Anda di halaman 1dari 14

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien Dx. Medis HARI TGL/ JAM Kamis, 07/08/03 08:00 : Nn. L.

A : DHF Grade I TINDAKAN KEPERAWATAN Jenis/ umur Ruangan/ Kamar : Perempuan/ 24 Thn : Anggrek/ 13 Paraf Nama

EVALUASI TINDAKAN

Melakukan interaksi - Nn. L. A. kooperatif dengan klien dalam dan klien menerima membina hubungan saling percaya dan mengadakan kontrak waktu. perawatan dengan baik.

1.1.Memonitor tanda - tanda - TD : 110/70 mmHg. vital sign dan keadaan - Pols : 80 kali/menit. umum klien. 4.3.Morning care -Respirasi :20 kali/menit. - Suhu tubuh :360C. dengan - lingkungan di sekitar tempat serta klien ( tempat tidur / meja ) dalam keadaan bersih dan rapi. membersihkan dan 08:30 merapikan

tidur klien ( perbeden ) membersihkan meja klien. 3.7.Memberikan

injeksi - obat injeksi diberikan semua dan alergi tidak terjadi.

ulsikur 1Amp dan raclonid 1 Ampl melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 2.7.Memberikan N.5000 sesuai Ysmin. 6.5.Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr melalui 1Amp terapi injeksi melalui dokter

drip RL 28 tetes/menit

52

IV sesuai terapi dokter Yasmin. 3.1.Mengkaji 0-10). tingkat dan - lokasi nyeri pada daerah epigastrik, sifat nyeri akut, ditemukan adanya nyeri tekan dan skala nyeri 2 3. 09:15 3.6.Mengajarkan nafas dalam. klien - klien dapat langsung mempraktekkan teknik relaksasi dengan nafas dalam sesuai dengan yang diajarkan. 3.5.Menganjurkan untuk beristirahat nyeri dirasakan. 2.1.Memantau makanan. 2.2.Memeriksa bising usus. 09:30 2.6.Menganjurkan untuk selalu kebersihan mulutnya. 2.4.Menganjurkan sering. 2.5.Menganjurkan kecil 10:15 tapi untuk memakan makanan tidak memperberat penyakitnya. 4.2.Mengkaji kebiasaan dan - sebelum tidur klien halhal yang biasa mendengarkan untuk makan sedikit tapi masukan - porsi yang disajikan dimakan porsi saja. - bising usus 28 kal i/ menit. klien - klien selalu menyikat menjaga giginya dan keadaan lidah sedikit kotor. klien - klien mencoba memakan snack pagi yang telah disajikan. klien - klien memakan roti. klien - klien beristirahat. bila tentang teknik relaksasi lokasi nyeri (dengan skala

53

mempermudah untuk tidur. klien

klien

musik dan membaca majalah. beristirahat.

4.4.Memberikan kesempatan - klien mencoba untuk untuk beristirahat dan tidur. 5.1.Memantau aktivitas. kemampuan - klien mengatakan badannya terasa lemah dan lemas apa lagi kalau berjalan. 5.3.Menganjurkan klien bila - klien duduk di tempat melakukan aktivitas secara bertahap bangun 7.1.Mengkaji pengetahuan proses dan penyakitnya. 11:00 mulai tidur, dari duduk, tingkat - klien mengatakan tidak tentang pengobatan mengetahui tentang penyakit yang di deritanya dan pengobatannya. 7.2.Memberikan kesempatan - klien menyatakan tidak pada klien dalam pernah menderita penyakit seperti ini sehingga klien tidak tahu cara pengobatannya. 7.3.Memberikan penyuluhan - klien tampak antusias kesehatan proses kepada penyakit klien dan dalam mendengarkan penjelasan dan klien banyak bertanya tentang pengobatannya. dan keluarga klien tentang pengobatan penyakitnya. mengekspresikan perasaannya. membuka mata kemudian berdiri dan berjalan. tidur. klien dalam melakukan

54

11:35

2.6.memberikan

diet siang

-klien hanya makan dari porsi yang disajikan dan obat

BTKTP dan obat makan Tuzalos 1 tablet dan FG Trochees 1 tablet. 12:00 1.2.Memonitor tanda vital

makan dimakan semua. - TD :110/70 mmHg. - Pols :80 kali/menit. -Respirasi :20 kali/menit. - Suhu tubuh :360C.

1.5.Mengganti cairan infus RL dengan cairan RL. 13:30 dan karakteristik nyeri. 4.1.Mengkaji 6.1.Memantau aktivitas. 16:00 3.7.Memberikan Ulsikur 1 Ampul melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 6.3.Memberikan injeksi. Cefotaxime 1gr melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. infus

-infus /menit. yang

diganti

dengan

cairan infus RL 28 tetes

3.1.Mengkaji tingkat nyeri - klien mengatakan nyeri dirasakannya mulai berkurang. kebutuhan - klien mengatakan tadi pagi dapat tidur lama. badannya masih lemas tapi agak berkurang. injeksi - injeksi diberikan semua tanpa disertai dengan adanya alergi. kemampuan - klien mengatakan istirahat tidur klien. klien dalam melakukan

6.1.Mengkaji tanda tanda - tanda peradangan tidak adanya peradangan pada daerah pemasangan infus. ditemukan dan daerah infus dalam keadaan kering.

55

18:15

2.1.Memantau makanan.

masukan - klien hanya memakan porsi dari porsi yang disajikan.

6,.2.Memonitor tanda vital - TD 120/80 mmHg. dan keadaan umum klien. - Pols 80 kali /menit. - Respirasi 20 kali / menit. - Suhu tubuh 36,50c. 19:00 1.5.Mengganti caira infus RL - caira infus RL diganti dengan Dextros 5% 24:00 3.7.Memberikan sesuai Yasmin. 6,.5.Memberikan injeksi - cairan infus diganti dengan RL dengan 28 tetes / menit. Cefotaxime 1gr melalui IV dan mengganti cairan infus dengan RL sesuai terapi dokter Yasmin. terapi dengan Dextros 5% 28 tetes / menit. injeksi - injeksi diberikan tanpa disertai dengan alergi. dokter Ulsikur 1 Amp melalui IV

56

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien Dx. Medis HARI TGL/ JAM Jumat, 08/08/03 07:30 5.3.Morning care dengan - lingkungan di sekitar tempat serta klien ( tempat tidur / meja ) dalam keadaan bersih dan rapi. memberssihkan dan merapikan : Nn. L. A : DHF Grade I TINDAKAN KEPERAWATAN . Jenis/ umur Ruangan/ Kamar : Perempuan/ 24 Thn : Anggrek/ 13 Paraf Nama

EVALUASI TINDAKAN

tidur klien ( perbeden ) membersihkan meja klien. 3.2.Mengobservasi umum klien

keadaan - Keadaan umum klien dan membaik. - TD 100/60 mmHg. - Pols 80 kali/menit. - Respirasi 20 kali/menit. - Suhu tubuh 360C.

memonitor tanda vital.

2.1.Memantau makanan. 2.4.Menganjurkan sering. 3.1.Mengkaji

masukan - porsi yang disajikan dimakan porsi saja klien dengan alasan klien kenyang karena habis makan roti. tingkat dan - lokasi nyeri pada daerah epigastrik, sifat nyeri akut, ditemukan adanya nyeri tekan dan skala nyeri 1- 2, klien mengatakan nyeri yang dirasakannya sudah

untuk makan sedikit tapi

lokasi nyeri (sksla 0-10).

57

berkurang dan jarang dirasakan lagi. 4.2.Mengkaji kebutuhan - klien mengatakan semalam masih tidak dapat tidur dengan nyenyak karena adanya batuk. 4.6.Mengajarkan klien teknik - klien mampu batuk efektif. 4.7.Menganjurkan untuk hangat. 5.1.Memantau aktivitas. 08:00 3.7.Memberikan Ulsikur 1Ampul klien dalam melakukan meminum mempraktekkan batuk efektif dengan benar. klien - klien meminum air air hangat gelas (100 cc). kemampuan - klien mengatakan badannya mulai membaik, klien dapat mandi sendiri. injeksi - obat injeksi diberikan dan semua dan alergi tidak terjadi. istirahat dan tidur.

Raclonid 1Ampul melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 2.7.Memberikan N.5000 sesuai Yasmin. 6.5.Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 1Amp terapi injeksi melalui dokter

drip RL 28 tetes/menit

- daerah infus dalam

58

09:00

6.4.Merawat luka infus secara steril dengan kompres betadin dan tetap dengan kasa steril. 4.4.Memberikan kesempatan klien untuk beristirahat dan tidur.

keadaan bersih dan tandatanda infeksi tidak ditemukan. - klien beristirahat.

- klien memakan diet diet siang siang hanya porsi dari porsi yang disajikan dan memakan semua obat makan. - TD :110/70 mmHg. vital - Pols :80 kali/menit. cairan -Respirasi :20 kali/menit. - infus diganti dengan cairan infus RL 28 tetes /menit. - klien mengatakan nyeri

11:30

2.6.memberikan

BTKTP dan obat makan Tuzalos 1 tablet dan FG Trochees 1 tablet serta Eluxan sirup cth. 12:10 1.5.Memonitor dan tanda mengganti

infus RL dengan cairan - Suhu tubuh :360c. infus RL.

13:30

3.1.Mengkaji tingkat nyeri dan karakteristik nyeri (skala nyeri 0-10). 4.1.Mengkaji 5.1.Memantau aktivitas. kebutuhan kemampuan istirahat tidur klien. klien dalam melakukan

yang

dirasakannya

mulai berkurang. - klien mengatakan tadi pagi dapat tidur lama. - klien mengatakan badannya masih lemas tapi agak berkurang. - injeksi diberikan semua tanpa disertai dengan adanya alergi.

16:00

3.7.Memberikan

injeksi

Ulsikur 1 Ampul melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin.

59

6.5.Memberikan

injeksi.

Cefotaxime 1gr melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 1.5.Mengganti cairan infus - cairan infus RL diganti RL dengan Dextros 5% sesuai 6.1.Mengkaji dengan terapi dokter Yasmin. tandatanda - tanda peradangan tidak ditemukan dan daerah infus dalam keadaan kering. 18:00 2.6.memberikan diet siang - klien hanya memakan dari yang disajikan dan . vital - Keadaan umum klien membaik. - TD 120/80 mmHg. - Pols 80 kali /menit. - Respirasi 20 kali / menit. - Suhu tubuh 36,50C. 19:00 1.5.Mengganti cairan infus - cairan infus RL diganti RL dengan Dextros 5% sesuai 24:00 dengan terapi dokter Yasmin. 3.7.Memberikan injeksi - injeksi diberikan tanpa Ulsikur 1 Ampul melalui disertai dengan alergi. IV sesuai terapi dokter dengan Dextros 5% 28 tetes / menit. klien memakan obat makannya semua. BTKTP dan obat makan Tuzalos 1 tablet dan FG Trochees 1 tablet serta Eluxan sirup cth. 1.2.Memonitor tanda dan keadaan umum klien. adanya peradangan pada daerah pemasangan infus. dengan Dextros 5% 28 tetes / menit.

60

Yasmin. 6.5.Memberikan injeksi - cairan infus diganti dengan RL dengan 28 tetes / menit. Cefotaxime 1gr melalui IV dan mengganti cairan infus dengan RL sesuai terapi dokter Yasmin.

61

TINDAKAN KEPERAWATAN Nama Klien Dx. Medis HARI TGL/ JAM Sabtu, 09/08/03 07:30 4.3.Morning care dengan - lingkungan di sekitar tempat serta klien ( tempat tidur / meja ) dalam keadaan bersih dan rapi. membersihkan dan merapikan tanda : Nn. L. A : DHF Grade I TINDAKAN KEPERAWATAN . Jenis/ umur Ruangan/ Kamar : Perempuan/ 24 Thn : Anggrek/ 13 Paraf Nama

EVALUASI TINDAKAN

tidur klien ( perbeden ) membersihkan meja klien. 1.2.Memonitor

vital - Keadaan umum klien baik. - TD 110/70 mmHg - Pols 80 kali/menit. - Suhu Tubuh 36,70C. - Respirasi 20 kali/menit.

dan keadaan umum klien

2.1.Memantau makanan.

masukan - porsi yang disajikan dimakan porsi saja, klien mengatakan ada nafsu makan tetapi saat ini klien kenyang.

3.1.Mengkaji

tingkat

dan - keadaan umum klien baik, klien mengatakan tidak merasakan nyeri lagi sejak kemarin sore, skala nyeri 0, nyeri tekan tidak ditemukan lagi.

lokasi nyeri (skala 0-10).

62

4.2.Mengkaji

kebutuhan - klien mengatakan semalam dapat tidur dengan nyenyak.

istirahat dan tidur. 5.1.Memantau aktivitas.

kemampuan - klien mengatakan badannya sudah membaik, klien dapat mandi sendiri, klien terlihat berjalanjalan di luar kamar perawatannya.

klien dalam melakukan

08:00

3.7.Memberikan

injeksi - obat injeksi diberikan semua dan alergi tidak terjadi.

Ulsikur 1 Ampul melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 2.7.Memberikan N.5000 sesuai Yasmin. 6.5.Memberikan injeksi Cefotaxime 1gr melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin. 11:30 2.6.memberikan Tuzalos Vometa 12:00 1 1Amp terapi injeksi melalui dokter

drip RL 28 tetes/menit

diet siang - klien dapat memakan porsi yang disajikan porsi. tablet dan serta - TD :110/70 mmHg. - Pols :80 kali/menit. -Respirasi :20 kali/menit.

BTKTP dan obat makan 1 tablet

Eluxan sirup cth. 6.2.Memonitor tanda vital

63

- Suhu tubuh :360c. 1.5.Mengganti cairan infus RL dengan cairan infus 16:00 RL sesuai terapi dokter Yasmin. 3.7.Memberikan injeksi - injeksi diberikan semua tanpa disertai dengan adanya alergi. injeksi. - cairan infus RL diganti dengan Dextros 5% 28 tetes / menit. infus diganti dengan cairan infus RL 28 tetes /menit.

Ulsikur 1 Ampul melalui IV sesuai terapi dokter Yasmin . 6.5.Memberikan Cefotaxime 1gr melalui IV sesuai nterapi dokter Yasmin. 1.5.Mengganti cairan infus

RL dengan Dextros 5% - tanda peradangan tidak sesuai Yasmin. 6.1.Mengkaji tandatanda terapi dokter ditemukan dan daerah infus dalam keadaan kering. menghabiskan porsi makanan yang 18:00 2.6.memberikan Tuzalos Vometa 1 diet siang tablet dan disajikan dan semua obat makan dimakan habis. menghabiskan porsi yang disajikan . 20:00 2.1.Memantau makanan. masukan - keadaan umum klien baik - TD 120/80 mmHg. BTKTP dan obat makan 1 tablet

adanya peradangan pada - klien dapat daerah pemasangan infus.

serta - klien dapat

Eluxan sirup cth.

64

6.2.Memonitor

tanda

vital - Pols 80 kali /menit. - Respirasi 20 kali / menit. - Suhu tubuh 36,50c.

dan keadaan umum klien.

65