13 B
PROVINSI : ____________________________
JML SISWA JML ROMBEL JML RUANG KELAS LUAS LAHAN LUAS BANGUNAN JML ANAK PUTUS SEKOLAH
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
HANDPHONE
RUANG RR
..,
NIP.
NIP.
13 A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt Anak Tersedia Belum Tersedia LUAS BANGUNAN : m2
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Retrieval dan Remedial (RR) Sekolah Dasar Tahun 2013 ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
12 B
PROVINSI : ____________________________
JML R. KELAS RUSAK BERAT JENIS KERUSAKAN 1 2 3 4 5
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
..,
NIP.
NIP.
12 A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt Ruang LUAS BANGUNAN : m2
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Rehab Ruang Kelas Rusak Berat Sekolah Dasar Tahun 2013 ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
11 B
PROVINSI : ____________________________
JENIS KERUSAKAN 1 2 3 4 5
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
..,
NIP.
NIP.
11 A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt Ruang LUAS BANGUNAN : m2
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Rehab Ruang Kelas Rusak Sedang Sekolah Dasar Tahun 2013 ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
10 B
PROVINSI : ____________________________
JML SISWA JML ROMBEL JML RUANG KELAS LUAS LAHAN LUAS BANGUNAN DAYA LISTRIK
NIP.
NIP.
10 A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt LUAS BANGUNAN : m2
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Rintisan Sekolah Dasar Bertaraf Internasional ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
9B
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
ALAMAT
STATUS
KATEGORI
AKREDITASI
JML SISWA
LUAS LAHAN
..,
NIP.
NIP.
9A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt LUAS BANGUNAN : m2
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Sekolah Dasar Standar Nasional (SDSN) ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
8B
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA PKBM
ALAMAT
PENANGGUNG JAWAB
PAKET A
..,
NIP.
NIP.
8A
JML WARGA BELAJAR : NAMA PENANGGUNG JAWAB : HANDPHONE EMAIL : : Iya Iya Tidak Tidak
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Program Belajar Paket A Sekolah Dasar ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
7B
PAKET BELAJAR
SEKOLAH DASAR TAHUN 2013
KABUPATEN/ KOTA : ______________________________
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 .., NAMA SEKOLAH STATUS KATEGORI AKREDITASI KEPALA SEKOLAH JML SISWA JML SISWA MISKIN
PROVINSI : ____________________________
JML ROMBEL JML RUANG KELAS LUAS LAHAN LUAS BANGUNAN
NIP.
NIP.
7A
PAKET BELAJAR
SEKOLAH DASAR TAHUN 2013
NAMA SEKOLAH NPSN KOORDINAT ALAMAT KAB/KOTA PROVINSI TELP/FAX AKREDITASI KATEGORI JML SISWA JML SISWA MISKIN : NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN : : : m2 LUAS BANGUNAN : m2 : : : LU/LS : BT : : : : : : : :
A B C SD SPM Belum Terakreditasi SD POTENSIAL
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Paket Belajar Sekolah Dasar Tahun 2013 ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
6B
PROVINSI : ____________________________
JARINGAN JARDIKNAS INTERNET JUMLAH PERALATAN KOMPUTER PC LAPTOP PRINTER LCD LAYAR TV
NIP.
NIP.
6A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt LUAS BANGUNAN : JARINGAN INTERNET : Ada m2 Tidak ada
Sudah Terdaftar
Belum Terdaftar
Unit Unit Unit
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Sekolah Dasar Berbasis Teknologi Informasi ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
5B
PROVINSI : ____________________________
DAYA LISTRIK JUMLAH PERALATAN KOMPUTER PC LAPTOP PRINTER LCD LAYAR
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
..,
NIP.
NIP.
5A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt LUAS BANGUNAN : m2
Unit Unit
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Sekolah Dasar Memiliki Sarana Komputer ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
4B
KLUB OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR TAHUN 2013
KABUPATEN/ KOTA : ______________________________
AKREDI TASI JML SISWA
PROVINSI : ____________________________
KLUB OLAHRAGA YANG ADA 1 2 3 4 5
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
..,
NIP.
NIP.
4A
KLUB OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR TAHUN 2013
NAMA SEKOLAH NPSN KOORDINAT ALAMAT KAB/KOTA PROVINSI TELP/FAX AKREDITASI KATEGORI JML SISWA : : : LU/LS : BT : : : : : : : :
A B C SD SPM Belum Terakreditasi SD POTENSIAL
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
NAMA KLUB OLAHRAGA : KLUB OLAHRAGA YANG ADA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KLUB OLAHRAGA YANG ADA
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Klub Olahraga Sekolah Dasar Tahun 2013 ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
3B
PROVINSI : ____________________________
JENIS OLAHRAGA YANG DIBINA 1 2 3 4 5 1 JENIS KESENIAN YANG DIBINA 2 3 4 5
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
..,
NIP.
NIP.
3A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
JML ROMBEL :
NAMA KEPALA SEKOLAH : HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : : m2 Watt JENIS KESENIAN YANG DIBINA 1 2 3 4 5 6 LUAS BANGUNAN : m2
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Peralatan Olahraga dan Seni Sekolah Dasar ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
2B
PROVINSI : ____________________________
JML ROMBEL JML RUANG KELAS LUAS LAHAN LUAS BANGUN AN DAYA LISTRIK LUAS LAHAN YANG DISIAPKAN
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
HANDPHONE
..,
NIP.
NIP.
2A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
2011
2012
Luas lahan yang dipersiapkan untuk Ruang Kelas : Kesiapan Dak untuk Ruang Kelas (apabila dibangun di lantai 2) : Siap x =
m2
m2
Belum
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Ruang Kelas Baru & Meubelair Sekolah Dasar ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
1B
PROVINSI : ____________________________
AKREDITASI KEPALA SEKOLAH HANDPHONE JML SISWA JML ROMBEL JML RUANG KELAS LUAS LAHAN LUAS BANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN LUAS LAHAN YANG DISIAPKAN
NAMA SEKOLAH
STATUS
KATEGORI
..,
NIP.
NIP.
1A
/ STATUS :
SDSN Negeri RSDBI Swasta
SD PRA SPM
JML ROMBEL :
m2 Watt x
LUAS BANGUNAN : = m2
m2
Tidak Ada/ Gabung dengan ruang lain
R. PERPUSTAKAAN :
m2
Kesiapan Dak untuk Ruang Perpustakaan (apabila dibangun di lantai 2) : Siap x = m2 Belum
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Pembangunan Perpustakaan/ Pusat Sumber ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota
Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
ALAMAT
JAWA TENGAH TELP/FAX AKREDITASI KATEGORI JML SISWA KEPALA SEKOLAH HANDPHONE EMAIL LUAS LAHAN DAYA LISTRIK : : : SD POTENSIAL : : : : : : 1300
Ada
JML ROMBEL :
m2 Watt x
LUAS BANGUNAN :
m2
R. PERPUSTAKAAN :
m2 :
m2
Siap
Belum
Dengan ini mengajukan usulan untuk mendapatkan Bantuan Sosial Pembangunan Perpustakaan/ Pusat Sumber Belajar Sekolah Dasar Tahun 2013 ,.. Mengetahui, Dinas Pendidikan Kab/Kota Kepala Sekolah
NIP.
NIP.
NO
NAMA KEGIATAN
PAGU ANGGARAN
1 Retrieval dan Remedial 2 Rehab Ruang Kelas Rusak Berat 3 Rehab Ruang Kelas Rusak Sedang 4 Rintisan Sekolah Dasar Bertaraf Internasional 5 Sekolah Dasar Standar Nasional 6 Program Belajar Paket A 7 Paket Belajar 8 Sekolah Dasar Berbasis Teknologi Informasi & Komunikasi 9 Sekolah Dasar Memiliki Sarana Komputer 10 Klub Olahraga 11 Peralatan Olahraga dan Seni 12 Ruang Kelas Baru dan Meubelair 13 Pembangunan Perpustakaan/Pusat Sumber Belajar
KUOTA/KAB