Anda di halaman 1dari 3

KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

Nama

Jenis Kelamin : Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : :

A. APD 1. Apakah saudara menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) atau alat pengaman saat bekerja? ( ) Ya ( ) Tidak 2. Jika Ya Alat Pelindung Diri atau Alat Pengaman apa yang digunakan? 1. ( ) Sarung Tangan 2. ( ) Sepatu Bot 3. ( ) Masker 4. ( ) Kacamata 5. ( ) Celemek 6. ( ) Lain-lainsebutkan 3. Jika Tidak, Apa yang menyebabkan saudara tidak menggunakan Alat Pelindung Diri atau Alat Pengaman? ( ) Pemilik pabrik tidak menyediakan alat bantu pelindung diri/ alat pengaman ( ) Mengganggu pekerjaan/ merepotkan 4. Apakah ditempat anda bekerja terdapat alat pemadam kebakaran? ( ) Ya ( ) Tidak B. Lingkungan 5. Apakah di lingkungan tempat kerja anda bersih? ( ) Ya ( ) Tidak

6. Apakah ditempat anda bekerja tersedia tempat pembuangan limbah (sampah, minyak bekas, dll)? ( ) Ya ( ) Tidak 7. Apakah sarana kerja di tempat kerja anda dapat membahayakan kesehatan anda? ( ) Ya ( ) Tidak 8. Apakah andan merokok saat dilingkungan kerja? ( ) Ya ( ) Tidak 9. Apakah anda merasa nyaman dengan kondisi di tempat anda bekerja? ( ) Ya ( ) Tidak 10. Apakah dalam proses pembuatan roti di tempat anda bekerja menggunakan bahan kimia (boraks, tawas, pewarna, dan pemanis buatan)? ( ) Ya ( ) Tidak 11. Apakah anda pernah mengalami konflik dengan pekerja di tempat anda bekerja? ( ) Ya ( ) Tidak C. Gangguan Kesehatan 12. Apakah anda pernah mengalami gangguan kesehatan selama bekerja di pabrik roti? ( ) Ya ( ) Tidak 13. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan saat bekerja di pabrik roti? ( ) Ya ( ) Tidak 14. Apakah anda mempunyai kebiasaan sarapan sebelum bekerja? ( ) Ya ( ) Tidak 15. Apakah dilingkungan kerja anda sering terjadi kecelaakaan kerja? ( ) Ya ( ) Tidak 16. Apakah di tempat kerja anda terdapat toilet? ( ) Ya ( ) Tidak D. Pelayanan Kesehatan 17. Apakah di tempat anda bekerja menyediakan tunjangan atau jaminan kesehatan? ( ) Ya ( ) Tidak

18. Jika anda sedang sakit apakah pabrik memberikan dispensasi wakti kepada anda untu istirahat? ( ) Ya ( ) Tidak

E. Tingkat Kepuasan 19. Apakah gaji anda mencukupi untuk memenuhi kebutuhan anda sehari-hari? ( ) Ya ( ) Tidak 20. Jika anda lembur apakah anda mendapatkan gaji tambahan dari pabrik? ( ) Ya ( ) Tidak

Anda mungkin juga menyukai