Nombre: _______________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _______________________________ Edad: ________________________
Ocupacin: ____________________________ Diagnstico: ______________________________
Fecha de evaluacin: _______________________ Evaluador: _____________________________
I.
II.
Evaluacin anatmica
Va area superior:
Adecuado _________________Alterado_________________
Cara anterior de la epiglotis: Adecuado _________________Alterado_________________
Cuerda vocal izquierda:
Adecuado _________________Alterado_________________
Cuerda vocal derecha:
Adecuado _________________Alterado_________________
Observaciones:
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