PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT

)

PENDAHULUAN 1. Peraturan Menkes RI Nomor : 585/MENKES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik “Adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien dan keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. UU Nomor 10 Tahun 1992 Pasal 19 bahwa “suami dan istri mempunyai hak dan kewajiban yang sama serta kedudukan yang sederajat dalam menentukan cara pengaturan kelahiran”. 2. .

TINDAKAN MEDIK dilakukan :  Jujur Benar Selengkap-lengkapnya Informasi dan konsultasi .

2.TUJUAN INFORMED CONSENT 1. Sebagai upaya untuk meningkatkan profesionalisme tugas pelayanan. waktu pemasangan dan pencabutan kontrasepsi . Diperolehnya data tentang persetujuan tindakan medik. yang terdiri Calon (Klien) KB. pemenuhan legalitas formal dan tanggung jawab moral petugas.

PLKB/PKB .RUANG LINGKUP     Kontrasepsi Mantap (MOW/MOP) Pelayanan Rekaniisasi Pemasangan dan Pencabutan Implant Pemasangan dan Pencabutan IUD. SASARAN PENGGUNA INFORMED CONSENT 1. Petugas Pelayanan KB 2.

Lembar untuk Kabupaten/Kota Nomor Kode Tindakan Nomor Kode Klinik KB Nomor Klien : Kode Kluarga Indonesia (KKI) : PERSETUJUAN KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Lengkap : : : ……………………………………………………………………………. Dokter/Bidan/Perawat *) Klien. Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan …………………………. Kec. No. 200…. 10 11 12 13 14 No.Isikan kode kedalam kotak pada pojok kanan atas sesuai tindakan yang akan diberikan .. 07. Kode Pos : …… Umur Diisi oleh Petugas Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya perihal kontrsepsi yang saya pilih. 02.LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI Nomor Kode Tindakan IDENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nama KKB/RS/DPS/BPS *) Nomor Kode Klinik KB Nomor Klien (Sesuai dengan K/IV/KB) Kode Keluarga Indonesia (KKI) : : …………………………………………………………………………….Lembar ini setelah dirobek agar dikirim setiap bulan bersamaan dengan F/II/KB ke instansi yang mengelola Program KB pada tingkat Kabupaten/Kota . 09. Yang memberi pelayanan konseling. …… RW …. Kec. Kab/Kota ……………… Prop. ………………. Kelurahan/Desa ………………….Kode 08.. memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan Medik dan atau Pelayanan Kontrsepsi tersebut.Kode 15 16 17 18 19 Potong disini Operative PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI KLIEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Alamat Lengkap : : : ……………………………………………………………………………. ………………. 05.Kode 01. …………… Tahun. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jalan …………………… RT. …………. Kode Pos : …… Pemasangan Tindakan Rekanalisasi Selaku SUAMI/ISTERI *) Klien telah mendapat penjelasan. …………. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) Jalan …………………… RT. …………… Tahun. …… RW ….. 04. ………………. maka sata selaku KLIEN secara sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medik dan atau Pelayanan Kontrasepsi sesuai Standar Profesi berupa : IUD IMPLANT MOW MOP Tindakan Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain Jenis Metode Wanita (Tuba) Pria Vasa) Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain Jenis Metode Implant 1 batang Implant 2 batang Implant 6 batang IUD Cu IUD Lain-lain No. Kab/Kota ……………… Prop..... Kelurahan/Desa …………………..... 03. Suami/Isteri/Klien *) Pencabutan Tindakan Pencabutan & Pemasangan ( ……………………… ) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu *) beri tanda  ( ……………………… ) ( ……………………… ) . 06.

Pertanyaan yang dijawab sendiri oleh Provider Untuk alat kontrasepsi IUD / Implant / MOP / MOW *) apakah telah dijelaskan tentang : a. 5. Pencabutan dini 2.. Keberhasian Rekanalisasi Bagi Calon Peserta IUD/Implant *) apakah sudah dijelaskan kapan jadwal pencabutan IUD/Implant-nya Untuk Klien yang akan dicabut IUD / Implant *) aakah sudah dijelaskan tentang resiko pencabutannya ? Bagi Peserta IUD / Implant yang akan menjalani pencabutan. B. …………………………………………………………………. Dokter/Bidan *) ( …………………….. Efek Samping. komplikasi dan penyakit lainnya) : …………………………………………………………………. Pernyataan : Dengan ini saya menyatakan bahwa tindakan medik yang dilakukan. Pencabutan terlambat Ya Tidak 2.CHECK LIST UNTUK PROVIDER No 1. bulan dan tahun diberikan tindakan Tanggal Bulan Tahun Yang melaksanakan tindakan.. Tanggal. ) *) Coret yang tidak perlu . telah memenuhi standar mutu pelayanan yang ditetapkan. tempat pelayanan Untuk sterilisasi (MOW/MOP) apakah sudah dijelaskan mengenai : a. apakah sudah ditanyakan kapan tanggal yang seharusnya ? Kalau Ya. Keuntungan dan kerugian pemakaian Untuk tindakan follow-up. Pencabutan pada waktunya 3. Keberhasilan tindakan (Apakah ditemukan adanya efek samping. Komplikasi dan kegagalan d. Kapan ? 7 Pencabutan ini termasuk dalam katageori ? (Isi kotak jawaban dengan nomor jawaban sebelah kanan yang sesuai) Tanggal Bulan Tahun 1. 4. Persyaratan Rekanalisasi c. 3. Jadwal/waktu kunjungan ulang b. 6 CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN Catatan seluruh tindakan yang dikakukan : A. Persyaratan MOW/MOP b. apakah telah dijelaskan tentang : a. Cara kerja b. Metode : : …………………………………………………………………. Kontra indikasi c.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful