IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status Marital Agama No. RM Datang ke RS : Ny. D : Perempuan : 37 tahun : Cipeundeuy : Ibu rumah tangga : Menikah : Islam : 284844 : 1 Mei 2013
II.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Sesak tidak disertai oleh nyeri dada dan suara mengi. Sesak dirasakan hampir sepanjang hari dan memberat ketika pasien beraktifitas.. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak
dan berkurang ketika pasien berada pada posisi duduk. Pasien juga merasa lebih nyaman tidur dengan posisi dijanggal oleh 2 atau 3 bantal. Selain itu pasien juga mengeluh mual dan dan muntah sebanyak 3 kali sejak 2 minggu SMRS. Muntah tidak disertai darah, hanya ampas makanan. Pasien tidak mengalami diare atau gangguan BAB lainnya. Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sekitar 1 minggu SMRS. Batuk disertai dengan dahak yang berwarna putih. Batuk tersering yang dirasakan pasien adalah pada malam hari. Pasien juga mengeluh banyak sekali berkeringat sepanjang hari. Sekitar 2 minggu SMRS, kaki kanan pasien membengkak. Sampai saat dibawa ke IGD, bengkak belum pernah berkurang. Riwayat penurunan berat badan disangkal pasien. Pasien juga tidak pernah mendapatkan pengobatan paru paru selama 6 bulan. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan pasien juga jarang pernah berolahraga. Kebiasaan makan sehari hari pasien cukup baik, yaitu 3 kali sehari. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol dan tidak merokok. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat hipertensi. Sakit kencing manis dan asma disangkal pasien. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal seperti ini..
III.
Kesadaran : Komposmentis Tekanan Darah : 140/100 mmHg Nadi : 116 x/menit. Regular. Isi cukup. Respirasi : 32 x/menit. Thorakoabdominal. Suhu : 35,1 C Kepala Mata : Konjungtiva anemis (+/+) Sklera tidak ikterik (-/-) Reflex pupil (+/+) Edema palpebral (+/+) Leher Jugular Venous Pressure meningkat ( 5+4cm H2O) Kelenjar Getah Bening, dan tiroid tidak teraba membesar Trakhea tidak deviasi Hidung : Pernapasan cuping hidung (-) Mulut : Sianosis perioral (-)
Thorax Thorax Depan Inspeksi : dinding torax simetris, dalam keadaan statis dan dinamis.
Palpasi : fremitus taktil dan vocal simetris dalam statis dinamis, tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas.
Perkusi: sonor seluruh lapang paru, Batas paru hepar ICS kanan. Peranjakan (+) 2cm
Pulmo (Auskultasi) : Rhonki : +/+ Wheezing -/Jantung : Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat Palpasi : Iktus Cordis teraba di ICS V kiri. Perkusi : Batas atas Batas kiri : ICS 3 LSS : ICS 5 LMCS
Batas kanan : ICS 5 LSD Auskultasi : Bunyi Jantung I-II reguler murni. Murmur (-) Gallop (+) Thorax Belakang Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis Palpasi : fremitus taktil dan vocal simetris kanan kiri, tidak terdapat nyeri tekan dan lepas. Perkusi : sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Rhonki : +/+ Wheezing -/-
nyeri tekan epigastrik (-) nyeri tekan kuadran kanan atas (-) nyeri tekan kuadran kiri atas (-) hepar 2 jari dibawah arcus costae, kenyal, tumpul, tidak nyeri tekan.
Perkusi: Pekak pada seluruh lapang abdomen. Pekak samping (+) Pekak pindah (+)
Extremitas Tangan: Udem -/- , Clubbing -/- , Sianosis -/Kaki: Udem +/+ , sianosis -/-
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab Pemeriksaan tanggal 1 Mei 2013 di IGD Darah : Hb : 12,2 g/dL
Kimia Klinik : GDS : 129 mg/dL Ureum : 57 mg/dl Creatinin ; 1,1 mg/dl
Pemeriksaan tanggal 3 Mei 2013 Kimia Klinik : Asam urat : 5,3 mg/dl Kolesterol total : 248 mg/dl Trigliserida : 135 mg/dl Glukosa puasa : 144 mg/dl
EKG
V. -
VI.
VII.
Ringkasan Masalah Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 minggu SMRS. Sesak
hampir sepanjang hari dan memberat ketika pasien beraktifitas.. Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak dan berkurang ketika pasien berada pada posisi duduk. Pasien merasa lebih nyaman tidur dengan posisi dijanggal oleh 2 atau 3 bantal. Pasien mual dan dan muntah sebanyak 3 kali sejak 2 minggu SMRS. Muntah tidak disertai darah, hanya ampas makanan. Pasien batuk dengan dahak warna putih sekitar 1 minggu SMRS, tersering adalah pada malam hari. Pasien banyak sekali berkeringat sepanjang hari. Sekitar 2 minggu SMRS, kaki kanan pasien membengkak. Pasien jarang pernah berolahraga. Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol dan tidak merokok.
Sesak Paroxysmal dyspnea nocturnal Orthopnea Mual dan muntah Batuk berdahak Kaki membengkak Rhonki paru Tekanan darah tinggi dan takikardi JVP meningkat
IX.
X.
2. Medikamentosa Digoksin oral 0,5-2 mg dalam 4-6 dosis selama 24 jam dan dilanjutkan 2x0,5 mg selama 2-4 hari Atau digoksin iv 0,5-1 mg dalam 4 dosis selama 24 jam
10
XI.
PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : dubia ad bonam
11