Yth Rektor
u.p Kepala Biro AAKPSI
Universitas Negeri Malang
Nama
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah tanggungan :
*) Coret yang tidak perlu
D:\FORMULIR-BEASISWA-TAHUN-20131.rtf
L/P
Umur
(Tahun)
Pekerjaan/Sekolah
Hubungan Keluarga
C.
KETERANGAN BELAJAR
1. Prestasi belajar tiap semester
a. Semester VIII
: Th ./... SKSN SKS IP ..
b. Semester VII
: Th./... SKSN SKS IP ..
c. Semester VI
: Th../... SKSN SKS IP ...
d. Semester V
: Th../... SKSN SKS IP ...
e. Semester IV
: Th./... SKSN .SKS IP ...
f. Semester III
: Th./... SKSN SKS IP ...
g. Semester II
: Th../... SKSN SKS IP ...
h. Semester I
: Th../... SKSN SKS IP ...
2. IP Kumulatif = Jumlah sksn : .. :
Jumlah sks :
IPK: ..
NAMA ORMAWA
..
..
..
..
2. Aktivitas dalam kegiatan Minat, Kesejahteraan, Penalaran yang lain (fotokopi piagam terlampir)
E. KETERANGAN LAIN
1. Sebagai mahasiswa UM saya pernah/sedang menerima jenis beasiswa....
pada tahun.
2. Surat Keterangan Yatim Piatu dari.
3. Sudah/Belum Menikah*)
Keterangan ini saya berikan dengan sesungguhnya dan benar, dan apabila ini tidak benar.saya
bersedia menerima segala konsekuensinya.
Malang,
Pemohon
..
Nama terang
Malang,
Mengetahui dan Menyetujui
Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan,
Fakultas
.
NIP.
Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
D:\FORMULIR-BEASISWA-TAHUN-20131.rtf