Contoh Soal Berikut adalah contoh transaksi KPAP.

Banten yang terjadi bulan Juli 2010 : 1 Tanggal 1 Juli 2010, KPA Prop Banten mentransfer dana Quarter 1 (Juli-Sept) ke Kota Serang sebesar Rp 79,307,500 Dana bersumber dari GF ditransfer ke Rekening Bank GF Dana tersebut diterima tanggal 4 Juli 2010 oleh KPA Kota Serang Pada tanggal 6 Juli 2010, PP Kota Serang mengajukan TOR kegiatan advokasi dan pendidikan sebaya serta penjangkauan sebesar Rp 8,150,000. PA harus mengecek TOR dan estimasi biaya apakah sesuai dengan anggaran di Workplan Dana ditransfer ke PIC kegiatan sesuai anggaran pada Workplan Pada tanggal 7 Juli, PA melakukan penarikan dana untuk pembentukan kas kecil sebesar Rp 500,000 Pada tanggal 12 Juli 2010, PP Kota Serang menyerahkan laporan pertanggungjawaban kegiatan Advokasi dan pendidikan sebaya sebesar Rp 6,100,000. Sisa dana dikembalikan ke rekening GF KPA Kota Serang Perincian biaya kegiatan sebagai berikut : Narasumber Rp 1,800,000 Spanduk Rp 200,000 Transport lokal Rp 900,000 Biaya ATK Rp 100,000 Sewa ruangan Rp 400,000 Makan Rp 2,700,000 Tanggal 12 Juli 2010 membeli ATK Rp 150.000,Mineral water Rp. 30.000,- pembersih lantai Rp. 25.000,- , Photocopy Rp 100,000 semua dibayar melalui kas kecil. Transaksi kas kecil ini dari Kota Serang PadaTanggal 13 Juli 2010 PA menarik uang dari Bank untuk pengisian kas kecil Pada tanggal 13 Juli 2010, PP mengajukan TOR kegiatan pelatihan peningkatan kapasitas bagi mucikari dengan estimasi biaya Rp 3,000,000. PA harus mengecek TOR dan estimasi biaya apakah sesuai dengan anggaran di Workplan Dana ditransfer ke PIC sesuai anggaran pada Workplan. Tanggal 15 juli di bayar kepada percetakan Rp 300.000 biaya cetak brosur untuk WPS Pada tanggal 20 Juli 2010, PP menyerahkan pertanggungjawaban kegiatan pelatihan mucikari sebesar Rp 2,600,000 Perincian biaya kegiatan sebagai berikut : Transport lokal Rp 1,000,000 ATK Rp 200,000 Paket meeting Rp 1,000,000 Administrasi Rp 100,000 sewa ruangan 10 Rp 300,000

2

3 4

5

6 7

8 9

Pada tanggal 23 Juli 2010 dibayar transport lokal PA dan PP masing2 sebesar Rp 150,000 dana ini diambil dari Kas Kecil Pada tanggal 24 Juli 2010, PP mengajukan TOR pertemuan dengan stakeholder untuk penjangkauan penasun sebesar Rp 2,800,000 PA harus mengecek TOR dan estimasi biaya apakah sesuai dengan pada Workplan Dana ditransfer sesuai estimasi biaya/ permintaan Pada tanggal 25 Juli PP Kota Serang mengajukan TOR untuk bantuan kepada 2 puskesmas sebagai dukungan operasional untuk pengobatan medis masing-masing Rp 500.000 Pada tanggal 27 Juli 2010, PP Kota Serang menyerahkan laporan pertanggungjawaban pertemuan stakeholder sebesar Rp 3,100,000. Kekurangan dana ditransfer ke rekening PP Perincian biaya kegiatan sebagai berikut : Transport lokal Rp 750,000 Administrasi Rp 100,000

11

12

13

Paket meeting Fasilitator provinsi Fasilitator Kab/Kota Narasumber 14 15

Rp Rp Rp Rp

400,000 600,000 600,000 300,000

ATK Rp Spanduk Rp Petugas kebersihan Rp

170,000 150,000 30,000

Pada tanggal 27 Juli dibayarkan insentif 1 orang petugas penjangkau penasun Rp 500.000 dan transport lokalnya Rp 600.000 Pada tanggal 29 Juli 2010 KPA Kota Serang menarik uang dari Bank untuk pembayaran Insentif sekretaris Rp 500.000 , Gaji pengelola program Rp 1.300.000 dan gaji pengelola administrasi Rp 1.200.000 (Untuk Gaji Juli 2010) Saat mencetak rekening koran pada tanggal 30 Juli 2010 ada biaya administrasi bank Rp 10.000, bunga bank Rp 15.500 dan pajak atas bunga bank Rp 3.500. Saldo di rekening koran menunjukan Rp 61.304.500

16

KPA Propinsi Banten meminta kepada Pengelola Admin KPA Kota Serang untuk membuat : 1 Mencatat transaksi ke dalam formulir yang tersedia 2 Membuat Laporan Keuangan KPA Kota Serang dana GF bulan Juli 2010 3 Membuat bank rekonsiliasi diakhir bulan Catatan : Anggaran selama 3 bulan pada lembaran terpisah

.

000.) 1 1 1 1 1 1 10 12 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 1 3 1 50.2.2.1.2. maksimal 12 hari atau maks Rp.000 100.000 100. lumpsum) Fasilitator provinsi (perjalanan. (R-9) Quarter 1 .000 1. KPA dan petugas kesehatan Untuk Q1 dan Q6 = 9 provinsi.000.000 150. isu teknis. banner.500.000 300.000 300. - - Perdiem Paket meeting dan transport lokal Fasilitator nasional (perjalanan. 1 training per district (46 districts).Annex 5 .000 20.600. akomodasi dan paket meeting) Administrasi dan dokumentasi ATK Spanduk Petugas kebersihan Pertemuan penasun per bulan di kab/kota Transport Lokal Meeting Package ATK Spanduk Administrasi dan dokumentasi Sewa ruangan 1.000 1.1.600.000 100 1 2 1 3 500.000 300. lumpsum) ATK Spanduk Administrasi dan dokumentasi sewa ruangan KOTA SERANG 1.2. serta peningkatan pengetahuan dan pemasaran sosial kondom (R 9 .1 (R8 .1) - - Transport lokal peserta Paket meeting Narasumber . honor.000 500.000 300. honor.000 30.4) (R 8 .-/bulan) 1 2 12 3 50. Group B: 6 Provinces/20 Districts.000.1.1.000 150 360 180 50 45 30 TOT (3 pelatihan efektif.4) Pengadaan alcohol swab dan material KIE 255 4 4 3 1.000 3.2.-/bulan) 1 2 1 3 500.500 600.000 300.000 3. termasuk bagaimana memperkuat atau membentuk organisasi Pengguna Narkoba: untuk petugas penjangkau. 6-12 kali per kwartal untuk puskesmas) Workplan Kota Serang - - - - 1 20 1 1 50./hari.3 Program jarum/ alat suntik steril untuk penasun (R 9 .1.000.1. 500.000 20. 26 k L Q T V UC (IDR) Total Q1 (IDR) Total Q1 (USD) R 9 KOTA SERANG 1. akomodasi. 3 provincial resource person).2) Program jarum/ alat suntik steril untuk penasun (R9 .000 3.2. 1 fasili1 national facilitator.836 Kotak pengaman untuk jarum dan alat suntik bekas pakai KOTA SERANG 1.1 Training in implementing local advocacy activities and in peer education and outreach (R8 .000 160.1. 15 peserta.1) (R9 .000 - - 750.000 15. 1 provincial facillitator.1.000 3.000 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 1 2 1 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 50.000 1.1.000. akomodasi.1. honor. DRAFT Activity description Dukungan teknis.Work Plan and Budget WORKPLAN KOTA SERANG Q1 Kab/Kota R9 KOTA SERANG Activity ref 1.1.2 TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan dan distribusi dan manajemen kondom. Total participant = 690.000 250.500. dan M&E).000 15.(R9 .000 600.000 27.000 25.000 300 Transport lokal untuk petugas penjangkau 1 orang per kab/kota @ Rp.-.1.2.000 12.2 Program penjangkauan untuk penasun dan pasangan (R9) Insentif untuk petugas penjangkau (1 orang per kab/kota @ Rp.3) Intervensi struktural di lokalisasi seks komersial Dukungan peralatan KIE (female phantom.3) 1 2 1 2 40.3 Intervensi struktural di lokalisasi Seks Komersial (R8 .000.000 1.000 500. Group B started in Q5-Q8 Transport lokal Paket meeting Fasilitator provinsi (perjalanan.1. termasuk pelatihan dan peningkatan kapasitas untuk penjangkauan komunitas dan pengelolaan program Harm Reduction (advokasi.2.000 300 Page 5 of 39 .500 150.000.2.000 360 Meeting dengan stakeholder (1 hari efektif di tingkat kabupaten/kota : Group A: 9 Provinces/26 districts.2.000 25.000 450.000 30.15 provinsi R9 200 paket x Rp.LFA Review Sub Activities Pelatihan/pelatihan penyegaran untuk implementasi dan pengelolaan program HR: Pelatihan HR.500 600.600.000 16 Pelatihan untuk pelaksanaan kegiatan advokasi dan pendidikan sebaya serta penjangkauan (R9 . akomodasi dan paket meeting) Fasilitator kab/kota (perjalanan.1. 50.000 150.000 100. Group A started in Q1Q8.000. Dildo.500 1 1 1 1 1 20 20 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25.1.800.50.000 300.000 500.360.3) Dukungan operasional untuk pengobatan medis bagi WPS (1 paket @Rp.000 300.2. honor. brosur) .000 300.1.provinsi Materi pertemuan dan ATK Sewa ruangan Banner dan pelaporan R 9 KOTA SERANG 1. akomodasi dan paket meeting) Narasumber kab/kota (perjalanan.1.000 - 75 41 60 60 30 3 25 15 3 50 30 30 2 10 - - - KOTA SERANG 18. honor.000 412.

R9 KOTA SERANG 1.1.2.000 600 Gaji untuk staff pelaksana KPAP/K/K - - Gaji untuk staf KPA K/K (1 sekretaris.500. 1 PA) ME Implementasi kegiatan M&E (supervisi. Contoh: pelatihan penggunaan kondom (20 orang/rumah bordil. media dan sektor pemerintah.6.000 1.000 1.4.000 300.LFA Review Sub Activities L Q T V UC (IDR) Total Q1 (IDR) Total Q1 (USD) Peningkatan kapasitas bagi mucikari dan pemimpin lokalisasi.2.000 - - 1. 1 1 1 1 1 1 20 20 1 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 50.500.000 400.4.931 Workplan Kota Serang Page 6 of 39 .2.000 150.500.Annex 5 .000.3 TA untuk dukungan koordinasi dan peningkatan implementasi program HR.000 300.3.000. dan mentoring 1 1 1 3 5.000 79. photo copy TOTAL 1 1 1 15 15 1 1 1 1 2 2 2 75.000 250. 1.2.000 150 30 250 250 40 50 20 30 150 - - - - R9 KOTA SERANG 3.250.000 100.500.000 6. serta sektor terkait Old R9: 3.000 50.5.000 1.000 100 100 30 20 10 Pertemuan dalam rangka pengembangan kebijakan lokal untuk mendukung program intervensi struktural (30 orang.000.000 2.Work Plan and Budget Kab/Kota Activity ref DRAFT Activity description Transport lokal Paket meeting sewa ruangan ATK Administrasi Quarter 1 . 2.000.000 500.000 100. Penguatan sistem manajemen data di 137 kabupaten (33 provinsi) (R 8 .500 225 75 50 7.000 200. 3 pertemuan dalam kwartal 1) - - Tim tingkat provinsi (transport lokal) Paket meeting Transport lokal Paket meeting sewa ruangan ATK Administrasi Spanduk Insentif bagi pengelola komunitas (supervisor lapangan) KOTA SERANG 2. kabupaten/kota 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 25 25 1 25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 250.000.000 50.307.000 2.500 Supervisi Tim Kabupaten/Kota ke mitra pelaksana Transport local ME Pertemuan reguler untuk evaluasi pencapaian implementasi program di tingkat provinsi dan kabupaten/kota (R 9) 3 2 1 3 50. Forum kemitraan tingkat kabupaten/kota (KPA.000 300. PMTS. kabupaten/kota (Ronde 9) Penguatan sistem manajemen data srategik di tingkat provinsi.000 500.000 15.000 200.000 300.000 10.000 1.000 50.000 25. 1 PP/PM.000.000 10.000 2.000 50.000 750.000 100.000 90 Pertemuan bulanan di tingkat Kab/Kota dengan seluruh mitra terkait * Lokal transport participants * Snack * Supplies.1) Penguatan sistem manajemen data srategik di tingkat provinsi.000 200.000 500.2.1.000 900. LSM. koordinasi manajemen dan monitoring Penguatan Set KPAK/K dalam mengkoordinasi peningkatan response terhadap HIV dan AIDS di tingkat provinsi - - Dukungan operasional kantor 1 1 1 3 2.2.

(2) #REF! #REF! 3 Status Dana: Dana di bank ( sesuai dengan Formulir Rekening Bank / Rekonsiliasi) Dana Kas Kecil ( sesuai dengan Formulir Status Kas Kecil) Uang Muka ( sesuai dengan Formulir Daftar Status Uang Muka) Pengembalian ke KPA Nasional Saldo Dana: #REF! #REF! Selisih: PERNYATAAN Dengan memberikan tanda-tangan di bawah ini. distribusi.pendidikan sebaya.Laporan Keuangan Formulir: 1 Nama Organisasi: Periode A. TA. : SPK (Tanggal/Bulan/Tahun) Total pengeluaran pada sampai periode ini Sisa anggaran (a) (b) (c) (d=b+c) (e=a-d) 1 Dukungan teknis pelatihan kapasitas untuk penjangkauan komunitas dan HR 71620 72145 Biaya Uang Saku Lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya 2 Penjangkauan untuk penasun 72130 Biaya transport lokal 72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya Program Jarum dan Alat suntik steril 72335 74525 Biaya pembelian obat Biaya lain-lain 3 4 Pelatihan untuk kegiatan advokasi. M&E) 71405 72135 72130 71620 72145 72415 72505 74510 74525 Biaya Gaji Biaya Kontrak Jasa Telekomunikasi Biaya Kontrak Jasa Transportasi Biaya Uang Saku Lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya Biaya kirim dokumen Alat Tulis dan Fotocopi Biaya bank Biaya lain2 TOTAL - B. dan manajemen kondom 72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya 6 Intervensi struktural di lokasi seks komersial 74210 72130 72145 Biaya percetakan dan publikasi Biaya transport lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya Biaya transport lokal Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya 7 Penguatan sistem manajemen data 72130 72145 8 9 Dukungan bimbingan teknis dan mentoring 71620 Biaya Uang Saku Lokal Operasional Kantor (Forum kemitraan. Kegiatan Kode Rekening Kategori Biaya Anggaran Pengeluaran periode ini Pengeluaran periode sebelumnya No. dan penjangkauan 72145 Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Pertemuan/Lokakarya 5 TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan. kami menyatakan bahwa semua pengeluaran tersebut di atas telah dilaporkan dengan sebenar-benarnya dalam kaitannya dengan kegiatan Program Ketua/Sekretaris . STATUS DANA 1 Saldo Sebelumnya Dana diterima dari KPA Nasional pada periode ini Penghasilan Bunga Total Dana Tersedia: (1) - 2 Total dana dikeluarkan dalam periode ini Biaya Operasional Sub total dana yang dikeluarkan Sisa Dana: (2) (1) . LAPORAN BIAYA No.

(Nama & Tandatangan penanggung jawab) (Tanggal/Bulan/Tahun) .

Voucher Kegiatan Keterangan Jumlah 1.Nama Organisasi: KPA Kota Bandung No. dan manajemen kondom 6. TOT untuk pelibatan waria dan LSL dalam penggunaan. Pelatihan kegiatan 2. Penjangkauan untuk 3. Intervensi struktural di lokasi seks komersial Uang Muka Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/Per temuan/Loka karya Biaya Uang Saku Lokal Biaya Kontrak Biaya Jasa Biaya Biaya Kontrak Jasa Biaya Kontrak Jasa Biya Biaya transport Pelatihan/Pert pembelian Biaya lain2 Pelatihan/Pertemuan/Lokak Pelatihan/Pertemuan/Lokak transport percetakan lokal emuan/Lokaka obat arya arya lokal rya (a) (b) (c) (d) (e) 74605 72145 71620 72130 72145 72335 74525 72145 72145 74210 72130 . SPK : Tanggal No. Dukungan teknis pelatihan kapasitas dan penjangkauan komunitas dan HR 4. distribusi. Program jarum dan advokasi pendidikan penasun alat suntik steril sebaya dan penjangkauan 5.

TOTAL Dibuat Oleh: - - - - - - - - - - - - (Nama & Tandatangan) (Tgl/Bln/Thn) Disetujui Oleh: (Nama & Tandatangan) (Tgl/Bln/Thn) .

ensi struktural di lokasi seks komersial 7. Dukungan bimbingan teknis dan mentoring Operasional Kantor (Forum kemitraan. M&E) Biaya Kontrak Jasa Pelatihan/P ertemuan/L okakarya Biaya Kontrak Biya Jasa transport Pelatihan/Pe lokal rtemuan/Lo kakarya Biaya Uang Saku Lokal Biaya Gaji Biaya Kontrak Biaya Jasa Biaya lainBiaya ATK Biaya bank telekomunikasi Pelatihan/P lain ertemuan/L okakarya 72145 72130 72145 71620 71405 72135 72145 72505 74510 74525 . Penguatan sistem manajemen data 8. TA.

- - - - - - - - - - .

SPU: Dibayarkan Kepada: Jumlah: Dibebankan ke : Jenis Pengeluaran: Rp. Uraian/Keterangan TOTAL Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Ketua Administration Officer Diperiksa Oleh: PO / PIM - Formulir 3 A Slip Pengeluaran Uang (Voucher) No. Uraian/Keterangan TOTAL - . Tanggal: r r r KPAN Uang Muka r r GF r LAIN-LAIN (Harap disebutkan) r Kode Proyek Kode Akun Total Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa Pertanggungjawaban uang muka No. Tanggal: r r r KPAN Uang Muka r r GF r LAIN-LAIN (Harap disebutkan) r Kode Proyek Kode Akun Total Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa Pertanggungjawaban uang muka No. SPU: Dibayarkan Kepada: Jumlah: Dibebankan ke : Jenis Pengeluaran: Rp.Formulir 3 A Slip Pengeluaran Uang (Voucher) No.

Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Ketua Administration Officer Diperiksa Oleh: PO / PIM Formulir 3 A Slip Pengeluaran Uang (Voucher) No. Uraian/Keterangan TOTAL Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: Ketua Administration Officer Diperiksa Oleh: PO / PIM - . Tanggal: r r r KPAN Uang Muka r r GF r LAIN-LAIN (Harap disebutkan) r Kode Proyek Kode Akun Total Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa Pertanggungjawaban uang muka No. SPU: Dibayarkan Kepada: Jumlah: Dibebankan ke : Jenis Pengeluaran: Rp.

Tanggal: r r r KPAN Uang Muka Pertanggungjawaban uang muka r r r GF r LAIN-LAIN (Harap disebutkan) Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa No. Uraian/Keterangan Kode Proyek Kode Akun Total TOTAL Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: - Admin Officer Diperiksa Oleh: PO Ketua Formulir 3 B Slip Penerimaan Uang (Voucher) No. SPU: Dibayarkan ke : Jumlah Dibebankan kepada: Jenis Pengeluaran: Rp.Formulir 3 B Slip Penerimaan Uang (Voucher) No. Uraian/Keterangan Kode Proyek Kode Akun Total TOTAL Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: - Admin Officer Diperiksa Oleh: PO . SPU: Dibayarkan ke : Jumlah Dibebankan kepada: Jenis Pengeluaran: Rp. Tanggal: r r r KPAN Uang Muka Pertanggungjawaban uang muka r r r GF r LAIN-LAIN (Harap disebutkan) Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa No.

Ketua .

Tanggal: r r r KPAN Uang Muka Pertanggungjawaban uang muka r r r GF r LAIN-LAIN (Harap disebutkan) Pembayaran/Pelunasan pembelian barang/jasa No. Uraian/Keterangan Kode Proyek Kode Akun Total TOTAL Disiapkan Oleh: Disetujui Oleh: - Admin Officer Diperiksa Oleh: PO Ketua . SPU: Dibayarkan ke : Jumlah Dibebankan kepada: Jenis Pengeluaran: Rp.Formulir 3 B Slip Penerimaan Uang (Voucher) No.

000 10. Rp.000 500 100 lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah lembar / buah = = = = = = = = = Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp . Rp. Rp. Rp.000 50. Rp. KPAK ) .+ - Rp.000 1. 100.Formulir Perhitungan Fisik Kas Kecil Formulir: 3 Perhitungan Fisik Kas Kecil Periode : Saldo Awal periode Uang yang dipegang oleh petugas Kas Kecil per tanggal Rp. Rp. 50 Total uang kas kecil per tanggal Tanggal Dibuat oleh : Disetujui/diperiksa Oleh : ( AO/FO KPAK ) ( Ketua/Sekr. Rp.000 5.000 20.

Formulir: 4 Formulir Buku Kas Kecil KPA Kota : Periode : No Tanggal Keterangan Kode Akun Debet Kredit TOTAL - 0 .

Formulir: 4 mulir Buku Kas Kecil Saldo - .

Formulir: 5 Formulir Buku Bantu Bank KPA Kota/Kab. : Buku Bank: Periode : No Tanggal Keterangan Debet Kredit Saldo - - - - .

Cek No. Pajak atas bunga / biaya bank lain Rp - Rp Rp Rp Rp Rp Sub Total Rp Rp - Saldo seharusnya menurut catatan bank (RK) Dibuat Oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh AO/FO KPAK Tanggal: PO/PIM KPAK Tanggal: Ketua/Sekr. Cek No. Bank : Organisasi: Saldo berdasarkan buku bantu bank (di KPA) Ditambah: 1. Cek No. KPAK Tanggal: .Formulir 6 Formulir Bank Rekonsiliasi KPA Kota/Kab. Cek 2. Pendapatan bunga Bulan: No. Outstanding Check ( Check Belum dicairkan) No. R/K: Rp Rp Rp Sub Total - Rp Rp - Total saldo seharusnya menurut catatan organisasi Bank: Saldo berdasarkan rekening koran Dikurangi: 1. Setoran dalam perjalanan: 2.

STATUS UANG MUKA KPAP. KP No 1 Tanggal 2 Nama Pengambil uang muka 3 Keterangan 4 Jumlah 5 - TOTAL - .

KPA KABUPATEN/KOTA DAN UNIT PELAKSANA BULAN: Tambahan Uang Muka Bulan Sebelumnya Bulan ini Total 6 7 8 = (6+7) - Pertanggungjawaban Uang Muka Bulan Sebelumnya Bulan ini Total 9 10 11 = (9+10) - .S UANG MUKA KPAP.

15 harus sama dengan status dana masing-masing Kabupaten/Kota & Propinsi .Formulir: 7 NA Saldo Uang Muka 12 = (8-11) - Status Saldo Kabupaten/Kota Kas Kecil 13 Bank 14 Uang Muka 15 - - - - Total kolom 13.14.

Formulir: 8 KPA PROPINSI/KABUPATEN/KOTA _____________ PERMINTAAN DANA PERIODE --------------------. (Pengelola Keuangan) (Sekretaris) .S/D ----------------------- No Nama Kegiatan Kode Total Anggaran Anggaran - Pengeluaran Sebelumnya - Saldo - Juli - Permintaan Kuartal Ini Agustus September - Total - TOTAL Saldo dana (Sama dengan status dana dalam laporan keuangan) Total Permintaan dana Disiapkan Oleh. Disetujui Oleh.

(a) (b) (a-b) .

Formulir Permohonan Uang Muka (Estimasi) Nama Kegiatan Tempat/Tgl Pelaksanaan Jumlah Peserta Nama Penanggungjawab : : : : No. Keterangan Unit (Orang) Unit (Hari) Unit (Biaya) Total - Mekanisme Pembayaran Tunai Transfer TOTAL ANGGARAN Catatan: - Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh: Tanggal : Tanggal : Tanggal : .

..: Posisi: Uraian Uang Muka/Kas Bon: Jumlah uang muka yang diambil Uraian pengeluaran biaya: No.. Uraian Kode Akun Jumlah (ref: SPU#....Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan Tanggal : Nama: Keterangan: (Kegiatan) No....) ① Jumlah Total Pengeluaran Sisa/Kurang ② ①–② - Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh: Tgl: .....

.

Formulir Persetujuan Perjalanan Dinas Nama: Posisi: Tujuan Perjalanan : Tanggal Kegiatan: Tgl. Keberangkatan: Sumber Dana: Tgl. Kedatangan: r KPAN r APBD r Lain-lain RINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANAN Kota Tujuan Jumlah Hari (a) Transport (b) Hotel (c) Lumpsum (d) Lain-lain (e) Total/hari (f) = (b+c+d+e) Total (g) = (a) x (f) - - TOTAL ESTIMASI BIAYA YANG DIBUTUHKAN JUMLAH UANG MUKA YANG DAPAT DIBERIKAN (80%) - Saya setuju untuk melaporkan biaya perjalanan ini paling lambat _________ hari setelah pengambilan uang muka atau pada tanggal__________ Diajukan Oleh: Tanggal : Disetujui Oleh: Tanggal : .

hari ke : TOTAL BIAYA PERJALANAN Uang muka yang sudah diberikan: TOTAL Surplus/Defisit : Hotel Lumpsum Lokal Transport Airport Tax Lain-Lain - - - - - - SISA yang harus dikembalikan ke r KPA SISA yang harus dibayarkan ke r Yg melakukan Perjalanan Dibebankan ke: r KPAN r APBD r Diperiksa oleh: LAIN-LAIN Dibuat Oleh Disetujui Oleh: Tanggal: Tanggal: Tanggal: * Apabila terdapat biaya-biaya yang telah ditanggung oleh panitia maka KPAN akan membayar sisanya .Laporan Biaya Perjalanan Nama: Tgl. Kedatangan: Pesawat/ KA/Bus Posisi: Tujuan Perjalanan: Tanggal Keterangan Biaya Perjalanan: 1. Keberangkatan: Tgl. hari ke : 2.

Biaya Perjalanan Total - Disetujui Oleh: .

Formulir Pemesanan Barang Supplier : Alamat : Nomor : Tanggal: Syarat Dipesan Oleh: No. Uraian Pembayaran : Unit Harga TOTAL TOTAL Dibebankan ke: r KPAN r APBD r LAIN-LAIN (harus disebutkan) Dibuat Oleh: Nama Diperiksa Oleh: Tandatangan Tanggal Nama Disetujui Oleh: Tandatangan Tanggal Nama Dterima Oleh (Supplier/Vendor): Tandatangan Tanggal Nama Tandatangan Tanggal .

Uraian Unit TOTAL TOTAL Dibebankan ke: r KPAN r APBD r LAIN-LAIN Dibuat Oleh: Nama Diperiksa Oleh: Tandatangan Tanggal Nama Disetujui Oleh: Tandatangan Tanggal Nama Tandatangan Tanggal .Formulir Persetujuan Pembelian Barang & Jasa Diminta Oleh: Tanggal: Estimasi Harga/Unit No.

Tabel Penawaran Harga No. misalnya: kenapa dipilih supplier A. Uraian Jumlah (Unit) A Harga Supplier B C TOTAL Keterangan: (Berikan alasan-alasan kuat yang mendasari terpilihnya salah satu supplier di atas untuk memasok barang yang dibutuhkan. dan bukannya B atau C dan atau sebaliknya) Dibuat Oleh: Diperiksa oleh: Disetujui Oleh: Tanggal : Tanggal : Tanggal : .

Keterangan Satuan Harga JUMLAH Total Persetujuan Disiapkan oleh Direview oleh Disahkan Oleh Disetujui Oleh Diterima oleh (Supplies/Vendor Tanda tangan Nama Tanggal .Formulir Order Pembelian Supplier: Alamat: Tanggal Pengiriman: PO No: Tanggal: Syarat Pembayaran: No.

Formulir Absensi (Time Sheet) NAMA JABATAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 : : Kabupaten / Kota : Periode : 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Tugas Rutin Meeting Internal Meeting Eksternal Cuti Tahunan Penggatian Hari Kerja Cuti Khusus Libur Nasional Sakit KEGIATAN 8 10 12 14 16 18 20 22 7 9 11 13 15 17 19 21 ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… 1 2 3 4 5 6 7 8 Tugas Rutin Meeting Internal Meeting Eksternal Cuti Tahunan Penggatian Hari Kerja Cuti Khusus Libur Nasional Sakit Tanda tangan staff Nama : Tanggal : Tanda tangan pejabat berwenang Nama : Tanggal : Penting : 1. Lembar jam kerja digunakan untuk mendata jam kerja karyawan selama bulan berjalan 2. Lembar jam kerja harus diserahkan ke HRD (Personalia) paling lambat setiap tanggal 23 setelah di tanda tangani oleh pejabat yang berwenang .

Sekretaris KPAK Pekanbaru Pengelola Keuangan & Administrasi . Yang Melakukan Perjalanan.Transportasi Lokal N a m a: Jabatan: Tanggal Dari Ke Tujuan (Keperluan) Jumlah (Rupiah) TOTAL Saya menyatakan bahwa biaya yang saya keluarkan/sampaikan tersebut di atas adalah sebenar-benarnya dan dalam kaitan untuk mendukung kegiatan KPA - Disetujui Oleh.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful