P. 1
Inform Consent

Inform Consent

|Views: 98|Likes:
Dipublikasikan oleh hasratku

More info:

Published by: hasratku on May 29, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/20/2013

pdf

text

original

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT

)

. 2.PENDAHULUAN 1. UU Nomor 10 Tahun 1992 Pasal 19 bahwa “suami dan istri mempunyai hak dan kewajiban yang sama serta kedudukan yang sederajat dalam menentukan cara pengaturan kelahiran”. Peraturan Menkes RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik “Adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.

TINDAKAN MEDIK dilakukan :  Jujur Benar Selengkap-lengkapnya Informasi dan konsultasi .

Sebagai upaya untuk meningkatkan profesionalisme tugas pelayanan. waktu pemasangan dan pencabutan kontrasepsi . 2. yang terdiri Calon (Klien) KB. pemenuhan legalitas formal dan tanggung jawab moral petugas. Diperolehnya data tentang persetujuan tindakan medik.TUJUAN INFORMED CONSENT 1.

SASARAN PENGGUNA INFORMED CONSENT 1. PLKB/PKB . Petugas Pelayanan KB 2.RUANG LINGKUP     Kontrasepsi Mantap (MOW/MOP) Pelayanan Rekaniisasi Pemasangan dan Pencabutan Implant Pemasangan dan Pencabutan IUD.

. Kec. Dokter/Bidan/Perawat *) Klien.. Kelurahan/Desa ………………….. 10 11 12 13 14 No. 09. 200…. ………….. …… RW …. …………… Tahun. Kab/Kota ……………… Prop.LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI Nomor Kode Tindakan IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nama KKB/RS/DPS/BPS *) Nomor Kode Klinik KB Nomor Klien (Sesuai dengan K/IV/KB) Kode Keluarga Indonesia (KKI) : : ……………………………………………………………………………. …… RW …. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jalan …………………… RT... 07. Kode Pos : …… Pemasangan Tindakan Rekanalisasi Selaku SUAMI/ISTERI *) Klien telah mendapat penjelasan. Kab/Kota ……………… Prop. 05. memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan Medik dan atau Pelayanan Kontrsepsi tersebut.Kode 08. Kelurahan/Desa …………………. 02. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan …………………………. 04. No. …………… Tahun. Suami/Isteri/Klien *) Pencabutan Tindakan Pencabutan & Pemasangan ( ……………………… ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu *) beri tanda  ( ……………………… ) ( ……………………… ) . ……………….Kode 15 16 17 18 19 Potong disini Operative PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Lengkap : : : ……………………………………………………………………………. 06.Isikan kode kedalam kotak pada pojok kanan atas sesuai tindakan yang akan diberikan . 03. ………………. maka sata selaku KLIEN secara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik dan atau Pelayanan Kontrasepsi sesuai Standar Profesi berupa : IUD IMPLANT MOW MOP Tindakan Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain Jenis Metode Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain No. Lembar untuk Kabupaten/Kota Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Klinik KB Nomor Klien : Kode Kluarga Indonesia (KKI) : PERSETUJUAN KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Lengkap : : : ……………………………………………………………………………. Kec.Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan bersamaan dengan F/II/KB ke instansi yang mengelola Program KB pada tingkat Kabupaten/Kota . ………………. Yang memberi pelayanan konseling. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jalan …………………… RT.... …………..Kode 01.. Kode Pos : …… Umur Diisi oleh Petugas Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal kontrsepsi yang saya pilih.

…………………………………………………………………. 4. Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider Untuk alat kontrasepsi IUD / Implant / MOP / MOW *) apakah telah dijelaskan tentang : a. Tanggal.. apakah telah dijelaskan tentang : a. bulan dan tahun diberikan tindakan Tanggal Bulan Tahun Yang melaksanakan tindakan. 5. Keuntungan dan kerugian pemakaian Untuk tindakan follow-up. Jadwal/waktu kunjungan ulang b. Keberhasilan tindakan (Apakah ditemukan adanya efek samping. B. Pencabutan pada waktunya 3. Metode : : …………………………………………………………………. apakah sudah ditanyakan kapan tanggal yang seharusnya ? Kalau Ya. komplikasi dan penyakit lainnya) : …………………………………………………………………. Pencabutan dini 2. Kontra indikasi c. ) *) Coret yang tidak perlu . Cara kerja b. Pencabutan terlambat Ya Tidak 2. Efek Samping. Kapan ? 7 Pencabutan ini termasuk dalam katageori ? (Isi kotak jawaban dengan nomor jawaban sebelah kanan yang sesuai) Tanggal Bulan Tahun 1. Persyaratan Rekanalisasi c. telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan. Komplikasi dan kegagalan d. 6 CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN Catatan seluruh tindakan yang dikakukan : A.. Dokter/Bidan *) ( ……………………. 3..CHECK LIST UNTUK PROVIDER No 1. tempat pelayanan Untuk sterilisasi (MOW/MOP) apakah sudah dijelaskan mengenai : a. Persyaratan MOW/MOP b. Pernyataan : Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan. Keberhasian Rekanalisasi Bagi Calon Peserta IUD/Implant *) apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implant-nya Untuk Klien yang akan dicabut IUD / Implant *) aakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ? Bagi Peserta IUD / Implant yang akan menjalani pencabutan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->