PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT

)

PENDAHULUAN 1. UU Nomor 10 Tahun 1992 Pasal 19 bahwa “suami dan istri mempunyai hak dan kewajiban yang sama serta kedudukan yang sederajat dalam menentukan cara pengaturan kelahiran”. . Peraturan Menkes RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik “Adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. 2.

TINDAKAN MEDIK dilakukan :  Jujur Benar Selengkap-lengkapnya Informasi dan konsultasi .

Diperolehnya data tentang persetujuan tindakan medik. 2.TUJUAN INFORMED CONSENT 1. yang terdiri Calon (Klien) KB. waktu pemasangan dan pencabutan kontrasepsi . Sebagai upaya untuk meningkatkan profesionalisme tugas pelayanan. pemenuhan legalitas formal dan tanggung jawab moral petugas.

PLKB/PKB . SASARAN PENGGUNA INFORMED CONSENT 1.RUANG LINGKUP     Kontrasepsi Mantap (MOW/MOP) Pelayanan Rekaniisasi Pemasangan dan Pencabutan Implant Pemasangan dan Pencabutan IUD. Petugas Pelayanan KB 2.

………………. Kec.Kode 15 16 17 18 19 Potong disini Operative PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Lengkap : : : ……………………………………………………………………………. …… RW …..Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan bersamaan dengan F/II/KB ke instansi yang mengelola Program KB pada tingkat Kabupaten/Kota .. ………….. Kab/Kota ……………… Prop. maka sata selaku KLIEN secara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik dan atau Pelayanan Kontrasepsi sesuai Standar Profesi berupa : IUD IMPLANT MOW MOP Tindakan Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain Jenis Metode Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain No. …………… Tahun.. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan …………………………. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jalan …………………… RT. 09.Kode 01. Kode Pos : …… Pemasangan Tindakan Rekanalisasi Selaku SUAMI/ISTERI *) Klien telah mendapat penjelasan.Kode 08. Dokter/Bidan/Perawat *) Klien. Kab/Kota ……………… Prop.. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jalan …………………… RT... …… RW …. Kode Pos : …… Umur Diisi oleh Petugas Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal kontrsepsi yang saya pilih. 06. No. 05. ………….. Kec. Lembar untuk Kabupaten/Kota Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Klinik KB Nomor Klien : Kode Kluarga Indonesia (KKI) : PERSETUJUAN KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Lengkap : : : ……………………………………………………………………………. Suami/Isteri/Klien *) Pencabutan Tindakan Pencabutan & Pemasangan ( ……………………… ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu *) beri tanda  ( ……………………… ) ( ……………………… ) . Kelurahan/Desa ………………….Isikan kode kedalam kotak pada pojok kanan atas sesuai tindakan yang akan diberikan . ………………. …………… Tahun. 03. Yang memberi pelayanan konseling.LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI Nomor Kode Tindakan IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nama KKB/RS/DPS/BPS *) Nomor Kode Klinik KB Nomor Klien (Sesuai dengan K/IV/KB) Kode Keluarga Indonesia (KKI) : : ……………………………………………………………………………... 200…. 07. 02. ……………….. Kelurahan/Desa …………………. memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan Medik dan atau Pelayanan Kontrsepsi tersebut. 10 11 12 13 14 No. 04.

Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider Untuk alat kontrasepsi IUD / Implant / MOP / MOW *) apakah telah dijelaskan tentang : a. Komplikasi dan kegagalan d. Jadwal/waktu kunjungan ulang b. Persyaratan MOW/MOP b. B. Tanggal. telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan. Keuntungan dan kerugian pemakaian Untuk tindakan follow-up. komplikasi dan penyakit lainnya) : …………………………………………………………………. Kapan ? 7 Pencabutan ini termasuk dalam katageori ? (Isi kotak jawaban dengan nomor jawaban sebelah kanan yang sesuai) Tanggal Bulan Tahun 1. tempat pelayanan Untuk sterilisasi (MOW/MOP) apakah sudah dijelaskan mengenai : a. ) *) Coret yang tidak perlu .. 5. 6 CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN Catatan seluruh tindakan yang dikakukan : A.. Metode : : …………………………………………………………………. 3. Keberhasilan tindakan (Apakah ditemukan adanya efek samping. Pencabutan pada waktunya 3. Kontra indikasi c. apakah sudah ditanyakan kapan tanggal yang seharusnya ? Kalau Ya. apakah telah dijelaskan tentang : a. Pencabutan terlambat Ya Tidak 2. Dokter/Bidan *) ( ……………………. Keberhasian Rekanalisasi Bagi Calon Peserta IUD/Implant *) apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implant-nya Untuk Klien yang akan dicabut IUD / Implant *) aakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ? Bagi Peserta IUD / Implant yang akan menjalani pencabutan.CHECK LIST UNTUK PROVIDER No 1. Pencabutan dini 2. bulan dan tahun diberikan tindakan Tanggal Bulan Tahun Yang melaksanakan tindakan. Efek Samping.. Persyaratan Rekanalisasi c. Pernyataan : Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan. …………………………………………………………………. 4. Cara kerja b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful