LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Bangsal Tanggak masuk ANAMNESIS (Autoanamnesis

) Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba – tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu : Nn Eny Yuniati : Perempuan : 23 tahun : Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto : Islam : Mawar : 29 Juni 2011

8 cm. berminyak (-). Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. karotenemia (-). sianosis (-). Kering (-). Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis. dihitung selama 1 menit. ikterus (-). Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak. Suhu 37 derajat Celcius. Kulit Warna normal. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. prubahan melanin (-). Nafas 20 kali/menit. Irama teratur.Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1. Nafas dangkal. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman. Irama teratur. Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. Kelembapan cukup. extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-) .

epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) . Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas à tebal (+) Distribusi à alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar. sklera ikterik(-). pucat (-) Bentuk normal. midrasis (-). sianosis (-).Kuku Warna normal. dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-). eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-). mata merah (-) Pupil miosis (-). simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-). eksoftalmus (-) Alis mata normal.

expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site. supraclavicula. Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-).Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-). Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler. pelebaran vena superficial (-). jenis pernapasan thorakoabdominal (+). bentuk dada normal (+). bising (-) . massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-). pola pernapasan normal. ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1. frekuensi nafas 18 x/menit (normal). nyeri tekan (-). ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-).

2 11.045 – 0.00 34.8 – 5.8 0.2 Interpreasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal .80 29. nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosit abs 7.13 3.2 1.09 0.44 0 – 0. hipokondrium dextra.34 32-36 150 – 440 11.30 0.8 .6 – 11 3.9 – 5.04 Hasil Nilai Normal 3.02 4. lumbal dextra.7 – 15. epigastrium.27 12.80 83.40 35.5 35 – 47 80-100 26 .91 4.5 0.Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium.5 – 14.60 371 12.

Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 0. diameter 1.20 38.00 0.40 2 -8 Normal Rendah Normal Normal Normal Normal Kimia Klinik Pemeriksaan GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Natrium Chlorida Hasil 82 205 70 14.0 0.1 2-4 0-1 50 .0 0.60 – 0.30 52.10 0.2 135 104 Nilai Normal <125 <200 <150 10.0 – 50.63 1.0 .70 25 .50 16 9 3. 8 cm Ren dextra sinistra baik Kesan : gambaran kolelitiasis DAFTAR ABNORMALITAS .5 – 5.16 .40 8.105 Interpretasi Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Normal USG Abdomen Terdapat batu pada fellea.90 0 – 35 0 – 35 3.0 135 – 145 95.

ANALISIS MASALAH Masalah 1 : Cholelitiasis Masalah 2 : Ulcus Pepticum Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2 TERAPI Cholelitiasis IpDx IpTX : Colesistography : Lazimnya kandung dilakukan pembedahan empedu (kolesistektomi). terutama vitamin yang larut dalam lemak. : Tanda – tanda terjadinya infeksi kandung : Makan makanan yang rendah lemak. lumbal dextra. protein. extremitas atas dingin (+/+) Objektif Nyeri abdomen pada regio epigastrium. (CDCA). mineral dan vitamin. serta tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. cukup empedu (demam) kalori. epigastrium.Subjektif Mual Pusing Sesak nafas Demam Sulit buang air besar. hipokondrium dextra. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Extracorporeal untuk mengangkat asam IPMX IpEX Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu Chenodeodeoxycholat Shock Wave Lithotripsi (ESWL). dan hidrat arang. .

pemeriksaan protoskopi. .Ulcus Pepticum IpDx IpTX IPMX IpEX : Endoscopy : Antasida. istirahat secara fisik dan emosi. tirah baring. banayk minum air untuk mencegah kostipasi. Suspect Apendixitis IpDx IpTX IPMX IpEX : Inspeksi. pemeriksaan digital. pelunak feses : Perdarahan : Makan makanan tinggi serat. penghambat H2 (simetidine. ranitidine) : Perdarahan. makan dalam porsi sedikit tapi sering. : Lazimnya dilakukan pembedahan. perforasi. anoskopi. : Diet makanan halus. putih.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful