Psicopatologia

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES, ARTES Y HUMANIDADES CONTENIDO DIDCTICO DEL CURSO: 401511
1 PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES PROGRAMA DE PSICOLOGA
401511 PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA JANET LUCIA VILLALBA TRIANA (Director Nacional)
YEISON RODRIGUEZ CAMPO Acreditador
DUITAMA Julio de 2009
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES, ARTES Y HUMANIDADES CONTENIDO DIDCTICO DEL CURSO: 401511 PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
INDICE DE CONTENIDO
Unidad 1. Psicopatologa General Captulo 1. La Psicopatologa del contexto del desarrollo Leccin 1. Qu es el desarrollo? Leccin 2. El sistema nervioso Leccin 3. El nio como ser intelectual Leccin 4. Lenguaje y comunicacin Leccin 5. El contexto sociocultural Captulo 2. Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos de la infancia Leccin 1. Los entornos del nio Leccin 2. Los sntomas Leccin 3. Causas predominantemente biolgicas Leccin 4. Causas con participacin del sistema nervioso central Leccin 5. Lo experiencial en le etiologa de los problemas psicopatolgicos Captulo 3. Los rasgos propios del enfermar psquico Leccin 1. La capacidad de reversibilidad Leccin 2. La cronodependencia Leccin 3. Diferencialidad individual Leccin 4. La comorbilidad Leccin 5. La psicoplasta del contexto
Unidad 2. Diagnstico y evaluacin en la psicopatologa infantil y adolescente Captulo 1. El proceso diagnstico en psicopatologa infantil y adolescente Leccin 1. Objetivos diagnsticos de la psicopatologa infantil Leccin 2. Elaboracin del juicio clnico Leccin 3. Fases Leccin 4. La historia clnica Leccin 5. Elaboracin de genogramas Captulo 2. La clasificacin en psicopatologa infantil y adolescente Leccin 1. Dificultades para la clasificacin de los trastornos mentales del infante y el adolescente. Leccin 2. Taxonoma para los trastornos infantiles derivados del DSM y CIE Leccin 3. Diagnstico de los trastornos del DSM IV Leccin 4. Descripcin de la CIE 10 Leccin 5. Modificaciones importantes en el DSM- IVR y Proyeccin DSM V. Captulo 3. Tratamientos e intervencin en psicopatologa infantil y adolescente Leccin 1. Principios generales del tratamiento en psicopatologa infantil y adolescente. Leccin 2. Psicoterapia del infante y el adolescente Leccin 3. Los diversos tipos de psicoterapia. Leccin 4. La intervencin en psicopatologa infantil y adolescente Leccin 5. Pruebas psicolgicas para el diagnstico de nios y adolescentes.
LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Primeros avances motores significativos del nio

Tabla 2. Estadios del desarrollo cognitivo segn Piaget
Tabla 3. Primeros pasos en la adquisicin del lenguaje y la comunicacin Tabla 4. Las categoras del temperamento segn Chees y Thom Tabla 5. Pautas de crianza parentales y su relacin con las caractersticas del nio Tabla 6. Los tres mbitos que participan y constituyen la Psicopatologa evolutiva Tabla 7. Los entorno del nio Tabla 8. Grandes funciones psquicas que forman el tejido que constituyen las organizaciones Psicopatolgicas Tabla 9. Sntomas comunes en la infancia ordenados segn las diferentes edades Tabla 10. Sintomatologa de mayor y menor importancia Tabla 11. Causas generales de los trastornos psquicos en la infancia Tabla 12. Causas de trastornos psicopatolgicas con participacin del S.N.C, en las que ocurre una interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido hasta el momento de la afectacin. Tabla 13. Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos Tabla 14. Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicolgicos. Tabla 15. Experiencias que modifican el desarrollo psicolgico en los primeros aos Tabla 16. Cronodependencia y psicopatologa Tabla 17. Modelo procesual para el diagnstico Tabla 18. Actitud del clnico en el primer contacto
Tabla 18. Actitud del clnico en el primer contacto Tabla 19. Estructura de la historia clnica Tabla 20. tems que no deben faltar en la redaccin del informe clnico Tabla 21. Ejes del DSM-IV Tabla 22. Categoras diagnsticas del DSM-IV Tabla 23. Categora F8: Trastornos del desarrollo en la CIE-10 Tabla 24. F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Tabla 25. Modalidades de tratamiento en psicopatologa infantil Tabla 26. Orientacin general sobre los principales Tratamientos con apoyo emprico para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes.
ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO
El contenido didctico del curso academico: Psicopatologa de la infancia y la adolescencia fue diseado inicialmente en el ao 2005 por el Dr Carlos Mario Restrepo Vlez, docente de la UNAD, ubicado en el CEAD de Medelln. El contenido didctico ha tenido dos actualizaciones: dos desarrolladas por Janet Luca Villalba Triana en el ao 2008 y otra en el 2009, quien ha sido tutora de la UNAD en el CEAD de DUITAMA desde ao 1997 y se desempea actualmente como directora del cuso a nivel nacional. La version del contenido didctico que actualmente se presenta tiene como caractersticas: 1) Incorpora nuevos contenidos relacionados con la Unidad 1 y en la Unidad 2, pues en la version anterior se abordaban slo tres lecciones por captulo.
INTRODUCCIN
Desde las ltimas dcadas, ha sido objeto de estudio el anlisis del comportamiento de los infantes y los adolescentes, animados por la creencia de que a todos los nios (as) y jvenes deben ofrecrseles la oportunidad de tener un crecimiento y un desarrollo adecuado, mxime cuando se acrecientan los problemas psicolgicos y de comportamientos en esta poblacin en el mundo, lo que a su vez, ha incentivado la investigacin, tanto sobre el desarrollo normal como sobre el anormal, al tiempo que oportunas contribuciones de un gran nmero de expertos y disciplinas. Llama tambin la atencin su estudio, debido a que estas problemticas suelen ser atpicas, molestas y extraas y los adultos estn reaccionando con confusin, enfado, temor, repulsin o tristeza, actitudes y reacciones que no son nada oportunas para la salud mental de los propios jvenes y adultos acompaantes. Dedicarnos a estudiar la enfermedad psquica en la infancia y la adolescencia adquiere una gran relevancia, dado que en estas etapas evolutivas se esta jugando el futuro de la salud mental y la dimensin familiar y social de una persona. Sabemos que las experiencias tempranas vividas en la infancia y la adolescencia se entretejen armando un tejido psquico donde quedan registradas vivencias dolorosas (desequilibrantes) y gratificantes (equilibrantes) crean una estructuracin en el mejor caso saludable, o por el contrario, si los sucesos que tienen lugar en ellas son verdaderas batallas desestructurantes, no podr esperarse otra cosa que el enfermar con las consecuentes secuelas que marcarn una adultez torturante. Vale anotar que en estos momentos de la vida la dimensin psquica es frgil y cambiante y apenas se esta estructurando, lo que hace que los acontecimientos pequen con una magnitud insospechada al tiempo que son en si mismo la constituyentes de ese sensible tejido psquico que en esencia es lo mental y lo emocional. Las experiencias que moldean el aparato mental son de diversa ndole, como veremos a lo largo del modulo, las hay de naturaleza adems de emocional y
cognitiva, motivacional, psicomotora y social. De la articulacin de estas experiencias difciles se derivan conductas complejas, conflictos, constelaciones desorganizantes que parecieran inexplicables, pero lo cierto, que enfermaran para infortunio del propio nio (a) y adolescente, y como lo decamos al principio para el futuro adulto. Ahora si bien cierto que todos estos factores marcarn significativamente al nio o al adolescente, va a contar o tener gran peso, la individualidad, entendida en este caso como la forma en que cada nio o adolescente organice o integre cada uno de estos aspectos en su personalidad, que en primera instancia ser en fundamento de la psicopatologa infantil y adolescencial. El contenido desarrollado en este mdulo obedece a una propuesta eclctica, lo que permitir recoger todas las orientaciones sin casamiento con ninguna teora o doctrina, metodologa o hermenutica. Uno de los puntos clave que abordaremos en este mdulo es lo que se refiere al origen, mantenimiento y mejora de los problemas psicolgicos de los nios (as) y los adolescentes. Al igual que, indagar sobre cules son los procesos que subyacen a estas dificultades y problemas psicolgicos en ellos. Esperamos entonces, que los desarrollos hechos en el mdulo, sean de gran utilidad para quienes se preparan como psiclogos y psiclogas y van a encontrase con una multiplicidad de problemticas muy propias de la poca y de la realidad de los (as) y adolescentes de hoy.
UNIDAD 1 Nombre de la Unidad Introduccin Justificacin Intencionalidades Formativas Denominacin de captulo 1 Denominacin de Leccin 1 Denominacin de Leccin 2 Denominacin de Leccin 3 Denominacin de Leccin 4 Denominacin de Leccin 5 Denominacin de captulo 2 Denominacin de Leccin 6 Denominacin de Leccin 7 Denominacin de Leccin 8 Denominacin de Leccin 9 Denominacin de Leccin 10 Denominacin de captulo 3 Denominacin de Leccin 11 Denominacin de Leccin 12 Denominacin de Leccin 13 Denominacin de Leccin 14 Denominacin de Leccin 15 Psicopatologa General
La psicopatologa en el contexto del desarrollo Qu es el desarrollo? El sistema Nervioso El nio como ser intelectual Lenguaje y comunicacin El contexto sociocultural Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos de la infancia Los entornos del nio Los sntomas Causas predominantemente biolgicas Causas con la participacin del sistema nervioso central Lo experiencial en la etiologa de los problemas psicopatolgicos Los rasgos propios del enfermar psquico La capacidad de reversibilidad La cronodependencia Diferencialidad individual La comorbilidad La psicoplasta del contexto
UNIDAD 1. PSICOPATOLOGIA GENERAL.

Introduccin La psicopatologa se entiende como la ciencia que estudia la vida psquica anormal. Etimolgicamente deriva de las palabras griegas "psique":alma; "pathos": sufrimiento, enfermedad y "logos": conocimiento. Al hacer un breve recorrido por la historia de la psicopatologa, antes de la era de la investigacin cientfica, todas las manifestaciones buenas y malas del poder fuera del control del hombre (eclipses, terremotos, tormentas, rayos y truenos, incendios, enfermedades graves e incapacitantes, oscuridad y luz, la periodicidad de las estaciones) eran consideradas sobrenaturales. Cualquier conducta que tambin pareciere estar ms all del control del ser humano, se interpretaba de manera semejante. Los primeros escritos de filsofos, telogos y mdicos que estudiaron la mente trastornada, determinaron que sus desviaciones reflejaban la ira divina o posesiones demonacas. Segn Osvaldo Bodni, as como la psicologa aparece como una parte del quehacer filosfico, la psicopatologa tiene sus races en la psiquiatra. La integracin de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento mdico tuvo un breve prefacio entre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipcrates, por ejemplo, atribuy la histeria al derrame de humores del tero y Areteo de Capadocia fue el primero en hablar de "causas morales" de la enfermedad. Por lo dems, para el mundo antiguo estas afecciones pertenecieron al territorio de la mitologa y el hechizo. Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento mstico que jerarquiz por siglos nociones basadas en el pecado y la posesin por el diablo. Muchsimos alienados signados por la demonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Aunque ya existan los mdicos, stos procuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las sospechosas enfermedades del espritu, parientes cercanas de la hereja y patrimonio ms legtimo de beatos y curanderos. El intento de una comprensin de las perturbaciones del psiquismo desde las ciencias naturales comenz de nuevo en el Renacimiento pero con timidez y resistencia. Lo que fue estmulo para las artes y las letras, en otros campos fue severa persecucin.
Recin en los albores del siglo XIX el estudio de las enfermedades humanas abarca las perturbaciones mentales, inaugurando la psiquiatra cientfica con el propsito de un trato mdico para el perturbado. Hace algunas dcadas la psicologa evolutiva, que tradicionalmente se ocupaba del desarrollo normal, la psiquiatra y la clnica del nio y del adolescente comenzaron a darse cuenta que era necesario colaborarse entre si. Lo que fue significativo para adquirir una denominacin propia: psicopatologa evolutiva que se da en marco general para comprender los trastornos del comportamiento en relacin al desarrollo normal, la adaptacin y el xito individual. Dice Jaime Rodrguez Sacristn que la Psicopatologa Infantil solo puede ser entendida con plenitud desde una visin integral y evolutiva, en la que la experiencia es el meollo, la textura bsica y la clave por eso es tan importante conocer los determinantes, el tipo de organizacin que se va haciendo y el cmo se constituye el yo y se estructura de configuracin del aparato mental. La descripcin del curso del desarrollo normal proporciona una norma mediante la cual se puede se puede juzgar y conceptualizar las anomalas. Cuanto ms comprendamos los logros y las secuencias normales, mejores sern las bases para detectar, comprender y tratar los trastornos. Dicho conocimiento provienes de la conjuncin del estudio del curso del desarrollo tpico a lo largo del ciclo vital con las teoras y modelos evolutivos. Muchos han sido los hallazgos de la investigacin evolutiva y las teoras del desarrollo que ofrecen datos e hiptesis sobre cmo se producen los cambios evolutivos y, cmo pueden malograrse. Igualmente el marco evolutivo se preocupa tambin por conceptualizar las variables que fomentan u obstaculizan el desarrollo ptimo, as como en comprender la estabilidad de la conducta a lo largo del tiempo. En este capitulo examinaremos brevemente lo que implica el desarrollo, desde una visin de conjunto, los determinantes del desarrollo y se analizar su importancia de cara a las disfunciones del comportamiento en el nio (a) y en el adolescente. Captulo 1. La Psicopatologa en el contexto del desarrollo Leccin 1. Qu es el Desarrollo? Se parte del supuesto que crecimiento como un sinnimo de desarrollo y, a su vez referido en el tiempo. Pero el desarrollo es mucho ms complejo y no siempre
los evolutivistas estn de acuerdo en las caractersticas de este y en cmo se procede. Existen una serie de concepciones desde diferentes autores tales como Cicchetti y Schneider Rosen, 1986; Santostefano, 1978; Sroufe y Rutter,1984; Burack y Zigler,1990.2 Veamos: 1. El desarrollo se refiere al cambio que se produce a lo largo del ciclo vital. Dicho cambio puede ser cuantitativo, es decir, un cambio en el tamao y en el nmero de elementos. El desarrollo tambin implica un cambio en la cualidad o en las caractersticas. De este modo, si bien el nmero de formas en las que el nio interacta con los dems puede acrecentarse, tambin puede hacerlo las caractersticas de su conducta. 2. Muchos evolutivistas estn de acuerdo en que hay un curso bsico general y comn a todos los individuos normales en las primeras etapas del desarrollo de los sistemas fsico, cognitivo y socio-emocional. Dentro de cada sistema, las estructuras y funciones generales van diferencindose y refinndose cada vez ms, para integrarse luego. La integracin se produce igualmente entre sistemas. 3. No existe acuerdo en cuanto a los estadios desarrollados a lo largo de la vida. Algunos tericos consideran que el desarrollo se produce en estadios o fases cuantitativas bien definidas que aparecen en el mismo orden en todos los individuos. 4. El desarrollo avanza de acuerdo a un esquema coherente; es decir, del desarrollo previo est ligado al desarrollo posterior de un modo lgico y sistemtico. As pues, el funcionamiento en un momento dado esta vinculado al pasado tanto como al futuro. No obstante, distintas trayectorias de desarrollo pueden llevar a resultados distintos o iguales, y estas trayectorias pueden ser lineales o complejas. 5. A lo largo del ciclo vital los cambios producidos por el desarrollo pueden adoptar formas diversas. Aunque Se logren nuevos modos de funcionamiento y objetivos ms avanzados, el cambio puede que no sea siempre positivo. 6. Aunque los seres humanos son maleables, existen limitaciones de cambio. 7. El desarrollo es el resultado de interacciones o transacciones entre variables biolgicas, psicolgicas y socioculturales.
Se mira de esta manera selectiva, ciertos aspectos de los primeros momentos del desarrollo del nio que se utilizaran como sistema del cual se podr estudiar los problemas de conducta de la infancia y la adolescencia. La influencia gentica Segn Rita Wecks Nelson y Allenc. Israel en Psicopatologa del nio y el Adolescente, las contribuciones genticas al desarrollo del comportamiento operan de forma compleja tanto a nivel de la especie como a nivel individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres humanos estn biolgicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas caractersticas comunes determinadas, no obstante dan cabida a una cantidad de variaciones individuales. Todas las clulas del cuerpo contienen cromosomas, cuyos segmentos se denominan genes. La mayora de las clulas tienen veintitrs pares de cromosomas. Un par, los cromosomas sexuales diferentes entre hombres y mujeres: las mujeres tienen dos cromosomas X y los hombres uno X y uno Y. El cromosoma Y tiene menos peso y menos genes. A diferencia de otras clulas, el vulo y el espermatozoide sufren un proceso especial de divisin denominado meiosis, cuyo resultado es el que cada una de las clulas contiene solo veintitrs cromosomas, uno de cada uno de los pares originales. De este modo, en el momento de la concepcin el padre y la madre aportan cada uno la mitad de los cromosomas a su futuro hijo. La madre aporta un cromosoma X mientras, que el padre puede aportar un cromosoma X o un Y. Este proceso de la meiosis y la concepcin garantizan miles de millones de posibles combinaciones cromosmicas para un nico individuo. Los cromosomas pueden intercambiar genes, fragmentarse, recombinarse y cambiar por mutacin. Las interacciones con el ambiente contribuyen an ms a una infinita variedad de seres humanos. Las influencias hereditarias actan sobre las caractersticas de la conducta. Por lo general hay conexin entre herencia gentica con el genotipo y el fenotipo (fenotipo caractersticas fsicas observables del individuo) El nio como ser fsico Todo parte de la fecundacin del vulo que en pocos das se convierte en cigoto. Si todo se desarrolla normalmente el nacimiento se producir alrededor de treinta y ocho semanas despus del momento de la concepcin. Las semanas de crecimiento prenatal son decisivas ya que el organismo puede verse afectado tanto por factores biolgicos como ambientales.
A partir del momento de la fecundacin el crecimiento tiene lugar de un modo totalmente predecible, de acuerdo a una serie de principios generales: el crecimiento de la cabeza se desarrolla antes. As mismo, el crecimiento se produce desde el centro del cuerpo hacia las extremidades, observando que el crecimiento del trax y del tronco tiene lugar antes que el de las extremidades y el de los dedos de manos y de pies. Las distintas partes del cuerpo se desarrollan a un ritmo diferente. Por ejemplo, el esqueleto, los msculos y los rganos internos crecen muy rpidamente durante la primera infancia, reduciendo su velocidad en los aos intermedios, para luego volverse a acelerar en la adolescencia. Por el contrario, el sistema reproductor se desarrolla lentamente hasta la adolescencia, momento en el que experimenta un movimiento rpido. Los cambios extraordinarios que dan como resultado un cuerpo del tamao de un adulto se producen en la adolescencia (estirn adolescente). Leccin 2: El sistema nervioso Empieza a desarrollarse poco despus de que el vulo ha sido fecundado, apareciendo ya en periodo prenatal la mayora de las clulas del cerebro. Al nacer, el cerebro tiene el 25 por ciento del total del peso adulto, lo que hace que proporcionalmente sea el rgano ms grande. Tras el nacimiento sigue creciendo, y a la edad de cinco aos ste ya ha alcanzado aproximadamente el 95 por ciento de su peso adulto. Las neuronas ganan en tamao y en nmero de conexiones sinpticas con otras neuronas. La mielina, se forma para envolver los axones de algunas neuronas; la mielina acelera las trasmisiones nerviosas. Diferentes partes del sistema nervioso se desarrollan un ritmo ms acelerado que otras, de acuerdo a un patrn relacionado con el funcionamiento (Greenough, Black y Wallace , 1987;Prechtl, 1981: Wolfe,1981). Por ejemplo los nervios que controlan el movimiento voluntario experimentan un crecimiento importante durante el primer ao de vida y en los aos siguientes. El desarrollo del cerebro depende no slo de la programacin biolgica, sino tambin de la experiencia (Bertenthal y Campos 1978; Greenough ,1987). El movimiento Al igual que el crecimiento fsico, el desarrollo motor es totalmente predecible. Los nios pequeos muestran una gran cantidad de reflejos involuntarios. Algunos de stos estn relacionados con funciones corporales vitales, tales como el reflejo de succin y el del parpadeo. Por otro lado, mientras unos reflejos se mantienen en la
edad adulta, otros desaparecen muy pronto, o quiz se transforman en acciones voluntarias (Thelen, 1986). La ausencia de reflejos en el nacimiento o la continuidad de reflejos especficos en ms all de un momento determinado son sntomas de hay una disfuncin del sistema nervioso. As pues, las anomalas en los reflejos son advertencias tempranas que anuncian problemas de conducta. El movimiento voluntario se desarrolla de acuerdo a una secuencia universal. Por ejemplo un beb adquiere control de sus brazos antes que el de sus piernas. Asimismo, los nios controlan antes la parte central de su cuerpo que las extremidades, y las zonas amplias antes que pequeos grupos musculares. Una vez que controlan grupos musculares especficos, el nio empieza a integrar un gran nmero de operaciones en movimientos complejos. En el cuadro 1 se muestra la edad en que el nio logra realizar actividades motoras elementales que suponen un avance significativo. Del mismo modo que ocurre con los reflejos, las desviaciones con respecto al tiempo y al patrn de estos avances concretos pueden indicar pueden indicar una disfuncin del sistema nervioso. Entre los seis y doce aos se produce una notable mejora en la capacidad del nio para salvar la cuerda, patinar, escalar, montar en bicicleta. Efectivamente, estas habilidades pueden llegar a un punto ptimo en la adolescencia. El desarrollo fsico y motor depende tanto de las influencias biolgicas como de las motoras. Como vemos la programacin biolgica sigue una secuencia estndar que es similar en los nios. A pesar de todos los efectos ambientales son tambin obvios. Los nios que tienen una gran actividad fsica tienden a desarrollar fuerza y coordinacin muscular. El nio aprende adems programas motores o adquiere representaciones mentales que indican que siguen acciones que tratan de reproducir de otros, en este caso de adultos y otros nios. Cuando el desarrollo motor se malogra, el nio puede disminuir la motivacin para dominar el entorno., y un desarrollo motor lento puede influir en la percepcin que los dems tienen del nio y en cmo ste se percibe a s mismo.
Tabla 1 Primeros avances motores significativos del nio
ACCIONES SIGNIFICATIVAS DEL NIO Se vuelve de un lado a otro Se sienta sin apoyo Se mantiene de pie agarrndose a objetos muebles Gatea Se mantiene de pie sin apoyo Anda solo Sube escaleras solo, dos pies por peldao Tomado de Rita Wecks, Allenc Israel Leccin 3: El nio como ser intelectual
MESES DE EDAD 2-4 5-7 8-9 9-10 10-13 11-14 21-25
Los bebs si bien no pueden contar lo que estn percibiendo por los sentidos, los cientficos lo pueden determinar con exactitud a donde miran, o como esta su ritmo cardaco y su actividad muscular cuando perciben un color o reciben cualquier otro estmulo. Estas investigaciones confirman que el beb viene al mundo con una capacidad considerable para percibir el mundo. La vista, el odo, el gusto, el tacto son sentidos que se desarrollan rpidamente durante los primeros aos de vida. Cuando stos sufren trastornos el funcionamiento de las capacidades del nio se ve afectado. No obstante, se el curso de los
acontecimientos es normal, la informacin se percibe y procesa con la exactitud mediante el aprendizaje y la cognicin. La memoria, la atencin, la mediacin, la imaginacin y la formacin de los conceptos permiten al nio comprender mejor su entorno. Piaget ofrece una visin general de cmo los seres humanos conocen el mundo. Segn este autor el nio es concebido como un organismo que se adapta a su entorno mediante la organizacin e interpretacin activa de sus experiencias. Al hacer esto, el nio pasa de de unas estructuras muy simples, llamadas esquemas, a otras ms complejas. Algunas experiencias pueden interpretarse con los esquemas ya existentesdenominado asimilacin; sin embargo, hay experiencias nuevas que requieren acomodacin, es decir la modificacin y el desarrollo de nuevos esquemas. A travs de estas funciones recprocas, el nio va creando esquemas del mundo cada vez ms avanzados. Tanto la maduracin biolgica como la experiencia son necesarias para el desarrollo intelectual. Segn Piaget el desarrollo intelectual se produce en cuatro momentos, periodos o estadios. (Ver Cuadro 2), que se producen de acuerdo a una secuencia concreta y que se construan sobre las anteriores. La inteligencia es cualitativamente distinta de un estadio a otro. Esto tiene una serie de consecuencias en la forma como el nio percibe el mundo en un estadio determinado, en lo que esta dispuesto a aprender y en cmo se interpretan los problemas relativos al desarrollo.
Tabla 2 Estadios del desarrollo cognitivo segn Piaget
ESTADIO
CUALIDADES DEL MOMENTO COGNITIVO El primer contacto con el mundo a travs de los reflejos innatos sensoriomotores. El comportamiento se convierte en voluntario, refinado, integrado y planificado. La habilidad se desarrolla para poder
Sensoriomotor, del
nacimiento a los 2 aos
representar mentalmente el mundo en imgenes y palabras.
Preoperacional, de 2 a 7 aos
Se ampla la visin del mundo a medida que los conceptos de espacio, nmero, color entre otros, van desarrollndose. El mundo se recrea en el juego. El nio es capaz de abordar situaciones variadas.
Se desarrolla la capacidad de ver el mundo desde los otros. Se desarrolla la capacidad de comprender que los procesos pueden invertirse y que los objetos pueden cambiar de forma Operacional Conservando la misma cantidad de materia (conservacin de la cantidad).
concreto, de 7 a 11 Se desarrolla la capacidad de tener distintas dimensiones de un problema. aos Se produce mayor comprensin de las relaciones.
Operacional
Aparece el pensamiento lgico verdadero: el nio es capaz de abstraer y pensar sobre las distintas posibilidades, formar formal, a partir y evaluar hiptesis, deducir e inducir principios. de los 12 aos
Leccin 4: Lenguaje y comunicacin El desarrollo de las habilidades comunicativas esta ntimamente relacionado con el aprendizaje y la cognicin. Entre las habilidades que exige el lenguaje se encuentra la capacidad de distinguir y producir sonidos, de formar palabras con los
sonidos y las frases con las palabras, de extraer el significado del lenguaje y de comprender el contexto social en que se enva el mensaje. En el cuadro 3 aparecen algunos de los pasos universalmente reconocidos en los primeros momentos de la adquisicin del lenguaje. El nio como ser social y emocional Sobre el desarrollo emocional hay mucho que decir, en el siguiente aparte se ahondar en el temperamento, el desarrollo emocional y las primeras relaciones sociales. El temperamento se entiende como la disposicin primaria de la personalidad. Suele considerarse como una serie de diferencias en la emocionalidad, actividad y sociabilidad. La mayora de los investigadores creen que el temperamento esta basado en lo biolgico de la persona, que es mas o menos estable a lo largo del tiempo y de las situaciones, y que proporciona los cimientos para el desarrollo de la personalidad.(Caspi,1995;Rothbart,1986). Un estudio de Chees y Thomas ,1997 interesados en explicar el desarrollo de la conducta, basados en entrevistas con padres y en observaciones reales con nios de Nueva York, llegaron a la conclusin de los bebes de corta edad mostraban diferencias individuales muy claras en su temperamento, las cuales quedaron definidas en nueve categoras de la conducta (cuadro 4). Tabla 3 Primeros pasos en la adquisicin del lenguaje y la comunicacin EDAD Del nacimiento a los 6 meses RECEPCIN Reacciona repentinos. a ruidos Llora. Balbucea y re. EXPRESIN
Se tranquiliza si se le Empieza a hacer juegos habla. vocales. Reconoce su nombre y Vocaliza para s. palabras como adis. Llora. Experimenta con la voz.
De los 6 a 12 meses
Detiene la actividad con Emite
ruidos
de
su
un no.
idioma.
Levanta los brazos Combina sonidos cuando quieren que lo voclicos. tomen. Imita sonidos adultos. Obedece instrucciones Dice sus primeras simples. palabras. Comprende afirmaciones simples. De los 12 a los 18 meses Ejecuta dos consecutivas. Entiende nuevas. Escucha infantiles. rdenes Utiliza diez palabras. Pide las cosa por su palabras nombre. Conecta sonidos para canciones que fluyan como frase.
De los 18 a los 24 meses
Reconoce sonidos.
muchos Utiliza frases pequeas. Utiliza pronombres.
Comprende palabras de las ltimas accin, como Repite palabras de una cancin ensamelo. infantil. De los 24 a los 36 meses Sigue instrucciones con La madre comprende el en, encima y debajo 90 por ciento de lo que dice.
De los 36 a los 48 meses
Aumenta la comprensin Utiliza elementos de los mensajes de los lingsticos cada vez ms dems y el contexto complejos y los verbos social de comunicacin auxiliares.
Basado en Bryant, 1997; Whitehurst, 1982 Tabla 4 Las categoras del temperamento segn Chees y Thom 1. Nivel de actividad. 2. Regularidad de las funciones vitales (comer, dormir, etc). 3. Acercamiento o retraimiento ante un estmulo nuevo. 4. Adaptabilidad a situaciones que cambian. 5. Nivel de estimulacin necesaria para provocar una respuesta. 6. Intensidad de respuesta. 7. Humor (simpata, amabilidad). 8. Capacidad de distraccin ante un estmulo externo. 9. Duracin de la atencin y persistencia den la actividad.
Desarrollo emocional La expresin emocional forma parte del temperamento. Hasta los nios ms pequeos manifiestan expresin emocional y responden a su vez a la expresin emocional de quienes les cuidan. Naturalmente, es imposible saber con exactitud lo que estn experimentando. Los nios y nias de dos y tres aos son capaces de dominar emociones simples y de habla sobre ellas, as como de reconocer que un estado emocional depende de la manera en la que el individuo devala la situacin a la que est respondiendo. A la edad de cinco aos o seis, tanto la expresin como la comprensin de emociones estn muy perfeccionada (Bullock y Russell, 1996). Un beb o un nio pequeo parecen comprender que las emociones van dirigidas a un objeto o un fin. Los seres humanos estn preparados biolgicamente para dicho desarrollo, y el desarrollo precoz de ciertas emociones puede ser universal. Aunque es de observar que, tambin se forman a travs de los ambientes sociales especficos con los que el beb y el nio van encontrando (Harris, 1994). Las emociones hacen prcticamente de todas las experiencias humanas. Tanto la calidad como la
intensidad de las mismas desempean un papel importante en la mayora de las dificultades con el comportamiento, ya sea como un factor principal (el caso de miedo extremo o como un efecto secundario como la tristeza debido a un acontecimiento). Relaciones sociales Con independencia de la disposicin individual, los bebs y las personas que los cuidan parecen estar preparados biolgicamente preparados par interactuar. La mayor parte de los padres son excepcionalmente hbiles en la comprensin de seales y necesidades de sus bebs, optimizando sus relaciones sociales.(Papousek y Papousek) . A su vez, los bebs son sensibles a las seales socioemocionales de sus padres. Tales interacciones son la base sobre la que crear ese vnculo socioemocional especial, denominado apego, que se hace manifiesto cuando el nio cumple seis o siete meses.
El apego seguro depende en cierta medida de la sensibilidad y la capacidad de respuesta que los padres muestren ante el nio. El temperamento del beb, as mismo como la forma en que l mismo interacta con las caractersticas de los padres, pueden desempear u papel importante a la hora de determinar el apego ( Goldsmith, Bradshaw y Reiser-Danner, 1986). El apego inicial de considera importante debido a que en parte ayuda a establecer el curso de la adaptacin y las relaciones sociales posteriores. A partir de all el beb el nio construir un modelo de de adaptacin y de relaciones sociales subsiguientes. En efecto, las investigaciones muestran que el apego seguro esta relacionado con el comportamiento adaptativo durante la niez y la adolescencia, tales como las competencias y las buenas relaciones con sus iguales. Azar, 1995; Duna y McGuire, 1992). El concepto de apego se ha aplicado con gran provecho e trastornos del comportamiento tales como retraso mental y los trastornos de la conducta. As mismo, se han estudiado otros tipos de aspectos del desarrollo emocional, entre stos figuran cmo los individuos adquieren la identidad de gnero, o cmo se vuelven agresivos, amables, empticos, se orientan hacia objetivos, se hacen autodisciplinados o se vuelven impulsivos Algunos de estas tendencias de la conducta, o atributos de la personalidad, se retomarn a lo largo de este modulo.
Leccin 5: El contexto sociocultural El contexto sociocultural lo podramos considerar como un campo donde interactan, se superponen las influencias sociales. El desarrollo de un nio o un adolescente esta inmerso en la familia, el colegio, el vecindario en donde interacta directa y recprocamente. Contextos diferentes que estn dentro de un campo mayor con que tambin interactan. La familia La familia es considerada en todas las sociedades un entorno importante, si no el ms importante, para la socializacin del nio. Su influencia es dominante y elevada, sobre en estas etapas donde se es tan maleable, alcanzando un efecto duradero a lo largo de toda la vida. Teoras como la del aprendizaje social se fundamentan en los principios del aprendizaje, considerando que los padres modelan el desarrollo del nio a travs del refuerzo y el castigo y actuando como modelos de conducta. As mismo, los padres tienden a tratar a sus hijos de acuerdo a los estereotipos de gnero recibidos. El cuadro 5 registra tres pautas de crianza con las caractersticas que se cree que van asociadas a cada una de ellas. En trminos generales, se considera que tanto el control excesivo de los padres (autoritarismo) como el control escaso (permisividad) tienen consecuencias negativas en el desarrollo del nio. Tabla 5 Pautas de crianza parentales y su relacin con las caractersticas del nio MODELO DE CRIANZA Autoritario: Los padres establecen normas con muy poca participacin del nio, prohibindole que las cuestionen. El desvi de la norma tiene consecuencias castigos severos, a menudo fsicos. CARACTERISTICAS DEL NIO El nio tiende a ser retrado, muestra poca interaccin social. Tiene poca autoestima, carece de espontaneidad y de un locus de control interno.
Indulgente/permisivo: Loa padres toleran los impulso del nio, son poco exigentes en lo relativo a la conducta madura, permite que el nio regule su
El nio tiende a ser impulsivo, agresivo, carece de independencia y no es capaz de asumir responsabilidades.
propia vida.
Autoritativo: Los padres esperan que el nio tenga un comportamiento maduro, establecen una serie de normas y las aplican, animan a sus hijos para que expresen sus ideas, reconocen sus derechos y fomentan la independencia y la individualidad.
El nio tiende a ser independiente, responsable socialmente, capaz de controlar la agresividad, tiene confianza en s mismo y un alto grado de autoestima.
Basado en Maccoby y Martn, 1983 Los iguales Esta relacin es estructurante, todos los nios de todas las sociedades estn expuestos al contacto con otros nios, lo que contribuye a su desarrollo. Estas relaciones cambian a lo largo del tiempo, creciendo en complejidad e importancia durante la infancia y la adolescencia. Las relaciones entre iguales son cualitativamente distintas de las relaciones de los adultos, con funciones distintas. Los iguales pueden influirse entre s de formas muy distintas, y las funciones de la cultura de los iguales difieren segn la edad. En general, los iguales proporcionan oportunidades para el aprendizaje de habilidades sociales, contribuyen a establecer valores sociales, sirven de norma con los cuales los nios se juzgarn a s mismos, y dan o niegan apoyo emocional. Los iguales refuerzan la conducta, sirven como un modelo de comportamiento y se entablan amistades u otras relaciones sociales. Hay nios que gozan de aceptacin mayor que otros, mientras que otros son rechazados y despreciados enrgicamente lo que genera problemas complejos. El nio que es aceptado suele ser socialmente competente, simptico, servicial y considerado. El rechazo esta ligado a la agresividad, desobediencia, hiperactividad y las acciones destructivas. Vale recordar que las relaciones entre iguales esta relacionada con la manera o mejor el aprendizaje de modelos sociales de interaccin de los padres. Por consiguiente, las conexiones causales que hay entre los factores parecen ser complejas.
El Colegio Una educacin normalizada incluye no solo ensear habilidades y conocimientos intelectuales, sino tambin tareas de socializacin ms amplias, como transmisin de valores sociales, morales y polticos que actan poderosamente en el desarrollo de chicos y adolescentes. De hecho, el colegio funciona como sistema social en s mismo y de s mismo. La pedagoga, los mtodos de disciplina, las normas y las expectativas, todo ello desempea un papel importante en el modela del nio y del adolescente. Es por eso que el colegio puede convertirse en espacio de proteccin (y esta sera su esencial funcin), pero igualmente si reproduce modelos disfuncionales, convertirse en un espacio de riesgo con consecuencias no solo en el momento, sino para toda la vida. La clase social y la cultura La clase social, o posicin socioeconmica, esta determinada por factores tales como los ingresos de la familia, el nivel de formacin y el nivel profesional, entre los cuales hay una correlacin. Las sociedades estn estratificadas de acuerdo a un sistema de clases sociales, distinguindose cada clase social por una serie de diferencias en numerosas facetas de la vida (condiciones del entorno, interacciones sociales, valores y actitudes, expectativas y oportunidades). La influencia negativas de una clase social y del resto de las dems influencias sociales funcionan dentro un contexto cultural ms amplio. Las creencias y los valores de una sociedad se introducen dentro de las estructuras sociales, en los papeles sociales, afectando el modelado del nio. RECAPITULACIN E s extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil. Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en medio de todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman el entramado bsico de tejido que se altera. Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son vivas, auto transformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del nio (a). Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte de un todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo, que tienen un sello y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiolgicas bsicas inmersas en una matriz contextual que si es interferidora originar sufrimiento en el nio o a su entorno o le proveer de armas para su adaptacin y realizacin como persona. El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos, como las contribuciones genticas que operan de manera
compleja, tanto a nivel de la especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres humanos estn biolgicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas caractersticas comunes determinadas. No obstante, que dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan a estos procesos y momentos. El desarrollo y la organizacin de las funciones psquicas superiores en esencia, son el fundamento y raz para las estructuras patolgicas en la infancia, que es clave para entender la psicopatologa del nio (a). Captulo 2. Las Causas Generales de los Problemas y Trastornos Psquicos de la Infancia. Asumiendo una visin de conjunto del desarrollo normal que engloba una amplia gama de procesos, implicara detenernos sobre los determinantes de la psicopatologa evolutiva. Para ello nos apoyaremos en Jaime Rodrguez Sacristn, que los encierra en tres grandes mbitos, entre los cuales va establecer unas relaciones transaccionales que estarn mediatizadas pro el sentido unitario de la personalidad infantil. Esos tres polos son: 1) El organismo; 2) El contexto y 3) El devenir experiencial. El devenir existencial tiene que presidir la dinmica de interdependencias e interacciones porque slo as recuperan su verdadero sentido los otros dos, el organismo y el contexto. El autor nos ilustra a travs del siguiente cuadro la vertebracin de esos tres componentes que articulan lo biolgico-psicolgico-social ms la historia personal aunado a lo existencial, componente que le permite al nio darle sentido a todo lo que vive en estos planos. Tabla 6 Los tres mbitos que participan y constituyen la Psicopatologa evolutiva 1. 2. 3. El organismo que es el eje gentico, terreno propio El devenir existencial que preside y da sentido a los otros dos mbitos Los contextos Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn La dinmica es la siguiente: Para que pueda darse el devenir existencial, lo que implica retomarlo en el eje genticogensico que cumple funciones como: 1) mantener patrones de desarrollo
semicodificados, potencialidades y predisposiciones; 2) con la condicin de la cronodependencia que 3) permite constituir y configurar patrones psicopatolgicos evolutivos. Por su carcter gentico puede conservar rasgos y trasmitirlos, mantener la programacin de dotaciones psicobiolgicas a travs de rganos como el cerebro infantil (sensible, vulnerable, cambiante y capaz de contener, mantener, dirigir y aprender, si se le permite, le damos tiempo para confiamos en l). El organismo, es el soporte fsico, capaz de mantener a lo largo de la vida patrones y vas de desarrollo que estn entonces codifica dos en forma de potencialidades y predisposiciones, que son poco variables y que dirigen el desarrollo perceptor (sistema nervioso), motor, cognitivo (inteligencia, lenguaje y comunicacin), emocional y social. Organismo que se auto transforma, se adapta y se autorregula, asunto crucial que permite entender, los patrones psicopatolgicos como los normales que se establecen durante la infancia en un devenir imparable e imprevisible como acota Jaime Rodrguez Sacristn en el libro antes citado. Leccin 1: Los Entornos del nio. El otro polo determinante, el contextual en el que se dan una cadena de experiencias que van dando perfil a un devenir psicopatolgico estructurante. Aqu son puntuales y claves los intercambios con lo externo al nio, que originan, modifican, matizan lo normal o lo patolgico. La vida social infantil se convierte en una generacin de estmulos, sucesos y hechos que el nio tiene que integrar. Unos, le son agradables y permiten su normal desarrollo, en cambio otros le cambian su dinmica psicolgica. El contexto es extenso y puede entenderse como un tejido vivo, cambiante y donde el nio puede intervenir o coparticipar a travs de numerosos mecanismos y dinmicas sociales. Cada uno de los contextos se relacionan entre s de forma interdependiente y ellos son segn Jaime Rodrguez Sacristn: microcontexto, el mesocontexto y el Macrocontexto. Veamos como los representa en la grfica.
Tabla 7 Los entorno del nio
Macrocontexto
Mesocontexto
Entorno cultural
Vecinos, escuela
Microcontexto
familia
El Microcontexto es la familia, estructura matiz, primer ambiente. El Mesocontexto lo comprenden la escuela, la calle, las organizaciones sociales. El Macrocontexto lo conforma el entorno cultural y ecolgico. En el devenir existencial el mesocontexto es ms mvil y gil en sus dinmicas, formado por otros sujetos externos al ncleo familiar y con mayores posibilidades de estimulacin psicosocial. Los pares hacen su presencia, empezando a ser estos ms importantes que los propios miembros del grupo familiar, lo que puede incrementar los problemas psicolgicos. Aparecen problemas como: fracaso escolar, marginacin, desorganizacin social, violencia, que pueden convertirse en factores psicosociopatolgicos. El macrocontexto es el mbito ms extenso, circunscrito por el ambiente geogrfico y sociopoltico y ecolgico. Asuntos como los deterioros del medio ambiente, las formas de gobierno, los principios y valores de su comunidad o
sociedad, influyen en el devenir asistencial vivencial del nio. En el caso del nio pequeo, este casi exclusivamente recibe y el intercambio es esencialmente unidireccional. Aspectos como la capacidad de de adaptacin y la interaccin, ponen a funcionar las funciones psquicas superiores del nio, que le permiten la comunicacin, la expresin de sus afectos y emociones, el pensar, el aprender. Tabla 8 Grandes funciones psquicas que forman el tejido que constituyen las organizaciones Psicopatolgicas
LAS FUNCIONES DE
POR LAS QUE EL NIO ES CAPAZ DE
PERO SI
OCURRE QUE
Sentir, vincularse Desde temprano con lazos recibe estables. Estmulos y Organizar un modelos afectivos estilo afectivo. inadecuados. Aprende a querer Aprende malos y expresar sus mecanismos de sentimientos. vinculacin lo que Y tiene facilita los experiencias problemas. emocionales complejas
Se angustia o se deprime. Recibe el mundo de manera distorsionada. Llega a depresin la angustia, desvinculacin. Sentimientos de inferioridad, aprendizajes la
QUERER
neurticos. Percibe interpreta el mundo. Emplea la inteligencia para conocer el mundo. PENSAR e Por motivos Se hace biolgicos, estructuras Psicolgicos Sociales. o deficitarias. No consigue los niveles de autonoma, aprendizaje y realizacin ptimos a
Comunicarse integralmente: lenguaje hablado no verbal, COMUNICARSE contactos o juegos u otras formas interaccin. de
No recibe los Tiene dificultades mensajes que para expresarse y necesita o no sabe trastornos del elaborarlos. lenguaje.
Moverse manera compleja. MOVERSE Y CONTROLAR SU ORGANISMO Controla esfnteres. Alimentarse.
de Por dificultades del Tics, rumias, distonias, organismo o por trastornos deficiente o alimenticios, distorsionado aprendizaje enuresis, encopresis, social. hiperkinesias.
Conocimiento de su cuerpo. Conductas
Psicomotoras.
ORGANIZA SU PERSONALIDAD
Hace por
esfuerzos Por razones Se asla en forma internas o de Psicosis, externas. Autismo o integrar sus funciones. Esquizofrenia.
ACTUAR HACER PROYECTOS
Organiza proyectos de vida conducta. y
unos Por motivos Se comporta de biolgicos, manera de Psicolgicos Sociales. o inaceptable trastornos de conducta. por
SER SEXUADO
Identidad muy plstica.
sexual Por experiencias Organiza de su sexualidad de contextos y por disposiciones personales.
su
manera conflictiva que le genera problemas sociales y personales.
Leccin 2: Los Sntomas Los sntomas son seales que el nio nos emite para comunicar que algo no va bien. A travs de ellos enva signos que son la expresin de de la enfermedad. Como decamos al principio del modulo el asunto es complejo cuando de dilucidar de que se trata, dado que no existe una clara especificidad sntoma-sndrome, ni una correspondencia entre lo que se ve y lo que hay debajo.
Un mismo sntoma puede ser un singo aislado sin mayor significacin o bien puede estar ocultando una patologa seria., lo que de entrada puede inducir a un error en la valoracin clnica. Sumado a ello, que el nio tiene una notoria dificultad de expresar verbalmente lo que lo ocurre. Los sntomas ms comunes: Jaime Rodrguez Sacristn los define como: Se dan con mucha frecuencia y a los que las familias no les dan mucha importancia. No tienen adems un significado especfico y se dan de manera aislada o unidos a otros similares. Aparecen y desaparecen y no son fcilmente encuadrables. A veces son el primer signo de algn problema emocional o madurativo que pudiera tener repercusiones o consecuencias posteriores. La onicofagia es uno de ellos. Morderse las uas permite que algunos nios o nias descarguen las tensiones y liberen la ansiedad que tienen. Se presenta en una cuarta parte de los nios alguna vez a lo largo de su vida y con frecuencia se asocia a otros sntomas como la intranquilidad, rabietas y carcter oposicionista. Ha sido considerada por la mayora de varios como un hbito, una mala costumbre, y no un sntoma clnico. En algunas ocasiones puede evidenciar serios problemas psicolgicos. Se da ms en la primera adolescencia, aunque a veces persiste en la juventud y en la adultez. Se repite en otros miembros de la familia y, a veces, es indicador de una tendencia anancstica de personalidad. Chuparse el dedo gordo es otro sntoma muy parecido a la onicofagia aunque como seala L. Kanner se da en nios ms tranquilos, como un hbito ms que le produce placer, que les relaja y que se da en edades ms tempranas. Tricotilomana, o conducta reiterativa de tirarse y arrancarse el pelo de la cabellera, aunque en ocasiones ms raras se extienden a las cejas, pestaas. etc. Rarsima vez existe la tricofagia. Se da ms en hembras que en varones, e indica que hay problemas intrafamiliares. Las rabietas tambin son unas conductas que se muestran con gritos, pataleos, agresividad fsica a personas y cosas, con destruccin y estallidos de clera. Son comportamientos que por si mismos no deben ser considerados como trastornos de conducta ni encuadradles en una patologa seria, segn el DSM y CIE sino como formas de protesta ante normas familiares. Con frecuencia es una manera de llamar la atencin o expresin de un carcter impulsivo o desinhibido. A veces a compaa a otros sntomas, en estructuras psicopatolgicas ms complejas. Otros comportamientos son las mentiras y los pequeos hurtos. Las mentiras no tienen valor antes de los cinco aos por que es normal la confusin entre la
realidad y la imaginacin no deben considerarse como un asunto moral o psicopatolgico, por lo que no es aconsejable la intervencin. Generalmente son de ndole defensiva, para evitar rias, castigos, etc. Tambin a veces es una manera ingenua de llamar la atencin y el cario de los mayores. Podemos verlos graficados en el cuadro 9. Tabla 9 Sntomas comunes en la infancia ordenados segn las diferentes edades CRONOLOGA SINTOMAS
Chuparse el dedo -Mantenimiento del uso del chupete PRIMER AO -Problemas de sueo -Clicos
Negativismo, oposicin 1-4 AOS
tartamudeo
fisiolgico,
-Retardos fisiolgicos del habla. Siguen : problemas de sueo, terrores nocturnos, chuparse el dedo, rabietas, problemas de limpieza, aislamientos no graves, miedos Mentiras, oposicin confabulaciones, a las normas,
ilusiones perceptivas. Intenta imponer su autoridad. 4-6 AOS Enuresis, Encopresis graves. Peleas, demanda de atencin, desobediencias, miedos, celos, timidez, lloriqueo
Problemas de comportamiento, oposicin, timidez, agresividad. Dificultades de atencin
6-11 AOS 11 AOS EN ADELANTE Persiste y aumentan los problemas de conducta y comportamiento: hurtos, problemas de independencia, pequeas rebeliones, problemas en torno a la sexualidad: masturbacin
Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn
Otros sntomas comunes, continua inventariando Rodrguez Sacristn son: la masturbacin, los miedos, el pegar a otros nios, las desobediencias, las vivencias con amigos imaginarios y algunos sntomas orgnicos como el vmito, las cefaleas, los dolores de barriga, la tartamudez, pasajera y el retardo en habla. En el recuadro siguiente se resumen, con un criterio cronolgico la presencia de sntomas comunes en las edades infantiles. El valor y expresin de los sntomas El valor de un sntoma no depende de su frecuencia sino de los criterios cualitativos como son la capacidad dinamgena o concomitante que posean, su especificidad, sus repercusiones, y el peso que tenga en el conjunto de la personalidad. Pero no podemos esperar nunca claridad en el valor o la importancia de un sntoma como se expresaba atrs. Expresa Rodrguez Sacristn que la indefinicin es la regla: en el nio la estructura mental alterada se mostrar casi siempre con vaguedad expresiva, nunca con igual claridad, con delimitaciones inciertas y con significados variables o discutibles. Las relaciones entre las diversas estructuras psquicas van a hacer menos consistentes que en edades posteriores. La permanente actividad de la dinmica de progresin y regresin va a dar como resultado unos contornos precisos y si adems existen
perodos crticos que se dan en edades mas o menos fijas con criterios cronodependientes, la confusin se va a acentuar, obligadamente, en ciertas etapas de la evolucin del nio. Existen otros sntomas que se visualizan y con los que nos vamos a ver casi siempre. Estos son la angustia, la tristeza, lo autstico, las conductas violentas o hiperactivas y las conductas psicomotoras. Todos estos sntomas son ambivalentes y polignicos. Cualquier acercamiento debe hacerse teniendo en cuenta tratarlos como constelaciones o conjunto de sntomas o estructuras que tienen una relacin de interdependencia y de un sentido con afinidad funcional que les hace asociarse con otras estructuras dinmicas, manteniendo su propia identidad para componer unas estructuras psicopatolgicas de mayor rango. A as nos encontramos con constelaciones como: la de la tristeza y lo depresivo, la de la angustia-ansiedad, la de los trastornos cognitivos, autsticos y deficitarios, entre otras. La expresin de los sntomas: La semiologa es el estudio de los sntomas y de los signos con que se expresa el organismo, a travs de los cuales podemos develar la naturaleza de lo ocurrido. La dimensin expresiva del sntoma es esencial. Varias de las caractersticas de los sntomas son: 1) La fuerza o intensidad, 2) La tendencia expresiva y 3) La relacin que existe entre el sntoma y el llamado motivo de consulta En cuanto a la fuerza expresiva de un sntoma, una de las maneras de evaluarlo es la identificacin de la capacidad de la molestia que tiene segn su potencial eruptivo. Todo sntoma tiene un componente distusbador, no solo tiene el carcter de llamada de atencin, un valor defensivo y organizador o desorganizador, sino su dimensin de incomodidad. Los sntomas ms frecuentes por los que consulta la familia, son: trastornos de la conducta, problemas escolares, y de aprendizaje, y sntomas de expresin orgnica. El sntoma tiene un componente conductual, de hecho emprico, de fenmeno que ocurre y a ello hay que atenerse en primer lugar. En una primera fase tendremos saber observarlos y descubrirlos tal como se presentan. Despus tendrn inters diagnstico, clasificatorio, epidemiolgico, teraputico. Tabla 10 Sintomatologa de mayor y menor importancia PSICOPATOLOGIA MENOR --Excesiva sensibilidad a PSICOPATOLOGA MAYOR extremo, apata,
nuevas -Retraimiento
experiencias. -Algunas manifestaciones de ansiedad. -Dificultades aprendizaje, aprender. educativas y falta de inters
depresin, duelo, tendencias autodestructivas.
de -Importantes fallos en el aprendizaje, por dificultades en el lenguaje (tartamudeo). -Conducta antisocial, incontrolable, agresivo, destruccin, mentira crnica, hurto, crueldad intencionada con animales.
-Conductas regresivas (miedo, llanto). -Trastornos psicomotores. -Quejas somticas.
Severas conductas obsesivo-Mentir sobre enfermedades del cuerpo. compulsivas, fobias, rituales, fantasas. sexual, asaltos --Dificultades y rivalidad con los iguales -Exhibicionismo sexuales a otros, hipersexualidad. y adultos; agresividad. -Graves enfermedades de base somtica, fallos en el desarrollo -Inhabilidad o mala disposicin a hacer somtico del nio. las cosas por s mismos. -Tendencia destructivas, pataletas.
Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn La regla de oro a tener en cuenta en la determinacin de las causas de los trastornos psquicos en la infancia es que hay una cocausalidad y una multifactorialidad, es decir una presencia conjunta de varias causas, acompaada siempre de un conjunto de factores y circunstancia que sin que se puedan considerar como claramente causales, intervienen influyendo, facilitando o entorpeciendo los trastornos. La asociacin de todos estos elementos causales es un fenmeno emperico que se repite en cada nio en una formula individual, intransferible y no generalizable, que siempre tendr como criterio la no simplificacin de la ley: nunca una sola causa. Igualmente, vale decir de antemano que, sea cual sea la sintomatologa y la estructura psicopatolgica preponderante, nos enfrentamos con numerosas dificultades para encontrar las causas que no provocaron, que por lo dems no son estticas sino que actan a lo largo del tiempo de diversas maneras. Sin
embargo si bien se reitera el aspecto individual y nico a la hora de evaluar un caso en particular, es pertinente y conveniente hablar de causas generales de los trastornos y de su sistematizacin y ordenacin. Las causas generales de psicopatologa en la infancia son las grandes etiologas de las que derivan las causas especficas que intervienen en cada caso. Se ordenan en tres criterios: 1) Segn la cualidad y la naturaleza de las causas en genticas y adquiridas; 2) segn su criterio temporal en prenatales, perinatales y postnatales; 3) segn la forma de asociacin de los elementos causales que intervienen, aceptando la multiaxialidad y ordenadas segn el predominio de unos factores causales sobre otros. Como puede apreciarse, las clasificaciones anteriores rompen el dualismo tradicional entre lo orgnico y lo psicolgico. O tambin el criterio de heredabilidad y el origen fsico por un lado y lo ambiental por el otro. Por el contrario, se tiende a no realizar divisiones dualistas, a sistematizarlas de manera ms amplia, a no ser excluyentes, incluyendo los factores de causalidad e influencia etiolgica que complementan la gran causa de naturaleza preponderadamente biolgica y experiencial, tomadas estas dos en su sentido ms amplio y genrico. En el cuadro 11 podr observarse este criterio integrador donde se resumen las causas generales de los trastornos psquicos infantiles. Y en el cuadro 12 la evidente multiplicidad y variedad de los agentes causales. Lo que no hace extrao el que tradicionalmente se hiciera una clasificacin simplificadora de dos grandes grupos: las causas genticas y las adquiridas. Leccin 3: Causas Predominantemente Biolgicas Las causas genticas en es este grupo son de gran inters en psicopatologa infantil, dado que el factor gentico es la primera explicacin en la determinacin etiolgica de algunos problemas clnicos, pero que tambin resulta insuficiente para explicar la causalidad en diferentes cuadros psicopatolgicos, en los que se intuye que lo gentico es fundamental y no se conoce la forma o los mecanismos de transmisin. Las investigaciones en el campo de la gentica aplicada a la psicopatologa infantil se han realizado con los siguientes mtodos: 1) la citogentica; 2) la gentica molecular; 3) la gentica de poblaciones; 4) el estudio de familias de alto riego y de rbol genealgico; 5) el estudio de gemelos; 6) los estudios de adopcin; 7) los estudios de sndromes especfico
Tabla 11 Causas generales de los trastornos psquicos en la infancia Alteraciones provocadas por un solo gen -Por un gen de penetracin parcial Alteraciones Genticas cromosmicas, autonmicas gonodales y
De naturaleza predominantemente CAUSAS biolgica -Interferencias sobre un cerebro bien constituido hasta el momento de la afectacin. Traumatismos, infecciones, txicos,
Con participacin del Sistema Nervios Central
sustancias qumicas o metablicas diversas(que proceden de la madre o del entorno) Anomalas congnitas del Sistema Central Nervioso
-Consecuencias del dao cerebral y las enfermedades cerebrales
Experiencias didicas Experiencias de ndole individual inadecuadas, traumas , duelos ,separaciones
Ausencias, distorsiones, agresiones familiares, Contextuales institucionales, y ecolgicas. Los factores contextuales Con presencia de lo experiencial inespecficos. Escuela, grupo cultural
El temperamento, la constitucin y las disposiciones semicodificadas. cerebral. FACTORES individuales disminucin
La
De naturaleza mixta La comorbilidad como etiologa. Los factores orgnicos y fsicos CIRCUNSTANCIALES conocidos y desconocidos. Circunstancias crisis y riesgo) habituales(estrs,
Como resumen se puede afirmar lo siguiente: A) Existen afecciones debidas a una anomala localizada en un solo gen en el que la penetracin es total, con trasmisin bien establecida. Algunas afecciones de este grupo estn ligadas a una anomala metablica como es caso de la
fenilcetonuria. El sndrome de Pilles de la Tourette donde las investigaciones tienden a confirmar, aunque no de una manera definitiva y excluyente, que existen evidencias de la presencia de un gen heredado. (Pauls, 1990,1993). Y lo mismo ocurre con la dislexia, que parece depender de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 15, aunque no haya sido confirmado de una manera indiscutible (esta sera una explicacin de transmisin familiar). As mismo la psicosis maniaco depresiva. Tambin existen sospechas de la base gensica para el autismo, el sndrome por dficit atencin e hiperactividad. En cuanto a los estudios con gemelos se ha comprobado la alta correlacin de la esquizofrenia de hasta el 60% en caso de crianza cruzada, en ambientes diferentes, para evitar el factor ambiental. B) Un segundo grado de afecciones esta conformado por trastornos que son de origen gensico, pero en ellas la penetrancia no es total o la manifestacin es variable. Eso quiere decir que el gen predisponente no se manifiesta en todos los sujetos portadores y/o puede manifestarse de forma diferente de unos sujetos a otro. El ambiente parece jugar un papel en la expresin de estas afecciones. C) Por ltimo, en un tercer lugar, se encuentran aquellos estados patolgicos que estn determinados por alteraciones cromosmicas, si estas relaciones cromosmicas estn localizadas en los cromosomas autonmicos, en la mayora de las veces se originan alteraciones como la deficiencia mental aunque no siempre se dan como consecuencia de los retardos. Si las alteraciones cromosmicas se localizan en los cromosomas sexuales parecen predisponer, aunque no de forma constante y en todas ocasiones a la delincuencia y a los trastornos importantes de la personalidad y ciertas formas de esquizofrenia. Leccin 4: Causas con participacin del Sistema Nervioso Central. La relacin causal entre el Sistema Nervioso Central (SNC) y Psicopatologa es bien compleja. Todava no se tiene bien claro cual es la participacin del cerebro en las conductas normales y menos an en las patologas. No existe especificidad causal entre el cerebro y la psicopatologa. Las aportaciones, estima Jaime Rodrguez Sacristn, del laboratorio experimental son pocas tiles para loa clnica y como valoracin global se la situacin se puede afirmar que estamos en la prehistoria de estos conocimientos en esta rea. Por ello antes de examinar las causas concretas de psicopatologa en las que interviene el Sistema Nervioso Central vamos hacer unas consideraciones introductorias que nos permitan abordar el tema en mejores condiciones. El cerebro infantil va madurando y desarrollndose segn un patrn evolutivo que esta programado en la morfologa y las funciones psquicas
se van organizando de una manera paralela interactuando e influyndose mutuamente. La experiencia es necesaria para el cerebro. El cerebro infantil trabaja y acta de una manera global y parcial al mismo tiempo pero su ltima y ms honda estructura es de tipo bioqumico. La neurona, que es la unidad funcional del cerebro, necesita oxigeno y glucosa para su funcionamiento y su continuidad. La ausencia de alguna de ellas o la presencia de circunstancias que distorsionen el equilibrio funcional bioqumico puede tener efectos desorganizadores permanentes y definitivos. El equilibrio bioqumico es vulnerable. Se trata de unas clulas muy diferenciadas y quizs por ello muy sensibles a los cambios.
Se sabe que la riqueza, el Tamao y el mayor nmero de conexiones sinpticas y la complejidad de la dentrita son esenciales e imprescindibles para que se pueda ejercitar una funcin psquica determinada. Y tambin se sabe que son muchas las circunstancias externas que pueden influir, distorsionando o daando su estructura. Por ello es conveniente examinar las relaciones de causalidad desde diversos ngulos. Desde el prisma del dao cerebral o desde la ptica de las alteraciones congnitas del cerebro o desde la visin de la inmadurez y la dismaduracin del cerebro y de esta manera se ordenan en 3 grandes grupos las relaciones causales entre cerebro y conducta alterada: 1)Las consecuencias de las interferencias sobre un sistema nervioso central bien constituido hasta ese momento; 2) Las alteraciones y las disfunciones congnitas del S.N.C como causante de trastornos psicopatolgicos y 3) El gran grupo de entidades y sndromes psiquitricos o de comportamientos psicopatolgicos identificables en los cuales participa lo cerebral aunque no se sepa con seguridad los lmites de esa participacin, como ocurre en el sndrome hiperkintico, las psicosis, algunos trastornos de la conducta. Estas 3 agrupaciones causales tienen ciertos rasgos clnicos en comn. As los dos primeros van a originar de una manera ms o menos directa sndromes deficitarios y trastornos del aprendizaje , y de una manera indirecta facilitarn trastornos de la conducta, tics, problemas propios del desarrollo como enuresis y los grandes sndromes, todo ello a travs de diversa y complejas vas psicopatolgicas. Muchos factores intervienen el desarrollo cerebral, y puede ser causa directa o indirecta de dao cerebral y de consecuencias psicopatolgicas. En el cuadro 14 se resume las causales con criterio cronolgico. Mirndolo desde una perspectiva global nos encontramos en un primer lugar con el hecho de que son muchos y diferentes entre s los factores que modifican el desarrollo normal del cerebro infantil. Entre los factores prenatales nos encontramos con factores tpicamente biolgicos como los que se derivan del cuerpo de la madre embarazada (alteraciones en la placenta, infecciones maternas, etc.) y con factores culturales,
la pobreza, la falta de cuidados mdicos y lo mismo ocurre dentro todos los dems factores perinatales y postnatales. El nexo de unin entre los todos los factores causales es el hecho de que pueda ocurrir dao cerebral Para poder comprender mejor los diversos elementos, factores y dinmicas que intervienen, vamos a resumir en el cuadro 12, un ejemplo tpico de interferencia sobre un cerebro bien constituido hasta el momento de la afeccin. El trauma obsttrico y la anoxia neuronal correspondiente son una tpica causa perinatal de patologa psquica para el nio. Las consecuencias sobre la conducta y las funciones psquicas no son fciles de prever. Si la anoxia dura 15 minutos se afectarn en mayor o menor medida las funciones cognitivas, de comunicacin, motoras, etc. Tabla 12 Causas de trastornos psicopatolgicas con participacin del S.N.C, en las que ocurre una interferencia en el desarrollo de un cerebro bien constituido hasta el momento de la afectacin.
-Situacin emocional de la madre a travs de mecanismos vasculares y endocrinos -Juego hormonal madrehijo -Alteraciones placenta Maternos de la
-Enfermedades de la madre: infecciones, sida, sfilis, taxoplasmosis, rubola, diabetes, citomegalovirosis
Txicas
Drogas FACTORES PRENATALES Externos Radiaciones Medicamentos Reacciones vacunales
-Hipoalimentacin -Prejuicios sanitarios -Subculturas -Pobreza medico
Biosociales
FACTORES PERINATALES
-Trauma obsttrico -Anoxia perinatal -Hemorragias -Prematuridad -Ictericia nacido del recin
FACTORES POSTNATALES
-Infecciones del S.N.C -Traumatismos, accidentes, hemorragias -Txicos -Enfermedades neurolgicas
Tabla 13 Las causas generales de los problemas y trastornos psquicos Consecuencias psquicas en: Estilo propio del organismo que interviene como mediador Las contingencia s El tipo Estado clnico de proceso determinado evolutiv o que condicio na los cambios en los factores causale s antiguos o actuales 1.rea cognitiva Nivel mas bajo de DAO GENERAL inteligencia que otros nios. A travs de: -Capacidad personal de -El educativo -Los cambios estilo en el Consistente en trastornos de conducta, desobediencia, agresividad, dificultades escolares, aprende poco y crisis convulsivas
Originado por la 2.Lenguaje: anoxia Ms intraneuronal que desarrollo provoca y dificultad en la alteraciones pronunciacin. localizadas y/o 3.rea Motora: generalizadas en
dao -La dinmica cerebral reaccin de la familia: inicial grado de -El -Los temperament cohesin, lento o tratamien y las disposiciones comunicacin tos particulares del organismo su -Actitudes y circunstancias y , del -Los intentos sucesivo s de
el tejido nervioso Mayor lentitud y que tiene psicomotora consecuencias: 4.rea Adaptativa -Impulsividad -Labilidad afectiva Pero hay que contar con:
capacidad de recuperacin -La de
mesocontexto, macrocontexto
adaptaci n
historia -Los de
-Los factores cambios en el y contexto
aprendizajes y experiencias de del cerebro infantil -Los antecedentes familiares patolgicos
riesgo proteccin
Ejemplo prctico de un nio de 8 aos que sufri un trauma obsttrico con anoxia cerebral de 15n minutos de duracin. Obsrvese como a ese primer suceso, siguen otros fenmenos que hacen que el resultado final psicopatolgico sea la consecuencia de muy diversos factores cocausales. 4.1 Las anomalas Congnitas del sistema Nervioso como causa de psicopatologa Como tendremos oportunidad de ver cada una de las anomalas congnitas del S.N.C. tienen sus propias caractersticas y peculiaridades clnicas y psicopatolgicas. Las consecuencias estarn en relacin al tipo de afeccin cerebral de una manera primaria y secundariamente segn las interacciones contextuales y ambientales. Algunas de estas van originar ms problemas motores que psquicos o viceversa, pero casi nunca de manera inespecfica. Veamos el cuadro 14
Tabla 14 Disfunciones cerebrales que dan lugar a problemas psicolgicos. Inhabilidad para la representacin (en juegos de fantasa o drama) y para realizar actos complejos. Incapacidad Dispraxia ideomotora para usar los objetos en casos severos.
Dispraxia constructiva
Evitacin del intelectualizar
juego,
tendencia
Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez o la hetrocronia, respectivamente. Excesiva demanda de atencin, agresividad, timidez, retraimiento, problemas de comunicacin, a veces Dispraxia evolutiva problemas de contacto con formas autistas.
Sndrome Hiperkintico, ADDH
Agresividad, impulsividad, trastornos de conducta
Inhabilidad para construir un juego o una tarea. Problemas de relacin social. Alteraciones en la percepcin del propio Desatencin a otros. cuerpo Dificultades para el baile y los deportes
Prosopgnosia y agnosia de las emociones
Problemas de relacin
Disfuncin del lbulo temporal izquierdo Tendencia al susceptibilidad
paranoidismo
la
Disfuncin del lbulo temporal derecho
Alteraciones en el humor. Conductas de independencia y expresiones bizarras en el discurso. Problemas de relacin
Alteraciones en el lbulo prefrontal
Perseveracin, dificultades de atender, planear, impulsividad
Dificultades motoras, trastorno del equilibrio y falta de precisin
Menor confianza en s mismo, falta de habilidad en situaciones de competencia retirada del contacto. Tendencia a huir retirarse situaciones que exigen contacto en
4.2 La inmadurez cerebral como circunstancia causal de problemas psicopatolgicos Lo mismo el cerebro que el resto del organismo va madurando, con un sentido finalista por el que se van completando y perfeccionado funciones basadas siempre en la dotacin biolgica que le sirve de sustento y soporte. Pero estas funciones no siempre funcionan al nivel deseado o exigible por otras reas o zonas del organismo o por el entorno. El organismo mantiene un equilibrio homeosttico y un progreso global y madurador que es insuficiente, o sigue unos caminos distorsionados o inadecuados o simplemente diferentes en cuanto a la
cronologa esperada. Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez hetrocrona, respectivamente.
o la
Desde nuestros intereses, la inmadurez puede ser considerada desde tres visones. La inmadurez cerebral, la inmadurez psicolgica y la social. Las tres formas no tienen que ser paralelas. Dedicados en esta parte a la inmadurez cerebral, podramos decir que en el lactante no llega a tener la capacidad y estructuras propias del cerebro adulto, hasta prcticamente el inicio de la edad escolar, aunque despus contine desarrollndose, especialmente en sus reas de asociacin en estrecha interaccin con la estimulacin ambiental.Existen parmetros que permiten afirmar y diagnosticar o evaluar la inmadurez cerebral (registro bioelctrico cerebral). Otra manera es a travs de los llamados sntomas neurolgicos menores, tambin se pueden a travs de la clnica y por tanto en el plano comportamental y psicolgico. Y se expresa por medio de aprendizaje y desarrollo del lenguaje, la psicomotricidad, las conductas emocionales y cognitivas y de adaptacin. El concepto de inmadurez psicolgica, se entiende como la situacin relativamente permanente en la que la personalidad del sujeto acta con desequilibrios emocionales, con ausencia de estabilidad emocional, variabilidad, falta de adecuacin, facilidad para el descontrol de la conducta y dificultades de adaptacin social, personal y profesional. La inmadurez es el terreno abonado para los problemas psicolgicos y una situacin de riesgo. Leccin 5: Lo Experiencial Psicopatolgicos en la Etiologa de los Problemas
Se trata de una concrecin de lo existencial vivido. Recordemos que toda experiencia es un fenmeno subjetivo y emprico en el que participan el conocimiento y lo afectivo y siempre es algo vivenciado que provoca algn cambio en la persona. Ciertas experiencias tienen el carcter de patognicas y pueden desestabilizar el proceso madurativo de la personalidad llegando a veces a provocar su desorganizacin. A este tipo de experiencias Freud las llam experiencias traumticas definidas como experiencia vivida que origina respuestas inadecuadas. Experiencias que llevan implcito un correlato de ajuste o adaptaciones y provocan cambios emocionales y cognitivos pasajeros o duraderos y que dan un sello de lo problemtico o del trastorno, con una dinmica de reacciones. La capacidad dinamizadora de las experiencias de 1) La intensidad de la vivencia, 2) del significado que tenga para el nio, 3) del momento de evolucin en que se
encuentre, 4) de las contingencias o sucesos que preceden o siguen al suceso experiencial. Las experiencias son de ndole individual o bien contextual. Ambas tienen mucho en comn: la esencia en ambas es la misma y solo varan en tanto pongamos acento en una u otra. Miremos el cuadro 15. Algunas experiencias adquieren una carga desestabilizadora. Experiencias como separaciones, deprivacin, de prdida y de duelo, tienen repercusiones como depresin, neurosis, desrdenes psicosomticos. Otras experiencias poseen tambin un acentuada capacidad morbgena como las originadas en relaciones parento-filiales distorsionadas como la sobreproteccin, el amor ansioso, el juego de preferencias y rechazos , la presencia de padres autoritarios y rgidos, o incomunicados, entre otros. A estas experiencias ambientales se les llama acontecimientos vitales Tabla 15 Experiencias que modifican el desarrollo psicolgico en los primeros aos 1. Relaciones personales defectuosas, sobreproteccin, severidad, carencia afectiva. 2. Falta de elementos propios de desarrollo. 3. Aprendizajes esfinteriano. desfavorables de las funciones corporales en: control
4. Errores educativos. Educacin ansigena. 5. Advenimiento de situaciones normales como la llegada de un hermano. 6. Experiencias traumatizantes como llegada de un hermano. 7. Enfermedades padecidas por el nio. 8. Factores derivados de la relacin con sus pares. 9. Factores socio-econmicos que desordenan la familia. Ej. desempleo
RECAPITULACIN Es extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.
Las experiencias (compendio de todas las actividades psquicas) estn en medio de todas las organizaciones psicolgicas y psicopatolgicas y forman el entramado bsico de tejido que se altera. Las alteraciones no tienen un sentido esttico y anatmico sino que son vivas, autotransformantes, que cobran sentido en el devenir existencial del nio (a). Cualquiera de las experiencias psicolgicas y psicopatolgicas forman parte de un todo organizado que es la personalidad del nio (a) en desarrollo, que tienen un sello y un tiempo propio y que parten de las dotaciones psicobiolgicas bsicas inmersas en una matriz contextual que si es interferidora originar sufrimiento en el nio o a su entorno o le proveer de armas para su adaptacin y realizacin como persona. El desarrollo visto de una forma integral engloba una gama de complicados procesos, como las contribuciones genticas que operan de manera compleja, tanto a nivel de la especie como del individual. Mediante los procesos evolutivos todos los seres humanos estn biolgicamente programados para desarrollarse de manera determinadas y tener unas caractersticas comunes determinadas. No obstante, que dan lugar a una gran cantidad de variaciones, marcadas por el significado que se dan a estos procesos y momentos. El desarrollo y la organizacin de las funciones psquicas superiores en esencia, son el fundamento y raz para las estructuras patolgicas en la infancia, que es clave para entender la psicopatologa del nio. Captulo 3. Los rasgos propios del enfermar psquico Lo esencial de la patologa es la misma en todas las etapas del ciclo vital del ser humano, pero indudable que existe una peculiaridad propia en la infancia y en la adolescencia que permite afirmar que la enfermedad en estas etapas posee rasgos propios y una singularidad que la diferencia. Sobre algunos de esos rasgos, como de cocausalidad y sntomas se ha hecho algunos avances en captulos anteriores y de multimodalidad de intervenciones se har ms adelante. Leccin 1: La capacidad de reversibilidad que es una de las caractersticas ms significativas del hecho psicopatolgico infantil, fundamentado en la posibilidad permanente que tiene el nio de autorregulacin. Lo que le permite el avance hacia la estabilidad y la madurez de las estructuras, tan puntuales en el desarrollo de lo psicolgico. En este proceso de consolidacin intervienen varios
mecanismos como: 1) juego interaccional que se da en continuum;2) tendencia a estabilidad y conservacin de lo conseguido,3) tendencia a la consistencia de las conductas organizadoras de la personalidad;4) juego reversibilidad-irreversibilidad de las conductas. La reversibilidad es entendida como la capacidad para volver a un punto de partida o a una situacin inicial, cuando se realiza una accin fsica o una accin mental, constituye una herramienta o forma de conocer, clave en la comprensin de los procesos. Como estrategia cognitiva, la reversibilidad acta de la siguiente manera: alcanzando un estado final despus de haber realizado una accin fsica o una accin mental, debe ser posible retorno al correspondiente estado inicial, asumiendo, en sentido inverso, los elementos del proceso que haban permitido cumplir la accin (fsica) o la operacin (mental) en su etapa inicial; en la accin de devolverse debe lograrse la comprensin de las nuevas relaciones que aparezcan y de la forma diferente en que se manifiesten las antiguas, dndole as a la accin su verdadero sentido. Es posible afirmar, entonces, que quien no es capaz de devolverse, no conoce o conoce de un modo incompleto lo real y lo ideal; dicho en otros trminos, quien es capaz de devolverse est en condiciones de acceder y consolidar un pensamiento formal. La reversibilidad tambin esta asociada al equilibrio. El aspecto lgico de este equilibrio se denomina agrupamiento, en el las dos formas de reversibilidad se dan en forma alterna. Es alcanzado cuando se producen estas transformaciones: Composicin transitiva: dos acciones sucesivas se coordinan en una. Reversibilidad: el esquema de accin se vuelve reversible. Asociatividad: un mismo punto puede alcanzarse por dos caminos diferentes. Identidad: el retorno al punto de partida permite encontrar a ste idntico a si mismo. Tautologa: la misma accin no agrega nada a si misma. Estos fenmenos son lo mismo que para el desarrollo psicolgico del nio como para la organizacin de las conductas psicopatolgicas, porque el terreno es comn, solo que los caminos son convergentes o divergentes o lo que es lo mismo decir, los factores que intervienen son los mismos. Van a servir lo mismo que para construir o para disrregular la propia personalidad segn la manera como se presenten. As mismo, existe un juego de continuidad-discontinuidad a lo largo de la niez: unas conductas siguen el camino indicado otras no, y la discontinuidad es la norma.
Hay una extraordinaria facilidad en el nio para estructurarsedesestructurarse, para organizarse-desorganizarse, pero posee la ventajas de que la segundas que no son generalmente permanentes y tienen la posibilidad de reversibilidad. Lo que es posible por la flexibilidad en la estructuracin y las formas de reaccin de adaptacin. Aunque por circunstancias genticas o por los periodos crticos prolongados, las irregularidades se perpetan, permaneciendo las disfunciones y los desordenes que facilitan la desintegracin y la desorganizacin, con el resultado de la insuficiencia en la funcin. Como decamos, la reversibilidad es la regla de las conductas infantiles, pero las disrregularidades son un patrn de reaccin en la infancia y van a ser muy frecuentes. De ah la necesidad de favorecer los mecanismos estabilizadores. Leccin 2: La cronodependencia es otro de los rasgos propios del enfermar psquico infantil, es decir que ciertos cuadros son propios de las edades. Un ejemplo es el caso del autismo que se presenta antes de los 3 aos de edad. Los tics motores surgen entre los 7 o 8 aos. Es probable que la enuresis nocturna se presente cuando ocurren el nio cambios ambientales, la muerte de un ser cercano o un temor. Normal en el nio, pero anormal si se diera en el adulto. Como puede apreciarse, la cronodependencia criterio definido por la edad o momento evolutivo en que ocurren los problemas. Una cosa es cierta, y es que antes de la adolescencia, existe una fluidez en los modos del enfermar psquico que impide hablar de patologa perfectamente demarcada en lo psquico En cuadro 16 se observa como los patrones de conducta se corresponden con las etapas evolutivas del desarrollo. La cronodependencia establece que lo evolutivo est permanentemente influyendo en lo psicopatolgico, tanto a nivel de expresin de sntomas, como para diferenciar lo normal de lo patolgico. El desarrollo evolutivo es un sorprendente proceso secuencial de adquisicin progresiva de habilidades y capacidades funcionales. Las manifestaciones clnicas en la infancia y adolescencia se van a expresar, en primera instancia, a travs de las capacidades funcionales adquiridas en ese momento evolutivo, de manera que no se pueden alterar funciones que todava no existen. As, en edades tempranas, predominarn las alteraciones psicopatolgicas en las reas psicomotriz, vincular, de sueo y alimentacin, para posteriormente ir aadindose alteraciones en lenguaje, conducta, emociones y relaciones sociales. Tambin debemos considerar que la misma manifestacin puede ser normal o patolgica, dependiendo del momento crono-evolutivo. Por ej., se considera que la
ausencia de control de esfnteres es una caracterstica evolutiva normal en los primeros aos de vida, y constituye un trastorno a partir de los 5 aos. Leccin 3: La diferencialidad individual es otro de estos rasgos a visualizar en la enfermedad psquica infantil, puesto que tiene relaciones y repercusiones en niveles como la personalidad, en las relaciones entre las causas y los sntomas expresados, como en las formas clnicas que se presentan y en las consecuencias que tiene los tratamientos. Consiste entonces, que cada nio es nico, se diferencia de los dems por su formula gentica y bioqumica, por su historia personal y su registros de memorias particulares. La regla en este caso es la gran variedad, el hecho individual y la identidad propia. Es importante recordar como un aspecto diferenciador es el temperamento, y es corroborable como las diferencias constitucionales biolgicas estn determinadas desde nacimiento y a su vez como determinan en gran parte los modos de interaccin del sujeto con su medio ambiente con lo que facilita el camino hacia unas formas determinadas psicopatolgicas si se dan claro esta otras condiciones socio-familiares. Afirma, en esta misma direccin Jaime Rodrguez Sacristn que el temperamento es la fuente de la que dimanan las variaciones individuales Sin embargo, estas diferencias individuales no imposibilitan a la psicopatologa infantil escoger opciones como: 1) El nio puede servir de comparacin a s mismo; 2) puede ser comparado el nio con un grupo de nios de edad semejante; 3) puede ser comparado el nio con nios de subgrupos particulares en los que de hecho se han identificado los patrones tpicos del desarrollo. La influencia del entorno tambin resulta decisivo. En primer lugar, los nios no van a la consulta del pediatra o del psiquiatra infantil, sino que los llevan. Es decir que son otros (generalmente los adultos que intervienen en la crianza del nio-padres, profesores, otros profesionales) los que deciden de entrada si lo que le pasa al nio es anormal-preocupante o no. Y todos intuimos que tal valoracin est muy condicionada por multitud de circunstancias (creencias culturales, tolerancia del entorno, expectativas de los adultos, experiencias previas, comparacin con otros nios, etc.). Pero adems, en ocasiones es el entorno el que est realmente enfermo, actuando el nio a travs de sus sntomas, como un altavoz transmisor. Las formas de comunicacin del nio van cambiando a lo largo del desarrollo evolutivo, y de hecho podemos decir que hasta la adolescencia, el lenguaje no es
la va preferente. Este fenmeno diferencial condiciona tambin los modos de exploracin clnica que han de incluir el dibujo y el juego. Aunque los nios son buenos informadores (utilizando la va adecuada de comunicacin con ella) sobre su estado de nimo y sobre lo que experimentan internamente, su forma evolutiva de expresar emociones intensas, difiere de la del adulto; y sto puede inducir a errores de interpretacin. Un ejemplo lo tenemos en los procesos normales de duelo, en donde las manifestaciones de pesar se suelen expresar de forma intermitente pero durante un periodo de tiempo ms largo que en adultos, reactivndose cuando se producen eventos importantes en la vida del nio Leccin 4: La comorbilidad es la concurrencia conjunta de dos o ms estructuras psicopatolgicas. Es decir, es la presencia coincidente de ms de un sndrome. Observaciones, estudios acumulados y datos epidemiolgicos permiten afirmar que: 1) la comorbilidad es extremadamente comn:2) Rara vez se presenta de forma pura un sndrome; 3) La realidad clnica mixta es habitual:4) cuando se presenta comorbilidad no es el encuentro casual y separado que dos estructuras psicopatolgicas caminen juntas. Existen tendencias a que las estructuras vayan unidas de lo que se derivan hechos como: a) La estructura resultante de la unin es cualitativamente diferente de las dos por separado (Rodrguez-Sacristn1987) b) Existe una cierta tendencia a que unas estructuras se asocien con otras como es el caso de la depresin-ansiedad, la deficiencia mental-autismo, los trastornos del comportamiento-hiperkinesia. c) Los resultados de la integracin son muy variables e imprevisibles. No se conocen bien las reglas en cada uno de estos patrones de asociacin. El concepto de comorbilidad es poco conocido, no obstante su mayora de edad. En 1970 se introdujo el trmino para conceptuar la presencia o coexistencia de ms de una enfermedad en una misma persona en un momento dado, es decir, un individuo puede presentar ms de un cuadro nosolgico asociado de diferente etiologa. Seguidamente, en 1980, la Asociacin Psiquitrica Americana y posteriormente, en 1992, la Organizacin Mundial de la Salud propusieron un diagnstico integral para todos los pacientes con trastornos mentales. Es preciso tener presente que hay mucho de mental en lo fsico y mucho de fsico en lo mental, tratando de dejar de lado la dicotoma cartesiana cuerpo-mente.
Fundamentados en el modelo bio-psico-social entonces se buscaba una evaluacin total y sistemtica de los usuarios de los servicios de salud, en aras de una aproximacin holstica de la enfermedad, dolencia o trastorno del paciente. Se trata de abarcar la heterogeneidad de los individuos con el mismo diagnstico. Se conciben todas las entidades clnicas como trastornos o enfermedades pluriformes y multifactoriales. Siempre se ha dicho que existen enfermos, no enfermedades. Generalmente, el problema o dolencia que motiva la consulta recibe la mayor atencin y se descuidan otros problemas sub o adyacentes que pueden matizar o modificar la queja principal Tabla 16 Cronodependencia y psicopatologa
EDAD -aos-
LOGROS PERSONALES Y SOCIALES
CONFLICTOS
PSICOPATOLOGIAS MAS FRECUENTES
Progresos en Alterna confianzadesconfianza. comportamientos psicosociales orgnicos. Aprendizaje estilos emocionales afectivos.
Autismo.
y Rechaza vnculos Estructuras aunque los deficitarias necesita. Lucha Sndrome por por ganar en deprivacin y oralidad. Trastornos del sueo Trastornos digestivos
Integracin y organizacin de la personalidad. 0-2
Consigue eficacias en lenguaje y
A los 30 meses Psicosis el primera crisis desintegrativa del
vital. Asomos de Trastornos limpieza. Al personalidad lenguaje principio solitario. con pequeos Trastornos desequilibrios. esfinterianos Independencia. Confusin. Presencia realidadimaginacin 2-5 Miedos Aislamientos Estructuras deficitarias
lo que genera Angustia separacin inseguridad. Negativismos y Aislamientos
por
6-11
Motivaciones Asomo de acadmicas y de sentimientos de sus culpabilidad, de pares. Calma vergenza, aparente, soledad que son industriosidad fuente de (Ericsson). angustia. Motivaciones ldicas. Intento de control lgico
Trastornos especficos del aprendizaje Fobia escolar Tics Trastorno obsesivo compulsivos Ansiedad generalizada
Despegue autonomas.
11-15
de Conflictos Trastornos consigo mismo y alimenticios con Motivaciones Anorexia psicosexuales. los dems. Trastornos de Vigencia Conflictos de sexualidad emocional identidad sexual y Trastornos de de roles. conducta Conflictos Depresiones dependencia independencia. Sntomas Crisis vital conversin Esquizofrenia
la
la
de
Leccin 5: La Psicopatoplastia de contexto que es debido a la capacidad de maleabilidad, de modificabilidad y de plasticidad que tienen las organizaciones psquicas del nio, ya sean normales o patolgicas, donde cuenta la influenciabilidad del contexto y con ello una dependencia funcional del ambiente que ocurre a cualquier edad, aunque con especial contundencia en los primeros aos de edad, cuando la personalidad hace un esfuerzo por integrase y unificarse. La plasticidad como lo vimos tambin tratando el componente cerebral en captulos anteriores, es un mecanismo psicobiolgico, de adaptacin, por el que se van creando nuevas formas de participan con una funcin constructiva, organizativa y defensiva. Razones empricas, clnicas y experimentales permiten afirmar que la unidad psicopatoplstica es un fenmeno de condicin ineludible, junto a otros rasgos, en el enfermar psquico infantil finalmente concluye Rodrguez- Sacristn. Otro aspecto fundamental es la prevencin, entre ellas se ubica la prevencin primaria que se enfoca en aquellas circunstancias que ejercen una influencia etiolgica en la aparicin de la patologa. El principio de multicausalidad supone que los trastornos psiquitricos infantiles se producen por la interaccin conjunta de factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, de carcter individual o contextual (ambientales); y dado que cada uno de ellos puede actuar como factor de riesgo o como factor de proteccin (Rutter y Sroufe, 2000), esa compleja
relacin se puede manifestar en un determinado momento como seales de alerta psicopatolgica. Los factores de riesgo actan incrementando la probabilidad de presentar una patologa, ya sea aumentando la vulnerabilidad o facilidad para padecerla, o bien precipitando los sntoma, o mantenindolos una vez instaurados. Son factores que, en definitiva aumentan la prevalencia de trastorno, su gravedad, y la duracin de sus manifestaciones clnicas. Los factores de proteccin se refieren a todas aquellas circunstancias que modifican favorablemente el impacto de los factores de riesgo. Los factores de riesgo y de proteccin pueden ser genricos o especficos, segn sean compartidos por varios problemas de salud mental, o se relacionen especficamente con una patologa psiquitrica en particular. As por ejemplo, se espera que las intervenciones eficaces sobre la pobreza o el maltrato infantil (factores de riesgo genricos y contextuales), tengan un impacto beneficioso sobre los trastornos depresivos, de ansiedad, y el abuso de sustancias. Asimismo, la actuacin sobre lo que se denomina estilo cognitivo negativo (caracterizado por baja autoestima, percepcin negativa de la propia existencia, y valoracin pesimista y amenazante del entorno y del futuro) disminuye la frecuencia de episodios depresivos en la edad escolar y en la adolescencia, por ser un factor de riesgo individual mediador de esa patologa. Las investigaciones sobre el riesgo psiquitrico en la infancia y la adolescencia nos dicen que la acumulacin de factores de riesgo tiene un efecto multiplicador: As, no parecen existir diferencias entre los nios sin riesgo y aquellos que slo tienen un factor; pero los que tienen 2-3 factores presentan un riesgo 5 veces mayor, y en los que se dan 4-6 factores, se incrementa hasta 20 veces el riesgo de trastorno clnico.
UNIDAD 2 Nombre de la Unidad Justificacin Intencionalidades Formativas Denominacin de captulo 1 Diagnstico y evaluacin en psicopatologa infantil y adolescente la
El proceso diagnstico en psicopatologa infantil y adolescente Objetivos diagnsticos de la psicopatologa infantil Elaboracin del juicio clnico Fases La historia clnica Elaboracin de genogramas La clasificacin en psicopatologa infantil y adolescente Dificultades para la clasificacin de los trastornos mentales del infante y el adolescente. Taxonoma para los trastornos infantiles derivados del DSM y CIE Diagnstico de los trastornos del DSM IV Descripcin de la CIE 10 Modificaciones importantes en el DSM- IVR y Proyeccin DSM V. Tratamientos e intervencin en psicopatologa infantil y adolescente Principios generales del tratamiento en psicopatologa infantil y adolescente Psicoterapia del infante y el adolescente Los diversos tipos de psicoterapia. La intervencin en psicopatologa infantil y adolescente Pruebas psicolgicas para el diagnstico de nios y adolescentes.
Denominacin de Leccin 1 Denominacin de Leccin 2 Denominacin de Leccin 3 Denominacin de Leccin 4 Denominacin de Leccin 5 Denominacin de captulo 2
Denominacin de Leccin 6
Denominacin de Leccin 8 Denominacin de Leccin 9 Denominacin de Leccin 10
Denominacin de captulo 3
Denominacin de Leccin 11 Denominacin de Leccin 12 Denominacin de Leccin 13 Denominacin de Leccin 14
UNIDAD 2. DIAGNOSTICO Y EVALUACIN EN PSICOPATOLOGA INFANTIL Y ADOLESCENTE

Introduccin En esta unidad se tomar como base la elaboracin de diagnsticos en psicopatologa infantil y adolescente, determinando los procesos, objetivos, elaboracin de juicios clnicos y la explicacin de cada una de sus fases en su implementacin. De igual forma, tambin es importante resaltar en esta unidad, la inclusin de pautas para la elaboracin de historias clnicas y genogramas, aspectos bsicos tericos que el psiclogo debe manejar al momento de realizar procesos de diagnstico e intervencin de casos con infantes y adolescentes. Captulo 1. El proceso diagnstico en psicopatologa infantil Aspectos Generales La palabra diagnstico viene del griego diagnosis que significa, conocimiento a travs de los signos, reconocimiento, distincin, deliberacin y decisin. Trminos que expresan mecanismos empleados para realizar el diagnstico clnico general y en psicopatologa infantil. El diagnstico psicopatolgico infantil permite dar una opinin sobre el estado del nio despus de ser analizado, ordenado, integrado e interpretado las observaciones e informaciones sobre su problema. Lo que implica buscar relaciones de sentido entre los distintos signos y sntomas que el nio expresa y manifiesta. Reclama del clnico aspectos como: 1) Establecimiento de una actitud adecuada mediante comunicacin peculiar a travs de medios como el juego y la palabra, en una relacin de coparticipacin, colaboracin y no directividad. 2) El empleo de la intuicin, induccin y la inferencia para poder conocer y de hecho funciones cognitivas como: la capacidad analtica, empleo de la memoria personal de los aprendizajes previos del nio, la interpretacin de los smbolos, imaginacin y una alta dosis de de pensamiento creador. 3) Conocimientos tcnicos y cientficos, lo que implica formacin clnica.
4) La observacin, que finalmente es para servir, para ayudar. Vale precisar que observar es mirar de una manera expectante, sin intervenir, dejando hacer, dando libertad absoluta. Leccin 1: Objetivos del diagnstico psicopatolgico infantil De manera global es conocer para intervenir, o lo que es lo mismo, evaluar para tratar o diagnosticar para curar. Pero si se desglosan seran los siguientes: a) Conocer, hasta donde sea posible, cuales son las causas y factores que intervienen en el origen, desarrollo y configuracin del problema que tiene el nio (a). b) Identificar cuanto antes la estructura o estructuras psicopatolgicas que subyacen por debajo de los problemas que plantea el nio(a). c) Informarse sobre el desarrollo psicobiolgico y social del nio hasta el momento en el que se le conoce y en que medida el problema le ha afectado o le puede afectar en el futuro. Es necesario insertar su problema en su biografa. Es importante recordar que solo se podr entender sus dificultades y lo que le ocurre si tenemos presente el sentido evolutivo y lo cambiante de la personalidad infantil y el devenir existencial. d) Preparar el camino para que sea posible la intervencin. e) Formulacin del juicio clnico que es la concrecin final para la propuesta de tratamiento. Se puede caer en errores dado que juicio clnico no es fcil de enumerar. Las fuentes pueden ser: 1) El clnico. 2) El nio. 3) El contexto. Los errores en el diagnstico debidos al profesional ocurren por los siguientes motivos entre otros: a) Por ignorancia. B) Interpretacin defectuosa de la informacin. c) A la actitud cientfica sesgada y partidista del profesional. d) El nominalismo uso de un lenguaje propio y exclusivo del profesional, que lleva a introducir neologismos innecesarios o excluir caprichosamente algunos trminos. Aqu vale decir, que el lenguaje debe obedecer lenguaje comn y reconocible por todos. e) El etiquetado basado en la utilizacin ligera de una clasificacin o de rotulaciones sociales que incluso pueden ser peyorativas. F) Dar en el informe final la primaca a alguna dimensin diagnstica. Los errores debidos al nio estn motivados por: a) Las caractersticas del nio por su estatus, su lenguaje, su estilo cognitivo, afectivo y cultural y sus actitudes hacia sus instituciones, quedan un perfil significativo del menor. b) A la dificultad
de verificacin y ajustes y adaptaciones del nio , derivada de un terreno evolutivo, dado a que es altamente dinmico, interactivo y cambiantes en sus formas de expresin. c) por la dificultad originada por sus juicios, que proporcional una informacin parcial y sesgada de la realidad. Los errores derivados del contexto son aquellos que del sitio donde se realiza el diagnstico, del lugar fsico, en la medida que se diferencia o se aleje del entorno habitual y de las interferencias que puede hacer la familia. Leccin 2: Elaboracin del Juicio Clnico El psiclogo decidir sobre la conveniencia de usar otros instrumentos, de entrevistar a otras personas, etc. a fin de corroborar o contrastar la informacin inicial. Asimismo la evaluacin del comportamiento infanto-juvenil con vista a intervenir se centrar en obtener informacin detallada de distintas reas o aspectos como los que se sealan a continuacin (Luciano, 1997; Gmez, 1999; Mash y Terdal, 1981): 1) Descripcin del problema consultado a dos niveles: global, a travs de entrevistas abiertas, y especfico, a travs de observacin; a fin de delimitar los eventos antecedentes, los parmetros de la respuesta, las consecuencias dadas en la situacin problema. 2) Funcionamiento global del nio (a) (rutina semanal), repertorio social y acadmico, tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustracin, espera, autocontrol, etc.) y motivacionales, estado biolgico general y funcionamiento intelectual. Esta informacin puede recabarse a travs de entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y cuestionarios. 3) Historia de los comportamientos problemticos, es decir, datos de los dficit o excesos comportamentales (momento y forma de su deteccin, por quin, etc.). Estos datos se obtendrn mediante entrevista ms o menos estructuradas en funcin de los recursos y del tiempo disponible. 4) Informacin relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres, profesores y otras personas implicadas directamente en el comportamiento problema. Esta informacin se recabara a travs de entrevista y se complementara con registros de observacin. 5) Informacin acerca de las condiciones fsico-contextuales (condiciones de hbitat, aspectos sociodemogrficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que puede ser obtenida a travs de entrevista.
Los instrumentos desarrollados para la evaluacin clnica infantil son numerosos. Los clnicos utilizan entrevistas con los padres, test, escalas, etc. y segn la problemtica (problemas afectivos) entrevistas con el propio nio (Luciano, 1997). Otros profesionales utilizan observaciones realizadas por los padres o el propio nio, y otros una combinacin de elementos (Pelechano, 1980). La seleccin de instrumentos para evaluar la conducta en la infancia depende de la naturaleza del objetivo de la evaluacin, de las caractersticas del sujeto (edad, sexo, habilidades cognitivas,...), de la fuente de envo, del contexto, del medio sociocultural y del propsito de la evaluacin (Mash y Terdal, 1988). Distintos autores sealan que la eleccin de un instrumento u otro depende fundamentalmente de la formacin conceptual del terapeuta, y otras veces del tiempo disponible Rodrguez-Sacristn, (1995) ha considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: a) conocer las pautas bsicas del desarrollo infantil; b) conocer los factores socioculturales y expectativas educativas, demandas y criterios de la familia y del contexto escolar; c) tener habilidades especficas (ldicas, comunicacin, temas infantiles,...) para favorecer la implicacin del nio (a) en la evaluacin; d) tener habilidades para el manejo de comportamientos perturbadores; y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluacin. Formular el juicio clnico implica recorrer un camino, establecer un proceso de diagnstico, elaborar la informacin que llega, ordenarla, concretarla en una carpeta que contenga todos los documentos, estudios e informes que se refieren al nio y sus problemas o lo que es lo mismo su historia clnica o lugar donde se articulan todos los datos. El juicio diagnstico puede basarse en (Gmez, 1999): La informacin o conducta verbal puntual producida en situ (o tras un breve periodo de tiempo desde su ocurrencia) y relativa a una muestra amplia de los comportamientos objeto de queja, unido a la informacin general del funcional (a modo de screening o rastreo) del funcionamiento global del nio en los contextos y las reas relacionadas con el problema y del nivel de sensibilidad e implicacin de los padres u otros adultos- datos estos ltimos que convendra obtener a travs de mtodos abiertos o semiabiertos (aadiendo, o no, observacin directa segn la problemtica)
Leccin 3: Fases La Primera fase consiste en elaborar y preparar el plan de trabajo, tras un primer contacto con el nio y la familia. Es necesario estar atentos y sin rutinas, de este primer contacto va a depender en gran medida el resto del proceso y su eficacia. El clnico tiene que saber establecer la comunicacin, en algunos casos el nio se abrir espontneamente dando informacin profusa, pero en otras ocasiones, la entrevista no tendr mucho xito por las resistencias lo que lleva a recurrir a otras estrategias para acceder a la informacin. En los nios muy pequeos esto suele suceder, por lo que ser necesario recurrir a la observacin directa y a los padres. A veces ciertas dificultades de expresin como tartamudez, sordomudez, afasias, debilidad mental impiden realizar una entrevista til. En cualquier situacin, en el primer contacto con el nio se tiene que buscar en enganche, el vnculo, lo que necesariamente a intuir cual es la va. Meterse en su pellejo, a su altura, jugar, dibujar, hablar y recurrir al a los gestual puede ser estrategias valiosas. Claro que depender de la edad del nio, si es pequeo, el dibujo, el juego (de cero a 7 aos), la palabra (de 8 a 9 aos), el lenguaje gestual y tctil (de cero a 5 aos), el juego con lenguaje imaginario (tteres o muecos) en edades tpicamente infantiles. En estos deca Freud, hay una oportunidad de ver la psicopatologa del nio, dado que la organizacin del juego simboliza los conflictos y se testimonia la estructura defensiva del yo o como dira Winnicot, que fund parte de la teora en el juego infantil, que este se hace objeto transicional. El clnico debe ser muy experto en estos medios, sin agobiar al nio, dndole siempre salida y libertad, sabiendo esperar. Tabla 17 Modelo procesual para el diagnstico PRIMERA FASE -Identificacin del problema - Planificacin del procedimiento SEGUNDA FASE TERCERA FASE -Recogida de la informacin -Elaboracin de la informacin -Integracin de los resultados
CUARTA FASE QUINTA FASE
-Formulacin de la hiptesis diagnstica y el juicio clnico -Comunicacin de los resultados -Redaccin del Informe
Tabla 18 Actitud del clnico en el primer contacto 1. Ambiente de cordialidad 2. Evitar los reproches y crticas 3. No forzar la situacin 4. Ayudar al nio segn la edad y su estado de comprensin 5. Ayudar al nio a expresar a travs de medios indirectos como juguetes, dibujos etc. 6. Utilizar un lenguaje sencillo y claro. Comunicacin gestual o tctil 7. Escuchar todo lo necesario
Segunda fase se procede a recoger la informacin y como su nombre lo indica el fin es obtener los datos necesarios para realizar el juicio clnico. Valioso seguir una gua ordenada de pautas que den cuerpo a la historia clnica. En el cuadro 19 siguiente podemos ver su esqueleto Tabla 19 Estructura de la historia clnica
1) Datos de la filiacin 2) Fuente de informacin
3) Motivo de consulta 4) El problema actual y los sntomas con datos de su sobre su evolucin 5) Datos biogrficos y del desarrollo del embarazo parto, periodo neonatal, desarrollo psicomotor ,el lenguaje, grado de adaptacin social, historia de escolaridad y enfermedades padecidas 6) Datos socio-familiares 7) Datos de exploracin fsica 8) El juicio clnico(valoracin psicolgica ,psicopatolgica y social 9) La orientacin diagnstica y teraputica
Las fuentes de la informacin para la confeccin de la Historia Clnica son: la familia, el hospital, la escuela, el juzgado, otros profesionales y servicios, y los mtodos de exploracin de diversa ndole fsica, psquica, etc. La primera fuente en cronologa y en relevancia es la familia. Son los que nos presentan los problemas o los sntomas que el nio padece, nos describen lo que ocurre y nos sealan lo que ms les preocupa Debe hacerse sin intromisin de extraos, ni demasiado rgida ni demasiado libre, haciendo constar quienes son los informantes, su relacin con el nio y entre ellos. Debemos entrecomillar sus propias palabras, qu creen que causa el problema, en que les gustara que cambiara el nio y qu esperanzas y expectativas tienen. Todos estos son el ABC de la historia clnica, de obligado e inexcusable cumplimiento que no debemos olvidar nunca, por simples y repetidas que parezcan estas normas. La entrevista, que es la va regia en el diagnstico, es una relacin privilegiada y confidencial que se establece entre el clnico, el nio y la familia. Este acto se establece una comunicacin verbal y no verbal, parcialmente afectiva, de respeto y confianza mutuos. Y para que ello ocurra ser necesario facilitar un espacio grato, con una decoracin pensada para el nio, atractiva y con juguetes y papeles para dibujar. Por regla general se sugiere una entrevista corta, con toda la familia, para conocer la dinmica general de relacin entre ellos, pasando a entrevistar por separado al nio y la familia, a no ser que el nio sea demasiado pequeo. La exigencia tcnica es saber escuchar, observar y valorar. Si es necesaria las entrevistas pueden repetirse cuantas veces sea necesario.
Ya hemos visto como los ms sensibles son los que estn entorno a la frgil relacin que se establece entre el clnico y el nio en primer lugar y el clnico y la familia en segundo lugar Cuando se este frente al nio tendremos que obtener informacin sobre una serie de reas con independencia del problema clnico concreto que nos preocupe: Aspecto externo. Evolucin y caractersticas de su lenguaje. El desarrollo de su inteligencia y caractersticas de su pensamiento. Sentimientos y afectos que expresa. Humor, intereses escolares, ldicos y sexuales, motivaciones, deseos, gustos y fantasas, estilo de integracin de su personalidad, de su yo y los posibles mecanismos de defensa. Autovaloracin. Capacidad de juicio de la realidad, su capacidad de las relaciones y habilidades sociales y nivel de culturacin. La tercera fase se procede a la integracin de la informacin y la formulacin del juicio clnico. El psicodiagnstico clnico infantil tiene muchos planos y dimensiones, lo conforma los mbitos biolgicos, psicolgicos, pedaggicos y sociales que integrados entre s forman y constituyen un complejo entramado. Pero antes de integrarlos se debe previamente analizar los datos, disecarlos, separarlos antes de volverlos a unir, escogiendo lo relevante, reconociendo los sntomas que en la clave patognica. Los datos deben integrase en el conjunto de la propia historia, en un ejercicio de anamnesis, que de paso a la a la formulacin de la hiptesis diagnstica y que debe incluir tres componentes de manera ineludible: 1) La estructura o estructuras psicopatolgicas presentes con 2) un brevsimo resumen sobre su evolucin etiopatognica y 3) una identificacin del diagnostico clnico. La redaccin del informe escrito debe ser muy cuidadosa. Debe ser claro, preciso, con los tecnicismos necesarios. Su extensin debe ser mas corta que larga. A continuacin se esquematizan estos puntos, claro esta sin que se excluyan la libertad creadora y el aire personalizado de todo informe escrito. Lo que significa que los tems siguientes no deben ser empleados de manera nica o mecnica Tabla 20 tems que no deben faltar en la redaccin del informe clnico 1) Filiacin: fecha de nacimiento, quin solicita el informe, y por qu motivo 2) Antecedentes de inters que tengan relacin con el problema actual. Corto resumen biogrfico. 3) Descripcin fenomenolgica del problema que plantea y de sus conductas ms
relevantes normales o patolgicas y de las reacciones que se originan en el entorno 4) Resumen sucinto de las exploraciones y pruebas realizadas y de la observacin 5) Juicio clnico. Interpretacin cualitativa e integrada de toda la informacin disponible, con nfasis en la dinmica psicopatolgica individual adaptativa y social y la estructura o estructuras psicopatolgicas presentes 6) Diagnstico clnico, segn CIE-10 DSM-IV 7) Opinin sobre el diagnstico 8) Propuesta multiteraputica
Leccin 4: La Historia Clnica Segn Pedro Javier Rodrguez Hernndez, la historia clnica en Psiquiatra infantil no difiere en gran medida de la realizada para investigar otro tipo de problema de salud en el nio (a). El esquema general se puede adaptar a tres tipos de formatos: las entrevistas estructuradas, formadas por preguntas cerradas, las entrevistas abiertas, que se van elaborando sin un esquema previo, y las entrevistas semiestructuradas, intermedias entre las dos anteriores. El formato semiestructurado es el ms recomendado por los distintos autores, debido a que permite cierta flexibilidad en la realizacin de la historia, a la vez que proporciona una lnea basal para desarrollar la entrevista. Un ejemplo de entrevista semiestructurada es la elaborada por un grupo de expertos pertenecientes a la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil. Dicha entrevista est formada por once apartados principales: 1. Datos de filiacin: Comprende los datos personales, la institucin o profesional que remite al nio, la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. 2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quin acompaa al nio, qu le ocurre, desde cundo, a qu lo atribuye, gravedad subjetiva, evolucin, consultas, tratamientos previos y resultados obtenidos, expectativas actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatolgicos, tratamiento de los mismos y resultados.
3. El nio y su entorno: Se hace hincapi en el carcter, comportamiento, estado de nimo, autoimagen y mecanismos de defensa del nio, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre, madre, hermanos, amigos, compaeros, profesores, etc. Tambin los juegos y actividades recreativas, las caractersticas del sueo y alimentacin, la actividad habitual en un da laborable y la actividad habitual en un da festivo y en vacaciones. Resulta importante conocer los hbitos televisivos y el tipo de videojuegos ms utilizados por el nio, as como el tiempo total que dedica a cada actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El psiclogo debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. 4. Antecedentes personales: Comprende la concepcin, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal, caractersticas de la lactancia y caractersticas de la alimentacin preescolar. 5. Desarrollo evolutivo: Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de la autonoma personal, lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las separaciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e intervenciones quirrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. 6. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos, fratra materna y paterna, abuelos, otros antecedentes familiares de inters psiquitrico, fratra del nio, dinmica familiar, otras personas de convivencia familiar y caractersticas sociales de la familia. 7. Exploraciones: Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico, exploracin neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el comportamiento y actitud de padres y nio, la exploracin psicopatolgica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percepcin, memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el nio. 8. Diagnstico: Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enfermedades mdicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con un apartado final de juicio clnico.
9. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento higinico-diettico, psicoteraputico, psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico, etc. 10. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. 11. Epicrisis: Resumen final de la entrevista. Ejemplo de formato: Fecha: Nombre del nio/a: Edad: Domicilio: Curso escolar actual: Nombre del psiclogo/a: 1. Motivo de consulta: -Descripcin del problema por los adultos consultantes -Preguntarle al nio/a si sabe por qu le traen hasta aqu
Nombre de los padres: Telfono: Centro escolar:
2. Identificacin de desencadenantes del motivo de -Cuando comenz este problema? -A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio/a? -Como ha ido evolucionando? -Como han intentado solucionarlo desde la familiar? 3. Antecedentes Personales -Estado somtico del nio/a actual y enfermedades pasadas relevantes -Otros problemas emocionales anteriores del nio -Hbitos de salud: comida, sueo, esfnteres ,ejercicio...Problemas -Datos de embarazo y parto -Desarrollo psicomotor (primeros pasos, primeras palabras..) -Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos) -Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos) 4. Antecedentes Familiares: -Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin -Antecedentes somticos actuales y pasados
-Antecedentes psquicos actuales y pasados -Problemas socioeconmicos -Problemas familiares y conyugales
5. Perfil Multimodal con el nio y familiares: Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene sub reas para los familiares y el nio. A menudo, acepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a los padres previamente de ello. 5.1. Area cognitiva: Padres: .Como describen el carcter del nio, su manera de ser .Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?) .A qu causa atribuyen los problemas cada padre .Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..) .Cuales considera cada padre, que son las mayores virtudes y defectos de su hijo/a .Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro .Preguntar sobre si le observan algn retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o dificultad escolar .Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo -Nio/a: .Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser .Proyectos del nio: Que te gustara ser de mayor?.Que edad te gustara tener? Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ? .Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustara ser nio o nia..?.Puedes explicarme en que se diferencia un nio de una nia ? .Contar algn sueo o pesadilla .Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella
5.2. Area afectiva: -Padres: .Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegra, enfado y tristeza al
nio/a .Como expresan su alegra y disgusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc) -Nio/a: .Pedirle que nos cuente que cosas le dan mas miedo, alegra, enfado y tristeza .Pedirle que nos haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste , asustado o enfadado ") y cuntame que le pasa, como se siente 5.3.Area somtica: -Padres: .Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso .Pedirles que nos describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial -Nio/a: .Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca .Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfnteres .Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto 5.4. Area interpersonal: -Padres: .Problemas familiares, conyugales, laborales y econmicos .Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y profesores. .Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso? -Nio/a: .Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos... .Que te gustara que cambiara de (cada padre, hermano...)? .Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos? .Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...? .Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan? .Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un amigo y el colegio. 5.5. Area conductual: -Padres: .Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actan ante las mismas (castigos y premios) .Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segn cada padre
-Nio/a: .Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/disgusta mas del colegio y que asignaturas se le dan mejor/peor; as como se lleva o le parece su profesores .Pedirle que nos cuente que actividades, juegos y personas se los pasa mejor .Pedirle que nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y que les gusta de ellos.
.Posibilidad de si tenemos juguetes a mano pedirle al nio que seleccione los Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes, que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia). 6. Diagnstico: - Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional) - Eje III (Trastornos somtico) - Eje IV ( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres) - Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos) Leccin 5: Elaboracin de genogramas El genograma es la representacin grfica de una constelacin (gestal) familiar multigeneracional (tres generaciones) que por medio de smbolos permite recoger, registrar, relacionar y exponer, categoras de informacin del sistema familiar, en un momento determinado de su evolucin y utilizarlo para la resolucin de problemas. 1- Proporciona una visin de la estructura familiar y sus interacciones a modo de fotografa. A- Interpretacin en forma: Horizontal (ciclo vital) Vertical (a travs de generaciones). B- Puede ayudar a los miembros de una familia a verse a s mismos de una manera distinta. C- Las personas estn organizadas dentro del sistema familiar segn generacin, edad y sexo.
D- El lugar que ocupe dentro de la estructura familiar puede influir en el funcionamiento, sus pautas de relacin y el tipo de familia que forme en la siguiente generacin. La familia atraviesa diferentes fases a lo largo de la vida y cada nueva fase representa una amenaza potencial para su organizacin y le va a requerir mltiples esfuerzos. Lo cual implica conocer los cambios o crisis normativas a los que se esta adaptando y la posibilidad del surgimiento de una asincrona en alguna de las etapas, sin poder resolver su crisis reorganizndose y siguiendo adelante. Las familias se repiten a s mismas: En el genograma buscamos pautas de funcionamiento, relaciones y estructura que continan o se alternan de una generacin a otra. A nivel horizontal surge de las tensiones actuales que pesan sobre la familia a medida que avanza a travs del tiempo, soportando los cambios inevitables, las desgracias y transiciones en el ciclo de la vida de la familia. A nivel vertical deriva de pautas de relacin y funcionamiento que se transmiten histricamente de una generacin a otra, en especial a travs del proceso de triangulo emocional. Los genogramas muestran:

La estructura de una familia. Las relaciones entre los miembros de una familia..
Al hacer un genograma, tenga presente:
Objetivo claro: quienes deberan ir (ej.: vnculos sanguneos con una o dos personas clave) y quienes no. Los genogramas explotan combinatoriamente y es fcil con 3-4 generaciones llegar a las 100 personas o ms. Tambin si se privilegia cantidad o calidad. Est preparado para recibir mucha informacin: la abuelita es capaz de recitar de memoria familias de 7 o ms personas, con los hijos en orden y datos biogrficos. Est preparado para recibir informacin parcial: particularmente de las personas que vivieron hace mucho tiempo puede haber problemas del tipo de que no se sabe si se llamaba de una forma o le decan as o si era su primer o segundo nombre o si tuvo matrimonios anteriores, etc.
Lo principal de un genograma es la descripcin grfica de como los diferentes miembros de la familia estn biolgica y legalmente relacionados entre otros de una generacin a la siguiente.
Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero.
La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una lnea doble:
Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. En genogramas extendidos, que alcanzan ms de tres generaciones, los smbolos en el pasado distante usualmente no llevan una cruz, dado que estn presumiblemente muertos. Slo las muertes relevantes son indicadas en dichos genogramas.
Matrimonios Los smbolos que representan miembros de la familia estn conectados por lneas que representan sus relaciones biolgicas y legales. Dos personas que estn casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra "M" seguida por una fecha indica cuando la pareja se cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica slo los dos ltimos dgitos del ao.
La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio.
Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos. La fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos.
Los matrimonios mltiples agregan complejidad que es difcil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el ms reciente al final. Por ejemplo: un hombre que tuvo tres esposas:
Esto no es posible de hacer cuando una de las esposas, ha tenido un matrimonio anterior a su vez; en tal caso, se listan los matrimonios ms recientes al centro:
Hijos Smbolos para: embarazos, prdidas, abortos y muertes al nacer.
Si una pareja tiene hijos, ellos cuelgan de la lnea que conecta la pareja; los hijos se dibujan de izquierda a derecha, comenzando con el ms viejo.
El siguiente es un mtodo alternativo para los hijos, usual en familias ms numerosas.
Otros tipos de hijo tambin pueden aparecer:
Relaciones en la familia Claramente, una cronologa familiar puede variar en detalle dependiendo del alcance y profundidad de la informacin disponible. El nivel de relaciones en la familia es el elemento ms inferencial de un genograma: esto involucra delinear las relaciones entre miembros de la familia. Tales caracterizaciones se basan en informes de los miembros de la familia y observacin directa.
Relaciones entre dos miembros Lo usual es que se incluyan algunas de estas alrededor del sujeto del estudio. La informacin del genograma se puede obtener entrevistando a uno o varios miembros de la familia. Claramente, el obtener informacin de varios miembros de la familia entrega la oportunidad de comparar perspectivas y observar directamente las interacciones. A menudo, cuando se entrevista varios miembros de la familia, se obtiene el efecto Rashomon, nombre tomado de una famosa pelcula japonesa en que un suceso es mostrado desde la perspectiva de varios distintos personajes. En el ejemplo, dos hijas compiten por el afecto de su padre; se anotan ambas perspectivas:
Relaciones habitacionales Una familia viviendo en un mismo lugar se seala con una lnea punteada alrededor de los integrantes que comparten habitacin; alrededor de dicha lnea puede ir indicado el perodo en el cual la familia est junta.
Ejemplos:
La familia Nuclear de Freud
La familia de Freud- pautas vinculares
Captulo 2. Las clasificaciones en psicopatologa infantil. Empezaramos diciendo que la naturaleza no esta clasificada. Las clasificaciones no son ms que artefactos o constructos que los hombres han introducido en la naturaleza para intentar entenderla con estas nominaciones. La psiquiatra infantil se ha basado principalmente en la clnica , an algunos profesionales hoy piensan que es contraproducente pensar clasificar los trastornos mentales de los nios y adolescentes, por lo menos este fue el pensamiento de la mayora de paidopsiquiatras durante ms de la mitad del siglo XX. El inters por clasificar las enfermedades de los nios es un fenmeno reciente. Su aparicin es posterior al desarrollo de las clasificaciones en psiquiatra del adulto. No obstante las clasificaciones son fundamentales para la consolidacin de una psicopatologa infantil cientfica. La creacin de la psiquiatra cientfica moderna se debe a dos hechos sealados por Wenir (1991): uno, la revolucin biolgica que se inicia con el descubrimiento de las propiedades antipsicticas de la clopromazina (1952) y, de dos, la revolucin de los criterios diagnstica que arranca de la publicacin de los criterios diagnsticos de Feighner (1972) que sirvieron de base al DSM-III (APA, 1980). Este presenta un paso decisivo en la utilizacin de las clasificaciones en la psiquiatra del adulto.
A partir de ese momento el inters de clasificar tambin los trastornos psiquitricos de los nios va en aumento. Sin embargo la clasificacin psicopatolgica infantil sigue siendo todava muy dependiente de la nosografa pensada en el adulto, etapa como hemos ya detallado, los sndromes y los trastornos suelen estar mas delimitados y fijos que en el nio o el adolescente. Lo que hace que queden muchas cuestiones que resolver al respecto. Leccin 1: Dificultades para la clasificacin de los trastornos mentales del infante y el adolescente Elegir un sistema de clasificacin en psicopatologa infantil es una tarea nada fcil por lo comprometido y difcil de cualquiera eleccin neutral. A continuacin, planteamos algunas de las dificultades encontradas. 1) Las clasificaciones de mayor difusin internacional que tratan apartados de los nios y que estn representadas por el DSM (APA) Y LA CIE (OMS), tienen poco en cuenta el factor evolutivo as como las diferencias de expresin de los sntomas segn la edad. Esto constituye un verdadero problema en las primeras etapas del desarrollo. Recuerden que en estos perodos los cambios ocurren rpidamente y es difcil hacer encajar un trastorno en la forma en que tiene el sndrome en la adultez. 2) El espacio reservado a los nios en estas dos clasificaciones es proporcionalmente reducido. 3) La clasificacin de los trastornos de la infancia evidencian una dificultad en la delimitacin de los mismos. Esta tarea de de describir y delimitar exactamente los trastornos, que es condicin indispensable para clasificar, esta todava en parte por hacer. Esto lo complejiza la comorbilidad que como vimos es muy alta en estos aos. Esto explica que se introduzca o se cambien nuevas categoras de una edicin a otra dentro de una misma clasificacin. Para poner un ejemplo el DSM-IV introduce el trastorno de la alimentacin que no era contemplado ni por el DSMIII ni tampoco por el DSM-III-R. 4) Si se comparte las categoras diagnsticas de estas clasificaciones, llama la atencin la falta de concordancia entre ellas. As por ejemplo, los tipos de depresin contemplados en estas clasificaciones son distintos. De otro lado, Algunas psicopatologas infantiles o juveniles no se pueden englobar en ninguno de los criterios de una clasificacin determinada, o si se hace, es solamente de una forma aproximada.
Leccin 2: Taxonomas para los Trastornos infantiles derivadas de DSM y la CIE Dos grandes concepciones diagnosticas se han elaborado para la evaluacin clnica infantil. Por un lado, estaran los sistemas de clasificacin categorial en los que se enmarcara las distintas versiones del Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) en su ltima versin DSM-IV (APA, 1994), la Clasificacin Internacional de los Trastornos Mentales elaborada por la OMS en su Versin ms actual ICD-10 y el sistema de clasificacin GAP (Group for Advancement of Psychiatric) centrado en los aspectos evolutivos. Por otro lado, se enmarcara el sistema de clasificacin dimensional o estadstico como el sistema de Achenbach (1978) y Quay (1986). Los procedimientos para la elaboracin de los sistemas anteriores son distintos. Los sistemas categoriales se basan en el consenso de expertos, en la revisin de la literatura y en algunos datos a nivel correlacional para establecer los criterios de inclusin y exclusin que determinan la pertenencia de un sujeto a una categora. En cambio, los sistemas dimensionales se han focalizado en crear sistemas de clasificacin de forma emprica para lo cual realizan anlisis estadsticos (factorial) de numerosos datos agrupando los sntomas que con mayor probabilidad pertenecen a cada categora. El sistema DSM-IV establece el diagnostico con base en un sistema multiaxial compuesto de cinco ejes, con objeto de incorporar distintos puntos de vista en el diagnstico de un trastorno. En el eje I se incluyen los trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. En este eje se agrupan los trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. El eje II contempla los trastornos de la personalidad y el retraso mental. En el eje III se incluyen las enfermedades mdicas, el eje IV evala el estrs psicosocial y el eje V valora el nivel de adaptacin en el ltimo ao (APA, 1994; p. 28). Son fundamentales las taxonomas del DSM y la CIE. Ambas son clasificaciones clnicas y con un enfoque descriptivo (los trastornos figuran en forma de caractersticas clnicas observables) de los sndromes clnicos. Las categoras diagnsticas estn definidas a base de signos y sntomas identificables a los que se les ha llamado criterios operacionales de diagnstico Los manuales del DSM son como se menciono antes los sistemas de clasificacin de los trastornos mentales de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA). Los sistemas DSM se definen como sistemas de clasificacin de tipo categorial, jerrquico y multiaxial , cuyo objetivo consiste en ofrecer descripciones claras de
las categoras diagnsticas para facilitar a los clnicos e investigadores en diagnstico, la comunicacin , el estudio y la atencin a las personas con diversos trastornos mentales (APA,1994, p. XXVII). El trmino categorial significa que presenta una subdivisin de los trastornos en estructura de rbol y cuanto ms se desciende, ms aumenta la especificidad de la definicin. Finalmente multiaxial requiere que cada caso se evalu en varios ejes o aspectos que pueden ser relevantes para la planificacin del tratamiento y la prediccin de la respuesta individual permitiendo la aplicacin de un modelo biopsicosocial. En el cuadro 24 la tabla recoge los ejes del DSM-R y DSM-IV que permiten una evaluacin psicosocial. Puede verse que los trastornos se renen en los ejes I y II. El DSM, en su primera versin (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de confeccionar una clasificacin de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo, tanto en qu contenidos debera incluir y en el mtodo de conformacin por parte de los psiquiatras y psiclogos. Algunos eventos importantes para la creacin del DSM fueron: La necesidad de recolectar datos de tipo estadstico en relacin a los trastornos mentales, para el censo de 1840 en Estados Unidos La American Psychiatric Association y con la New York Academy of Medicine trabajando en conjunto en la elaboracin de una nomenclatura aceptable para todo el pas (para pacientes con enfermedades psiquitrica graves y neurolgicas). El ejrcito de Estados Unidos, por su parte, confeccion en paralelo una nomenclatura ms amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra mundial. El CIE, en su 6 edicin, por primera vez incluy un apartado sobre trastornos mentales
Fue as como en 1952 surge la primera edicin, DSM-I, como una variante del CIE-6 Debido a la inconformidad del pblico con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM public la versin revisada del DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versin CIE-10. Para la elaboracin del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de una seccin del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o ms miembros, y cuyas opiniones analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio abanico de perspectivas y experiencias). Los grupos informaban a un comit elaborador, que constaba de 27 miembros (muchos de los cuales tambin presidan algn equipo particular).
Un aspecto importante en la realizacin de esta versin, fue el ponerse en contacto con los equipos que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo ms compatibles posibles ambos instrumentos Leccin 3: Diagnstico a travs del DSM-IV El DSM-IV es una herramienta de diagnstico, que propone una descripcin del funcionamiento actual del paciente a travs de 5 ejes, con el objeto de contar con un panorama general de diferentes mbitos de funcionamiento: Tabla 21. Ejes del DSM-IV Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquitricos principales o sintomatologa presente, si no configura ningn trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, etc.) Eje II: Donde se especifica si hay algn trastorno de personalidad a la base (o rasgos de algn trastorno), algn trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por ejemplo: trastorno de personalidad lmite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc.) Eje III: Donde se especifican afecciones mdicas que presente el paciente (si es que existen). Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.) Eje V: Donde se evala el funcionamiento global del paciente (psicolgico, social y ocupacional)
Escala de funcionamiento global (EEAG).Clasificacin DSM-IV El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV), es el sistema de diagnstico psiquitrico que se utiliza actualmente en Estados Unidos y que usan clnicos e investigadores de todo el mundo. Es la ltima clasificacin aceptada internacionalmente de enfermedades psiquitricas, y data de 1.994. Tabla 22 Categoras diagnsticas del DSM-IV
1. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia: o Retraso mental: leve, moderado, grave, y profundo. o Trastornos del aprendizaje: _ Trastorno de la lectura _ Trastorno del clculo _ Trastorno de la expresin escrita _ Trastorno del aprendizaje no especificado o Trastorno de las habilidades motoras: Trastorno del desarrollo de la coordinacin. o Trastornos de la comunicacin: _ Trastorno del lenguaje expresivo _ Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo _ Trastorno fonolgico _ Tartamudeo _ Trastorno de la comunicacin no especificado. o Trastornos generalizados del desarrollo: _ Trastorno autista _ Trastorno de Rett _ Trastorno desintegrativo infantil _ Trastorno de Asperger _ Trastorno generalizados del desarrollo no especificado. _ Trastorno de rumiacin _ Trastornos de la ingestin alimentaria de la infancia o de la niez o Trastornos de tics: _ Trastorno de la Tourette
_ Trastorno de tics motores o vocales crnicos _ Trastorno de tics transitorios o Trastornos relacionados con alucingenos: _ Trastornos por consumo de alucingenos: _ Dependencia de alucingenos _ Abuso de alucingenos _ Trastornos inducidos por alucingernos: Intoxicacin, Trastorno perceptivo persistente, Delirium, Trastorno psictico, Trastorno de ansiedad, y Trastorno del estado de nimo. o Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin similar): _ Trastornos por consumo de anfetaminas: _ Dependencia de anfetaminas _ Abuso de anfetaminas _ Trastorno del sueo, Trastorno del estado de nimo, Trastorno , y Trastorno relacionado con sedantes, hipnticos o ansiolticos no especificado o Trastornos relacionados con varias sustancias: Dependencia de varias sustancias. o Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas): _ Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas): _ Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) _ Abuso de otras sustancias (o desconocidas) _ Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas): Intoxicacin, Abstinencia, Delirium, Demencia, Trastorno amnsico, Trastorno psictico, Trastorno de ansiedad,
Trastorno del sueo, Trastorno del estado de nimo, Trastorno , y Trastorno relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado 6. Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. o Esquizofrenia: _ Tipo paranoide _ Tipo desorganizado 10. *rastornos facticios: o Trastorno facticio: _ Con predominio de signos y sntomas psicolgicos _ Con predominio de signos y sntomas somticos _ Con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y somticos o Trastorno facticio no especificado. 11. Trastornos disociativos: o Amnesia disociativa o Fuga disociativa o Trastorno de identidad disociativo o Trastorno de despersonalizacin o Trastorno disociativo no especificado 12. Trastornos es y de la identidad sexual: o Trastornos del sueo relacionados con otro trastorno mental o Otros trastornos del sueo 17. Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados: o Trastorno explosivo intermitente o Cleptomana
o Piromana o Juego patolgico o Tricotilomana o Trastornos del control de los impulsos no especificado 18. Trastornos adaptativos: Trastorno adaptativo: o Con estado de nimo depresivo o Con ansiedad o Mixto, con ansiedad y estado de nimo depresivo o Con trastorno de comportamiento o Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento o No especificado 19. Trastornos de la personalidad: o Trastorno paranoide de la personalidad o Trastorno esquizoide de la personalidad o Trastorno esquizotpico de la personalidad o Trastorno antisocial de la personalidad o Trastorno lmite de la personalidad o Trastorno histrinico de la personalidad o Trastorno narcisista de la personalidad o Trastorno de la personalidad por evitacin o Trastorno de la personalidad por dependencia o Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad o Trastorno de la personalidad no especificado 20. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica:
O Factores psicolgicos que afectan el estado fsico: Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica Sntomas psicolgicos que afectan una enfermedad mdica
Leccin 4: Descripcin de la CIE-10 En la CIE-10 cada grupo de enfermedades se identifica por una letra del abecedario. A los trastornos mentales les corresponde la F. Esta letra va seguida de un sistema numrico. El conocimiento de la letra y los dos primeros dgitos que siguen a la letra deben dar al clnico una informacin conceptual con significado en la tabla La CIE-10, presenta una descripcin de cada trastorno, el diagnstico diferencial y los principales sntomas a tener en cuenta para el diagnstico. La nueva versin continua con el estilo descriptivo que se segua en el ICD-9, pero, inspirndose en el DSM- III(APA,1980), trata de ser ms especfica en la definicin de los cuadros. No obstante, no es tan operacional como los sistemas de clasificacin americanos. La mayor concrecin de los trastornos en la CIE-10 en comparacin con la ICD-9 conduce a una disminucin en la prevalencia, lo que puede afectar sobre la poltica de servicios psicolgicos y psiquitricos. En la terminologa, se mantiene el vocablo neurosis, a pesar de que la diferencia entre psicosis y neurosis ya no es criterio principal para clasificar los trastornos como suceda en el ICD- 9(vase categora F4 en la tabla6.. Ms novedoso es la introduccin sistemtica en el capitulo V de la nominacin trastorno en lugar de enfermedad. Adems de permitir realizar ms de un diagnstico en el mismo individuo, la CIE10 tiende a crear trastornos comorbidos, esto es, categoras nuevas que resultan de la unin de ms de un trastorno. Ejemplo el trastorno de conducta hiperkintico, el trastorno de conducta depresiva, el trastorno hiperactivo asociado con retraso mental y con movimientos estereotipados. Las categoras que recogen las alteraciones infantiles (F 7, F8 y F9) no vamos a encontrar todas las patologas que se pueden presentar en estas edades. Los trastornos que pueden aparecer en cualquier momento evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no apareceran en la categora F3 Tabla 23
Categora F8: Trastornos del desarrollo en la CIE-10 F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico. F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin. F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje. F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje. F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner). F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin. F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.0 Trastorno especfico de la lectura. F81.1 Trastorno especfico de la ortografa. F81.2 Trastorno especfico del clculo. F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin. F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor. F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto. F84 Trastornos generalizados del desarrollo. F84.0 Autismo infantil. F84.1 Autismo atpico. F84.2 Sndrome de Rett. F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia. F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados.
F84.5 Sndrome de Asperger. F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin. F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico. F89 Trastorno del desarrollo psicolgico sin especificacin.
En las categoras que recogen las alteraciones infantiles 9) no se van a encontrar todas las patologas que se pueden presentar a estas edades. Los trastornos que pueden aparecer en cualquier perodo evolutivo, por ejemplo un trastorno afectivo, no apareceran en F3. Sin embargo, , se viola esta norma en algunos trastornos: la anorexia y la bulimia nerviosa(F50), Los trastornos del sueo no orgnicos (F51) o el trastorno de identidad sexual en la infancia (F64-2) no estn comprendidas dentro de los trastornos de inicio en la infancia o la adolescencia. F8: Trastornos del desarrollo Los trastornos caractersticas: incluidos en F80-F89 tienen en comn las siguientes
a) Comienzo siempre en la primera o segunda infancia. b) Deterioro o retraso del desarrollo de las funciones que estn ntimamente relacionadas con la maduracin biolgica del sistema nervioso central. c) Curso estable que no se ve afectado por las remisiones y recadas que tienden a sercaractersticas de muchos trastornos psicopatolgicos. d) Disminuyen progresivamente conforme el nio madura. e) Son ms frecuentes en los varones. f) Existen antecedentes familiares (OMS,1992) Este apartado de trastornos del desarrollo tiene cuatro subcategoras principales. Trastornos el habla y del lenguaje, trastornos de las habilidades escolares (lectura, escritura, aritmtica), trastornos del desarrollo motor y trastornos profundos del desarrollo. Cuadro 26 Dentro de los trastornos generalizados del desarrollo constituye una novedad la inclusin del sndrome de Rett, otros trastornos desintegrativos infantiles, el
sndrome de Asperger y el trastorno hiperactivo asociado a la deficiencia mental y movimientos estereotipados, recocindose en el manual que estas dos ltimas categoras son de validez incierta. En la mayora de los casos las funciones afectadas son el lenguaje, el rendimiento de las funciones viso-espaciales o de coordinacin de movimientos. F9: Trastornos conductuales emocionales de comienzo de la infancia y la adolescencia En este apartado se recogen la mayora de los trastornos infantiles Cuadro 27) Los trastornos por hiperactividad se subdividen en Trastornos de la actividad y la atencin, que definira el cuadro habitual del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, y trastorno de conducta hiperkintico, cuando el cuadro anterior se superpone con trastorno de conducta. Los trastornos de conducta mantienen las subdivisiones de infrasocializado y socializado, que se han desechado en el DSM-R, el negativismo desafiante s e aade un apartado nuevo, trastorno de conducta restringido al ambiente familiar. En este cuadro en particular, la agresividad y conducta asocial, y no el simple negativismo, se manifiesta principalmente en el contexto familiar. Dentro de los trastornos emocionales se reconocen los trastornos clsicos de ansiedad por separacin, fobias y ansiedad social. Es nueva la categora Trastorno por rivalidad entre hermanos que recogera las reacciones ansiosas tras el nacimiento de un hermano que causan un deterioro social. Una novedad relevante del apartado F9 es la inclusin de la categora Trastornos del funcionamiento social que comprende un grupo heterogneo de trastornos que tienen en comn amoladas del funcionamiento social que no alteran masivamente al individuo como ocurre en el cado del autismo. Aqu se incluye el Mutismo electivo y el Trastorno de de la vinculacin (reactivo o desinhibido. Los trastornos por tics comprenden los crnicos, transitorio y trastorno de la Tourette. Finalmente, el apartado de Otros trastornos conductuales y emocionales de inicio en la infancia comprenden las alteraciones en el control de los esfnteres, las estereotipias, la tartamudez, la pica y los trastornos en la alimentacin en la infancia incluido el de la a Rumiacin. Tabla 24
F90-98: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F90 Trastornos hipercinticos. F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin. F90.1 Trastorno hipercintico disocial. F90.8 Otros trastornos hipercinticos. F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin. F91 Trastornos disociales. F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. F98.3 Pica en la infancia. F98.4 Trastorno de estereotipias motrices. F98.5 Tartamudeo (espasmofemia). F98.6 Farfulleo. F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados. F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificacin. F99.Trastorno mental no especificado
Leccin 5: Modificaciones importantes en el DSM- IVR y Proyeccin DSM V Por: Pablo Hidalgo. Mdico Generalista.
An faltan 3 aos, y poco a poco se acerca la definicin del proceso de re-edicin del DSM-V; ya que se estima que este manual de diagnstico psicopatolgico de la A.P.A. (Asociacin de Psiquiatra Americana), se reeditara por quinta vez, en 2012. Como era de esperar, esta lenta y silenciosa transformacin sobrenada en medio de mltiples controversias, y tormentosos intereses polticos, cientficos y econmicos. El primer frvido debate, surgi entre los ms conservadores, quienes propenden una reformulacin a puertas cerradas y un sector renovador al cual se alinean incluso, ex - directores de anteriores versiones del DSM, que aboga por un proceso de debate abierto y transparente, en el que toda la clase profesional, la prensa especializada y ciudadanos interesados tenga acceso a observar el proceso de confeccin de tal manual. Por otra parte, pero en el mismo ro revuelto, surgen las controversias acerca de la inminente posibilidad de que el DSM-V agregue nuevas categoras, - por las que ya hay incluso oposiciones por adelantado- y descarte otras que caeran en el cajn del olvido. Por ejemplo: podra desaparecer el Trastorno por ansiedad generalizada, porque se ha comprobado que siempre se presenta asociado a depresin y a otros sntomas, lo cual le dara una especificidad muy baja para ser considerado en el manual. En cambio, el Trastorno por atracn podra incluirse en la nueva versin. Trastorno de Relacin, Sndrome de Alienacin Parental y Trastorno de Apata serian otros candidatos al mismo podio, cuyos adherentes presionan intensamente para que esto se concrete. Por supuesto, al decir de Michael First, profesor de psiquiatra de Columbia, que edit la cuarta edicin del manual, no involucrado en la quinta - Nunca se sabe con seguridad hasta que se publica, aunque algunos estn presionando fuertemente y crean lamentablemente, que han sido bien recibidos. Pero quizs la madre de los debates, segn afirman la mayora de los expertos, pase por el tema de la identidad sexual, diagnsticos de enfermedades relacionadas con nios y adicciones a Internet, a comprar y comer en exceso. Tomando esta ltima pauta -comer en exceso- que figura hoy en el apndice del DSM IV-TR, como una categora tentativa; muchas personas querrn verlo incluido en el nuevo manual, en base a los beneficios que esto acarreara frente a los costosos tratamientos. Pero comer en exceso es tambin una conducta normal, y se corre el riesgo de clasificar hasta un 30% de personas con un desorden que realmente no poseen. Por similar camino transita la adiccin a Internet Ser este realmente un desorden comn que merece la inclusin en DSM-V?. Conceptualmente, el diagnstico es un desorden de espectro obsesivo
compulsivo que implica el uso de computadora en lnea y/o autnomo y consiste en al menos tres subtipos: juego excesivo, preocupaciones sexuales, y mensajera e-mail. Si esto es as, millones de nios y/o adolescentes requerirn tratamiento y en algunos casos psicotrpicos? Y hasta internacin? Siguiendo con los ejemplos, la discusin sobre la identidad sexual, caracterizado en el actual manual como "identificacin cruzada de sexo, fuerte y persistente" ya est ardiendo entre los transexuales; los cuales despus de conocer los nombramientos - por parte de la A.P.A. - de por lo menos dos de los profesionales que trabajaran en las investigaciones sobre identidad sexual y de gnero, hicieron circular peticiones on line objetando fuertemente a estos miembros, cuyos trabajos previos, la comunidad transexual considera degradantes. Sin embargo para dar una muestra acabada del grado de dificultad que entraa este proceso, los mismos transexuales estn divididos en cuanto a su lugar o no, en el DSM. Algunos hombres y mujeres transexuales no quieren saber nada con el estigma que les impone la psiquiatra y demandan que se descarte el diagnstico actual de trastorno, as como alguna vez ocurri con la homosexualidad. Otros, en cambio, prefieren que permanezca de alguna manera, porque para obtener la cobertura de la obra social en algn futuro tratamiento o ciruga, es necesario el diagnstico escrito por el mdico. Eso s, reclaman desde sus asociaciones, que el lenguaje del manual sea reformado mnimamente porque como esta descripto hoy, en el DSM IV, segn sus dichos no existe la persona transexual feliz, sino mas bien una ruina social. Jack Drescher, psicoanalista de Nueva York y miembro del grupo de desrdenes sexuales, afirm: "Se trata, en mi opinin, de un tema social, no mdico, y en algn sentido, la psiquiatra evolucion a travs de la interaccin con una cultura ms amplia". Sumado a toda esta controversial controversia valga ms que nunca la redundancia - se agrega la tradicional e histrica puesta en escena de los conflictos de intereses y las fundadas sospechas de que el dinero de los laboratorios - que paga los sueldos de los autores y gran parte de las investigaciones-, influencia sutilmente las decisiones de stos. No es un dato casual, ni fcil de explicar, que la presente edicin del manual DSM IV-TR, publicada en 2000, describe 283 desrdenes, lo cual constituye una cifra, alrededor de tres veces mayor que la de la primera edicin, publicada en 1952. Adems la influencia de la industria farmacutica, ha sido cuestionada luego de una oleada de diagnsticos de desorden bipolar en nios pequeos antes privativo nicamente de adultos y adolescentes -, promovido casualmente por muchos profesionales que figuran en las plantillas de pago de los laboratorios. Por todo ello, los expertos esperan que el equipo que est trabajando en desrdenes
infantiles, debata los beneficios de agregar la bipolaridad peditrica como un diagnstico aparte. Eso s, para ser justos, no todo es un caos de opiniones encontradas, algunos especialistas como el Dr. Eduard Vieta- director del Programa de Trastorno Bipolar del Hospital Clnico de Barcelona- afirma que una de las novedades ms relevantes de la nueva edicin del manual, es que adems de la tradicional clasificacin categorial de las enfermedades, el DSM-V incluir tambin, una valoracin dimensional de las mismas. Ya que segn su opinin, cuando se evala categorialmente, slo se analizan los sntomas que se refieren al diagnstico: por ejemplo: delirios y alucinaciones para una persona con un sndrome psictico. Tras descartar la esquizofrenia o las psicosis afectivas, no se le pregunta sobre trastornos del control de los impulsos o sntomas obsesivocompulsivos. Sin embargo, actualmente se sabe que hay que evaluar estos aspectos, porque dan una visin ms completa del cuadro clnico y son importantes para la investigacin, ya que se ha comprobado que los genes y la neuroimagen, se adaptan mucho mejor a los sntomas que a las categoras que normalmente se utilizan en la clnica. Por ello, la propuesta actual, "dimensional", incluye valorar la impulsividad, la tendencia suicida, la cognicin y la presencia de delirios en categoras que no sean esquizofrenia o trastorno bipolar. Otro punto positivo es que a partir de las nuevas investigaciones, surgir la necesidad imperiosa de eliminar y/o agregar seguramente algunos criterios de ciertas categoras. Por ejemplo: se ha visto que la fatiga es un sntoma muy inespecfico de depresin y, en cambio, la mejora vespertina del estado de nimo es ms prevalente como para reemplazar a la anterior. Aunque existe la intencin de incluir biomarcadores en el DSM-V, hasta ahora, segn los expertos, la sensibilidad y especificidad de los disponibles en psiquiatra es relativamente baja; y por lo tanto, esto tambin se est debatiendo. Para el Dr. Vieta, sera muy interesante incluir en el debate del DSM - V un aspecto crucial: los rasgos psicolgicos. Frente a todos los hechos y conjeturas expuestas con sus diferentes matices, pienso sin ser un especialista y por lo tanto proclive a caer en algn error involuntario, que estos no son los nicos, ni mucho menos los ms importantes dilemas con los que lidia la psiquiatra como ciencia y el ser humano como paciente; aunque es innegable el xito cientfico y comercial que representa esta re-publicacin, con ms de 1.660.000 ejemplares vendidos -solo en las dos ltimas ediciones-. Por lo tanto, y a pesar de que la A.P.A. haya abierto un sitio en la web para seguir la evolucin de esta nueva edicin, intuyo humildemente
(aunque este muy lejos ese momento), que permitir una amplia y ms abierta participacin en la confeccin del DSM-V a los profesionales de salud mental de todo el mundo, generara an, mayor confianza y aceptacin cientfico-cultural de este til instrumento profesional, eliminando as, las sospechas y recelos naturales que surgen inmediatamente a la falta de consenso y transparencia necesaria de dicho proceso. Esperemos que prime la razn, la honestidad y la ciencia frente a las conveniencias, para no ver convertido en un futuro lejano al DSM, en un voluminoso y desprestigiado catalogo poltico de nuevos mandamientos divinos de inversin empresarial. Captulo 3. Los tratamientos en psicopatologa infantil y adolescente Los peces del ri crecen mucho ms porque no pueden atraparlos. A lo largo de los captulos anteriores se ha venido abordando aspectos como la evaluacin, el diagnstico, frente a los que se ha dicho ameritan atencin, juicio cuidadoso, entrenamiento y mucha documentacin, lo que exige estudio. Todo esto finalmente, porque hacia donde se debe apuntar, si quiere ayudar al nio o al el adolescente a salir de su situacin dolorosa y problemtica, es disear e implementar un tratamiento que lo cure. Igualmente, que en los pasos anteriores, el hecho teraputico en psicopatologa infantil posee unas caractersticas, y un cuidado especial.
Recordemos que el nio y el adolescente dependen del ambiente para organizar y estructurar su personalidad, que esta desarrollando su cdigo lingstico, va aprendiendo a reconocer sus motivaciones, emplea su intuicin, es maleable, goza de una condicin de plasticidad, es altamente vulnerable y todo en ellos ocurre a velocidad. Y es con estos mismos fenmenos los que se vuelven el material con el que se va a trabajar en el tratamiento. Estas caractersticas son los que diferencian la psicopatologa infantil de la del adulto. Sin embargo, existen otros rasgos que permiten diferenciar una de la otra, como lo que tiene que ver con la motivacin para en tratamiento, que en el nio generalmente no existe, en contraposicin el adulto que es quin plantea el problema generalmente y pide explcitamente ayuda, situacin que va a contribuir al clnico y la forma como al estilo del trabajo como a los mecanismos de la cura. Otro rasgo diferenciador e esencial es la dependencia que se establece con el grado de desarrollo lingstico del nio que varia de acuerdo a la edad. Las dificultades de comunicacin verbal son bien evidentes sobre todo en los aos
infantiles y lo prepuberales. Hecho que no sucede con el adulto. Un tercer carcter diferenciador es que la teraputica infantil no puede eludir los recursos del entorno. No olvidemos que el nio enferma en familia y su problema tiene que ser abordado en el conjunto de ese sistema dinmico que es grupo familiar. Otro rango tambin diferenciador es entre la terapia del nio y el adulto es la existencia de mecanismos bsicos diferentes en la infancia y en la adultez. En el adulto la experiencia correctiva del insight falta generalmente, la transferencia es esencial y puntual que pueda darse. En el nio, en cambio, el insight generalmente no se da, la transferencia es sustancialmente diferente. Se pueden visualizar fases en la psicoterapia, que son claves: a) aceptacin, b) intercambio a travs del juego, c) interpretacin que con el adulto se cumple parcialmente. Para lo que no se puede olvidar nuevamente el carcter plstico y de dinmicas reversibles que identifican lo psicopatolgico en la infancia. Es decir, el sentido permanente de lo evolutivo, lo cambiante, de organizaciones y reorganizaciones permanentes, que hacen cambiar las estrategias y los objetivos teraputicos y que le dan ese sello propio. Y finamente el nio y el adolescente no va vivir con gusto cualquier tratamiento, pues la vive como una injerencia en su vida. No es fcil que est motivado para ello y no ve generalmente la necesidad de la intervencin. Lo que demanda ayuda de la familia, con la que no siempre se entiende bien y con la esta sujeto a las exigencias u observaciones sobre su conducta que acepta a regaadientes. Contar con l como colaborador es esencial y como lo dijimos anteriormente es la clave del xito de toda intervencin. La alianza con el nio o el adolescente ser entonces el garante entorno al cual girarn todas las modalidades de tratamiento. De ah la importancia de la primera entrevista con el nio y su familia. Varios son los objetivos iniciales del tratamiento y es importante que no se olviden objetivos como: a) Ofrecer posibilidad a los padres de que se expresen libremente sus preocupaciones y sus angustias. b) Permitirle que encuentre un espacio de escucha y comprensin ms que de reproche o condena. c) Aclarar al nio si l est en capacidad de entender, que no se est en contra de y que el profesional que lo atiende es su amigo y confidente. d) Permitirle tambin al nio que exprese sus fantasas, preocupaciones, deseos, miedos o ansiedades.
e) Obtener la reduccin del estrs psicosocial (escuela, familia, medio social en general) Se debe igualmente recordar algunas ideas y normas que se han venido reiterando en este mdulo: 1) Que es necesario tener un conocimiento exhaustivo del nio previo al tratamiento. Conocer muy bien la historia evolutiva etiopatolgica, para poder actuar efectivamente. 2) Recordar que la esencia de la psicopatologa infantil es la evolucin de las estructuras y patrones psicopatolgicos en la interaccin permanente con su entorno, lo que obliga a saber cuales son los rasgos propios del enfermar en psicopatologa infantil. 3) No olvidar el proceso de toma de decisin teraputica que no se puede disociar de la fase diagnstica, dado que forma parte de un continuum flexible, que permite hacer ya algn tratamiento desde las fases iniciales diagnsticas y que tambin posibilita recoger informacin en la fase teraputica, aunque en esencia ambas partes del proceso tengan identidades propias. 4) Preparar el material sobre el cual se va a trabajar, base de la actuacin. El sentido de lo teraputico lleva siempre a un quehacer, un momento que incide en el momento del proceso general de atencin al nio que se sita entre la Prevencin y la Rehabilitacin.
Son tres momentos: el primero, prevencin primaria, labor preventiva antes que ocurra el problema; dos, la intervencin teraputica que acta sobre el problema ya establecido y que sera la fase tpica del tratamiento y coincidira con la prevencin secundaria, segundo momento y el tercer momento la Rehabilitacin que coincide con la prevencin terciaria y que acta sobre las consecuencias del problema. Leccin 1: Principios generales del tratamiento en psicopatologa infantil Entre muchos que existen se pueden resaltar los siguientes: 1. Los primeros objetivos del tratamiento son ayudar al nio a cambiar; si es necesario a potenciarle lo vlido; a reducirle o eliminar sntomas; a inhibir, impulsar o crear nuevas conductas; a ensearle a que aprenda a compensar y a reestructurar sus organizaciones psquicas, a manejar sus cogniciones y emociones como instrumentos para una mejor adaptacin menos dolorosa y molesta.
2. No siempre es necesario intervenir. A veces es necesario una atenta espera. 3. Favorecer siempre el desarrollo personal del nio y el adolescente y los recursos que le son propios (trabajar con sus fortalezas, aspectos positivos). Toda intervencin debe tender a facilitar las funciones de adaptacin y a estimular el desarrollo de una interaccin armnica y frtil con su propio medio, pensando en el futuro 4. El profesional debe saber discernir entre lo presenta la familia y demanda y lo que el nio necesita, enjuiciando justamente el valor de cada sntoma y la funcin que realiza en el conjunto de la dinmica psicolgica y psicopatolgica del nios. Existen sntomas que deben ser reducidos o eliminados, pero en ciertas ocasiones no es conveniente porque tienen capacidad compensadora. 5. Individualizar siempre el proyecto teraputico. El mismo medio de tratamiento puede ser ineficaz en el mismo sndrome en nios diferentes y a veces en el mismo nio en distintos momentos de su evolucin o su biografa. 6. La efectividad del tratamiento depender de numerosos factores: edad del nio, su estilo psicobiolgico de reaccin, la patogenia del problema, el tipo de trastorno, y la posibilidad real de ofrecer uno u otros medios de intervencin. 7. Multimodalidad de intervencin. No actuar por una solo va. Deben aprovecharse todos los caminos y recursos posibles, integrndolos. 8. La eleccin teraputica es un acto al mismo tiempo artesanal y de pensamiento. Existen muchos medios teraputicos. Escoger el camino adecuado y la tcnicas ms eficaces ser el fruto de un proceso en el que debe primar el criterio de la necesidad del nio segn su organismo, su terreno propio, el estilo de enfermar y el manejo adecuado del entorno y la imprescindible intervencin directa sobre el sntoma, provocando el cambio lo ms general posible en la estructura psicopatolgica que siempre subyace en cualquier comportamiento problemtico infantil. Conocer bien todos los llamados factores de indicacin permitir recomendar lo mejor con la economa de recursos ms adecuado. Tradicionalmente indicar es elegir el mejor tratamiento. 9. Algunas terapias tienen ms inconvenientes que ventajas. Saber cual es el momento oportuno es el fruto de la experiencia, los conocimientos y la intuicin profesional.
10. La verificacin de la eficacia a corto y largo plazo es difcil realizar. Existen falsa curaciones, aparentes mejoras o deseos por parte de la familia, que dificultan la valoracin real del cambio. El seguimiento del proceso global de cambio es una ardua tarea. Los medios objetivos como las escalas, cuestionarios y otros instrumentos de medida son buenos para la investigacin, pero resultan pocos tiles en la clnica. Jaime Rodrguez Sacristn en Psicopatologa del nio y el adolescente, p. 1397 Tabla 25 Modalidades de tratamiento en psicopatologa infantil 1.-Psicoterapia 2.-Tcnicas de modificacin de la conducta 2.-Terapia familiar 4.-Farmacologa 5.-Terapia institucional 6.-Empleo de recursos y servicios de la comunidad 7.-Terapias educativas. Educacin especial, Pedagoga teraputica. 8.-Intervencin Preventiva 9.-Otras modalidades: Tratamientos orgnicos. Intervenciones en situacin de crisis
Conflictos inherentes a la teraputica psicopatolgica: Desde lo desarrollado en el aparte anterior podemos ver que los conflictos son de diversa ndole en torno a aplicacin del tratamiento: 1) Problemas ticos debido a que no se tengan en cuenta los derechos del nio, porque no se le respete suficientemente; por que los tratamientos sean nocivos o de consecuencias imprevisibles o porque el profesional los aplica de manera inadecuada, insuficiente o negligentemente. Algunas tcnicas del mbito de las
terapias comportamentales han sido muy criticadas: el castigo, las formas aversivas, la sobrecorrecin., etc. 2) Los conflictos derivados de los prejuicios familiares en torno al tratamiento como la no administracin, o hacerlo de forma caprichosa o recelosa, con crticas y observaciones delante del propio nio. 3) Conflictos por la ausencia de un lenguaje comn y nico entre los profesionales, con concepciones y percepciones dispares sobre el mismo fenmeno clnico, que tienen peores consecuencias cuando el hecho ocurre en el seno de un equilibrio multidisciplinar, hecho comn en el trabajo diario en Psicopatologa Infantil. 4) Los tpicos seudocientficos de los profesionales. Dejarse llevar de esnobismos o modas cientficas pasajeras o desaconsejar ciertas tcnicas que en algunas ocasiones pueden ser esenciales, como ocurre con la psicofarmacologa. 5) Por mantener, al realizar las intervenciones la mentalidad de la psicologa o psiquiatra del adulto. 6) Por malentendidos y actitudes corporativistas en la persona que realiza la intervencin. 7) Conflictos entorno a la investigacin teraputica en psicopatologa infantil. Es difcil la metodologa experimental por razones ticas, por el propio terreno infantil cambiante, de difcil evaluacin y en general por la dificultad de los diseos metodolgicos. 8) Conflictos en torno a las exigencias formativas para los profesionales del rea de la psicopatologa. No existen unos criterios universales y aceptados por todos y en cambio s existe demasiada disparidad en las concepciones teraputicas. Leccin 2: Psicoterapia del Infante y el Adolescente Son mltiples las definiciones de psicoterapia depender mucho de la escuela o sistema psicolgica, como de las variadas teoras de la personalidad subyacentes y de las orientaciones cientficas de la psicologa que conforman estas prcticas. Alberto laza Zulueta en uno de los aportes de una compilacin se vale de una definicin sencilla tomada de Tizon(1976): aplicacin metdica de tcnicas y procedimientos psicolgicos en el tratamiento de los problemas de la conducta , los trastornos mentales o el sufrimiento humano.10 Mirando puntos comunes en muchos de los tipos de psicoterapia, seala Lasa Zulueta, que se evidencian puntos esenciales comunes en todas ellas:
1) Es una relacin teraputica que utiliza procedimientos psicolgicos. 2) Realizada por un profesional que aplica con un mtodo sus conocimientos tcnicos. 3) Voluntariamente aceptada por un sujeto con un objetivo variable pero concreto: para eliminar o modificar sntomas, sufrimientos o trastornos diversos de su salud mental o .fsica, para modificar aspectos de su conducta o promover un mejor conocimiento de su personalidad. Hay muy diversas situaciones de la vida interna y/o de la relacin con el entorno, que pueden beneficiarse de la psicoterapia, determinados por el impacto emocional y las actitudes relacionadas con conflictos psquicos, permanentes o transitorios. Lo que deja evidente que este conflicto es el objeto central de la psicoterapia, operacin que se hace mediante la investigacin. Alberto Lasa Zulueta en Psicoterapia en la infancia. Psicopatologa del nio y el adolescente,p.1437 Principios tcnicos de la psicoterapia con nios y adolescentes 1. Duracin. En cualquier modalidad de psicoterapia con nios, las caractersticas del material (juegos) utilizado, y las exigencias de una actitud receptiva exigen de un mnimo de tiempo. Igualmente la regularidad y la puntualidad son obligadas para establecer una relacin de continuidad indispensable. Excesos de rigidez o de elasticidad no son aconsejables, anos ser que sea existan razones clnicas. El tiempo habitualmente utilizado es de exceder de 45 minutos. Las situaciones grupales exigen un poco ms. En situaciones clnicas de excesiva angustia o nios de muy corta edad es aconsejable reducirlo. 2. Frecuencia. Es indispensable una regularidad mnima que permita la continuidad relacional, donde influyen no solo capacidad mental del nio, sino del inters de los padres por comprender y favorecer el proceso teraputico; o al propia experiencia y calidad del terapeuta y la tcnica que se utiliza .Aunque no puede ignorarse que la presin asistencial que regula el nmero de estas o las condiciones de trabajo una mayora de veces no son compatibles con la frecuencia y la duracin necesarias. 2. Transferencia
Definida y descubierta por Freud, es el fenmeno central en las psicoterapias psicoanalticas. Es la experiencia de vivir en una nueva relacin (con el terapeuta) afectos y actitudes vinculadas a situaciones vividas en pasado con personas significativas. Este reencuentro con emociones ya conocidas, permite un redescubrimiento de su propia historia, y sobre todo, la toma de conciencia de los afectos de transferir y proyectar, hacia las personas actuales, actitudes y afectos vinculados a situaciones olvidadas. Las actitudes y emociones transferidas al terapeuta despiertan a su vez en ste fenmenos de contratrasferencia hacia el paciente. El anlisis de sta se ha considerado clave para desvelar la transferencia que la provoca. Tambin se ha criticado dos posiciones extremas a las que el anlisis (transferencia y contratrasferencia) puede dar lugar. De un lado la tendencia excesiva a interpretar todo detalle, comunicacin, actividad o suceso, que puede crear una atmsfera atosigante. El otro extremo, puede ignorarse totalmente la presencia del terapeuta y sus efectos, atribuyendo ste los mensajes que le son dirigidos a sucesos totalmente ajenos. Interpretacin La interpretacin busca la toma de conciencia, por parte del nio, de sus actitudes relacionales, y de su funcionamiento intrapsquico (afectos vivenciados, defensas utilizadas). De hecho tambin puede tener sus impases porque se puede caer en interpretaciones doctorales o explicativas que pueden fomentar en el nio. Como en el adulto, una actitud sometida consistente en hacer el juego diciendo lo que el terapeuta espera or. Este idilio, lleva a la organizacin de un falso self, hoy bien estudiado y descrito. A sealar que estas situaciones de gratificacin narcisista mutua suelen ocurrir en psicoterapias de cualquier orientacin, incluso en las que desechan la existencia de la transferencia. Hay otras interpretaciones como las preposicionales que buscan estimular el trabajo asociativo del propio nio que pueden ser tanto o ms eficaces. La designacin muy explicita de ciertos sentimientos que el nio experimenta o expresa es tambin imprescindible en ciertas situaciones,(sentimientos de culpa intensa vinculados a fantasas de muerte y destruccin , defensas manacas con manifestaciones de omnipotencia destructiva por ejemplo). Contrariamente a lo que a veces se formula como reproche de parte de los padres (le llenan la cabeza con ideas complicadas), estas intervenciones favorecen de los sentimientos y fantasas que ya acosan al nuo desde dentro de su mente y tienen un efecto desdramatizador que desculpabiliza y permite el alivio de poder comunicar cosas que anteriormente obstaculizaban cualquier relacin.
A sealar que todo sentimiento cuanto ms intenso y ms difcil de representar sea, ms intensas negaciones provoca. El poder lidiar estos mecanismos se convierte para el terapeuta en el arte de hacer pensar lo impensable. Por ello obcecarse den demostrar la negacin suele ser til, y la experiencia demuestra que el nio tiende a reconocer a posteriori (cuando yo era nio me pasaba que). La interpretacin siempre afecta al narcisismo. De un lado trastoca contrainvestimientos serios que hay que modificar y esta humillacin(tu creas que pero en realidades..) solo es soportable si permite alguna ganancia, liberando nuevas energas y posibilidades. En el perodo de latencia toda la personalidad del nio est al servicio de olvidar y estructurar mecanismos de represin indispensables para alcanzar ciertas capacidades de simbolizacin y de desplazamientos de intereses (de los padres al entorno escolar y de los amigos, de la curiosidad sexual a otras). Una psicoterapia inadecuada o intempestiva puede desmontar y complicar, en este periodo, procesos mentales, desplazamientos y defensas, indispensables para la construccin del carcter. Puede ser preferible optar por ciertas modalidades de psicoterapia (por ejemplo psicodrama) mejor tolerados y con menos desgaste defensivo. No debe olvidarse que cualquier interpretacin necesita un clima de confianza (alianza de trabajo) previa y que no puede ser lanzada prematuramente como una sabia imposicin. Adems implica cierta contradiccin al obligar al nio a un esfuerzo mental altamente sofisticado (interiorizacin y toma de conciencia, siempre ms o menos dolorosa, de la reaccin existente) cuando a la vez se le est estimulando a formas de expresin (de los efectos) regresivas (juego). El juego Ya Freud (1920) utiliz la observacin del juego (de su nieto con un carrete) para reflexionar acerca de los procesos mentales subyacentes. M. Klein (1932) lo implant como til diagnstico y teraputico sistemtico. D.W.WINNICOTT (1975) consider, desde postulados psicoanalticos, que el juego en s mismo tena el valor psicoteraputico, y el jugar equivale a la actividad psicoteraputico, y constituye un fin, y no solo un medio para lograrla. Varios son los aspectos que la actividad ldica incluye:
a) Satisfaccin descarga pulsional8con predominio motriz) indirecta porque esta matizada y mediatizada por las reglas del juego. b) Favorece la comunicacin e interaccin. As por ej. Proporciona reglas que garantizan el espacio, modo y lmites (descargas autorizadas y prohibidas) en los que trascurrir una nueva relacin con un desconocido. c) Puede suponer una experiencia creativa, que proporciona la posibilidad de descubrir el placer de funcionamiento yoico, y de un encuentro entre el propio mundo interno y el mundo externo (Winnicott). d) Constituye un proceso simblico, en el que se descubre la posibilidad y la necesidad de sustituir objetos primordiales (internos) por objetos sustitutivos(externos) que permiten la reparacin de la angustia depresiva producida por la prdida-frustracin causada por la imposibilidad de disponer sin interrupcin del objeto deseado y desplazado/sustituido por el que simboliza.( M.Klein) Por lo tanto el jugar , en un contexto teraputico, puede y debe permitir experiencias que van ms all de la repeticin de la diversin ldica. Entre otras: e) Integracin y toma de conciencia de ciertos afectos y deseos contradictorios (depresivos, agresivos, regresivos, etc.). f) Experiencia del empuje de pulsiones libidinales-reparadoras (apego, ternura, contacto) y agresivo-destructivas (ataque, descarga, violencia ejercida por el otro), y de su entrelazamiento (intrincacin) en situaciones concretas, (deseo de poseer, dominar totalmente o zaherir al objeto amado-deseado). g) Constatacin de la diferencia entre s-mismo y sus deseos internos hacia otros (objetos personas externos) y la disponibilidad solo relativa e independencia de estos. Y por tanto, la triste aceptacin y la vez el consuelo, de que pueden ser sustituidos y desplazados por objetos simblicos. h) Experiencia de la contraposicin, entre simbolizar una gratificacin y disfrutar (mentalmente) de ella y actuar sobre otros para conseguirla (satisfacciones regresivas directas). Descubrimiento y utilizacin progresiva del placer de desear frente a la tendencia de actuar (acting). i) Todo lo anterior debe ser integrado, como experiencia pensada ( conciente o preconciente).
Regresin y paso al acto (acting) Existen diferentes niveles de regresin. Freud distingui la regresin formal (que atae al nivel de los procesos mentales utilizados) de la temporal(que concierne a la reactivacin de los procesos y emociones infantiles). Ambas pueden ser diferentemente utilizadas y estimuladas en los diferentes tipos de psicoterapia. En el juego psicoteraputico se propone una paradoja a que los nios responden de diferentemente (placer, angustia, confusin, desorganizacin). De un lado favorece la regresin formal al estimular el juego para favorecer la expresin imaginaria, y al mismo tiempo, se considera que la regresin temporal que surge en l (satisfaccin de fijaciones infantiles) es un obstculo a evitar. Adems, en lo que concierne a la comprensin sicoanaltica, se privilegia la observacin como material a analizar (y en forma diferente segn los postulados tericos), a la vez que se considera que dificultan el proceso teraputico (condicionado respuestas contratransferenciales, sea de rechazo o de satisfaccin contraproducente o perversa). Se habla de paso al acto cuando la comunicacin en la relacin teraputica no pasa por las palabras, sino por los actos destinados a alterar las condiciones pactadas (tiempo, espacio, actividad) y obligando a intervenciones extraverbales del terapeuta si se ve desbordado para poder contener la situacin con palabras. Conviene recordar que la palabra y la expresin simblica son el terreno primordial de toda psicoterapia y que en aquellas situaciones clnicas (por ej: psicosis, trastornos caracteriales, funcionamientos manacos) que las imposibilitan, conviene optar por otras opciones teraputicas o utilizarlas complementariamente (psicopedagoga, apoyos institucionales o grupales, coterapias, psicofrmacos, etc.) Otros factores Ya se ha hablado de de la importancia de los factores especficos a tener en cuenta en la investigacin en psicoterapia de nios o adolescentes. Evolutivos La valoracin de una indicacin en psicoterapia, de su terminacin o modificacin tiene que ver, a veces y a diferencia de lo que ocurre con los adultos, con variaciones evolutivas propias de la maduracin psquica (por ej. La entrada al perodo de latencia) y de las modificaciones, tanto intrapsquicas como de sus
intereses (investimientos) cognitivos, ldicos, y relacionales, que se producen en consecuencia. Interactivos La actitud previa de los padres, su colaboracin o desacuerdo, tambin inciden, a veces de forma definitiva, en el desarrollo de la psicoterapia. Es impensable que no lo sea, puesto que suelen ser ellos quienes la solicitan, o al menos la aprueban y pactan, la financian. Pero su actuacin no termina ah. Suele ocurrir que ciertos padres, particularmente los acostumbrados a comprar servicios, delegan en la psicoterapia la solucin de problemas que necesitan una mayor participacin y compromiso por su parte. No debe iniciarse un tratamiento sin explicar que debern ayudar al nio activamente en momentos difciles del mismo, que se vern afectados por seria dudas y ambivalencias, en muchos casos trasmitidas por el nio. Tambin deben estar preparados para las modificaciones, de la sintomatologa y, sobre todo, de actitudes de relacin hacia ellos, que puede generar el tratamiento. En definitiva, una psicoterapia solo es posible con la colaboracin de los padres, y la relacin con ello es imprescindible. Ello no debe hacer olvidar que el respeto a la intimidad del nio-adolescente y el carcter confidencial de sus comunicaciones son primordiales. De hecho suele ser espontneamente solicitado y siempre bien recibido por los interesados. La formulacin tendremos que hablar con ellos de ti, peo de que me has dicho suele ser habitualmente bien recibida. Lgicamente con nios pequeos (ms dependientes para expresarse) y con adolescentes (que revindican celosamente su independencia y ruptura de lazos) surgen situaciones diferentes que vale la pena ser analizados con mayor profundidad). Leccin 3: Los Diversos Tipos de Psicoterapia 1. Psicoterapias breves padres-hijos Son cada vez ms frecuentemente utilizadas, sobre todos en dispositivos de salud pblicos habituados a una realidad asistencial generalizada: el escaso nmero de consultas de las que podrn disponer en la mayora de los casos.
Sus caractersticas pueden resumirse siguiendo las ideas generales de la escuela de Ginebra (B. Cramer; F. Palacio-Espasa; J. Manzano). Su indicacin se basar en la evaluacin del funcionamiento psquico de los padres y del nio, y en particular en la naturaleza de las interacciones fantasmticas y reales que les ligan. La primera entrevista juega un papel decisivo para la evaluacin diagnstica y la indicacin. En la que se evalan los siguientes parmetros: a) La formulacin de las quejas-motivos. Bajo la formulacin de los sntomas del nio, aparecen fantasas parentales ligadas a conflictos, objetos y acontecimientos de su propia historia, activados en proyecciones concretas hacia el hijo. La naturaleza de stas, el tipo de angustia que entraan, el grado de focalizacin de los conflictos en la relacin parento filial fundamentan la indicacin. b) Pre-transferencia-pre-contratransferencia Desde el primer momento deber captarse la predisposicin a solicitar y aceptar la ayuda, y la introspeccin. La pre-transferencia positiva debe, se debe en parte a la idealizacin con que se inviste, de entrada, al terapeuta. Pero tambin a aspectos positivos de la relacin pasada de los padres con sus propios padres. Su evaluacin se basa en la reaccin de los padres a las primeras intervenciones del terapeuta. La pre-contratransferencia debe ser igualmente positiva y estar libre de toda t de activismo o de toda tentacin de conviccin de omnipotente de poderes curativos mgicos. Sin duda exige una personalidad y formacin adecuada por parte del clnico. b) Evaluacin de la interaccin(proyecciones-identificacin) padres-nio. Las terapias breves se dirigen ms al conflicto que marca la relacin padres-nio, que a la sintomatologa que generan. El tipo de proyecciones y de identificaciones, as como las interacciones reales que condicionan es esencial en la indicacin. Se valora en particular la transferencia de los padres hacia el nio, dado que con frecuencia que este es el depositario de conflictos pasados entre los padres (o uno de ellos) y sus propios padres, recayendo sobre el nio la proyeccin de intensos sentimientos ambivalentes y reprimidos, y duelos mal resueltos, y en origen dirigidos a figuras del pasado de los padres.
Pero adems de esta dinmica intrapsquica debe captarse una homologa entre los conflictos y su actualizacin en una interaccin observable y patgena puesto que incide en la sintomatologa. En cuanto a la edad y la sintomatologa del nio, las psicoterapias breves pueden practicarse a cualquier edad, y en numerosas patologas. Pero en los trastornos reactivos importantes en nios de corta edad (menores de 5 aos) cuando la indicacin es prioritaria. Las contraindicaciones pueden deducirse en contraposicin a la indicaciones: a) Cuando la relacin con el nio es prevalentemente agresiva, con proyecciones rgidas y masivas que hace que del nio la confirmacin material de objetos o sentimientos escindidos (no integrables) por los padres. b) Cuando el terapeuta no puede captar un conflicto focalizado y predominan en l la confusin y el desbordamiento que impiden toda comprensin. c) Cuando existe una importante patologa del nio o de los padres (psicosis, trastornos graves de carcter). 2. Consulta teraputica D.W. Winnicott denomin as a su particular y creativa manera de diagnosticar y la vez tratar a los nios que, por razones prcticas en sus principios, vea un nmero muy limitado de veces. El punto clave esta en su particular capacidad de relacionarse con el nio (su autntico self), y de movilizar la comprensin y cooperacin de los padres. Aunque encontr crticas por su manera anrquica y no sistematizada e imposible de ser enseada, verificada y poco menos que irrepetible. 3. Psicoterapia de grupo Kurt Lewin1938 ya la utilizaba con nios en edad de latencia y Aichom (1925) la utiliz en instituciones para jvenes delincuentes. Las tcnicas utilizadas se inspiran en la teora general de los campos de la escuela de K. Lewin y de la teora psicoanaltica de los grupos. Las modalidades son diversas, desde los grupos donde estrictamente el nico recurso es la palabra, hasta los centrados en alguna actividad (psicomotricidad, ldicos, psicopedaggicos, psicodramticos), o los grupos de apoyo constituidos por nios con problemticas comunes (por ej. Trastornos de alimentacin, vctimas de la violencia y situaciones catastrficas etc.) El trabajo consiste en reunir pequeos grupos de nios de edad semejante, para facilitar la interaccin y los fenmenos de identificacin y diferenciacin. La evolucin del grupo acarrea fenmenos individuales y viceversa, habitualmente son mixtos y suelen tener entre 5-6 participantes.
La duracin suele variar entre 1-3 aos durante los cuales, al ser generalmente abiertos, pueden producirse algunas altas y bajas que nunca deben comprometer la continuidad del proceso. Algunos autores proponen perodos ms cortos y que sean cerrados (Charach, 1983, Scheidlinger, 1984). La frecuencia es de 1-2 sesiones por semana con una duracin de 54-60 minutos. Una menor frecuencia puede acarrear problemas (movilizacin de aspectos regresivos, explosin de comportamientos arcaicos) que pueden llegar a imposibilitar el proceso de elaboracin grupal (Bachean, Prez 1989). El material es variable segn el tipo de actividad y la edad de los participantes del grupo. En general debe ser escueto y semejante al material usado habitualmente por el nio, evitando objetos demasiado llamativos que distraigan la atencin de los procesos grupales. En los grupos nicamente verbales (adolescentes vasta con tener sillas. Conviene instaurar claros lmites en cuanto a las descargas agresivas hacia los dems o hacia el material de la sala, que no debe ser estrecha pero tampoco que fomente la dispersin, fragmentacin o deambulacin, al tiempo que debe prescindirse de objetos que representen peligro (objetos contundentes, vidrio). Como vemos la edad marca la modalidad de predominante de expresin ldica. En nios de 4-6 aos el juego tiene que tener gran riqueza imaginativa y se acompaa de movilidad fsica y verbalizacin espontnea referida. Al juego. Hacia los 7-8 aos la verbalizacin es ms defensiva, organizan juegos competitivos, que provocan agresiones frecuentes que deben frenadas. En compensacin hablan ms entre ellos y se comentan los acontecimientos exteriores. En los grupos entre 9-10 aos, la persistencia de juegos muy reglados, y a veces excesivamente repetitivos y defensivos, permite contener la expresin de agresiones an ms intensas y son utilizados al servicio de las slidas defensas del carcter que se organizan a esta edad. A partir de los 12 aos, la verbalizacin y el dilogo sobre temas de inters comn (deportes, televisin, dolos y mitos sociales) predomina. Aumenta la tendencia a excluir a los terapeutas. Con ello se posibilita el paso del material ldico (que solo debe ser un instrumento favorecedor de la comunicacin) a la expresin puramente verbal.
Si el grupo tiene la continuidad y duracin suficientes se generan los fenmenos de transferencia y contra-transferencia, de regresin y por supuesto de paso al acto. La naturaleza grupal en que surgen hace que tengan un carcter mltiple, colateral y cruzado. Por eso la interpretacin (al grupo o individual) plantea dificultades especficas, que obligan a un trabajo reflexivo desde afuera del grupo. Pocas veces los grupos teraputicos suelen merecer el tiempo y la evaluacin que necesitan. En modalidades grupales no psicoanalticas (transaccionales, no-directivas) se busca fundamentalmente el carcter socializador de la experiencia, y su afecto favorecedor de la adaptacin. A veces la indicacin grupal se plantea por razones ligadas a los padres (intolerancia al tratamiento individual), o por puro pragmatismo (insuficiencia de recursos). No pro ello se debe subvalorar el tratamiento. Las contraindicaciones incluyen las psicosis y los trastornos graves de la personalidad con agresividad desmesurada y descontrolada, con tendencia a la utilizacin perversa del otro; las situaciones de crisis reaccionales agudas. Psicodrama Inspirada en la tcnica de Moreno, su aplicacin en psiquiatra ya tiene un largo recorrido. El marco espacial es sencillo y no necesita ningn material. La frecuencia habitual de sesiones es semanal y su duracin 45 minutos. La sesin se estructura en tres tiempos: el primero, los pacientes componen el tema a representa y distribuyen los roles; el segunda, se escenifican, con participacin del terapeuta el tema y la tercera el terapeuta el/los terapeuta/s realizan los comentarios o interpretaciones. Esta estructuracin suele permitir que no haya otros lmites (aparte de las agresiones fsicas) ms que el respetar. Las indicaciones son amplias. En cuanto a ladead los nios pueden estar en la etapa de latencia (9-12) son los que ms fcil y placenteramente se benefician dado que esta tcnica les permite movilizaciones defensivas sin sentirse acosados, puesto que ya no temen tanto la dependencia fsica hacia el adulto. Adems, justo cuando son ms pudorosos y reticentes son a mostrar sus mecanismos intrapsquicos, la distancia y el humor que la dramatizacin permite, les facilita verse en otros y ejercer la comprensin y la tolerancia hacia la rigidez ajena. En los adolescentes el riesgo de la proximidad corporal puede despertar serias reservas y solidad defensas (relacionadas con la exacerbacin de la dinmica
edpica y fantasas agresivas o incestuosas) que obstaculizan y hasta pueden hacer desaconsejar esta indicacin. En cuanto al diagnstico los trastornos neurticos son la indicacin ms frecuente. El contraste entre realidad interna y externa que la dramatizacin acenta, puede ser confusionante para nios con una mala diferenciacin yo (mundo interno) mundo exterior (psicosis), pero tambin puede ayudar a diferenciarlo. En el cuadro 26, se da una orientacin general sobre los principales Tratamientos con apoyo emprico para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes. Tabla 26 Orientacin general sobre los principales Tratamientos con apoyo emprico para diferentes trastornos en nios (as) y adolescentes. Trastorno Tratamiento
Ansiedad por separacin, Terapia cognitivo conductual ansiedad social y generalizada Fobias Depresin Obesidad Modelado Prctica reforzada Terapia cognitivo conductual Terapia cognitivo conductual participante
Entrenamiento de padres Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad Modificacin de conducta en la clase Enuresis y encopresis Problemas de conducta 4. Terapia sistmica Terapia conductual
Manejo de contingencias
La epistemologa sistmica en su aplicacin a la terapia familiar adquiri desarrollo desde las dcadas de 1950 y 1960, y desde entonces no ha dejado de desarrollarse. Debido a que en sus comienzos se desarroll especialmente estudiando la dinmica de la organizacin familiar, actualmente se habla de
terapia familiar sistmica, como una manera genrica de mencionar a las lecturas sistmicas que se ocupa de las organizaciones humanas en general. Las lecturas sistmicas de basan en diferentes teoras y lecturas epistemolgicas. A grandes rasgos la teraputica apoyada en concepciones sistmicas (Terapia familiar sistmica TFS, Terapia de pareja, o en grupos) se nutre principalmente de tres grandes fuentes.
Por un lado en la Teora General de Sistemas, segn la cual un sistema es un conjunto de elementos en interaccin dinmica en el que el estado de cada elemento est determinado por el estado de cada uno de los dems que lo configuran, de esta manera un sistema puede ser cerrado (cuando no intercambia informacin con su entorno) o abierto (cuando intercambia informacin con su entorno, por lo que es modificado y a la vez modifica a ese mismo contexto). Segn la teora general de los sistemas cualquier cambio en un miembro del sistema afectar a los dems, de esta manera se piensa en la totalidad, y no en sumatividad, porque las pautas de funcionamiento del sistema no son reducibles a la suma de sus elementos constituyentes. En este sentido a un mismo efecto pueden responder distintas causas, y esto se da porque hay una permanente circularidad e interconexin entre los miembros de un sistema. La otra gran fuente terica que sirve como base de sustentacin es la ciberntica. El concepto de Feedback, determina que cualquier conducta de un miembro de un sistema se transforma en informacin para los dems. En este sentido se habla entonces de feedback positivo o negativo, segn que las acciones favorezcan o tiendan a corregir acciones. La ciberntica toma el concepto de Homeostasis, segn el cual a partir del feedback se tiende al mantenimiento de la organizacin del sistema. La teora de la comunicacin, sirve como la tercera gran fuente de desarrollo terico. Se toma partida en un axioma bsico. Es imposible no comunicar, en este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los dems (incluso el silencio o la mirada, o la indiferencia diran: "prefiero ignorarte", pero siempre comunican algo)
Por otra parte la comunicacin implica considerar no solo el nivel semntico de una comunicacin (nivel digital), sino tambin el emisor, el receptor, el entendimiento de un mensaje, la interaccin, la puntuacin de las secuencias comunicacionales entre los participantes, etc. (nivel analgico). Vale destacar que los sistemas abiertos se caracterizan por patrones de circularidad, sin que el comienzo o finalizacin estn precisados claramente.
Por lo que la teora general de los sistemas se interesa por la manera en que los participantes en la comunicacin, marquen, pauten o dividan las secuencias de comunicacin, y como estas se acomodan como causas y efectos de las interacciones. La terapia basada en aspectos sistmicos, se interesa as en las posibles modificaciones de los sistemas de relaciones, donde se dan relaciones simtricas (basadas en cierta igualdad) o complementarias (basadas en determinadas diferencias). No considerando disfuncional a ninguno de los dos tipos, salvo cuando se da una sola de estas formas (cronificacin de la interaccin) y no un permanente y necesario cambio.
La terapia sistmica utiliza tambin conceptos evolutivos, por ejemplo al considerar diferentes etapas de desarrollo, por ejemplo de un sistema familiar (noviazgo, matrimonio, procreacin; o niez, adolescencia, maduracin). De esta manera cobra importancia no slo lo que ocurre en cada una de esas fases, sino tambin las crisis que acompaan el paso de cada fase evolutiva hacia otra. La manera en que se modifican las pautas de relacin en un sistema dado, la finalizacin de la utilidad de un sistema de relaciones especfico y el paso a otros sistemas nuevos, la construccin de los mismos, la modificacin de la estructura familiar, de pareja, de relacionarse, las nuevas pautas de organizacin, etc. Toda organizacin busca su estabilidad mediante diversos procesos. Y desde esta estabilidad sobreviene el caos, el desorden, que no es ms que el principio de un nuevo ordenamiento diferente, que seguramente ser un nuevo estado con mayor experiencia y de mayor complejidad. Por lo tanto esto implica una idea de salud que incluye el desorden. En este sentido la teraputica se ocupa de los sistemas estructurales de las relaciones, de los subsistemas basados en uno mayor, de la integracin de los miembros en l, del respeto hacia cada uno de los miembros (protegiendo la diferenciacin de cada uno), de las nueva y viejas reglas de conducta de cada sistema o subsistema (lmites familiares, alianzas internas). Desde esta perspectiva la teraputica tiene un amplio campo de accin. Trabaja sobre las jerarquas, la permeabilidad de los miembros y las formas de organizacin de los sistemas.
Se observan dos tipos de sistemas, los aglutinados (lmites difusos de familias o grupos) o los sistemas llamados desligados (lmites rgidos). Los sistemas aglutinados desdibujan los roles de cada uno de sus miembros, exagerado el sentido de pertenencia y desdibujando la autonoma personal, inhibindose la autonoma (por ejemplo de los nios). En estos sistemas pierden diferenciacin los subsistemas, todos los miembros sufren cuando uno lo hace, y cualquier
modificacin de la estructura del sistema modifica al resto. En cambio los sistemas desligados se organizan de manera en que en los casos ms extremos, cada miembro constituye un pequeo subsistema, porque si bien se relacionan, lo hacen escasamente, por lo que se manifiesta un amplio sentido de independencia y tolerancia a las variaciones entre sus miembros. En estos casos la influencia de cada uno de los miembros no influir en demasa en los dems. La clave de la intervencin sistmica es introducir un cambio significativo en la interaccin de los miembros de un sistema que haga innecesaria la manifestacin sintomtica de uno varios miembros.
En la prctica se suscitan diferentes enfoques que el terapeuta no debe dejar de tener en cuenta, por ejemplo los dichos de un mdico, de un docente o un familiar, o un compaero de trabajo de un paciente dado no tienen porque coincidir, porque no importa cual es la idea de mayor veracidad, sino que se pueda producir otro tipo de relaciones. Para ello el psicoterapeuta recurrir a diferentes alianzas teraputicas, y podr intervenir utilizando tcnicas paradojales en las relaciones estereotipadas. La intervencin sistmica se ocupa de las terapias llamas de parejas o intervenciones grupales. Considera que los vnculos conyugales tambin presentan las caractersticas de un sistema. Aqu se puede aplicar el til concepto de trada rgida entendida como los sistemas relacionales paterno-filiales en las que uno o varios de los hijos son usados (sin una necesaria intencin deliberada) para evitar conflictos familiares.
La Intervencin Sistmica se diferencian de la mayora de las dems expresiones teraputicas, en que estas se interesan en el psiquismo humano. La intervencin sistmica en cambio plantea el paso del individuo al sistema, de lo intrapsquico a lo interpersonal. As no interesa un individuo enfermo sino las maneras de organizacin del sistema en el que un individuo demanda atencin. Se diferencia tambin de otras maneras de intervencin grupal o familiar en que no considera a los miembros de un grupo familiar como apoyatura del individuo enfermo. La intervencin sistmica utiliza as la interaccin como elemento de trabajo y comunicacin. Es as que no se atiende en el por qu? Un individuo acciona de determinada manera sino en el como? lo hace. De igual manera no importa quin hace qu, sino cundo? se realiza una determinada conducta. Leccin 4: La intervencin en la Psicopatologa infantil y Adolescente La intervencin teraputica en los procesos psicosomticos de la infancia y la adolescencia no es sencilla. Precisa formacin adecuada y experiencia clnica. Es
muy relevante sealar lo siguiente: una intervencin teraputica o psicoteraputica desafortunada o intempestiva hace que aparezca una descompensacin en la zona sensible, en los pacientes la descompensacin se traduce en una reactivacin del cuadro somtico (nueva crisis, reagudizacin de un proceso crnico) lo que hace focalizar los cuidados y atencin en el restablecimiento de las funciones corporales. Por ello la complejidad teraputica aconseja una gran experiencia clnica de los profesionales, que incluya la obtencin de habilidades y conocimientos en los procesos clnicos de las formas de presentacin (p.e. se debe conocer principios de fisiopatologa y psicologa clnica . Tambin es importante: 1. Realizar una buena anamnesis y exploracin clnica, tanto desde la perspectiva Orgnica como psicopatolgica (evolutiva, familiar, relacional). No es oportuno hacer la historia clnica en una sola sesin, recomendamos fraccionar la exploracin en fases: primero referirse al proceso objeto de la consulta con todo detalle, despus la historia evolutiva y de desarrollo psicosocial, para finalizar con la historia familiar, a lo largo de varias entrevistas. Un aspecto fundamental es que las entrevistas, en estos procesos con ms ahinc si cabe, el cumplimiento del encuadre teraputico es muy importante, sobre todo en cuanto al principio, duracin y final de las entrevistas. 2. Valorar la presencia de factores estresantes (p.e. exmenes, discusin con amig@s, expresin de celos, cambios en estilos de vida o domicilio, enfermedad de padres/hermanos/familia/amigos). 3. La entrevista con el ni@ y adolescente cobra en estos trastornos toda su importancia.La mezcla de conocimiento y arte adquiere aqu toda su aplicacin real. Ver el funcionamiento psquico, el nivel de empata, la presencia o ausencia de formaciones simblicas (p.e. dibujos temticos (sugerimos: la familia, un sueo, el miedo, el colegio, la enfermedad, una persona que no es normal y uno inventado), juego diagnstico, contar sueos, fantasas diurnas). Gonzlez de Rivera ha ingeniado una secuencia de gran inters para averiguar el funcionamiento simblico de la infancia en caso de clnica psicosomtica, sobre todo cuando se presenta una somatizacin en forma de dolor; consiste en preguntar una posible identificacin del dolor/molestia/malestar en relacin a: un animal, un color, una persona, un objeto/cosa, un sentimiento, una sensacin y otorgarle una forma. El valor semiolgico, incluso para sealizaciones teraputicas es de gran inters.
Leccin 5: Pruebas Psicolgicas para el diagnstico de nios (a) y adolescentes Para realizar un buen diagnstico infantil y adolescente, el psiclogo debe apoyarse en la aplicacin de diferentes instrumentos que nos brindan informacin en diferentes reas del desarrollo, entre los cules estn: 1. Test de Bender: Refleja el nivel de madurez del nio en la percepcin visomotriz y puede revelar posibles disfunciones en la misma. Puede ser empleado como un test de personalidad (factores emocionales y actitudes) y tambin como test de sondeo para detectar nios con problemas de aprendizaje. Pero no fue diseado especficamente para predecir los resultados en lectura o para diagnosticar deterioro neurolgico; en estos aspectos su validez es relativa. Es relativamente sencillo, rpido, fiable y fcil de aplicar incluso con grupos culturales diversos, independientemente del nivel previo de escolarizacin o del idioma. Es apropiado para alumnos de educacin primaria. Ha sido estandarizado para edades entre 5 aos 0 meses y 10 aos 11 meses. Es vlido para nios de 5 aos con capacidad normal o superior, pero no discrimina con nios de esta edad muy inmaduros o con disfuncin. Del mismo modo, despus de los 10 aos, una vez que la funcin visomotriz de un nio ha madurado, pierde precisin en casos normales y solamente ser til en nios con una marcada inmadurez o disfuncin en la percepcin visomotriz (se de puede aplicar en sujetos de hasta 16 aos cuya edad mental sea de unos 10 aos.) 2. Test de la familia: El Test de la familia es una tcnica especialmente interesante para la evaluacin de la afectividad infantil, pero adems resulta tambin de gran utilidad en la exploracin psicolgica de los adolescentes. La versin que se ofrece la prueba adopta la consigna "dibuja tu familia", lo que proporciona al profesional de la psicologa informacin muy amplia sobre la dinmica de las relaciones reales del nio o del adolescente con los diversos miembros que integran su unidad familiar.
La informacin que se obtiene a partir de la aplicacin de este test puede ser analizada e interpretada a partir de cualquier marco terico. No importa si el paradigma de referencia es el psicodinmico, el de rasgos, el biolgico o el socialcognitivo. En todos los casos la tcnica puede resultar igualmente til e insustituible. El test ofrece al sujeto evaluado la posibilidad de expresar contenidos diversos que tienen que ver con sus sentimientos, el grado de vinculacin, la autoestima,
las actitudes, los celos, el egocentrismo, la regresin, el grado de maduracin emocional, etc. La tcnica permite tambin apreciar otras muchas caractersticas implicadas en las grandes dimensiones de personalidad, siendo de especial relevancia las indicativas de ansiedad, hostilidad e impulsividad, extraversin y autocontrol. 3. Test de la Figura Humana: El Test de la Figura Humana es muy utilizado, como todo test proyectivo tiene como premisa base que la persona expresa sus conflictos, necesidades y personalidad a travs de sus actividades artsticas, entre ellas el dibujo.
Dentro de los lineamientos interpretativos de mayor validez y reconocimiento mundial se encuentran los de Karen Machover. Ella realiz una sistematizacin del anlisis del producto grfico que es comprensible, comunicable y hace justicia a las intrincaciones de la personalidad, a travs de numerosas hiptesis basadas en la Teora psicoanaltica. 4. Test CAT: El objetivo del Test de Apercepcion Tematica es Explorar los Factores esenciales en la dinmica de la personalidad infantil . Su uso permite conocer y obtener una informacin muy rica respecto a la Estructura de personalidad del nio, acerca de las caractersticas de la vida familiar que lo rodea, en cuanto a su dinmica, asimismo permite explorar la actitud y comportamiento del infante frente a los problemas de crecimiento, la sexualidad, la socializacin, que forman parte de su vida en estos primeros aos. El test esta formado por 10 laminas que han sido confeccionadas mediante personajes de animales. Esta idea fue de Ernest Kris (psicoanalista), quien le sugiri a Bellak esta idea, pues pens que los nios podran identificarse mas fcil con figuras de animales que con figuras humanas, as de esta forma las 10 laminas resultantes que quedaron definitivamente seleccionados intentan a travs de estas escenas con animales, recrear una situacin de cuento en tanto se le pide al nio un relato acerca de lo que ve en la lamina , manteniendo la exploracin de su psiquismo desde un lugar imaginario tan mgico como el mundo del nio.
Su administracin es nicamente individual y es importante que su administracin se realice luego de haber establecido un vnculo positivo con el nio, es aconsejable tomarla al final de la bateria, esto implica, luego de la hora de Juego, de los test Grficos, y del desiderativo. El tiempo promedio que exige su administracin oscila entre los 30 y 60 minutos. Se le dice al nio: "Jugaremos a contar cuentos", Se le presenta la lamina 1 y se le pide "cuntame un cuento con este dibujo. Que pasa aqu?..Que estn haciendo los animales?..". Una vez que obtenemos una respuesta le preguntaremos "Y que paso antes?.. luego de tener su respuesta nuestra ultima pregunta ser " y que pasara despus?.." y as sucesivamente con cada una de las 10 lminas.
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Saldaa C. y Rossel, R. (1988) Obesidad. Barcelona: Martnez-Roca.

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UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES, ARTES Y HUMANIDADES CONTENIDO DIDCTICO DEL CURSO: 401511

1 PSICOPATOLOGA DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA

YEISON RODRIGUEZ CAMPO Acreditador

DUITAMA Julio de 2009

LISTADO DE TABLAS Tabla 1. Primeros avances motores significativos del nio

ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO

UNIDAD 1. PSICOPATOLOGIA GENERAL.

Tabla 1 Primeros avances motores significativos del nio

MESES DE EDAD 2-4 5-7 8-9 9-10 10-13 11-14 21-25

nacimiento a los 2 aos

representar mentalmente el mundo en imgenes y palabras.

Detiene la actividad con Emite

De los 18 a los 24 meses

muchos Utiliza frases pequeas. Utiliza pronombres.

De los 36 a los 48 meses

Tabla 7 Los entorno del nio

POR LAS QUE EL NIO ES CAPAZ DE

Moverse manera compleja. MOVERSE Y CONTROLAR SU ORGANISMO Controla esfnteres. Alimentarse.

Conocimiento de su cuerpo. Conductas

ACTUAR HACER PROYECTOS

Organiza proyectos de vida conducta. y

Identidad muy plstica.

sexual Por experiencias Organiza de su sexualidad de contextos y por disposiciones personales.

manera conflictiva que le genera problemas sociales y personales.

Negativismo, oposicin 1-4 AOS

Problemas de comportamiento, oposicin, timidez, agresividad. Dificultades de atencin

Tomado de Jaime Rodrguez Sacristn

depresin, duelo, tendencias autodestructivas.

-Conductas regresivas (miedo, llanto). -Trastornos psicomotores. -Quejas somticas.

Con participacin del Sistema Nervios Central

-Consecuencias del dao cerebral y las enfermedades cerebrales

Experiencias didicas Experiencias de ndole individual inadecuadas, traumas , duelos ,separaciones

El temperamento, la constitucin y las disposiciones semicodificadas. cerebral. FACTORES individuales disminucin

-Enfermedades de la madre: infecciones, sida, sfilis, taxoplasmosis, rubola, diabetes, citomegalovirosis

Drogas FACTORES PRENATALES Externos Radiaciones Medicamentos Reacciones vacunales

-Hipoalimentacin -Prejuicios sanitarios -Subculturas -Pobreza medico

-Infecciones del S.N.C -Traumatismos, accidentes, hemorragias -Txicos -Enfermedades neurolgicas

capacidad de recuperacin -La de

-Los factores cambios en el y contexto

aprendizajes y experiencias de del cerebro infantil -Los antecedentes familiares patolgicos

Evitacin del intelectualizar

Sndrome Hiperkintico, ADDH

Agresividad, impulsividad, trastornos de conducta

Prosopgnosia y agnosia de las emociones

Disfuncin del lbulo temporal izquierdo Tendencia al susceptibilidad

Disfuncin del lbulo temporal derecho

Alteraciones en el humor. Conductas de independencia y expresiones bizarras en el discurso. Problemas de relacin

Alteraciones en el lbulo prefrontal

Perseveracin, dificultades de atender, planear, impulsividad

Dificultades motoras, trastorno del equilibrio y falta de precisin

cronologa esperada. Entonces ocurre una inmadurez, la dismadurez hetrocrona, respectivamente.

RECAPITULACIN Es extraordinaria la complejidad del enfermar psquico infantil.

LOGROS PERSONALES Y SOCIALES

PSICOPATOLOGIAS MAS FRECUENTES

Integracin y organizacin de la personalidad. 0-2

Consigue eficacias en lenguaje y

A los 30 meses Psicosis el primera crisis desintegrativa del

lo que genera Angustia separacin inseguridad. Negativismos y Aislamientos

Denominacin de Leccin 8 Denominacin de Leccin 9 Denominacin de Leccin 10

Denominacin de Leccin 11 Denominacin de Leccin 12 Denominacin de Leccin 13 Denominacin de Leccin 14

UNIDAD 2. DIAGNOSTICO Y EVALUACIN EN PSICOPATOLOGA INFANTIL Y ADOLESCENTE