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... .......... Pengumuman II Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ............. 3........... ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Bendahara ) 1... BERITA ACARA PENUTUPAN PENGUMUMAN II Pada hari ini ........................... ..... Sdr. Bakal Calon Kepala Desa .... .. ( Anggota ) ( Anggota ) 7............... telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa .......... ... 3. tersebut..................... ........ ... 6............. bertempat di Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa .............................. . .... ditutup pada hari ....... 2..... ..... 2.. .... . 1... antara lain sebagai berikut : 1.... 4.

Wakil Bendahara 5.. Sdr...... dan seterusnya.. Sdr.... …………. Anggota 6. Sekretaris 2... …………………………………. 4. . …………………………………... 3... ) bakal Calon Kepala Desa dan dihasilkan beberapa kesepakatan yaitu : a.. Sdr.. 15 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. b.... ………………………………….. 2... Sdr..... Sdr.. Tahun ……………. PESERTA RAPAT 1.... Tanggal. 5.. . bertempat di ………………. ............. Sdr. .. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1.. 4. Sdr. Sdr...... Rapat membahas jumlah pendaftar Bakal Calon Kepala Desa pada Pengumuman I dan telah mendaftar ke Panitia sebanyak …………. Sdr... Sdr......... …………………………………..... Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. ( …….. Tahun 2013. ………………………………….... 3...Form. 1.... ...... Penutupan Pengumuman I. Bendahara 4.. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERITA ACARA PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.. Wakil Sekretaris 3. ( Ketua ) ( Sekretarais ) ( Wakil Sekretaris ) ( Anggota ) ( Anggota ) 5.. . 2. ……………....... pukul …………….. tanggal ….. Kecamatan …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan rapat membahas tentang Jumlah Pendaftar Bakal Calon Kepala Desa...... Menurut Pengumuman I dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari satu pendaftar . Bulan ……… ... pada Hari : ………………...

Kec. .. Sdr. …………….. ………. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… 1. ……………………. Sekretaris 2. Sebanyak ……. Berkas yang terdiri ……………. telah memenuhi persyaratan dan kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan memenuh syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dalm Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. ………………………………….. Sdr. Anggota dan seterusnya. Tahun . Sekretaris Wk. Dari hasil pemeriksaan tersebut. Sdr. Bulan. berikut petunjuk pelaksanaannya. ……………………. ……………………. …………. …………. Bendahara 4. Sdr. 4. 3. berkas permohonan. ……………………. …………… ... 2. Ketua.. tanggal . …………………………………. Sdr. Penelitian dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan Kepala Desa dan dihadiri oleh : 1...… dst nya terlampir II persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratife formal sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bupati Sumenep Nomor …. Sdr. Sdr. …………………….. …………..Form. Wakil Sekretaris 3. Sdr. …………… 4. Sebanyak ……. berkas atas nama ……………… dst nya terlampir I persyaratan kelengkapan dari Bakal Calon Kepala Desa telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor …. Berdasarkan pemeriksaan/penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. …………. Wakil Bendahara 5.. Sdr. Demikian Berita Acara ini dibuat. 1. 2. …………… Kabupaten Sumenep telah dilaksanakan pemeriksaan / penelitian berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak …………. 16 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………….. 5.Sekretaris 3. bertempat di ………………. setelah mengadakan pemeriksaan/penelitian bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Calon. …………………………………. …………………………………. Tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya . …………………………………. ………… Anggota Anggota 5. berkas atas nama …. sebanyak ………….. b. Tahun. Sdr. DESA ………………… KECAMATAN …………………… BERTA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini.

……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… Tanggal ……… 2013 Nomor ………… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.. Terhadap berkas Pemohon telah dilakukan penelitian persyaratan administratif dan sebanyak ………. Bakal Calon Kepala Desa yang berminat dan mendaftarkan diri kepada Panitia Pemilihan sebanyak …... (………………...../BPD/2013 Segera ( …... s/d ……………….) berdasarkan hasil penelitian administrasi dan hasil cross cek lapangan diduga tidak memenuhi syarat administratif formal. (…………) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal dan dapat ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dan sebanyak ……(……….. 4... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1..Form.. Demikian untuk menjadi maklum... Panitia pemilihan Kepala Desa telah telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal ………………….) dengan melengkapi berkas permohonan beserta lampirannya...... terhadap bakal calon yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan administratif formal telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia pemilihan Kepala Desa sebagai Calon Yang Berhak Dipilih sebagaimana disediakan dalam lampiran. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .. Ketua BPD di . Sumenep.... 3. 2.) berkas Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa Yth.. 17 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ………………………. Sdr. Sehubungan dengan hal tersebut point 3.

4... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158....../20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DESA .. : 1.. KECAMATAN .... b. 18 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587).. Jl.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234)... bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a....... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59......... 2..... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844)..... bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan. Menimbang : a........Form... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.... Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125. ........ perlu menetapkan Calon Yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa.... KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/Pan....... 3........... Mengingat ........Pil. perlu menetapkan Calon Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih yang ditetapkan dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan b. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. : a. : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum pertama dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.5. Pemilihan. : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku. maka segala ketentuan yang bertentangan dengan Keputusan ini. patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Kedua Ketiga Keempat Kelima Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . Pengangkatan. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Menetapkan Calon Yang Berhak Dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa ……………. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25). Kecamatan ………………… sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.

5. Kecamatan ……… Tanggal : Nomor : DAFTAR : NAMA BAKAL CALON YANG DITETAPKAN SEBAGAI CALON YANG BERHAK DIPILIH DALAM PILKADES DESA ………… KECAMATAN ………… NO 1 N A M A/ TGL. 3.Form. 9. 4. 7. LAHIR 2 JENIS KELAMIN/ PENDIDIKAN 3 PEKERJAAN/ALAMA T 4 KET. 18a LAMPIRAN : Keputusan Panitia Pilkades Desa ……. 8. 5 1. ………………………… ………………………… ………………………… dstnya KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Cap stempel Nama Terang . 2. 6.

...... Nama : ... 4.............. 2013 bertempat di Desa ...................... Bebas...... Nama : .... ) : 1..... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ... Pasti tercapai prinsip pelaksanaan : Langsung... ............ Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ......... Umum..... Kedudukan/Status : Wakil Ketua II Badan Permusyawaratan Desa Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya........ Tertib......... dan pendukungnya benar-benar telah berperan aktif dan terlibat lansung pada setiap kegiatan Pemilihan Kepala Desa... ................ Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa .... 3... Kami ( Ketua dan para Anggota Panitia ) benar-benar siap melaksanakan tugas mengawasi dan menjamin Pemilihan Kepala Desa .. 5....... Jujur.. ..............Form.................. para Pada hari ini ......... dan Anggota Muspika ........... Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa . Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya...... untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa................... 2...... . bersama-sama menyatakan bahwa : a..... 3..... Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan......... Kami ( ...................... b... karena para Calon Kepala Desa ... Nama : .... berjalan Lancar. Aman dan Nyaman.. Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ...... Rahasia.................. 19 SURAT PERNYATAAN 1. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.. 2. ........... Tertib.. para para para para . Menjamin Pemilihan Kepala Desa . Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya.................. karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pilkades ...... dihadapan Bapak Camat . Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... Aman... tanggal.. Selanjutnya bertindak untuk diri sendiri dan atas nama Pendukung saya. Nama : ........... berjalan Lancar......... dan Nyaman.

... (Calon Kades) (Calon Kades) (Calon Kades) (Ketua Panitia) (Ketua BPD) 5...... Sdr. Sdr............ ...... .......Demikian sura ini bersama-sama kami buat tanpa paksa dari pihak manapun...... Sdr......... 1...... ... 5...... . 4..... Sdr.............. 3.. 2.......... 2.......... apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini... 3. Sdr... 2013 KAMI YANG MENYATAKAN.......... 4. . ... .. 1. kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.. ..........

.............. 4. Dusun .................. 2......... Pada hari ini .......... bertempat di Sekretariat Pilkades .... Kabupaten Sumenep... Berdasarkan hasil rapat tersebut. Jumlah Hak Pilih Tetap setiap Dusun untuk Pemilihan Calon Kepala Desa ... telah dilakukan rapat dalam rangka Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih Pemilihan Kepala Desa ... sebagai berikut : 1.......... 2... Dusun ..... Daftar Hak Pilih setiap Dusun benar-benar telah diteliti oleh para Calon Kepala Desa . Sdr.............. para Calon Kepala Desa ... demi kelancaran.... Orang........ 2.. dan para .... dari masing-masing Calon Kepala Desa .... Sdr.. keamanan dan kenyamanan Pemilihan Calon Kepala Desa ...... Jumlah Hak Pilih : .... Jumlah Hak Pilih : ... (Ketua) 1.. . tanggal ....... Sdr. Kecamatan ...... tidak akan ada lagi Tambahan Hak Pilih (Daftar Hak Pilih Tambanan) Desa ... 1......... KEPALA DESA ............... Sdr. .... KECAMATAN .. Orang. 3........... Sdr.... 2........ Dusun ............ Orang. Sdr..... 1... (Sekretaris) 2.. 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .... Terhitung mulai hari ini........... 1.... dan dihadiri oleh para Anggota Panitia...... Dusun .......... JUMLAH : ...... Jumlah Hak Pilih : ......... Dusun . 2............ ... Panitia dengan para Calon Kepala Desa .................... Jumlah Hak Pilih : .. Orang.. . Orang......... Jumlah Hak Pilih : ... Orang....... Orang. 5.... Dusun .................... 8..... 3. 3... 7. ... .......... 4....... para Saksi dan selanjutnya disahkan serta telahdinyatakan sebagai Daftar Hak Pilih Tetap (DPT)....... ketertiban. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya..... 2013......... Dusun ...... ...Form........... 2013 DISAHKAN OEH PANITIA PILKADES BERSAMA PARA ........... telah sepakat sebagai berikut : 1... . Jumlah Hak Pilih : . Jumlah Hak Pilih : . 6. 3.... Penelitian dan Pengesahan Daftar Hak Pilih dipimpin oleh Ketua Pilkades ... Orang.. BERITA ACARA PANITIA DAN PENGESAHAN DAFTAR HAK PILIH PEMILIHAN CALON KEPALA DESA . PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............. Jumlah Hak Pilih : .......... Orang................. .... .. Dusun ... 4...

terhadap penetapan Hari “H” pelaksanaan pemilihan... dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.. JL………… No.) berkas Mohon persetujuan penetapan Hari ”H” Pemilihan Kepala Desa Yth. di SUMENEP Menunjuk surat Yth...Form.... ditetapkan pad hari ………… ............. Desa ……… Kecamatan ……….. Bapak Bupati Sumenep dan diharapkan persetujuan dimaksud dapat kami terima sebelum pelaksanaan pemilihan yang telah kami tetapkan bersama ..... dengan hormat kami mohon persetujuan/restu Yth. 2....../BPD/2013 Segera ( ….. 21 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEN EP KECAMATAN ......... tanggal …………….. ………………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…............. Bapak Bupati Sumenep tanggal ………… Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014.. Berdasarkan hasil keputusan rapat musyawarah Panitia Pemilihan Kepala Desa denga para Calon Kepala Desa telah disepakati dan disetujui bersama sebagaimana ditetapkan dalam rencana kegiatan (Time Schedule) bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……….. Sehubungan dengan hal tersebut pada point 1................ Sumenep. .. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat ........ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... ………Telepon (0328) ……… ... 2013 bertempat di Dusun ………. Kode Pos ……..............

.. Sebagai kelengkapan administrasi dan bahan pertimbangan terhadap permohonan kami tersebut disediakan antara lain sebagai berikut : a. Sdr.. Sdr.. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan c. Camat ……. Danramil ……………. Sdr. Dandim 0827 Sumenep 4. ( Nama terang ) . Demikian untuk menjadi maklum. Foto copi berkas permohonan Calon Yang Berhak Dipilih.. Kapolsek …………….... b.3.. Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Calon Yang berhak Dipilih . 1. Sdr. Kapolres Sumenep 3. Bapak Ketua DPRD Kabupaten Sumenep 2. 6. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Tembusan : Yth. Sdr. 5..

Form. 22 DAFTAR NAMA BUAH YANG DAPAT DIJADIKAN TANDA GAMBAR DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 NAMA BUAH NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 NAMA BUAH PEPAYA MANGGA PISANG JAMBU AIR JAGUNG RAMBUTAN PADI KETELA NANAS ANGGUR MELON BLIMBING JERUK TERONG NANGKA DURIAN SIWALAN KELAPA JAMBU MENTE SIRSAK SAWO ASAM KACANG TANAH SUKUN MANGGIS MENGKUDU APOKAT APEL SEMANGKA ANGGUR CATATAN : PEMILIHAN NAMA BUAH DIUSAHAKAN ANTARA SATU GAMBAR DENGAN GAMBAR LAINNYA DIHINDARI BENTUK GAMBARNYA YANG HAMPIR SAMA .

... 2013 MENGETAHUI/MENYETUJUI CALON KEPALA DESA ................... dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... ..... telah menduduki tempat duduk sesuai dengan hasil pengundian tanda gambar dimaksud diatas Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya................ diperoleh sebagai berikut : 1.... 1.... .......Form. Sdr................ Ketua.......... 2013.............. Pada hari ini .. 3... Sdr.... 1............. 4............. ................ PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..... 1........... 2........... tersebut.. . Nomor Urut : Tanda Gambar : . ...... BERITA ACARA PENGUNDIAN TANDA GAMBAR CALON KEPALA DESA ...... . .. bertempat di ........ Nomor Urut : Tanda Gambar : ..... Kabupaten Sumenep......... ..... . ..................... ..... KECAMATAN . 3. 4............ tanggal ..... Sdr.......... dari masing-masing Calon Kepala Desa .................. 23 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ............ Dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..... Sdr........ telah dilaksanakan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa .......... Nomor Urut : Tanda Gambar : .... Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ..... Sdr.. Sdr.................. dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ........... Kecamatan ........ .... Nomor Urut : Tanda Gambar : ....... ... Sdr............ 2.. ..... 1...... . ................. ..... 1.... masing-masing Calon Kepala Desa .................. Sdr..... Hasil pelaksanaan Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa ...

24 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA 1 2 3 4 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto 5 6 7 8 Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto Gambar Buah/ Pas Foto KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang .Form.

... HARI : .. 2..... : : 3....... 25 HASIL PENGHITUNGAN SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ............... 2 3 PEROLEHAN SUARA 4 5 6 7 8 9 10 JML JAGUNG .... ................ TANGGAL ... 2013 SAKSI-SAKSI 1....................Form....... PISANG : 1... JAGUNG 2......... .... 2013 GAMBAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ........... PEPAYA 3............... ... KETUA PANITIA PILKADES .....

.. Sdr... Camat …………….. Sdr... Sdr. …………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435….. 26 SURAT PANGGILAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA …………… KECAMATAN ………………. KABUPATEN SUMENEP Sumenep.... di SUMENEP Mengharap dengan hormat kehadiran Saudara pada acara Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan …………. Kabupaten Sumenep yang akan dilaksanakan pada : HarI Tanggal Pukul Tempat : ………………………………. dapat Selanjutnya kehadiran Saudara tidak diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun..PIL. ( sebagai laporan ) 2. 4. : 08./PAN..... …………………. Danramil ………… .. Surat panggilan ini harap dibawa ketempat pemilihan yang nantinya akan ditukar dengan surat suara untuk menggunakan hak pilih Saudara. Sdr..) berkas Panggilan untuk menggunakan Hak pilihnya Pemilihan Kepala Desa Yth.. Sdr... : ………………………………./2013 Segera ( …..00 s/d 14....00 WIB : Dusun ………….Form. RT/RW.. Ketua BPD ………... Sdr. 1... Kapolsek …………. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang Tembusan : Yth. 3. .

N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *)………………….. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. 2. ………. Kec. Tanggal …………. ……………. 2. 4... ………….. ……..Form. telah berjalan dengan aman.. 5. tertib dan lancer serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004. 27 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 tahun 2006 berikut petunjuk pelaksanaannya. 1. …………. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya. Kecamatan ………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa …………. 6. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. 3. . N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. Bulan ………… Tahun …………... N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ………. Kec. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. …………. …………. Kec. Kec. Kec.

Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . Ditetapkan : ……………………… Pada tanggal : ……………………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua. Cap stempel Nama terang Sekretaris.3. umum. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan pemilihan telah dinyatakan sah dan telah berjalan secara langsung. bebas dan rahasia.

maka sebanyak …….. Tahun ……………….. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. Sdr. *) Coret yang tidak perlu . ……………………………. PESERTA RAPAT Ketua Sekretaris. Sdr.. tanggal ……………. 2) Sebelum surat suara didalam kotak habis dan jumlahnya diperkirakan dapat dihitung dalam keadaan tertutup kemudian dicocokkan dengan hasil penghitungan di papan dan diadakan cross cek kembali dengan jumlah undangan yang masuk . ……………………………. 28 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PENGHITUNGAN ULANG SURAT SUARA DALAM KEADAAN TERTUTUP Pada hari ini..Form. 4. 3.. Sdr..( ………. Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa …………… Kecamatan ……. Wakil Ketua 2. Sdr. 3. ……………………………. 4) Apabila ternyata ada kelebihan surat undangan tetap dimusyawarahkan untuk diabaikan karena tidak akan mempengaruhi perolehan suara masingmasing calon. 2.... ……………………………. ……………………………. 3) Apabila hasil ternyata surat undangan kurang dari jumlah undangan yang masuk maka surat suara yang diamankan dalam amplop tertutup diambil sesuai kebutuhan dan dimasukkan kembali untuk dihitung sejumlah kekurangan hasil penghitungan pada point b 2). ……………… tanggal.. bertempat di ……………………………… . Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. Tahun ……………… ternyata setelah surat suara dan surat undangan dihitung dalam keadaan tertutup terdapat perbedaan jumlah ( tidak sama ) . ……………………………. ) surat suara diambil dan diamankan dalam keadaan tertutup kemudian dimasukkan dalam amplop tertutup . Bendahara. Sdr. Calon Kepala Desa/Saksi *) 1. b.. dan dihasilkan beberapa kesepakatan sbb : a. ……………………. yang dilaksanakan pada Hari. Bulan ……………. Bendahara. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan jumlah surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………………………… Kecamatan …………………. 4. ……………………………. Sdr. Sdr. Calon Kepala Desa Rapat membahas tentang adanya perbedaan jumlah surat suara dengan surat undangan dalam Pemilihan Kepala Desa …………….. Kecamatan ………. Sdr. sehingga jumlah undangan dan jumlah surat suara yang masuk dalam kotak suara akan diperoleh dengan jumlah yang sama dan apabila surat suara yang dimankan masih ada sisa maka surat suara tersebut dimusyawarahkan untuk dibakar dalam keadaan tertutup yang di Berita Acarakan. ……………………………. Sekretaris. Berdasarkan ketentuan dan kesepakatan surat undangan dengan surat suara jumlahnya harus sama sehingga perlu dimusyawarahkan dengan cara : 1) Apabila lebih surat suara.

N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa …………. telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut : a. . d. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa ……. 4.Urut . …………. ) .n.n. Kec.. ) . ………….. Kec.Urut .sunguhnya bahwa : 1) Pelaksanaan perhitungan hasil pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ……………… Kec. Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. Kec. 5. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. ( …………………. Calon Kepala Desa a.Urut ..n. Calon Kepala Desa a...n. Sdr. Tanggal ………….Form. Kec. Calon Kepala Desa a. …………. Calon Kepala Desa a. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) ………………….. ) . Sdr. ……… No. e. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. Menyatakan dengan sesungguh . ……… No. ) . ) . Sdr. N a m a : …………………………………………………… J a b a t a n : Calon Kepala Desa/Saksi *) …………………. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………………. ……… No. Calon Kepala Desa a. ( …………………. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak ………………….Urut . Kec. ……… No. 6. Kec.. 29 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PERHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA Kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. ( …………………. …………. (…………………. ……… 3. ………………………… Kabupaten Sumenep yang berlangsung pada Hari. ………………………. (…………………. c. ………No. b. Bulan ……………… Tahun …………………….Urut . ……… 2. dengan Pas Photo/tanda gambar ……… mendapat suara sebanyak …………..n...

..... Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Calon Kepala Desa/Saksi *) Nama terang Nama terang *) Coret yang tidak perlu . orang Jumlah suara yang sah …………………………………. 7) Dalam pelaksanaan perhitungan pemungutan suara dimaksud disaksikan juga oleh para pemilih ... Sekretaris. Kecamatan ……………… Kabupaten Sumenep. orang Jumlah surat suara yang tidak sah …………………. Dalam pelasanaan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 berikut peraturan pelaksanaannya.. Ditetapkan di : ………………… pada tanggal : …………….2) 3) 4) 5) 6) Jumlah Hak Pilih …………………………………………. : ……… orang. : ……. Dengan telah selesainya perhitungan jumlah suara yang diperoleh masing-masing calon.. maka selesailah Pemilihan Kepala Desa ……………. 8) Kami bersedia diambil tindakan dengan ketentuan yang berlaku dalam hal menyatakan keterangan yang tdak sesuai dengan kenyataanya..... : .. orang Jumlah hadir yang menggunaan hak pilihnya : ……. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua.

Form. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan dihadiri : 1. c. Sekretaris. Perolehan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ………… Kecamatan ……….. Sdr. Sdr. 2) Sdr. ……………………………. ( ……………………………) b. Sdr. Bendahara. 31 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN SUMENEP BERITA ACARA PEMILIHAN ULANG BAGI CALON KEPALA DESA YANG MEMPEROLEH JUMLAH SUARA YANG SAMA Pada hari ini. ……………………………. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. Pemilihan ulang hanya diikuti oleh calon kepala desa yang memperoleh jumlah suara sama dengan ketentuan calon Kepala Desa Terpilih tetap mengacu pada ketentuan Pasal 27 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006. Sdr. Sekretaris. Sdr. Urut……tanda gambar ………/Pas photo. No.. ………… tanggal. Calon Kepala Desa 4. ……………………………. Sdr. Sdr./Pas photo. ………. …………………………….. 3.. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Pasal 28 Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 maka untuk menentukan calon yang berhak dipilih menjadi Kepala Desa diadakan pemilihan ulang . 2.. memperoleh suara sebanyak ……………………..tanda gambar……. Calon Kepala Desa *) ……………………………. Sdr. Bulan ………. Tahun ………. memperoleh suara sebanyak …………………….. 2.. PESERTA RAPAT ……………………………. 4. Sdr. ……………………………. …………No. bertempat di …………… . Ketua. tanggal ………. Urut……. Calon Kepala Desa *) ……………………………. …………………………….. Calon Kepala Desa Dalam rapat telah dihasilkan beberapa kesepakatan sebagai berikut : a. ( ……………………………) .. 6.. Tahun ……… setelah pelaksanaan penghitungan surat suara ternyata terdapat perolehan suara yang jumlahnya sama masing-masing 1) Sdr. Calon Kepala Desa *) 1. ……………………………. ………. 5. telah dilaksanakan Rapat membahas tentang perolehan suara calon dengan jumlah suara yang sama (suara kembar) pada Pemilihan Kepala Desa ……………Kecamatan ……………. Bendahara. *) Coret yang tidak perlu . yang dilaksanakan pada Hari.. Sdr. 3.

Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………... Sdr. Sdr. No... 4... Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. ………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. No.. 32 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….. Ketua BPD di SUMENEP Menunjuk Keputusan BPD Nomor ……… tanggal ………. Urut …… tanda gambar ……/Pas Photo memperoleh suara sebanyak ………………. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini. c. Pada Hari ….. ……….. b. …... d. Bapak Bupati Sumenep. Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 3..) berkas Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Yth./BPD/2013 Segera ( …. KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUMENEP Sumenep.. Diharapkan Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. Hasil perolehan suara masing-masing calon dapat dijelaskan sebagai berikut : a.. tertib sehingga Sdr. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di Dusun ………… berjalan aman. ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : . dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1.Form. …… No. …… No... Sdr. 2. pendidikan ……………………… dapatnya ditetapkan dengan Keputusan BPD dan diusulkan pengesahan serta pelantikannya kepada Yth. 2013 tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa.. telah terpilih sebagai Kepala Desa... tanggal ……. Sdr..

Demikian untuk menjadi maklum.a. c. Berkas permohonan calon terpilih kepala desa. d. KETUA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nama Terang . e. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. b. Berita Acara penghitungan ulang surat suara (dlm keadaan tertutup). Berita Acara Penghitungan Surat Suara. Berita Acara Pemungutan Suara .

Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234).... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125... Pemilihan...Form............ Pengangkatan... 3.. Nomor ……...... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587). JL………… No..... 5........ BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .. ………Telepon (0328) ……… .... Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24).......... Mengingat ....... 4. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25)......... Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158. Kode Pos …….. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59.. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844).. perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih dalam suatu Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82. KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA....... : 1... Menimbang : bahwa sehubungan dengan telah dilaksanakannya Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ……… dan berdasarkan laporan serta Berita Acara Pemilihan dari Panitia Pemilihan Kepala Desa tanggal …….... 33 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN ... 2.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. ) Nomor Urut ….. : a.MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Calon Kepala Desa Terpilih atas nama ………… pendidikan ……….. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. b.. : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama disampaikan kepada Bupati Sumenep melalui Camat ………………….. Kedua Ketiga Ditetapkan di : Sumenep Tanggal : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . dengan memperoleh suara sebanyak ……………… (angka jalan ………………. dengan Pas Photo/tanda gambar ………. untuk disahkan menjadi Kepala Desa dengan menerbitkan Keputusan Bupati.

. berjalan aman. jumlah perolehan suara sebanyak ……….. Sdr.../BPD/2013 Segera ( ….. ….. Pas Photo/tanda gambar ………. Urut.. No.. No... d. ……. Bapak Bupati Sumenep tanggal ……… 2013 Nomor ………… perihal Pemilihan Kepala Desa Program Tahun 2013 – 2014. ………Telepon (0328) ……… .... Suara tidak syah sebanyak ……………… suara 2.... ……………… Kepada Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : 141/ /435…... Sdr..... 34 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN .......Form.. dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1./BPD/2013 pada Hari ……....... Sumenep.. ... No.... Urut... ……….) berkas Usul Pengesahan dan Pelantikan Calon Kepala Desa Terpilih Yth....... memperoleh suara sebanyak ………..... Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. c. ……. ……….... Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………. Bapak Bupati Sumenep.... lancar sehingga terpilih calon kepala desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai berikut : a.... memperoleh suara sebanyak ……………... ……… No.. memperoleh suara sebanyak …………. Berdasarkan laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……… Tanggal ………… Nomor : 141/ /435……........ ………. JL………… No... bertempat di Dusun ………... tertib. Bapak Bupati Sumenep melalui Camat di SUMENEP Menunjuk surat Yth. Sdr..... memperoleh suara sebanyak ………….. b.... Urut...... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA . Pas Photo/tanda gambar ………. tanda gambar …………. …….... Urut......... Pendidikan ………… dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan diangkat sebagai Kepala Desa Definitif serta dilantik oleh Yth. Pas Photo/tanda gambar ……….. Kode Pos ……..

c. Demikian untuk menjadi maklum. Berita Acara Pengundian Tanda Gambar Calon Kepala Desa. sebanyak 2 (dua) rangkap.3. sebanyak 2 (dua) rangkap. Berita Acara Penghitungan Surat Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. sebanyak 2 (dua) rangkap. KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . sebanyak 5 (lima) rangkap. Berita Acara Penghitungan ulang surat suara (dalam keadaan tertutup) sebanyak 2 (dua) rangkap. e. b. foto copy berkas permohonan calon Terpilih Kepala Desa. d. g. Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Terpilih Kepala Desa. f. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan usulan ini. kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. Berita Acara Pemungutan Suara sebanyak 2 (dua) rangkap. laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.

... Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah kanan...................... 3....... . 2........... 2... Pedoman Kop Surat 1... Pedoman stempel 1.... Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm. KEC.......... KABUPATEN SUMENEP Ketua Sekretaris (NAMA TERANG) (NAMA TERANG) B.... Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel....... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA . Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA .....Form............ ... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl................... 3....... selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............ KABUPATEN SUMENEP 3 cm 6 cm ..... KECAMATAN ............. Kode Pos ............ KECAMATAN . 35 PEDOMAN KOP SURAT..... Telpon .. STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A................. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu....

............................................. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia...... KABUPATEN SUMENEP Sekretariat Jl... . 3........C.............. Kode Pos ................... Pedoman sampul surat 1.......... Nomor : Kepada Yth...... di ....... .......... Telpon ... 2.......................... .......... ............... Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih.............. KECAMATAN ............ Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ............

BILIK PENCOBLOSAN. 8. GAMBAR GARUDA. 5. . RUANG TUNGGU PEMILIH. 7. PINTU MASUK PEMILIH. MEJA PENCELUPAN TINTA. 9. PINTU KELUAR. 36 DENAH LOKASI PEMUNGUTAN SUARA KEPALA DESA 1. 6. 10. 14. PENUKARAN SURAT SUARA.Form. 2. AREAL TAMU MUSPIKA DAN KABUPATEN. FOTO WAKIL PRESIDEN. 4. PETUGAS KEAMANAN KOTAK SUARA JAM DINDING TEMPAT HARUS TERTUTUP ATAP/TEROP. 3. KURSI CALON KADES. AREAL KEAMANAN. PINTU MASUK KHUSUS UNTUK PARA LANSIA DAN SAKIT. 12. FOTO PRESIDEN. 11. PETUGAS PENDAFTARAN (HARUS MEMERIKSA TANGAN). 13.

3. 2. 37 DENAH PENGHITUNGAN SURAT SUARA Papan Penghitungan ( Jagung ) SAH Papan Penghitungan ( Padi ) SAH Papan Penghitungan TIDAK SAH Kursi Panitia Kursi Panitia Meja Penghitungan Kursi Panitia Kursi Saksi Perlengkapan Penghitungan : 1. 4. Spidol Sarung Tangan Plastik Penutup Meja Papan Penghitungan Meja Penghitungan Kursi Panitia dan Saksi Dan lain-lain. 5. . 6.Form. 7.

.. Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587). Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82.......... perlu mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Penjabat Kepala Desa.. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...... Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor4844). bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa maka dalam rangka kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa.. ………Telepon (0328) ……… .......... Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Kedua Kali dengan Undang-Undang 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2008 Nomor 59....Form.. 38 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN . Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 158........... Kode Pos …….. Menimbang : a...... 3........ Mengingat ..... Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonersia Tahun 2004 Nomor 125.. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .. 2.. perlu menetapkan Pemberhentian Kepala Desa dan Pengangkatan Kepala Desa yang ditetapkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.. b....... JL………… No..... Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234). KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA NOMOR : 188/ /KEP/435…………/BPD/2013 TENTANG USUL PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DAN PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA …………………… KECAMATAN ……………………........ : 1..

……………. Pengangkatan. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Jabatan …………. akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Kecamatan …………. 5. Pemilihan. karena berakhir masa jabatannya terhitung pada tanggal…………… : Mengusulkan Sdr. Bapak Bupati Sumenep. 2013 kepada Yth. MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama : : Mengusulkan Pemberhentian Kepala Desa ………….4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 20 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 24). Kedua Ketiga Ditetapkan di pada tanggal : Sumenep : KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Nama Terang . …………. b.. Apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Kecamatan ……………. Desa ……………… Kecamatan …………… sebagai Penjabat Kepala Desa ………………. : a. atas nama Sdr. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 21 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan. Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 25).

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->