Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN Hal : Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth Ketua Sekretariat Bersama Fakultas Kedokteran se-Indonesia Jl Salemba Raya 6 Kompleks FKUI Jakarta

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Tempat/tgl lahir : Fatimah Hidayati : Jakarta / 21 Agustus 1986

Asal FK/Lulus Tahun : FK Universitas Indonesia/2010 Alamat Sekarang No Telp/HP : Jl. Jalan, Jakarta : 021-999 9999/ 0812 345 678 910

No Registrasi/Nr.PTT : 987654321 Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia untuk periode pendidikan Juli 2012. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. Jakarta, 14 Januari 2012 Hormat saya,

(Fatimah Hidayati)

SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Prof. dr. Chairuddin Rasjad, Ph.D, Sp.B, Sp.OT NIP : 130 222 253 Jabatan : Guru Besar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Unhas Dengan ini memberikan rekomendasi kepada : Nama : dr. Yosefa Ria Rampo Tempat/Tanggal Lahir : Makassar. 15 Maret 1981 Alamat : Gunung 1 Gang Radial No. 12 RT. 28 Balikpapan Pendidikan : Profesi Dokter Alumni :FK Unhas Makassar Untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I) pada Program Studi Ilmu KesehatanKulit dan Kelamin di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Periode Januari 2011. Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Makassar, 24 Agustus 2010 Prof. dr. Chairuddin Rasjad, Ph.D, Sp.B, Sp.OT

SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN Hal : Permohonan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Kepada Ketua Pusat Data Pendidikan Tinggi Bidang Kesehatan Jl. Salemba Raya 6 Kompleks FKUI Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama : Tempat/Tgl Lahir : Asal FK/Lulus Tahun : Alamat : Telp. : HP : No. Registrasi : (ada di STR) Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Program Studi ................. pada Fakultas Kedokteran ................ untuk periode pendidikan ........ (pilih antara Januari 2013 atau Juli 2013). Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya sertakan/lampirkan persyaratan yang dibutuhkan. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih. Ciamis, 12 Januari 2012 Hormat saya, Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai