STROKE SERANGAN OTAK

Review untuk Dokter di Daerah

Oleh :
Dr. Eddy Ario Koentjoro, Sp.S

SMF Neurologi RSUD Dr. Soebandi Jember

Batasan / Definisi Stroke

Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung > 24 jam, akibat kelainan patologis pembuluh darah otak

Tersumbat

Iskhemik otak infrak

Pecah

pendarahan otak

Pembagian Stroke
Ischemik / infark Otak

trombosis; akibat proses ateroklerosis

Emboli; akibat embolus dari jantung dan pembuluh darah besar di leher

Arteritis; akibat radang pembuluh sarah otak ( lues, TBC dll )

Pendarahan Otak Intraserebal (PIS); biasanya akibat hipertensi berat

Subarakhnoid (PSA); biasanya akibat Aneurysma (AVM)

gambar

Pembagian Stroke menurut perjalanan klinisnya

TIA ( Transient Ischemic Attack )
Serangan akut defisit neurologi fokal yang berlangsung singkat < 24 jam dan sembuh tanpa gejala sisa. Identik dengan Angina Pectoris pada IMA

RIND ( Residual Ischemic Neurological Defisit )

Sama dengan TIA tetapi berlangsung > 24 jam dan sembuh sempurna dalam waktu < 3 minggu

Completed Stroke
Stroke dengan defisit neurologi berat dan menetap dalam waktu 6 jam dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu

Progressive Stroke
Stroke dengan defisit neurologi fokal yang terjadi bertahap dan mencapai puncaknya dalam waktu 24 48 jam (sistem karotis) / 96 jam (sistem VB) dengan penyembuhan tidak sempurna dalam waktu > 3 minggu

gambar

Mekanisme terjadinya Stroke

Stroke Trombosis
Stroke Emboli Stroke Pendarahan Intraserebral (PIS) Stroke Pendarahan Subarakhnoid (PSA)

Stroke Trombosis
Faktor resiko : Usia Hipertensi ringan DM Merokok Hiperlipidemia Kurang gerak Diet kurang vitamin ABCE Proses Ateroklerosis Bangun tidur Anti hipertensi Tensi turun Infark Stenosis CBF

Oklusi

Iskhemik

gambar

Stroke Emboli
Atheromatos Plague pada Bifurcatio-Carotis

Embolus

Okulasi

Penyakit jantung dan katub jantung

lepas

AF Infark

Tabel. Relative Embolic Risk of Various cardiac Condition

Hight-risk embolic sources Prosthetic cardiac valves Atrial fibrillation Aortic arch atheroma Recent myocardial infartion Dilated cardiomyopathy Left ventricular thrombus Mitral stenosis Infective endocarditis marantic endocarditis rheumatic valvular disease atrial myxoma Embolic sources of uncertain significance Patern foreman ovale Atial aneurysm Low-risk embolic sources mitral valve prolapse Mitral annular calcificatio

gambar

Stroke Perdarahan Interserebral (PIS)

Hipertensi berat Degenerasi Hyaloid Charcot Bouchard Micro-Aneurysma

Aktivitas
Emosi Fisik

Tensi naik

pecah

Tabel. Mechanism Producing Intercerebral Hemorraghe

Hypertensive ( due to hypertensive arteriopathy ) Nonhypertensive Cerebral amyloid angiopathy Vascular malformations Other arteriopathies : mayomayo disease, dural sinus trombosis, arterial dissection Brain tumors, matastatic and primary Blood dyscrasias : leukemia, clotting factor deficiencies, platet abnormality medications : anticoagulant or thrombolytic therapy, drug abuse ( amphetamines and other sympathomimetic drugs )

Stroke Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Aneurysma AV M Perbuluh darah Rapuh

Aktivitas +/-

Hipertensi +/-

Pecah

gambar

Gambaran klinik
Stroke Trombosis
Stroke Emboli Stroke Pendarahan Interserebral (PIS) Stroke Pendarahan Subarakhnoid (PSA)

1. Stroke Trombosis
Usia pertengahan / tua (> 50 th) Faktor resiko (+) usia biasa > muda Mendadak saat istirahat / bangun tidur

Kesadaran
Sakit kepala (-),

biasanya baik
muntah (-)
Sistem Karotis Himeparese / parestesia

Tensi biasanya normal / sedikit tinggi Definisit neurologi fokal

Disartria / afasia
Monocular Blindness Sistem VB Hemiparese / hipestesia alternal atau tetraparese / hipestesia

Vertigo dan muntah-muntah

Ataxia Disfagia, Distonia Hemi anopsia, Hamonim / bilateral

gambar

2. Stroke Emboli
Usia biasanya muda Faktor resiko : penyakit katub jantung, MI dll Serangan sewaktu waktu Kesadaran naik atau sedikit menurun

Tensi biasanya normal dan sedikit rendah

Biasanya ada bising jantung dan AF Definisit neurologi fokal Sistem karotis Sistem VB ( = stroke trombosis )

3.Stroke PIS
Usia biasanay pertengahan > 40 th Serangan mendadak, biasanya waktu aktivitas emosi / fisik Sakit kepala ++, muntah-muntah Kesadaran menurun koma (PIS besar)

Hipertensi berat / maligna

Defisit neurologi fokal > berat Kalau PIS besar herniasi otak koma, pipil midriasis, nafas cepat dan dalam, biasanya meninggal dalam 1-2 hari Kalau PIS kecil gejala ringan mirip trombosis

gambar

4.Stroke PSA
Usia biasanya dewasa muda (20-30 th)

Serangan mendadak
Gejala awal : sakit kepala >>, muntah-muntah Kesadaran menurun ringan s/d berat

Tensi normal
Mungkin terdengar cranial-bruit Kaku kuduk (++) ^ tanda khas AVM daerah temporal

Defisik neurologi fokal (-) kadang-kadang dapat trejadi sesudah 3-5 hari
Funduskopi : perdarahan sub hyaloid (+/-)

Patokan Diagnosa Stroke secara klinis

seranan defisit Neurologi Fokal (Hemiparese/parestesia, afasia/disartria, Hemianopia himonym, vertigo dll) timbul akut, berlangsung cepat dan mencapai puncaknya dalam beberapa menit/jam perjalanan penyakit dapat

sembuh sempurna (TIA, RIND) peringatan stroke

sembuh dengan gejala sisa ringan s/d berat dalam beberapa bulan

meninggal dalam beberapa hari/minggu

biasanya disertai faktor resiko stroke (hipertensi, DM, Hiperlipid, Penyakit jantung dll)

Prosedur Diagnosa Stroke

1. Brain Check Up 1.1. CT scan pada kepala : terutama untuk stroke perdarahan Hipedens : infark ( tampak sesudah hari ke-5) Hiperdens : Hematoma, AVM 1.2. MRI dan MRA : terutama stroke infark yang baru 1.3. Arteriografi serebral stenosis, aneurysma, AVM 1.4. Transcranial Doppler ultrasound, corotid Doppler Ultrasound Non inassive 1.5. Lumbal pungsi ; PSA, Arteriis lues / TBC 1.6. Auskulasi : Bruit karotis, Temporal (AVM)

Diagnosa Banding Jenis - jenis Stroke (1)

Kriteria Diagnosa
Umur onset perjalanan Gejala penyerta sakit kepala Muntah

PIS
> 40 tahun aktivitas cepat

SAH
tak tentu biasanya 20-30 aktivitas cepat

Thrombosis
50 - 70 tahun

Emboli
semua umur tak tentu cepat

bangun tidur bertahap

++ ++

++++ ++++

Vertigo
Risk faktor Hipertensi Penyakit jantung DM Hiperlipid

+/-

+/-

HT berat/maligna HHD -

+/-

+/ASHD ++ ++

RhHD -

Diagnosa Banding Jenis - jenis Stroke

Kriteria Diagnosa Kesadaran Kaku kuduk

PIS / coma +/ Hemiplegi tangan = kaki +/Shift midline Hiperdens ++++ intraserebral

SAH pelan ++++ / Hemiparese +/sdh 3-5 hr +++++ Aneerysma + N / Hipodens sdh 4-7 hr

Thrombosis N/ Hemiparese tangan kaki ++/Oklusi / stenosis Hipodens sdh 4-7 hr

Emboli N/ Hemipares e tangan kaki ++/oklusi Hipodens sdh 4-7 hr

Kelumpuhan Afasia LP darah Arteriografi

CT scan

Prosedur Diagnosa Stroke

1. Brain Check Up
CT scan kepala : terutama untuk stroke perdarahan MRI dan MRA : terutama stroke infrag yang baru

Arteriografi serebral : stenosis, aneurysma, AVM

Transcranial Doppler ultrasound, Carotid Doppler ultasound Non Inassive

Lumbal pungsi : PSA, Arteiis lues/TBC

Auskulasi : Bruit karotis, Temporal (AVM)

gambar

2. General Check Up
laboratorium faktor resiko (DM, Hiperlipid/uricacid, polycythemia vera, faal pembekuan darah dll EKG ; gambaran iskhemia, gangguan irama (AF), LVH

Foto Toraks ; cardiomegali, Kalsifikasi Aorta, penyakit paru dll

Echocardiografi : trombus pada katub dan dinding jantung Funduskopi : Retinopati Arteriosklerosis, Hipertensi, diabetik atau perdarahan subhyaloid (PSA)

Prinsip Terapi Stroke Infrak

1.1. Trombolitik : r. t. PA
fase akut < 3 jam Resiko perdarahan otak

Rapid Revascularization

1.2. Anti Kougulan

Warfin : 10 mg/hari

Cardio Emboli
7-10 hari

Heparin : Flaxipar in, 1-2x 0,4/sc 2-4 bulan

1.3. Anti Platelet

Slow revascularization

Aspirin : 160-325 gr/hr Ticlopedine (ticlid) 250/tablet Clopidogrel (plavix) 75 gr/tablet Depyridamol (persantin) 50 gr/tablet Cilostazol (pletaal) 50 gr/tablet
2 terakhir hanya post fase akut

2. Sistem Koleteral
Hemoreologi manfaat ?
Pentoksifilin (trental)

memperbaiki

3. Neuro Portective
Citicoline (Nicholine) 2-3 x 250 mg/hr Piracetam (nootropil) 12 gr/iv/20 mnt 4x3 gr/iv/hr < 7 jam Nimodipine (Nimonop) 30 mg/tablet 3-4 x 1 tab/hr < 6-12 jam

4. Faktor Sistemik
tensi di atur tinggi CBF ditingkatkan
kecuali TDS > 220 TDD > 120 jangan > 20% TDAR tekanan darah arteri rata-rata (TDAR) = S + 2D = D + 1 (S-D) 3 3

Tensi dikontrol sesudah hari 7-10 dengan target TDS

160-190 atau TDO 90-100 Kadar gula darah diatur kira-kira 100 200 gr % dengan optimal 150 gr % kontrol Hiperlipidemia Hindari Hipoksemia (pnemonia-aspirasi, hiponatremia dan panas (infeksi nosokomial)

5. Operasi
Thrombo End Arterectomy Carotid Stent Angioplasty

Prinsip Terapi Stroke Perdarahan (PIS)

1.

Medis : mencegah komplikasi dan mengatur tensi hati-hati

Tensi diturunkan bila TDS > 180 TDD > 100 Tidak boleh > 25 % TDAR Gelisah-sedatif : CPZ Naikan kepala 30 derajat Hiperventilasi sampai P CO2 29-35 mmHg vasokontriksi Manitol 20 % bolus I gr/kg BB/20 menit kemudian 0,25-0,5 gr/kg BB/4-6 jam Furosemide 1 mg/iv ( + albumin) Dexamethason 10 mg/iv/awal 5 mg/iv/6 jam 41 ampul/iv

1.1. Atur tensi

1.2. Kontrol kenaikan T.I.K

1.3. kalau kejang Valium 10-20 mg atau dilatin dosis 15-20 mg/kg/hari iv bolus dengan kecepatan 50 mg/menit 1.4. Cegah infeksi saluran nafas, kencing, dekubitus phlebitis dll

1.5. Neuroprotentant : Nimodipine (4x1 tablet)

1.6. Nutrisi yang cukup 1.7. cegah stres ulcer : H2 antagonist (cimetidine)

1.8. cegah obstipasi : laxant

1.9. cegah Decubitus : fisioterapi dini

2. Operasi : dalam 12 -24 jam bila

2.1. Besar hematoma 10-30 cc ( non dominant sub cortial frontal/temporal) 2.2. Besar hematoma > 30 cc (subcortical, putaminal, cerebellar, tanpa herniasi, kecuali atas permintaan keluarga dengan resiko tinggi 2.3. Komplikasi Hydrosefalus

PSA
1. Medis : sama dengan PIS dan tanbahan :

1.1. Anti fibrinolitik Epsilon-aminocaproic acid (amicar) 30-36 gr/hr/iv Tranexamic acid (transamin / ditranex) 1.2. anti vasospasme Vasospasme dapat timbul sesudah hari ke 3-5 Nimodipine (nimotop) 30 mg/tablet Infus : 5-10 cc/jam dengan perfussion-pump

2. Operasi : dapat dilakukan 1-2 hari sesudah onset untuk mencegah vasospasme, rebleeding dan hydrosephalus
2.1. Aneurysm Clipping leher aneurysm Endovascular ballon occlusion Endovascular datachable coil : dengan memasukkan coil platina yang halus kedalam kantung aneurysm induksi clotting, b + c endovascular surgery 2.2. AVM Blocked recection atau ligasi feeding artery dari AVM Embolization Radiosurgery (proton beam & Gamma knife) 2.3. bila terjadi komplikasi Hydrosephalus VP shunt

Pencegahan Stroke
Faktor resiko stroke 1. Yang kuat Hipertensi Penyakit jantung (RhHD, AF, MI) Rokok DM TIA Stenosis A corotis asimtomatik 2. Yang kurang kuat Alkohol, kopi Pil KB Hiperlipidemia

Deteksi Dini Stroke

Terutama : usia > 40 th stroke prone person ( faktor resiko +) 1. General check Up Laboratorium lengkap EKG + bila perlu Treadmil Echocardiography Foto Toraks Funduskopi 2. Brain Check Up Non invasive a. doppler (caritid & TCD) b. CT scan / CTA c. MRI / MRA Invasive a. Arteriografi serebral

Pencegahan stroke
Non farmakologi 1.1. Diet : sejak anak-anak kwantitas : secukupnya kwalitas : bergizi tetapi rendah garam, lemak, purine banyak mengandung anti oksidant ( vitamin B6, B12, dan Folat dan kalium 1.2. Gerak badan yang punya nilai aerobik 1.3. Mencegah distres dengan pola pikir sehat (positive thingking) 1.4. hindari alkohol, rokok serta kopi

2. Farmakologi
early diaognosis-promt treatment General check up & brain check up Terapi dini faktor resiko Anti platelet (aspirin, ticlopidine, clopidogrel, cilostazol, dipiridamol) Anti coagulant (warfarin) penyakit jantung (cardioembolic) Antilipid : statin OAD (oral Anti Diabetes) Anti Hipertensi

3. Operasi
Carotid endarterectomy :stenosis A. Carotis > 70 % yang mendapat TIA dan stroke minor Carotid Stent-Angioplasty Endo-vascular surgery : aneurysma?AVM yang belum pecah baltoon occlusion, Detachable coil, Embolization Radiosurgery : AVM yang belum pecah dengan Gamma Knife Radiosurgery