LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN) Nama Mahasiswa : NIM : Ruang : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian diambil tanggal : 2002. Jam BBWI 1. IDENTITAS PASIEN Nama : No. Regester : Umur : Tahun/Bulan Jenis Kelamin : Suku/Bangsa : Agama : Status Marietal : Pekerjaan : Pendidikan : Bahasa yang digunakan : Alamat : Kiriman dari : Tanggal MRS : 2002 Jam WIB. Cara Masuk : Lewat Instalasi Rawat Darurat/Poliklinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya Diagnosa Medis : Alasan Dirawat : Keluhan Utama : Upaya yang telah dilakukan : Terapi/operasi yang pernah dilakukan : RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) 1) Riwayat Penyakit Dahulu 2) Riwayat Penyakit Sekarang 3) Riwayat Kesehatan Keluarga 4) Keadaan Kesehatan Lingkungan 5) Riwayat Kesehatan Lainnya Alat bantu yang dipakai : 3. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) Keadaan Umum : 2) Tanda-tanda vital Suhu : 0C Nadi : X/menit. Tekanan darah : mmHg. Respirasi : x/menit 3) Body Systems (1) Pernafasan (B 1 : Breathing) (2) Cardiovascular (B 2 : Bleeding) (3) Persyarafan (B 3 : Brain) (4) Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

2.

1

2 .(5) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) (6) Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) (7) Sistem Endokrin Aktivitas sehari-hari (1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat (2) Pola Nutrisi dan Metabolisme (3) Pola Eliminasi (4) Pola tidur dan Istirahat (5) Pola Aktivitas dan latihan (6) Pola Hubungan dan Peran (7) Pola Sensori dan Kognitif (8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri (9) Pola Seksual dan Reproduksi (10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping (11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan Personal Higiene Ketergantungan Aspek Psikologis Aspek Sosial/Interaksi Aspek Spiritual DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratoriun Rontgen TERAPI : Tanda tangan mahasiswa () .

3 .ANALISA DATA NO DATA PENUNJANG S: O: S: O: S: O: - ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.

: : : RASIONAL 1. 4 . Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil RENCANA TINDAKAN 1.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal : Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil : : : RASIONAL 1. : : : RASIONAL 1. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil RENCANA TINDAKAN 1. RENCANA TINDAKAN 1.

TINDAKAN KEPERAWATAN TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN 5 .

DIAGNOSA S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P: EVALUASI 6 .EVALUASI TANGGAL & NO.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful