LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Bangsal Tanggak masuk ANAMNESIS (Autoanamnesis

) Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba – tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu : Nn Eny Yuniati : Perempuan : 23 tahun : Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto : Islam : Mawar : 29 Juni 2011

Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis. karotenemia (-). Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak. prubahan melanin (-). Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila. Nafas dangkal. sianosis (-). Nafas 20 kali/menit. Suhu 37 derajat Celcius. Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman. berminyak (-). Kering (-). ikterus (-). Irama teratur.Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1. extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-) .8 cm. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). dihitung selama 1 menit. Kelembapan cukup. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. Irama teratur. Kulit Warna normal.

pucat (-) Bentuk normal. epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) .Kuku Warna normal. Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas à tebal (+) Distribusi à alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar. midrasis (-). simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-). dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-). sianosis (-). eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-). sklera ikterik(-). mata merah (-) Pupil miosis (-). eksoftalmus (-) Alis mata normal.

Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler. supraclavicula. expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site. frekuensi nafas 18 x/menit (normal). massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-). bising (-) . ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1. ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-). nyeri tekan (-). pola pernapasan normal. bentuk dada normal (+). Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-). jenis pernapasan thorakoabdominal (+). pelebaran vena superficial (-).Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-).

nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosit abs 7.27 12.045 – 0.09 0.00 34. epigastrium.34 32-36 150 – 440 11.8 .13 3.5 0.8 0.80 29. lumbal dextra.60 371 12.30 0.44 0 – 0.40 35.04 Hasil Nilai Normal 3. hipokondrium dextra.6 – 11 3.7 – 15.2 1.80 83.91 4.5 35 – 47 80-100 26 .8 – 5.2 11.2 Interpreasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal .5 – 14.Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium.9 – 5.02 4.

2 135 104 Nilai Normal <125 <200 <150 10.10 0.00 0.70 25 .30 52.20 38.90 0 – 35 0 – 35 3. 8 cm Ren dextra sinistra baik Kesan : gambaran kolelitiasis DAFTAR ABNORMALITAS .1 2-4 0-1 50 .0 0.0 .50 16 9 3.0 0.16 .0 – 50.63 1.0 135 – 145 95.105 Interpretasi Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Normal USG Abdomen Terdapat batu pada fellea.5 – 5. diameter 1.40 2 -8 Normal Rendah Normal Normal Normal Normal Kimia Klinik Pemeriksaan GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Natrium Chlorida Hasil 82 205 70 14.40 8.Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 0.60 – 0.

ANALISIS MASALAH Masalah 1 : Cholelitiasis Masalah 2 : Ulcus Pepticum Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2 TERAPI Cholelitiasis IpDx IpTX : Colesistography : Lazimnya kandung dilakukan pembedahan empedu (kolesistektomi). lumbal dextra. dan hidrat arang. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). hipokondrium dextra. mineral dan vitamin. : Tanda – tanda terjadinya infeksi kandung : Makan makanan yang rendah lemak. (CDCA). Extracorporeal untuk mengangkat asam IPMX IpEX Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu Chenodeodeoxycholat Shock Wave Lithotripsi (ESWL).Subjektif Mual Pusing Sesak nafas Demam Sulit buang air besar. protein. cukup empedu (demam) kalori. extremitas atas dingin (+/+) Objektif Nyeri abdomen pada regio epigastrium. epigastrium. terutama vitamin yang larut dalam lemak. serta tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. .

anoskopi.Ulcus Pepticum IpDx IpTX IPMX IpEX : Endoscopy : Antasida. . tirah baring. pemeriksaan digital. perforasi. ranitidine) : Perdarahan. pemeriksaan protoskopi. Suspect Apendixitis IpDx IpTX IPMX IpEX : Inspeksi. penghambat H2 (simetidine. : Diet makanan halus. : Lazimnya dilakukan pembedahan. putih. makan dalam porsi sedikit tapi sering. pelunak feses : Perdarahan : Makan makanan tinggi serat. istirahat secara fisik dan emosi. banayk minum air untuk mencegah kostipasi.