LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Bangsal Tanggak masuk ANAMNESIS (Autoanamnesis

) Keluhan Utama Nyeri abdomen pada regio epigastrium, hipokondrium dextra, lumbal dextra, epigastrium. Keluhan penyerta Demam, mual, pusing, sesak nafas, demam, sulit buang air besar, keluar benjolan dari anus ketika buang air besar disertai darah menetes berwarna merah segar, benjolan bisa dimasukkan lagi. Onset Keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Kualitas Nyeri abdomen yang dirasakan mengganggu aktivitas Kuantitas Nyeri abdomen hilang timbul. Kronologis Nyeri abdomen secara tiba – tiba Mulanya pada saat beraktivitas Sering makan makanan yang pedas dan minum kopi Riwayat Penyakit Dahulu : Nn Eny Yuniati : Perempuan : 23 tahun : Jl. Candi Prambanan V No 1529 Semarang. : Gelangu Purwokerto : Islam : Mawar : 29 Juni 2011

Suhu 37 derajat Celcius. Pemeriksaan dilakukan pada nadi radialis. Irama teratur. extremitas atas dingin (+/+) Mobilitas cukup (lipatan kulit mudah digerakan) Turgor cukup Lesi (-) . Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Diukur dengan thermometer raksa dan ditempatkan pada aksila.Rawat inap di RS Bunda Purwokerto dengan diagnosa kolelitiasis berukuran diameter 1. Orang tua dann saudara kandung berada di Malaysia Ekonomi: Biaya RS ditanggug pribadi PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Baik Kesadaran komposmentis Tanda Vital Tekanan darah 110/60 mmHg Nadi 80 kali/menit. Rawat inap di RS Tugurejo Semarang bangsal Kenanga dengan diagnosa kolelitiasis. berminyak (-). dihitung selama 1 menit. karotenemia (-). Kering (-). Riwayat Penyakit Keluarga (-) Riwayat Sosial Ekonomi Sosial : Tinggal di Purwokerto dengan teman. Nafas dangkal. Tidak dapat menarik nafas dalam karena diarsakan sesak. Kulit Warna normal. sianosis (-). Kelembapan cukup. prubahan melanin (-). Irama teratur. Nafas 20 kali/menit.8 cm. ikterus (-).

mata merah (-) Pupil miosis (-). dermatitis seborea (-) Kelopak mata : bengkak (-) Aparatus lakrimal bengkak (-) Konjungtiva anemi (-). Clubbing (-) Lesi (-) Kepala Bentuk mesochefal (Normal) Benjolan (-) Rambut Kuantitas à tebal (+) Distribusi à alopesia (-) Texture halus (+) Mata Posisi sejajar. eritem (-) Gangguan pendengaran (-) Hidung dan Sinus Hidung externa : nodul (-). epistaksis (-) Sinus frontalis : nyeri tekan (-) Mulut dan faring Bibir : sianosis (-) Gusi : bleeding (-) Mukosa : luka (-) Gigi : karies (-) .Kuku Warna normal. eksoftalmus (-) Alis mata normal. midrasis (-). sklera ikterik(-). sianosis (-). simetris (+) Gangguan penglihatan (-) Telinga Aurikula : nyeri (-) Liang telinga : bengkak (-). pucat (-) Bentuk normal.

supraclavicula. ICS 1 Suara bronkhial di ICS 2 linea sternalis Suara bronkovesikuler di ICS 1. expansi dada simetris (+) Perkusi : sonor Pulmo Batas paru hepar : ICS 6 kanan linea midclavicula Batas paru gaster : ICS 8 aksila anterior kiri Auskultasi Pulmo Nafas trakheal di trakheal site. nyeri tekan (-). bising (-) . bentuk dada normal (+). jenis pernapasan thorakoabdominal (+). pola pernapasan normal.Faring : nyeri telan (-) Leher Inspeksi : jaringan parut (-). Ronchi (-) Cor (batas jantung) Kanan jantung : ICS 5 sternalis dextra Atas jantung : ICS 2 linea sternalis sinistra Pinggang jantung :ICS 3 linea parasternalis sinistra Apex jantung 2 cm medial ICS 5 linea midclavicula sinistra Auskultasi jantung : bunyi jantung 1 2 reguler. pelebaran vena superficial (-). Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-). frekuensi nafas 18 x/menit (normal). ICS 2 interskapula Suara vesikuler di seluruh lapang paru Wheezing (-). massa (-) Palpasi kelenjar limfe : pembesaran kelenjar limfe aksila dan supraclavicula (-) Thorak Inspeksi : jaringan parut (-).

60 371 12.6 – 11 3. hipokondrium dextra.5 35 – 47 80-100 26 .40 35.8 0.Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : bising usus (+) 22 kali/menit Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan pada regio epigastrium. lumbal dextra.8 – 5.045 – 0.8 .5 0.04 Hasil Nilai Normal 3. epigastrium.09 0.44 0 – 0.02 4.34 32-36 150 – 440 11.13 3.5 – 14.2 11.27 12.9 – 5.2 1.7 – 15.80 83.30 0.80 29.2 Interpreasi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal .91 4.00 34. nyeriketuk ginjal (-) Hepar Pembesaran (-) Abnormlitas (-) Lien Pembesaran (-) Nyeri tekan (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Pemeriksaan Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit RDW Eosinofil abs Basofil abs Netrofil abs Limfosit abs 7.

70 25 .0 0. diameter 1.0 135 – 145 95.40 2 -8 Normal Rendah Normal Normal Normal Normal Kimia Klinik Pemeriksaan GDS Kolesterol total Trigliserid Ureum Creatinin SGOT SGPT Kalium Natrium Chlorida Hasil 82 205 70 14.63 1.0 – 50.1 2-4 0-1 50 .00 0.30 52.0 .40 8.16 .0 0.90 0 – 35 0 – 35 3.2 135 104 Nilai Normal <125 <200 <150 10.105 Interpretasi Normal Tinggi Normal Normal Rendah Normal Normal Rendah Normal Normal USG Abdomen Terdapat batu pada fellea.50 16 9 3.60 – 0.10 0. 8 cm Ren dextra sinistra baik Kesan : gambaran kolelitiasis DAFTAR ABNORMALITAS .20 38.5 – 5.Monosit abs Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 0.

terutama vitamin yang larut dalam lemak. extremitas atas dingin (+/+) Objektif Nyeri abdomen pada regio epigastrium. dan hidrat arang. epigastrium.Subjektif Mual Pusing Sesak nafas Demam Sulit buang air besar. mineral dan vitamin. : Tanda – tanda terjadinya infeksi kandung : Makan makanan yang rendah lemak. protein. serta tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. cukup empedu (demam) kalori. hipokondrium dextra. (CDCA). . Tempetarur extremitas bawah dingin (+/+). Extracorporeal untuk mengangkat asam IPMX IpEX Terapi disolusi dengan menggunakan garam empedu yaitu Chenodeodeoxycholat Shock Wave Lithotripsi (ESWL). ANALISIS MASALAH Masalah 1 : Cholelitiasis Masalah 2 : Ulcus Pepticum Masalah 3 : Suspek Hemoroid Grade 2 TERAPI Cholelitiasis IpDx IpTX : Colesistography : Lazimnya kandung dilakukan pembedahan empedu (kolesistektomi). lumbal dextra.

makan dalam porsi sedikit tapi sering. Suspect Apendixitis IpDx IpTX IPMX IpEX : Inspeksi. ranitidine) : Perdarahan. perforasi. : Diet makanan halus. tirah baring. anoskopi. pemeriksaan digital. : Lazimnya dilakukan pembedahan. putih. pemeriksaan protoskopi. .Ulcus Pepticum IpDx IpTX IPMX IpEX : Endoscopy : Antasida. penghambat H2 (simetidine. pelunak feses : Perdarahan : Makan makanan tinggi serat. banayk minum air untuk mencegah kostipasi. istirahat secara fisik dan emosi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful