LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Bangsal Tanggak masuk ANAMNESIS (Autoanamnesis

) Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba – tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu : Nn Eny Yuniati : Perempuan : 23 tahun : Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto : Islam : Mawar : 29 Juni 2011

extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-) . Nafas dangkal. Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak. prubahan melanin (-).8 cm. Irama teratur. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. Irama teratur. berminyak (-).Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1. karotenemia (-). ikterus (-). Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis. Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman. Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Nafas 20 kali/menit. Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. sianosis (-). Kelembapan cukup. Kering (-). Kulit Warna normal. Suhu 37 derajat Celcius. dihitung selama 1 menit.

eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-). simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-). epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) . mata merah (-) Pupil miosis (-).Kuku Warna normal. dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-). pucat (-) Bentuk normal. eksoftalmus (-) Alis mata normal. Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas à tebal (+) Distribusi à alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar. sklera ikterik(-). sianosis (-). midrasis (-).

bising (-) .Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-). Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-). expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site. Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler. pelebaran vena superficial (-). bentuk dada normal (+). nyeri tekan (-). supraclavicula. jenis pernapasan thorakoabdominal (+). pola pernapasan normal. frekuensi nafas 18 x/menit (normal). massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-). ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-). ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1.

40 35. lumbal dextra.34 32-36 150 – 440 11.60 371 12. hipokondrium dextra.8 0.Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium.13 3.00 34.8 .2 11.02 4. nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosit abs 7. epigastrium.09 0.80 29.9 – 5.5 0.045 – 0.8 – 5.80 83.27 12.2 Interpreasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal .5 – 14.6 – 11 3.7 – 15.04 Hasil Nilai Normal 3.5 35 – 47 80-100 26 .91 4.44 0 – 0.2 1.30 0.

40 2 -8 Normal Rendah Normal Normal Normal Normal Kimia Klinik Pemeriksaan GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Natrium Chlorida Hasil 82 205 70 14.105 Interpretasi Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Normal USG Abdomen Terdapat batu pada fellea.2 135 104 Nilai Normal <125 <200 <150 10.50 16 9 3.1 2-4 0-1 50 .0 .20 38.0 0.5 – 5.16 .30 52. diameter 1.70 25 . 8 cm Ren dextra sinistra baik Kesan : gambaran kolelitiasis DAFTAR ABNORMALITAS .63 1.90 0 – 35 0 – 35 3.0 – 50.10 0.Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 0.0 135 – 145 95.00 0.40 8.0 0.60 – 0.

ANALISIS MASALAH Masalah 1 : Cholelitiasis Masalah 2 : Ulcus Pepticum Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2 TERAPI Cholelitiasis IpDx IpTX : Colesistography : Lazimnya kandung dilakukan pembedahan empedu (kolesistektomi). epigastrium. lumbal dextra. cukup empedu (demam) kalori. (CDCA). Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Extracorporeal untuk mengangkat asam IPMX IpEX Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu Chenodeodeoxycholat Shock Wave Lithotripsi (ESWL). protein. : Tanda – tanda terjadinya infeksi kandung : Makan makanan yang rendah lemak. dan hidrat arang. hipokondrium dextra. serta tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi.Subjektif Mual Pusing Sesak nafas Demam Sulit buang air besar. mineral dan vitamin. . extremitas atas dingin (+/+) Objektif Nyeri abdomen pada regio epigastrium. terutama vitamin yang larut dalam lemak.

istirahat secara fisik dan emosi.Ulcus Pepticum IpDx IpTX IPMX IpEX : Endoscopy : Antasida. putih. pelunak feses : Perdarahan : Makan makanan tinggi serat. Suspect Apendixitis IpDx IpTX IPMX IpEX : Inspeksi. ranitidine) : Perdarahan. pemeriksaan protoskopi. : Diet makanan halus. perforasi. anoskopi. banayk minum air untuk mencegah kostipasi. pemeriksaan digital. tirah baring. . penghambat H2 (simetidine. : Lazimnya dilakukan pembedahan. makan dalam porsi sedikit tapi sering.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful