LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Bangsal Tanggak masuk ANAMNESIS (Autoanamnesis

) Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba – tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu : Nn Eny Yuniati : Perempuan : 23 tahun : Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto : Islam : Mawar : 29 Juni 2011

sianosis (-). Kering (-). Suhu 37 derajat Celcius. dihitung selama 1 menit. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Irama teratur. Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman. ikterus (-). Kelembapan cukup. karotenemia (-). Nafas 20 kali/menit. berminyak (-). Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila.Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1. extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-) . Irama teratur. prubahan melanin (-). Nafas dangkal. Kulit Warna normal. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis. Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak.8 cm.

midrasis (-). eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-). simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-).Kuku Warna normal. pucat (-) Bentuk normal. sklera ikterik(-). sianosis (-). eksoftalmus (-) Alis mata normal. dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-). epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) . Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas à tebal (+) Distribusi à alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar. mata merah (-) Pupil miosis (-).

Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-). massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-). frekuensi nafas 18 x/menit (normal). bising (-) . expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site.Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-). supraclavicula. pelebaran vena superficial (-). pola pernapasan normal. bentuk dada normal (+). ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-). nyeri tekan (-). Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler. jenis pernapasan thorakoabdominal (+). ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1.

epigastrium.8 – 5.04 Hasil Nilai Normal 3.5 35 – 47 80-100 26 .7 – 15.045 – 0.09 0.5 0.2 Interpreasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal .6 – 11 3.2 1.8 .27 12.02 4.Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium.34 32-36 150 – 440 11.80 83.2 11. lumbal dextra. hipokondrium dextra.13 3. nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosit abs 7.60 371 12.30 0.44 0 – 0.00 34.5 – 14.91 4.8 0.80 29.9 – 5.40 35.

2 135 104 Nilai Normal <125 <200 <150 10.0 135 – 145 95.90 0 – 35 0 – 35 3.40 2 -8 Normal Rendah Normal Normal Normal Normal Kimia Klinik Pemeriksaan GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Natrium Chlorida Hasil 82 205 70 14.Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 0.0 0.60 – 0.63 1. 8 cm Ren dextra sinistra baik Kesan : gambaran kolelitiasis DAFTAR ABNORMALITAS .1 2-4 0-1 50 .0 – 50.40 8.20 38.10 0.105 Interpretasi Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Normal USG Abdomen Terdapat batu pada fellea. diameter 1.5 – 5.0 0.70 25 .00 0.30 52.16 .50 16 9 3.0 .

dan hidrat arang. cukup empedu (demam) kalori. Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Extracorporeal untuk mengangkat asam IPMX IpEX Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu Chenodeodeoxycholat Shock Wave Lithotripsi (ESWL). terutama vitamin yang larut dalam lemak. epigastrium. protein. ANALISIS MASALAH Masalah 1 : Cholelitiasis Masalah 2 : Ulcus Pepticum Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2 TERAPI Cholelitiasis IpDx IpTX : Colesistography : Lazimnya kandung dilakukan pembedahan empedu (kolesistektomi). lumbal dextra. extremitas atas dingin (+/+) Objektif Nyeri abdomen pada regio epigastrium. (CDCA).Subjektif Mual Pusing Sesak nafas Demam Sulit buang air besar. : Tanda – tanda terjadinya infeksi kandung : Makan makanan yang rendah lemak. serta tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. . hipokondrium dextra. mineral dan vitamin.

. istirahat secara fisik dan emosi. perforasi. putih. makan dalam porsi sedikit tapi sering. : Diet makanan halus. banayk minum air untuk mencegah kostipasi. pelunak feses : Perdarahan : Makan makanan tinggi serat. : Lazimnya dilakukan pembedahan.Ulcus Pepticum IpDx IpTX IPMX IpEX : Endoscopy : Antasida. tirah baring. penghambat H2 (simetidine. pemeriksaan digital. ranitidine) : Perdarahan. pemeriksaan protoskopi. anoskopi. Suspect Apendixitis IpDx IpTX IPMX IpEX : Inspeksi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful