Anda di halaman 1dari 75

BAB I PENDAHULUAN

Kecemasan adalah suatu sinyal yang menyadarkan, memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Kecemasan merupakan respons terhadap suatu ancaman yang sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar, atau konfliktual. Pada tahun 1926, Freud menciptakan suatu teori baru tentang kecemasan yang menyatakan baik kecemasan eksternal yang nyata dan kecemasan internal yang neurotik sebagai respons terhadap suatu situasi yang berbahaya.1 Suatu gambaran yang lazim pada semua gangguan ansietas adalah kualitas gejala yang tidak menyenangkan dan tidak alami (ansietas, fobia, obsesi), yaitu ego alien dan ego distonik, yang cenderung menjadi relaps kronik. Pada keadaan ini perlu diwaspadai kemungkinan bunuh diri. Terjadinya ansietas ini diperantarai oleh suatu sistem kompleks yang melibatkan sistem limbik (amigdala, hipokampus), thalamus, korteks frontal secara anatomis, dan norepinefrin (lokus seruleus), serotonin (nucleus rafe dorsal) dan GABA (reseptor GABAA berpasangan dengan reseptor benzodiazepin) pada sistem neurokimia.2 Ada berbagai gangguan kecemasan menurut DSM IV, antara lain gangguan panik dengan dan tanpa agorafobia, agorafobia tanpa riwayat gangguan panik, fobia spesifik dan sosial, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan stres pascatraumatik, gangguan stres akut, gangguan kecemasan umum, gangguan kecemasan karena kondisi medis umum, gangguan kecemasan akibat zat, dan gangguan kecemasan yang tidak ditentukan, termasuk gangguan kecemasandepresif campuran. Salah satu jenis gangguan kecemasan yang akan dibahas berikut ini adalah gangguan kecemasan menyeluruh, yaitu suatu kekhawatiran yang berlebihan dan dihayati disertai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dan fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien.3,4 Gangguan ansietas atau cemas merupakan suatu keadaan patologik yang ditandai oleh perasaan ketakutan disertai tanda somatik pertanda sistem saraf

autonom yang hiperaktif. Dibedakan dari rasa takut yang merupakan respon terhadap suatu penyebab yang jelas. Kecemasan tidak terikat pada suatu benda atau keadaan tetapi mengembang bebas. Bila kecemasan hebat sekali mungkin terjadi panik. Orang itu menjadi berbahaya dengan sikap yang agresif dan mengancam.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Anxietas a. Definisi Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menetap sekurang kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi - fungsi lainnya Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakan bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menatap selama beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tentang masa depan, ketegangan motorik, dan aktivitas otonomik yang berlebihan. 1 Kecemasan (ansietas) adalah perasaan takut yang tidak jelas dan tidak didukung oleh situasi. Gangguan kecemasan (ansietas) adalah sekolompok kondisi yang memberi gambaran kecemasaan berlebihan pada alamperasaan, keadaan emosional saat menghadapi kenyataan atau kejadian dalam hidupnya yang disertai respon perilaku, emosional dan fisiologis individu yang mengalami gangguan ansietas.Kecemasan berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik. 2,4,5 Kecemasan adalah perasaan individu dan pengalaman subjektif yang tidak diamati secara langsung dan perasaan tanpa objek yang spesifik dipacu oleh ketidaktahuan dan didahului oleh pengalaman yang baru Berdasarkan definisi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kecemasan adalah perasaan yang tidak menyenangkan, tidak enak, khawatir dan gelisah. Keadaan emosi ini tanpa objek yang spesifik, dialami secara subjektif dipacu oleh ketidaktahuan yang didahului oleh pengalaman baru, dan dikomunikasikan dalam hubungan interpersonal.5,6 Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder) merupakan salah satu jenis gangguan kecemasan dengan karakteristik

kekhawatiran yang tidak dapat dikuasai dan menetap, biasanya terhadap hal-hal yang sepele/tidak utama. Individu dengan gangguan cemas menyeluruh akan terus menerus merasa khawatir tentang hal-ha yang kecil/sepele. 4,6,7 Anxietas/kecemsan (anxiety) adalah suatu keadaan aprehensi atau keadaan khawatir yang mengeluhkan bahwa sesuatu yang buruk akan segera terjadi.14 Durand & Barlow, mendefinisikan kecemasan sebagai keadaan suasana hati yang berorientasi pada massa yang akan datang, yang ditandai oleh adanya kekhawatiran karena kita tidak dapat memprediksi atau mengontrol kejadian yang akan datang.15

b. Epidemiologi National Comorbidity Study melaporkan bahwa satu di antara empat orang memenuhi kriteria untuk sedikit-sedikitnya satu gangguan ansietas dan terdapat angka prevalensi 12 bulan sebesar 17,7%. Perempuan (prevalensi seumur hidup 30,5%) lebih cenderung mengalami gangguan ansietas daripada laki-laki (prevalensi seumur hidup 19,2%). Prevalensi gangguan ansietas menurun dengan meningkatnya status ekonomi.16

c. Etiologi Etiologi dari gangguan ini belum diketahui secara pasti, namun diduga dua faktor yang berperan terjadi di dalam gangguan ini yaitu, factor biologic dan psikologik. Faktor biologik yang berperan pada gangguan ini adalah neurotransmitter.Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin ,serotonin, dan gamma amino butiric acid atau GABA . Namun menurut Iskandar neurotransmitter yang memegang peranan utama pada gangguan cemas menyeluruh adalah serotonin, sedangkan norepinefrin terutama berperan pada gangguan panik. 4

Dugaan akan peranan norepinefrin pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang ditunjukan pada pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin dapat menimbulkan tanda-tanda kecemasan, sedangkan obat-obatan menurunkan kadar norepinefrin akan menyebabkan depresi. 4 Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya

anxietas, sedangkan Gamma Amino Butiric Acid atau GABA bersifat menghambat terjadinya anxietas ini.Pengaruh dari neutronstransmitter ini pada gangguan anxietas didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk GABABenzodiazepin complexyang akan menurunkan anxietas atau kecemasan. Penelitian pada hewan primata yang diberikan suatu agonist inverse benzodiazepine BetaCarboline-Carboxylic-Acid otonomik gangguan (BCCA) anxietas.1,3

menunjukkan

gejala-gejala

Mengenai peranan serotonin dalam gangguan anxietas ini didapatkan dari hasil pengamatan efektivitas obat-obatan golongan serotonergik terhadap anxietas seperti buspiron atau buspar yang merupakan agonist reseptor serotorgenik tipe 1A (5-HT 1A).Diduga serotonin mempengaruhi reseptor GABA-Benzodiazepin complex sehingga ia dapat berperan sebagai anti cemas. Kemungkinan lain adalah interaksi antara serotonin dan norepinefrin dalam mekanisme anxietas sebagai anti cemas.4 Sehubungan dengan faktor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan dengan hal ini, yaitu teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial. Teori psiko-analitik mengungkapkan terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidak terselesaikan. Teori behavior beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan

dalam proses informasi, dan pandangan yang negative terhadap kemampuan pengendalian dirinya. Teori eksistensial bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidakadanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik. Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini. 4,9

d. Klasifikasi Menurut PPDGJ-III, anxietas terbagi menjadi:10 F40 Gangguan anxietas fobik - F40.0 Agorafobia .00 tanpa gangguan panic .01 dengan gangguan panik - F40.1 Fobia social - F40.2 Fobia Khas (terisolasi) - F40.8 Gangguan Anxietas fobik lainnya - F40.9 Gangguan Anxietas fobik YTT F41 Gangguan anxietas lainnya F41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik) F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT F41.9 Gangguan anxietas YTT

e. Faktor Resiko Faktor predisposisi adalah faktor yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat digunakan individu untuk mengatasi stres 1. Biologi Model biologis menjelaskan bahwa ekpresi emosi melibatkan struktur anatomi di dalam otak. Aspek biologis yang menjelaskan gangguan ansietas adalah adanya pengaruh neurotransmiter. Tiga

neurotransmiter utama yang berhubungan dengan ansietas adalah norepineprin, serotonin dan gamma-aminobutyric acid (GABA) 2. Psikologis Aspek psikologis memandang ansietas adalah konflik emosional yang terjadi antara dua elemen kepribadian yaitu id dan superego. Maturitas individu, tingkat tipe kepribadian dan pendidikan Ketegangan juga dalam

mempengaruhi

ansietas

seseorang.

kehidupan yang dapat menimbulkan

ansietas diantaranya adalah

peristiwa traumatik individu baik krisis perkembangan maupun situasional seperti peristiwa bencana, konflik emosional individu yang tidak terselesaikan dengan baik, konsep diri terganggu. 3. Sosial budaya Riwayat gangguan ansietas dalam keluarga akan mempengaruhi respon individu dalam berespon terhadap konflik dan cara mengatasi ansietas. Sosial budaya, potensi stres serta lingkungan merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya ansietas.

f. Tingkat Kecemasan Menurut Stuart & Sudden (1998), tingkat kecemasan dapat terbari menjadi 4, yaitu : a. Kecemasan ringan atau Mild anxiety Adalah suatu kecemasan yang masih ringan. Pada tingkat ini sebenarnya merupakan hal yang sehat karena merupakan tanda bahwa antara lain keadaan jiwa dan tubuh manusia agar dapat

mempertahankan diri dan lingkungan yang serba berubah. Kecemasan dapat sangat bersifat konstruktif bila dilakukan dengan secara sehat dan normal. b. Kecemasan sedang atau moderate Adalah suatu kemampuan yang menyempit, ada gangguan atau hambatan dalam perbaikan dirinya, terjadi peningkatan respirasi dan denyut nadi. c. Kecemasan berat atau Severe

Adalah adanya perasaan-perasaan canggung terhadap waktu atau perhatian, persepsi menurun, tidak konsentrasi, kesulitan komunikasi, hyperventilasi, tachicardi, mual dan sulit kepala. d. Panik atau Panic Individu sangat kacau sehingga berbahaya bagi diri maupun orang lain. Tidak mampu bertindak, berkomunikasi dan berfungsi secara aktif.

g. Ciri Kecemasan Ciri-ciri Kecemasan Menurut Jeffery S., (2003:164) beberapa ciri dan kecemasan adalah a. Ciri Fisik 1. Kegelisahan, kegugupan 2. Tangan atau anggota tubuh yang bergetar atau gemetar 3. Banyak berkeringat 4. Mulut atau kerongkongan terasa kering, sulit menelan 5. berdebar keras berdetak kencang 6. Terdapat gangguan sakit perut atau mual 7. Wajah terasa memerah dan merasa sensitif atau mudah marah

b. Ciri-ciri Behavioral 1. Perilaku menghibur 2. Perilaku melekat dan dependent 3. Perilaku terguncang 4. Ciri-ciri Kognitif 5. Khawatir tentang sesuatu 6. Kecemasan akan kehilangan kontrol 7. Berfikir bahwa semuanya tidak lagi bisa dikendalikan 8. Pikiran terasa bercampur aduk atau kebingungan 9. Sulit berkonsentrasi

h. Patofisiologi Upaya untuk menjelaskan penyebab dari munculnya gangguan kecemasan, Accocella dkk (1976) memaparkan dari beberapa sudut pandang teori. Menurut para ahli psikofarmaka, Gangguan Kecemasan Menyeluruh bersumber pada neurosis, bukan dipengaruhi oleh ancaman eksternal tetapi lebih dipengaruhi oleh keadaan internal individu.4,7,10 Neale dkk (2001) mengatakan bahwa kecemasan sebagai perasaan takut yang tidak menyenangkan dan apprehension, dapat menimbulkan beberapa keadaan psikopatologis sehingga mengalami apa yang disebut gangguan kecemasan. Walaupun sebagai orang normal, diakui atau tidak, kita dapat saja mengalami kecemasan, namun kecemasan pada orang normal berlangsung dalam intensitas atau durasi yang tidak berkeanjangan sehingga individu dapat tetap memberikan respon yang adaptif.6,7 Untuk memahami kecemasan yang mempengaruhi beberapa area dari fungsi-fungsi individu, Acocella dkk (1996) mengatakan bahwa kecemasan seharusnya melibatkan atau memiliki 3 komponen dasar, yaitu2,7: 1. Adanya ungkapan yang subjektif (subjective reports) mengenai ketegangan, mengatasinya. 2. Respon-respon perilaku (behavioral rensponses), seperti ketakutan dan tidak adanya harapan untuk

menghindari situasi yang ditakuti, kerusakan pada fungsi bicara dan motorik dan kerusakan tampilan untuk tugas-tugas kognitif yang kompleks. 3. Respon-respon fisiologis (physiological responses), termasuk

ketegangan otot, peningkatan detak jantung dan tekanan darah, nafas yang cepat, mulut yang kering nausea, diare, dan dizziness. Sebagaimana diketahui, Sigmund Freud sebagai bapak dari pendekatan psikodinamika mengatakan bahwa jiwa individu diibaratkan sebagai gunung es. Bagian yang muncul dipermukaan dari gunung es itu, bagian terkecil dari kejiwaan yang disebut sebagai bagian kesadaran. Agak di bawah permukaan air adalah bagian yang disebut pra-kesadaran,

dan bagian yang terbesar dari gunung es tersebut ada di bawah sekali dari permukaan air, dan ini merupakan alam ketidaksadaran

(uncounsciousness). Ketidaksadaran ini berisi ide, yaitu dorongandorongan primitif, belum dipengaruhi oleh kebudayaan atau peraturanperaturan yang ada dilingkungan. Dorongan-dorongan ini ingin muncul ke permukaan/ ke kesadaran, sedangkan tempat di atas sangat terbatas. Ego, yang menjadi pusat dari kesadaran, harus mengatur dorongan-dorongan mana yang boleh muncul dan mana yang tetap tinggal di ketidaksadaran karena ketidaksesuaiannya dengan superego, yaitu salah satu unit pribadi yang berisi norma-norma sosial atau peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan sekitar. Jika ternyata ego menjadi tidak cukup kuat menahan desakan atau dorongan ini maka terjadilah kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan kejiwaan. Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidakmampuan ego menahan dorongan ide.4 Jadi, Menyeluruh, individu menurut yang mengalami Gangguan Kecemasan berakar dari

pendekatan

psikodinamika

ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis4 Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antara lain4: 1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan dan dirasakan mengancam ego masuk ke

ketidaksadaran dan disimpan di sana agar tidak menganggu ego lagi. Tetspi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkahlaku si individu.

10

2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorongan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh superego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan. 3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri. 4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu ke pihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah. 5. Regresi, yaitu upaya ego untuk menghindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah.

Para ahli dari aliran humanistik-eksternal

mengatakan bahwa

konsep kecemasan bukan hanya sekedar masalah, yang bersifat individual tetapi juga merupakan hasil konflik antara individu dengan masyarakat atau lingkungan sosialnya.4 Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri dengan yang diinginkan maka akan`muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini menghasilkan kecemasan. Jadi menurut pandangan humanis eksternalis, pusat kecemasan adalah konsep diri, yang terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan` dirinya sehingga perkembangannya menjadi

terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan indivisu yang neurotis, atau mengalami

11

gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu. Sementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam diri individu yang menghasilkan kecemasan yaitu:4 1. Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui respondent condotioning) 2. Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghindaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning) Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan interpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Indivisu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yang mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu mengintepretasikannya sebagai sensasi yang bersifat

catastropic, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik.2

i. Gejala Klinis Gejala utama dari ganguan anxietas adalah rasa cemas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonomik, dan kewaspadaan kognitif. Kecemasan

12

berlebihan

dan

mengganggu

aspek

lain

kehidupan
10,11

pasien.

Gejala klinis Gangguan Cemas Menyeluruh meliputi:

Penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (free floating atau mengambang)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: o Kecemasan (khawatir akan nasib buruk seperti berada di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dll) o Ketegangan motorik (gelisah, gemetaran, sakit kepala, tidak dapat santai, dsb) o Overaktivitas otonomik (terasa ringan, berkeringat,

takikardi, takipnea, jantung berdebar-debar, sesak napas, epigastrik, pusing kepala, mulutkering, dan gangguan lainnya) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang yang menonjol Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membetalkan diagnosis utama Gangguan anxietas menyeluruh, selema hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresi, gangguan anxietas fobik, gangguan panik atau gangguan obsesif kompulsif. j. Diagnosis Banding1,5 Permulaan skizofrenia Mania Psikosis atipis Gangguan adaptasi dengan mood cemas Permulaan sindroma otak organik Hipertiroid Penyalahgunaan zat Gangguan sistemik lain.

13

k. Penatalaksanaan Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kecemasan menyeluruh adalah pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapi dan farmakoterapi. Pengobatan mungkin memerlukan cukup banyak waktu bagi klinisi yang terlibat.4,10,11 Angka-angka keberhasilan terapi yang tinggi dilaporkan pada kasus-kasus dengan diagnosis dini. Psikoterapi yang sederhana sangat efektif, khususnya dalam konteks hubungan pasien dengan dokter yang baik, sehingga dapat membantu mengurangi farmakoterapi yang tidak perlu.4,11,12 Penanganan dengan psikoterapi juga dapat dijelaskan melalui pendekatan psikodinamika, humanistik eksistensialis atau pendekatan behavioristik maupun kognitif.4 Pendekatan psikoterapi untuk gangguan kecemasan menyeluruh meliputi :4,11 a) Terapi kognitif perilaku, terapi ini memiliki keunggulan jangka panjang dan jangka pendek. Pendekatan kognitif secara langsung menjawab distorsikognitif pasien dan pendekatan perilaku menjawab keluhan somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral : relaksasi dan biofeedback b) Terapi suportif, terapi yang menawarkan ketentraman dan kenyamanan bagi pasien, menggali potensi yang ada dan belum tampak, mendukung egonya, agar pasien lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaan c) Terapi berorientasi tilikan, memusatkan untuk mengungkapkan konflik bawah sadar dan mengenali kekuatan ego

pasien. Mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi objek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen tersebut, terapis memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur. Bila tidak tercapai, setidaknya terapis memfasilitasi

14

pasien

agar

dapat

beradaptasi

dalam

fungsi

sosial

dan

pekerjaannya Menurut para ahli psikodinamika, karena gangguan ini berakar pada keadaan internal individu sehubungan dengan adanya konflik intrapsikis yang dialami individu sehingga ia mengembangkan suatu bentuk mekanisme pertahanan diri, maka upaya menanganinya juga terarah pada pemberian kesempatan bagi individu untuk mengeluarkan seluruh isi pikiran atau perasaan yang muncul di dalam dirinya. Asumsinya adalah jika individu bisa menghadapi dan memahami konflik yang dialami, ego akan lebih bebas dan tidak harus terus berlindung di balik mekanisme pertahanan diri yang dikembangkannya.4 Teknik dasar yang digunakan disebut free association, individu diminta untuk menjelaskan secara sederhana tentang hal-hal yang ada di dalam pikirannya, tanpa melihat apakah itu logis atau tidak, tepat atau tidak, ataupun pantas atau tidak. Hal-hal dari alam bawah sadar atau tidak sadar yang diungkapkan akan dicatat oleh terapis untuk diinterpretasikan. Tehnik ini juga bisa dimanfaatkan saat menggunakan teknik dream interpretation; individu diminta untuk menceritakan mimpinya secara detail dan tepat. Kedua teknik ini memiliki kelebihan dan kelemahan masing-masing. Dalam melaksanakan teknik-teknik tersebut di atas, ada dua hal yang biasanya muncul, yaitu apa yang disebut dengan resistance (yaitu individu bertahan dan beradu argumen dengan terapis saat terapis mulai sampai pada bagian sensitif), dan transference (yaitu individu mengalihkan perasaannya pada terapis dan menjadi bergantung.4,10 Sementara para ahli dari pendekatan humanistik eksistesialis yang melihat kecemasan sebagai hasil konflik diri yang terkait dengan keadaan sosial dimana pengembangan diri menjadi terhambat, maka mereka lebih menyarankan untuk membangun kembali diri yang rusak (damaged self). Tehniknya sering disebut sebagai client centered therapy yang berpendapat bahwa setiap individu memiliki kemampuan yang positif yang dapat dikembangkan sehingga ia membutuhkan situasi yang kondusif untuk mengeksplorasi dirinya semaksimal mungkin.4,13

15

Setiap permasalahan yang dihadapi setiap individu sebenarnya hanya dirinyalah yang paling mengerti tentang apa yang sedang dihadapinya. Oleh karena itu, individu itu sendirilah yang paling berperan dalam menyelesaikan permasalahan yang mengganggu dirinya.4,13 Karena para ahli melihat kecemasan sebagai sebagai hasil dari belajar (belajar menjadi cemas) maka untuk menanganinya perlu dilakukan pembelajaran ulang agar terbentuk pola perilaku baru, yaitu pola perilaku yang tidak cemas.1,8 Teknik yang digunakan untuk mengurangi kecemasan adalah systematic desentisitization, yaitu mengurangi kecemasan dengan menggunakan konsep hirarki ketakutan, menghilangkan ketakutan secara perlahan-lahan mulai dari ketakutan yang sederhana sampai ke hal yang lebih kompleks. Pemberian reinforcement (penguat) juga dapat digunakan dengan secara tepat memberikan variasi yang tepat antara pemberian reward- jika ia memperlihatkan perilaku yang mengarah keperubahan ataupun punishment jika tidak ada perubahan perilaku atau justru menampilkan perilaku yang bertolak belakang dengan rencana perubahan perilaku. Adanya model yang secara nyata dapat dilihat dan menjadi contoh langsung kepada individu juga efektif dalam upaya melawan pikiran-pikiran yang mencemaskan.13 Pendekatan kognitif yang melihat gangguan kecemasan sebagai hasil dari kesalahan dalam mempersepsikan ancaman (misperception of threat) menawarkan upaya mengatasinya dengan mengajak individu berpikir dan mendesain suatu pola kognitif baru. David Clark dkk (dalam Acocella dkk, 1996) mengembangkan desain kognitif yang melibatkan 3 bagian yaitu4 : 1. Identifikasi interpretasi negatif yang dikembangkan individu tentang sensasi tubuhnya 2. Tentukan dugaan atau asumsi dan arahkan alternatif intrepretasi, yang noncatastropic. 3. Bantu individu menguji validitas penjelasan dan alternatifalternatif tersebut.

16

Dengan kata lain, para ahli dari pendekatan kognitif ini menyatakan bahwa tujuan dari terapi sebagai upaya menangani gangguan kecemasan adalah membantu individu melakukan intrepretasi sensasi tubuh dengan cara yang noncatastropic.4 Dalam beberapa hal, penanganan terhadap penderita gangguan kecemasan tidak selalu hanya berpegang pada satu tehnik saja, atau hanya mengikuti pendapat salah satu ahli dari suatu pendekatan saja. Terapi yang diberikan dapat sekaligus dengan menggunakan lebih dari satu pendekatan atau lebih dari satu tehnik, asalkan tujuannya jelas dan tahapan-tahapannya juga terinci.4 Pertimbangkan penggunaan obat-obatan maupun psikoterapi. Anti depresan yang baru, venlafaksin XR, tampaknya cukup efektif dan aman untuk pengobatan gangguan cemas menyeluruh. Gunakan benzodiazepin dengan tidak berlebihan(diazepam, 5 mg per oral, 3-4 kali sehari atau 10 mg sebelum tidur) untuk jangka pendek (beberapa minggu hingga beberapa bulan); biarkan penggunaan obat-obatan untuk mengikuti perjalanan penyakitnya. Pertimbangkan pemberian buspiron untuk pengobatan awal atau untuk pengobatan kronis (20-30 mg/hari dalam dosis terbagi). Pasien tertentu yang telah terbiasa dengan efek cepat benzodiazepin akan merasakan kurangnya efektivitas buspiron. Anti depresan trisiklik, SSRI, dan MAOI bermanfaat terhadap pasien-pasien tertentu (terutama bagi mereka yang disertai dengan depresi). Sedangkan pasien dengan gejala otonomik akan membaik dengan -bloker (misal, propanolol 80-160 mg/hari).13

17

Tabel Sediaan Obat Anti-Anxietas dan Dosis Anjuran (menurut IiMS Vol. 30-2001)12 No 1. Nama Generik Diazepam Nama Dagang Diazepin Lovium Stesolid Sediaan Tab. 2-5 mg Tab. 2-5 mg Tab. 2-5 mg Amp. 10mg/2cc 2. Chlordiazepoxide Cetabrium Arsitran Tensinyl 3. Lorazepam Ativan Renaquil 4. 5. Clobazam Alprazolam Frisium Xanax Alganax 6. 7. 8. Sulpiride Buspirone Hydroxyzine Dogmatil Buspar Iterax Drg. 5-10 mg Tab. 5 mg Cap. 5 mg Tab. 0,5-1-2 mg Tab. 1 mg Tab. 10 mg Tab. 0,25-0,5 mg Tab. 0,25-0,5 mg Cap. 50 mg Tab. 10 mg Caplet 25 mg 100-200 mg/h 15-30 mg/h 3x25 mg/h 2-3 x 1m mg/h 0,75-1,50 mg/h 2-3 x 1 mg/h 15-30 mg/h Dosis Anjuran 10-30 mg/h

Obat

anti-anxietas

Benzodiazepine

yang

bereaksi

dengan

reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.12 Dorong rasa percaya diri, rumatan aktivitas produktif, dan kognisi yang berdasarkan pada realita. Latihlah pasien dengan teknik relaksasi (misal biofeedback, meditasi, otohipnotis). Lebih dari 50% pasien menjadi asimtomatik seiring berjalannya waktu, tetapi sisanya memberat pada derajat hendaya yang bermakna. Bantulah pasien untuk memahami akan sifat kronis penyakitnya dan mengerti akan adanya kemungkinan untuk selamanya hidup dengan beberapa gejala yang memang tidak akan hilang.

18

l. Prognosis Prognosis Gangguan Kecemasan Menyeluruh sukar untuk untuk diperkirakan. Namun demikian beberapa data menyatakan peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut. Prognosis tergantung pada kepribadian sebelumnya (bila relatif stabil, maka prognosis lebih baik) ; permulaannya (bila akut, makaprognosis lebih baik) ; bila stres yang menimbulkan gangguan cemas itu mudah diatasi, maka prognosis juga baik ; bila gejala-gejala itumenguntungkan perhatian,simpatik, si uang, penderita (mendapatkan tanggung kasih-sayang, jawab) maka

pembebesan

prognosanya jelek.Suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Lebih kurang 25% pasien GAD akan mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor. 1,11

2.2 Gangguan Panik dan Agorafobia a. Definisi Gangguan panik ditandai dengan terjadinya serangan panik yang spontan dan tidak diperkirakan. Serangan panik adalah periode kecemasan atau ketakutan yang kuat dan relatif singkat (biasanya kurang dari 1 tahun), yang disertai oleh gejala somatik tertentu seperti palpitasi dan takipnea. Frekuensi pasien dengan gangguan panik mengalami serangan panik bervariasi dari serangan multiple dalam satu hari sampai hanya beberapa serangan selama setahun. Gangguan panik seringkali disertai dengan agoraphobia yaitu ketakutan berada sendirian di tempat-tempat publik (sebagai contoh, supermarket). Di Amerika Serikat, sebagian besar peneliti di bidang gangguan panik percaya bahwa agoraphobia hampir selalu berkembang sebagai suatu komplikasi pada pasien yang memiliki gangguan panik.1,11

19

b. Epidemiologi Penelitian epidemiologis telah melaporkan prevalensi seumur hidup untuk gangguan panik adalah 1,5 sampai 3 persen dan untuk serangan panik adalah 3 sampai 4 persen. Wanita adalah 2 sampai 3 kali lebih sering terkena daripada laki-laki. Faktor social satu-satunya yang dikenali berperan dalam perkembangan gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan yang belum lama. Gangguan paling sering berkembang pada dewasa muda, usia rata-rata timbulnya kira-kira 25 tahun, tetapi baik gangguan panik maupun agarofobia dapat berkembang pada setiap usia. 1 Prevalensi seumur hidup agarofobia telah dilaporkan sebanyak 0,6 persen sampai 6 persen. Factor utama yang menyebabkan rentang perkiraan yang lebar tersebut adalah digunakannya kriteria diagnostik yang bervariasi dan metoda penilaian. Walaupun penelitian tentang agarofobia pada

lingkungan psikiatrik telah melaporkan bahwa sekurangnya tiga perempat pasien yang terkena juga menderita gangguan panik, penelitian agarofobia pada sampel masyarakat telah menemukan bahwa sebanyak separuh pasien menderita agarofobia tanpa gangguan panik. c. Etiologi 1) Faktor Biologis1 Penelitian tentang dasar biologis untuk gangguan panic telah menghasilkan berbagai temua; satu interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panic dapat disebabkan oleh berbagai kelainan biologis di dalam struktur otak dan fungsi otak. System neurotransmitter utama yang terlibat adalah norepineprin, serotonin, dan gamma-amino-butyric acid (GABA). Keseluruhan data biologis telah menyebabkan suatu perhatian kepada batang otak (khususnya neuron noradrenergic di lokus sereleus dan neuron serotonergik di nucleus raphe medialis), system limbic (kemungkinan bertanggung jawab untuk terjadinya kecemasan yang terjadi terlebih dahulu (anticipatory anxiety) dan korteks prafrontalis (kemungkinan bertanggung jawab untuk terjadinya penghindaran fobik).
1

20

Penelitian pencitraan otak structural, sebagai contoh, pencitraan resonansi magnetik (MRI; magnetic resonance imaging), pada pasien gangguan panic telah menunjukkan patologi di lobus temporalis, khususnya di hipokampus. Sebagai contoh, satu penelitian MRI melaporkan kelainan, khususnya atrofi kortikal, di lobus temporalis kanan pasien dengan gangguan panik. Penelitian pencitraan otak fungsional, sebagai contoh tomografi emisi positron (PET; positron emission tomography) telah menunjukkan suatu disregulasi aliran darah serebral. Secara spesifik, gangguan kecemasan dan serangan panic adalah disertai dengan vasokonstriksi serebral, yang dapat

menyebabkan gejala system saraf pusat, seperti rasa pening, dan gejala system saraf perifer yang mungkin diakibatkan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. Sebagian besar penelitian pencitraan otak fungsional telah menggunakan zat penyebab panic (sebagai contoh, laktat, kafein atau yohimbin) di dalam kombinasi PET atau tomografi computer emisi foton tunggal (SPECT; single photon emission computed tomography) untuk meilai efek zat penyebab panic dan serangan panic yang diakibatkannya pada aliran darah serebral. 2) Faktor Genetika1 Berbagai penelitian telah menemukan adanya peningkatan risiko gangguan panic sebesar empat samapi delapan kali lipat pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panic dibandingkan dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik lainnya. Penelitian terhadap anak kembar yang telah dilakukan sampai sekarang melaporkan bahwa kembar monozigotik adalah lebih berkemungkinan sesuai untuk gangguan panic

dibandingkan dengan kembar dizigotik. d. Diagnosis 1 Kriteria diagnosis untuk serangan panic menurut DSM IV adalah :

21

Catatan : Serangan panic bukan merupakan gangguan yang dapat dituliskan. Tuliskan diagnosis spesisfik dimana serangan panic terjadi (misalnya, gangguan panic dengan agoraphobia). Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 10 menit: 1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau kecepatan jantung bertambah cepat 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Berkeringat Gemetar atau bergoncang Rasa napas sesak atau tertahan Perasaan tercekik Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman Mual, gangguan perut Perasaan pusing, bergoyang, melayang atau pingsan Derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri sendiri) 10. Ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Rasa takut mati 12. Parastesia (mati rasa atau sensasi geli) 13. Menggigigl atau perasaan panas Kriteria Gangguan Panik (F41.0) sesuai PPDGJ III : 10 Pedoman Diagnostik Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F40.-) Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira0kira satu bulan: a. Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahay; b. Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (unpredictable situations);

22

c. Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi). Kriteria untuk Agorafobia menurut DSM IV : 1 Catatan : Agorafobia bukan merupakan gangguan yang dapat dituliskan. Tuliskan diagnosis spesifik dimana agoraphobia panik terjadi (misalnya, gangguan panik dengan agoraphobia atau agoraphobia tanpa riwayat gangguan panik). a. Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau dimana mungkin tidak terdapat pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai kumpulan situasi karakteristik seperti diluar rumah sendirian; berada di tempat ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada diatas jembatan; atau bepergian dengan bis, kereta atau mobil. Catatan : Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik, atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial. b. Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah dilakukan dengan penderitaan yang jelas atau dengan kecemasan akan mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik atau perlu didampingi teman. c. Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti fobia social (misalnya, penghindaran terbatas pada situasi social karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator), kotoran gangguan pada obsesif-kompulsif dengan (misalnya, tentang

menghindari

seseorang

obsesi

kontaminasi), gangguan stress pasca traumatic (misalnya, menghindari

23

stimuli yang berhubungan dengan stressor yang berat) atau gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak saudara). Kriteria Agarofobia (F40.0) menurut PPDGJ III : 10 Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti: a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus

merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukam sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif. b. Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam dengan) setidaknya dua dari situasi berikut: banyak

hubungan

orang/keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah, dan bepergian sendiri, dan c. Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi housebound).

e. Gambaran Klinis Gejala-gejala fobia dapat berupa perasaan takut dan cemas yang ringan sampai serangan panik. Ketakutan dan kecemasan ini biasanya akan semakin besar jika situasi atau objek yang menimbulkan fobia semakin dekat atau terdapat kondisi yang menyebabkan penderita kesulitan untuk menghindari situasi atau objek tersebut. Penderita menghindari tempattempat keramaian seperti pusat perbelanjaan dan bioskop, atau juga dapat menghindari mobil, pesawat terbang, kereta bawah tanah, dan bentukbentuk lain dari perjalanan. Dalam kasus yang lebih parah, penderita agorafobia mungkin hanya merasa aman di rumah. 1 Gejala dan tanda fisik dari fobia dapat berupa: 1 Jantung berdebar Berkeringat Gemetar Nyeri dada atau sesak Merasa pusing

24

Perut melilit Merasa panas atau dingin sekejap Sensasi kesemutan

Gejala dan tanda emosional dari fobia dapat berupa: Perasaan cemas berlebihan atau panik Merasa keinginan yang kuat untuk melarikan diri Merasa tidak nyata atau terpisah dari diri sendiri Takut kehilangan kontrol atau menjadi gila Merasa seperti akan mati atau pingsan Merasa tidak berdaya untuk mengontrol rasa takut

f. Gejala Penyerta1 Gejala depresi sering kali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia

Diagnosis banding a. Penyakit kardiovaskular 1. Anemia 2. Angina 3. Gagal jantung kongestif 4. Keadaan adrenergic -hiperaktif 5. Hipertensi 6. Prolapsus katup mitralis 7. Infark miokardium 8. Takikardia atrium paradoksikal b. Penyakit pulmonal 1. Asma 2. Hiperventilasi 3. Embolus paru c. Penyakit neurologis 1. Penyakit serebrovaskular 2. Epilepsy 3. Penyakit Huntington

25

4. Infeksi 5. Penyakit Meniere 6. Sklerosis multiple 7. Serangan iskemik transien 8. Tumor 9. Penyakit Wilson d. Penyakit endokrin 1. Penyakit Addison 2. Sindrom karsinoid 3. Sindrom Cushing 4. Diabetes 5. Hipertiroidisme 6. Hipoglikemia 7. Hipoparatiroidisme 8. Gangguan menopause 9. Feokromositoma 10. Sindrom pramenstruasi e. Intoksikasi obat 1. Amfetamin 2. Amyl nitrite 3. Antikolinergik 4. kokain f. Halusinogen 1. Marijuana 2. Nikotin 3. Theophyline g. Putus obat 1. Alcohol 2. Antihipertensif 3. Opiate dan opioid 4. Sedative-hipnotik h. Kondisi lain

26

1. Anafilaksis 2. Defisiensi B12 3. Gangguan elektrolit 4. Keracunan logam berat 5. Infeksi sistemik 6. Lupus eritematosus sistemik 7. Arteritis temporalis 8. Uremia 9. g. Perjalanan penyakit dan prognosis Gangguan panik Gangguan panic biasanya memiliki onsetnya selama masa remaja akhir atau masa dewasa awal, walaupun onset selama masa anak-anak, remaja awal dan usia pertengahan dapat terjadi. Beberapa data mengesankan adanya peningkatan stressor psikososial pada onset gangguan panic, walaupun tidak ada stressor psikososial dapat diidentifikasi secara jelas pada sebagian besar kasus. 1 Pada umumnya, gangguan panic adalah suatu gangguan kronis, walaupun perjalanannya adalah bervariasi diantara pasien-pasien dan pada seorang pasien individual. Penelitian follow up jangka panjang gangguan panic yang ada sulit untuk diinterpretasikan karena belum terkontrol untuk efek pengobatannya. Namun demikian, kira-kira 30 sampai 40 persen pasien tampaknya bebas dari gejala follow up jangka panjang; kira-kira 50 persen memiliki gejala yang cukup ringan yang tidak mempengaruhi kehidupannya secara bermakna; dan kira-kira 10 sampai 20 persen terus memiliki gejala yang bermakna. 1 Setelah satu atau dua serangan panic pertama, pasien mungkin relative tidak mempermasalahkan keadaannya; tetapi pada serangan berulang, gejala dapat menjadi permasalahan besar. Pasien mungkin berusaha untuk merahasiakan serangan panic dengan demikian

menyebabkan keluarga dan teman-temannya prihatin tentang terjadinya perubahan perilaku yang tidak bisa dijelaskan. 1

27

Depresi dapat mempersulit gambaran gejala pada kira-kira 40 sampai 80 persen dari semua pasien, seperti yang diperkirakan dari berbagai penelitian. Walaupun pasien tidak cenderung berbicara tentang gagasan bunuh diri, mereka berada dalam risiko yang meninggi untuk melakukan bunuh diri. 1 Agorafobia Sebagian besar kasus agorafobua diperkirakan disebabkan oleh gangguan panik. Jika gangguan panik diobati, agoraphobia sering kali membaik dengan berjalannya waktu. Untuk mendapatkan reduksi agoraphobia yang cepat dan lengkap, terapi perilaku kadang-kadang diperlukan. Agoraphobia tanpa gangguan panic sering kali menyebabkan ketidakberdayaan dan kronis. Gangguan depresif dan ketergantungan alkohol sering kali mengkomplikasi perjalanan agoraphobia. 1 h. Terapi Sebagian besar kasus agorafobia diperkirakan disebabkan oleh gangguan panic. Jika gangguan panik diobati, agorafobia seringkali membaik dengan berjalannya waktu. Terapi yang paling efektif adalah farmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. Sebagian besar pasien mengalami perbaikan dramatik pada gejala gangguan panik dan agorafobia setelah diterapi. 1 Farmakoterapi Obat Trisiklik dan Tetrasiklik Di antara obat trisiklik, clomipramine dan imipramine efektif dalam mengobati gangguan panik yang dimulai dalam dosis rendah 10 mg sehari, dan dititrasi perlahan-lahan pada awalnya dengan 10 mg sehari tiap dua sampai tiga hari, selanjutnya lebih cepat dengan 25 mg sehari tiap dua sampai tiga hari, jika dosis rendah ditoleransi dengan baik. Walaupun penelitian awal menyatakan bahwa pasien dengan gangguan panic berespon secara lebih cepat dan pada dosis yang lebih kecil, penelitian selanjutnya menunjukan bahwa gangguan panik memerlukan dosis penuh clomipramine dan imipramine dan biasanya memerlukan waktu yang lama

28

untuk menunjukan respon, biasanya 8 sampai 12 minggu, dibandingkan dengan 6 sampai 8 minggu pada pasien depresi. 1,12 Monoamine Oksidase Inhibitor (MAOIs) MAOIs juga efektif dalam pengobatan gangguan panik. Sebagian besar penelitian telah menggunakan phenelzine (Nardil), walaupun beberapa penelitian telah menggunakan tranylcypromine (Parnate). Pasien yang tidak berespon terhadap obat trisiklik kemungkinan berespon terhadap MAOIs. Jika mereka diobati dengan MAOIs, pasien gangguan panik tampaknya tidak mengalami efek samping awal overstimulasi yang dapat terjadi pada obat trisiklik. 1, 12 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) SSRI yang sering dipakai adalah fluoxetine (Prozac), sertraline (Zoloft), dan paroxetine (Paxil). Data penelitian tentang kemanjuran SSRI dalam gangguan panik terbatas, tetapi kemanjuran clomipramine pada pasien gangguan panik menunjukan bahwa SSRI seharusnya juga efektif. 1, 12 Benzodiazepine Pemakaian benzodiazepine dalam pengobatan gangguan panic terbatas karena permasalahan tentang ketergantungan, gangguan kognitif, dan penyalahgunaan, tetapi benzodiazepine terbukti efektif dalam pengobatan gangguan panik dan memiliki onset yang lebih cepat (onset satu sampai dua minggu, mencapai puncak setelah empat sampai delapan minggu) dibandingkan farmakoterapi lainnya. Data terbaik yang tersedia adalah penggunaan alprazolam untuk mengobati gangguan panik, walaupun laporan kasus menyatakan bahwa clonazepam dan lorazepan juga merupak terapi yang efektif. Penggunaan alprazolam dimulai dengan 0,5 mg empat kali sehari, dan dosis efektif yang paling sering biasanya antara 4 sampai 6 mg sehari. 1 Terapi Kognitif Perilaku Berbagai laporan telah menyimpulkan bahwa terapi kognitif dan perilaku lebih unggul dibandingkan farmakoterapi saja, dan kombinasi terapi kognitif dan perilaku dengan farmakoterapi lebih efektif dibandingkan pendekatan teraupetik masing-masing.Dua pusat utama terapi kognitif

29

untuk gangguan panic adalah instruksi tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan panik. Intruksi tentang kepercayaan yang salah berpusat pada kecenderungan pasien untuk keliru

menginterpretasikan sensasi tubuh yang ringan sebagai tanda untuk serangan panik. Informasi tentang serangan panik untuk menjelaskan bahwa serangan panik tidak mengancam kehidupan dan terbatas. Pasien juga dilatih untuk mengendalikan serangan panik dengan mengendalikan dorongan untuk melakukan hiperventilasi sehingga kemungkinan dapat mencegah terjadi gejala lainnya. Pasien juga dipaparkan langsung terhadap stimulus yang ditakuti baik sensasi eksternal maupun internal, sehingga dengan berjalannya waktu pasien mengalami desensitasi pengalaman. 1

2.3 Fobia Spesifik dan Fobia spesial a. Definisi Fobia berasal dari kata Phobos, nama salah satu Dewa Yunani yang dapat menimbulkan rasa takut. Sang Dewa digambarkan sebagai satu lukisan memakai kedok/topeng dan pelindung untuk menakuti lawan dalam peperangan. Kata phobia berasal dari namanya yang diartikan dengan kekhawatiran, ketakutan, atau kepanikan. 1 Fobia sosial (social phobia) dalam DSM IV-R disebut juga gangguan ansietas sosial (social anxiety disorder).Fobia sosial adalah ketakutan menetap dan tidak rasional yang umumnya berkaitan dengan keberadaan orang lain. Fobia ini dapat sangat merusak, sedemikian parah sehingga angka bunuh diri pada orang-orang yang menderita fobia ini jauh lebih tinggi disbanding pada mereka yang menderita gangguan anxietas lain (Schneier dkk.,1992). Fobia sosial (atau gangguan kecemasan sosial), dalam DSMIV-TR dijelaskan mengenai hal itu, yang ditandai dengan menonaktifkan ketakutan satu atau lebih situasi sosial tertentu (seperti berbicara didepan publik, buang air kecil di kamar mandi umum, atau makan atau menulis di depan umum, lihat table DSM - IV - TR). Dalam situasi ini, seseorang mengalami ketakutan bahwa ia mungkin terkena pengawasan dan evaluasi

30

negatif dari orang lain. Individu yang menderita fobia social biasanya mencoba menghindari situasi dimana ia mungkin dinilai dan menunjukkan tanda-tanda kecemasan atau berprilaku secara memalukan. Ketakutan yang ditunjukan dengan keringat yang berlebihan atau memerahnya wajah. Berbicara atau melakukan sesuatu didepan public, makan ditempat umum, menggunakan toilet umum atau hampir semua aktifitas lain yang dilakukan ditempat yang terdapat orang lain dapat menimbulkan kecemasan ekstrim, bahkan serangan panic besar-besaran. 1

b. Epidemiologi Orang-orang yang menderita fobia social sering kali bekerja dalam pekerjaan atau profesi yang jauh dibawah kemampuan atau kecerdasan mereka karena sensitivitas social ekstrim yang mereka alami jauh melebihi apa yang kita pikirkan tentang rasa malu sangat merugikan secara emosional. Lebih baik mengerjakan pekerjaan bergaji rendah dari pada setiap hari berhadapan dengan orang lain dalam pekerjaan yang lebih baik. Diagnosis fobia sosial sangat umum dan terjadi bahkan pada artis terkenal seperti Barbra Streisand dan Carly Simon. 1 Survei-Nasional Komorbiditas Replikasi diperkirakan bahwa sekitar 12% penduduk akan memenuhi syarat untuk diagnosis fobia sosial di beberapa titik dalam hidup mereka, (Kessler, Berglund, 2005b;. Tillfors, 2004); gangguan ini lebih banyak pada wanita dibandingkan pria (sekitar 60 persen adalah perempuan). Tidak seperti fobia spesifik, yang sering terjadi pada masa kanak-kanak, fobia sosial biasanya mulai terjadi, selama masa remaja atau dewasa awal (Tillfors, 2004; Wells & Clark, 1997). 1 c. Gejala-gejala1 - Palpitasi jantung - Banyak mengeluarkan keringat - Gemetaran - Panas-dingin - Pusing

31

- Gangguan perut - Kerongkonganterasa tersekat - Diare - Otot menjadi tegang - Gelisah

d. Etiologi Fobia 1. Teori Psikososial Freud adalah orang pertama yang mencoba menjelaskan secara sistematis perkembangan perilaku fobik. Menurut freud, fobia merupakan pertahanan terhadap kecemasan yang disebabkan oleh impuls-impuls id yang ditekan. Kecemasan ini dialihkan dari impuls id yang ditakuti dan dipindahkan kesuatu objek atau situasi yang memiliki koneksi simbolik dengannya. Dengan menghindarnya seseorang dapat menghindar dari konflik-konflik yang ditekan. Fobia adalah cara ego untuk menghindari konfrontasi dengan masalah yang sebenarnya, yang itu konflik masa kecil yang ditekan. 1 Berdasarkan teori fobia lain dari psikoanalisis yang diajukan oleh Arieti (1979), sesuatu yang ditekan merupakan masalah interpersonal tertentu dimasa kecil dan bukan suatu impuls id. Arieti berteori bahwa pada masa kanak-kanak, orang-orang yang menderita fobia pada awalnya menjalani periode tanpa dosa dimana mereka mempercayai orang lain disekitar mereka untuk melindungi mereka dari bahaya. Kemudian mereka menjadi takut bahwa orang dewasa, terutama orang tua, tidak dapat diandalkan. Mereka tidak dapat hidup dengan ketiadaan rasa percaya tersebut, atau rasa takut kepada orang lain. Untuk dapat kembali mempercayai orang lain, secara tidak sadar mereka mengubah rasa takut pada orang lain tersebut menjadi rasa takut pada objek atau situasi yang tidak menyenangkan. Fobia muncul kepermukaan ketika, pada masa dewasa, seseorang mengalami beberapa bentuk stres. Sebagaimana sebagian besar teori psikoanalisis, bukti-bukti yang mendukung pandangan

32

ini sebagian besar terbatas pada kesimpulan yang ditarik dari laporanlaporan khusus klinis. 1

2. Teori Behavioral Teori behavioral berfokus pada pembelajaran sebagai cara berkembangnya fobia. Beberapa tipe pembelajaran mungkin

berperan.Avoidance Conditioning. Penjelasan utama behavioral tentang fobia adalah reaksi semacam itu merupakan respon avoidance yang dipelajari. Formulasi avoidance conditioning dilandasi oleh teori dua faktor yang diajukan oleh Mowrer (1947) dan menyatakan bahwa fobia berkembang dari dua rangkaian pembelajaran yang saling berkaitan. 1 1. Melalui classical conditioning seseorang dapat belajar untuk takut pada suatu stimulus netral (cs) jika stimulus tersebut dipasangkan dengan kejadian yang secara intrinsik menyakitkan atau menakutkan (ucs). 1 2. Seseorang dapat belajar mengurangi rasa takut yang dikondisikan tersebut dengan melarikan diri dari atau menghindari cs. Jenis pembelajaran yang kedua ini diasumsikan sebagai operant conditioning respon dipertahankan oleh konsekuensi mengurangi kekuatan yang menguatkan. 1 Kemungkinan solusi lain untuk memecahkan teka-teki fobia yang terjadi tanpa keterpaparan dengan UCS yang menakutkan adalah menggunakan modeling. 1

3.Modeling Selain belajar untuk takut terhadap sesuatu sebagai akibat pengalaman yang tidak menyenangkan dengannya, ketakutan dapat dipelajari dengan meniru reaksi orang lain. Dengan demikian, beberapa fobia dapat terjadi melalui modeling.bukan melalui pengalaman yang tidak

menyenangkan terhadap objek atau situasi yang ditakuti.

Pembelajaran

terhadap rasa takut dengan mengamati orang lain secara umum disebut sebagai vicarious learning. Vicarious learning juga dapat terjadi melalui instruksi verbal, yaitu reaksi fobik dapat dipelajari melalui deskripsi yang 33

diberikan orang lain tentang apa yang mungkin terjadi selain melalui observasi terhadap ketakutan orang lain. Sebagai contoh, dalam kehidupan sehari-hari orang tua dapat berulangkali memperingati anaknya agar tidak melakukan beberapa aktifitas yang membahayakan.1

Secara ringkas, data yang telah kita kaji menunjukan bahwa beberapa fobia mungkin dipelajari melalui avoidance conditioning. Namun, avoidance conditioning tidak dapat dianggap sebagai teori yang sepenuhnya dapat dibenarkan. Sebagai contoh, seperti disebutkan sebelumnya bahwa orang yang menderita fobia menuturkan bahwa mereka tidak pernah terpapar langsung dengan kejadian traumatis atau dengan model yang menakutkan (Merckelbach dkk., 1989). Terlebih lagi model avoidance conditioning memiliki kesulitan menangani komobiditas diantara berbagai jenis fobia. 1

4.TeoriKognitif Sudut pandang kognitif terhadap kecemasan secara umum dan fobia secara khusus berfokus pada bagaimana proses berpikir manusia dapat berperan sebagai diathesis dan pada bagaimana pikiran dapat membuat fobia menetap. Teori kognitif mengenai fobia juga relevan untuk berbagai fitur lain dalam gangguan ini, rasa takut yang menetap dan fakta bahwa ketakutan tersebut sesungguhnya tampak irasional bagi mereka yang mengalaminya. Fenomena ini dapat terjadi karena rasa takut terjadi melalui proses-proses otomatis yang terjadi pada awal kehidupan dan tidak disadari. Setelah proses awal tersebut, stimulus dihindari sehingga tidak diproses cukup lengkap dan yang dapat menghilangkan rasa takut tesebut (Amir.Foa,&Coles,1998). 1

5.Biologis Faktor-faktor biologis yang memengaruhi. Beberapa teori yang telah kita bahas terutama melihat pada lingkungan untuk menemukan penyebab dan yang membuat fobia menetap. Namun, mengapa beberapa orang memiliki ketakutan yang tidak realistik, sedangkan yang lain tidak, padahal mereka mendapat kesempatan pembelajaran yang sama? Mungkin mereka yang secara negatif sangat terpengaruh oleh stres memiliki malfungsi

34

biologis (suatu diathesis) yang dengan cara satu atau lainnya memicu terjadinya fobia setelah kejadian yang penuh stres. Penelitian dalam dua area berikut tampaknya menjadikan : Sistem saraf otonom dan faktor genetik. -orang yang mengalami fobia sosial sering kali merasa takut bahwa wajah mereka akan memerah atau berkeringat secara berlebihan didepan umum. Karena berkeringat dan memerahnya wajah dikendalikan oleh sistem syaraf otonom, aktifitas sistem syaraf otonom yang berlebihan kemungkinan merupakan suatu diathesis. Namun demikian, sebgian besar bukti tidak menunjukan bahwa orang-orang yang menderita fobia sangat berbeda dalam pengendalian berbagai bentuk aktifitas otonomik, walaupun saat berada dalam situasi seperti berbicara didepan umumyang diharapkan akan terjadi perbedaan. Mungkin ketakutan terhadap memerahnya wajah atau berkeringat sama pentingnya dengan wajah yang benar-benar memerah atau berkeringat. 1

6.Faktor Genetik Keluarga tingkat pertama (first degree relatives) penderita fobia sosial kira-kira tiga kali lebih sering menderita fobia sosial dibandingkan keluarga tingkat pertama orang tanpa gangguan mental/kontrol. Penelitian pada 1.427 orang anak kembar (898 monozigot dan 529 dizigot) menemukan kasus gangguan kepribadian menghindar sebanyak 2,7% dan fobia sosial 5%. 4Meta-analisis ikatan gen pada pasien gangguan fobia menemukan kelainan pada kromosom 16q (Gelernter et al, 2001-2004). 1

e. Diagnosis Kriteria untuk Fobia Sosial 1. Ketakutan yang berlebihan, tidak beralasan, dan menetap yang dipacu oleh objek atau situasi 2. Keterpaparan dengan pemicu menyebabkan kecemasan intens 3. Orang tersebut menyadari bahwa ketakutannya tidak realistik 4. Objek atau situasi tersebut dihindari atau dihadapi dengan kecemasan intens. 35

Diagnosis ditegakkan berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders- IV Text Revision (DSM IV-TR, 2000) atau Pedoman Diagnostik Fobia Sosial Menurut Pedoman Gangguan Jiwa di Indonesia III (F40.1). PPDGJ F40.1 Fobia Sosial10 - Semua criteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti: a. Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesif; b. Anxietas harus mendominasi atau terbatas pada situasi sosial tertentu (outside the family circle); dan c. menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol. -Bila terlalu sulit membedakan antara fobia sosial dengan agoraphobia, hendaknya diutamakn diagnosis agoraphobia (F.40.0)

Perspektif Faktor biologis - Predisposisi genetic - analisispedigree/silsilah keluarga - Iregularitas fungsi neurotransmitter - Abnormalitas dalam jalur otak

Faktor sosial-lingkungan - Pemaparan terhadap peristiwa yang mengancam/traumatis - Mengamati respon takut pada orang lain - Kurangnya dukungan social Prevensi Fobia social dapat dicegah dengan cara memberikan pola asuh yang dapt menumbuhkan rasa percaya diri dan keberanian pada anak sehingga anak mampu beradaptasi dan membina hubungan social yang baik dengan orang lain.

36

f. Terapi Fobia Terapi yang paling efektif adalah kombinasi farmakoterapi dan terapi kognitif perilaku. 1 - Farmakoterapi1,12 Untuk farmakoterapi dapat digunakan obat-obat seperti yang digunakan untuk mengatasi gangguan panik. Benzodiazepin: diazepam (dosis dewasa: 2-40 mg/hari), alprazolam (0,5-6 mg/hari), dan klonazepam (0,5-4,0 mg/hari); Selective serotonin reuptake inhibitors(SSRIs): fl uvoksamin (50300 mg/hari), fl uoksetin (10-40 mg/hari), paroksetin (10-30 mg/hari), sertralin (50-100 mg/hari); Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs): fenelzin 45-90 mg/hari; Reversible inhibitors of monoamine oxidase A(RIMA): moklobemid 300-450 mg/hari; -Adrenergic receptor antagonists ` propranolol 20-40 mg, atenolol 50-100 mg setiap pagi atau satu jam sebelum tampil. - Psikoterapi Pendekatan Psikoanalisis Seperti halnya psikoanalisis yang memiliki banyak variasi, demikian juga dengan terapi psikoanalisis. Walaupun demikian, secara umum semua penanganan psikoanalisis terhadap fobia berupaya mengungkap konflik-konflik yang ditekan yang diasumsikan mendasari ketakutan ekstrim dan karakteristik penghindaran dalam gangguan ini. Karena fobia dianggap sebagai simtom dari konflik-konflik yang ada dibaliknya, fobia biasanya tidak secara langsung ditangani. Memang, upaya langsung untuk menghindari orang yang bersangkutan dari berbagai konflik yang ditekan yang terlalu menyakitkan untuk dihadapi. Dalam berbagai kombinasi analisis menggunakan berbagai teknik yang dikembangkan dalam tradisi psikoanalsis dalam membantu mengangkat represi. Dalam asosiasi bebas analisis mendengarkan dengan penuh

37

perhatian apa yang disebutkan pasien terkait dengan setiap rujukan mengenai fobia. Analisis juga berupaya untuk menemukan berbagai petunjuk terhadap penyebab fobia yag ditekan dalam isi mimpi yang tampak jelas.9,12

Pendekatan Behavioral Disensitisasi sistematik merupakan terapi behavioral utama yang pertama kali digunakan secara luas untuk menangani fobia. (Wolpe, 1958). Individu yang menderita fobia membayangkan serangkaian situasi yang semakin menakutkan sementara berada dalam kondisi relaksasi mendalam. Bukti-bukti klinis dan ekperimental mengindikasi bahwa teknik ini efektif untuk menghapuskan atau minimal mengurangi fobia.1,7 Flooding adalah teknik terapeutik dimana klien dipaparkan dengan sumber fobia dalam intensitas penuh. Rasa tidak nyaman ekstrim menjadi bagian tak terhindarkan dalam prosedur ini sehingga belum lama ini cenderung menahan trapis untuk menggunakan teknik ini, kecuali mungkin sebagai jalan terakhir bila pemaparan secara bertingkat tidak membuahkan hasil.1 Pendekatan biologis Obat-obatan yang mengurangi kecemasan disebut sebagai sedatif, tranquilizer, atau anxiolytic (akhiran lytic berasal dari bahasa yunani yang berarti melonggarkan atau melelahkan). Barbiturate adalah kategori obat-obatan utama yang pertama kali digunakan untuk menangani gangguan anxietis, namun karena kategori obat-obatan tersebut menyebabkan ketergantungan yang tinggi dan beresiko mematikan bila overdosis. Pada tahun 1950 obat-obatan tersebut diganti dengan dua kelompok obat-obatan lain, propanediol (a,l., Miltown) dan benzodiazepline (a,l., Valium dan Xanax). Jenis yang kedua dewasa ini digunakan secar luas dan sebagaiman akan kita lihat nanti memberikan manfaat bagi beberapa gangguan axieties. Namun demikian, jenis

38

tersebut tidak banyak digunakan bagi fobia spesifik. Terlebih tinggi, walupun resiko mematikan dalam kondisi overdosis tidak sebesar barbiturate, benzodiazepine, menyebabkan ketergantungan fisisk dan sindrom putus zat diri yang parah. 1, 12 Perjalanan Penyakit dan Prognosis Suatu episode depresi seringkali memperburuk keadaan ansietas fobik yang sudah ada sebelumnya. Agorafobia tanpa riwayat gangguan panik seringkali membaik dengan berjalannya waktu. Gangguan depresi dan ketergantungan alkohol seringkali mempersulit. 1,7 2.4 Gangguan Obsesif Kompulsif a. Definisi Adalah gejala obsesi atau kompulsi berulang yang cukup berat hingga menimbulkan penderitaan yang jelas pada orang yang

mengalaminya. Obsesi atau kompulsi memakan waktu dan cukup mengganggu fungsi rutin normal, pekerjaan, aktivitas sosial biasa, atau hubungan seseorang. Pasien dengan OCD dapat memiliki obsesi atau kompulsi atau keduanya. 1 Obsesi adalah pikiran, perasaan, gagasan, atau sensasi yang berulang dan mengganggu. Berlawanan dengan obsesi yang merupakan peristiwa mentl, kompulsi adalah seuatu perilaku. Secara rinci, kompulsi adalah perilaku yang disadari, standar, dan berulang, seperti menghitung, memeriksa, atau menghindar. Pasien dengan OCD meyadari ketidakrasionalan obsesi dan merasakan obsesi serta kompulsi sebagai ego distonik. 1 Walaupun tindakan kompulsif dapat dilakukan dalam upaya mengurangi ansietas terkait obsesi, tindakan ini tidak selalu berhasil. Dilakukannya tindakan kompulsif dapat tidak mempengaruhi ansietas dan bahkan dapat meningkatkannya. 1

39

b. Epidemiologi Prevalensi seumur hidup OCD pada populasi umum diperkirakan 2 sampai 3 persen. OCD ditemukan pada sebanyak 10 persen pasien rawat jalan di klinik psikiatri, OCD menempati urutan keempat terbanyak setelah fobia, ganguan terkait zat, dn gangguan depresif berat. Diantara orangorang dewasa, laki-lakid an perempuan sama-sama cenderung terkena, tetapi di antara remaja, laki-laki lebih lazim terkena daripada perempuan. 1 Usia rerata awitan sekitar 20 tahun, walaupun laki-laki memiliki usia awitan sedikit lebih awal (lakilaki sekitar 19 tahun) daripada perempuan (rerata sekitar 22 tahun). Orang lajang lebih sering mengalami OCD dibandingkan orang yang menikah walaupun temuan ini mungkin mencerminkan kesulitan yang dimiliki orang dengan gangguan

mempertahankan suatu hubungan. OCD lebih jarang terjadi pada orang kulit itam daripada kulit putih walaupun akses ke perawatan kesehatan bukannya perbedaan prevalensi mungkin dapat menjelaskan variasi ini. 1

c. Etiologi 1. Faktor biologi1 - Neurotransmitter Sistem serotonergik Data menunjukkan bahwa obat serotonergik lebih efektif daripada obat yang mempengaruhi sistem neurotransmitter lain tetapi tidak jelas apakah serotonij telibat sebagai penyebab OCD. Sistem Noradrenergik Tidak terdapat banyak bukti yang menjelaskan mengenai

keterlibatan disfungsi sistem noradrenergik pada OCD. Laporan yang tdiak resmi menunjukkan sejumlah perbaikan gejala OCD dengan klonidin oral.

40

Neuroimunologi1 Terdapat hubungan yang positif antara infeksi streptokokus dengan OCD, Infeksi streptococcus grup A B-Hemolitik dapat menyebabkan demam reumatik dan sekitar 10 hinggan 30 persen pasien mengalami choreabSydenham dan menunjukkan gejala obsesif kompulsif. - Studi pencitraan otak Studi pencitraan otak PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan peningkatan aktivitas (contohnya metabolisme dan aliran darah) di lobus frontalis, ganglia basalis (terutama kaudatus). Dan cingulum pada pasien dengan OCD. Studi CT scan dan MRI menemukan berkurangnya ukuran kaudatus bilateral pada pasien dengan OCD. 1,13 2. Genetik Studi kembar untuk gangguan ini secara konsisten menemukan angka kejadian bersama yang lebih tinggi bermakna untuk kembar monozigot daripada dizigot. 1 3. Faktor perilaku Obsesi adalah stimulus yang dipelajari. Stimulus yang relatif netral menjadi dikaitkan dengan rasa takut atau ansietas melalui suatu proses pembelajaran responden yaitu mesangkan stimulus netral dengan peristiwa yang berbahaya sifatnya atau menimbulkan ansietas. Dengan demikian, objek dan pikiran yang tadinya netral menjadi stimulus dipelajari yang mampu mencetuskan ansietas atau ketidaknyamanan. Kompulsi dibentuk dengan cara yang berbeda. Ketika seseorang menemukan bahwa suatu tindakan tertentu mengurangi ansietas yang melekat dengan pikiran obsesional, ia akan mengembangkan strategi penghindaran aktif dalam bentuk kompulsi atau perilaku ritualistik untuk mengendalikan ansietasnya. Secara bertahap, karena

efisiensinyadalam mengurangi dorongan sekunder yang menyakitkan (ansietas), strategi penghindaran menjadi terfiksasi seperti pola perilaku kompulsif yang dipelajari, teori pembelajaran memberikan konsep yang berguna untuk menjelaskan aspek tertentufenomena obsesif-kompulsif-

41

contohnya, gagasan yang mampu mencetuskan ansietas tidak harus menakutkan dengan sendirinya dan pembentukan pola perilaku kompulsif. 1,14 4. Faktor Psikososial - Faktor kepribadian OCD berbeda dengan gangguan kepribadian obsesif kompulsif. Sebagian besar orang dengan OCD tidak memiliki gelaja kompulsif pramorbid dan ciri kepribadian seperti itu tidak perlu atau tidak cukup untuk menimbulkan OCD. Hanya sekitar 15 sampai 35 persen pasien OCD memiliki ciri obsesional pramorbid. 1 - Faktor psikodinamik Sigmund freud menganggap terdapat kemunduran defensif dalam menghadapi dorongan oedipus yang mencetuskan ansietas. Ia mendalilakn bahwa pasien dengan neurosis obsesif-kompulsif mengalami regresi perkembangan psikoseksual ke fase anal. 1, - Faktor psikodinamik lain Ambivalensi Pasien dengan OCD sering secara sadar mengalami cinta dan benci pda satu objek. Konflik emosi yang ebrlawanan ini terlihat pada pola perilaku melakukan dan tidak melakukan pola perilaku dan di dalam keraguan yang melumpuhkan dalam menghadapi pilihan. 1 Pikiran Magis Banyak pasien dengan OCD yakin bahwa hanya dengan memikirkan suatu peristiwa di dunia eksternal, emerka dapat menyebabkan suatu peristiwa terjadi tanpa fisik perantara. Perasaan ini emmebuat mereka takut memiliki pikiran agresif. 1

d. Faktor Resiko Individu yang beresiko mengalami gangguan obsesif-kompulsif adalah; - Individu yang mengalami permasalahan dalam keluarga dari broken home, kesalahan atau kehilangan masa kanak-kanaknya. (teori ini masih dianggap lemah namun masih dapat diperhitungkan). 1

42

- Faktor neurobilogi dapat berupa kerusakan pada lobus frontalis, ganglia basalis dan singulum. - Individu yang memilki intensitas stress yang tinggi - Riwayat gangguan kecemasan - Depresi - Individu yang mengalami gangguan seksual e. Patofisiologis13,14 Dari faktor psikososial, faktor kepribadian, Bulan memiliki gangguan kepribadian yaitu gangguan kepribadian anankastik dengan ciri utama perfeksionisme dan keteraturan (ketertiban, kerapian)Dari buku ilmu kedokteran jiwa edisi 2, Willy F. Maramis, airlangga university press surabaya 2009. Gangguan ini sangat dipengaruhi oleh pola asuh atau pola didik orang tua Bulan yang sangat menekankan ketelitian, kerapian, serta disiplin yang kaku. Sehingga dengan gangguan kepribadian anankastik Bulan memiliki faktor risiko terjadinya gangguan obsesifkompulsif. Dalam perkembangannya, Bulan yang memiliki gangguan obsesif-kompulsif mampu mengatasi masalah/stres dengan mekanisme pertahanan isolasi, meruntuhkan (undoing), dan pembentukan reaksidari buku sinopnis psikiatri kapplan. Ketika Bulan tidak bisa menghadapi stres dengan mekanisme pertahanan isolasi dan undoing, maka mekanisme selanjutnya pembentukan reaksi. Pada pembentukan reaksi akan terbentuk sifat karakter Bulan dalam menghadapi masalah. Sifat karakter yang terbentuk adalah pikiran obsesif yang membuat Bulan menjadi cemas dan mendorong untuk terus menelpon orang tuanya sebagai tindakan kompulsif. Akan tetapi tindakan kompulsifnya tidak bisa sepenuhnya menghilangkan kecemasannya. Karena pikiran obsesif tetap timbul secara berulang-ulang. Menurut hipotesis, kecemasan pada gangguan obsesifkompulsif terjadi akibat adanya disregulasi serotonin. Secara fisiologi, orang normal yang sedang stres akan mengalami kecemasan. Kecemasan adalah sinyal yang menyadarkan; memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk

43

mengatasi ancaman. Kecemasan mempengaruhi sistem saraf simpatik yang menimbulkan gejala otonomik : hipertensi, palpitasi, ketegangan, takikardi, hiperrefleksi. Gejala ini pada dasarnya mempersiapkan tubuh melakukan tindakan untuk mengatasi ancaman. Mekanisme inilah yang mempengaruhi tindakan Bulan mencarter mobil rental untuk langsung mudik dan memastikan keadaan ayahnya.

Diagnosis Banding

f. Diagnosis Banding - Gangguan Tourette Gejala khas gangguan tourette adalah tik motorik dan vokal yang sering terjadi bahkan setiap hari. Gangguan tourette dan OCD memiliki awitan dan gejala yang serupa. Sekitar 90 persen orang dengan gangguan tourette memiliki gejala kompulsif dan sebnayak dua pertiga memenuhi kriteria diagnostik OCD. - Keadaan psikiatri lain Perimbangan psikiatri utama di dalam diagnosis bandig OCD adalah skizofrenia, agnguan kepribadian obsesif kompulsif, fobia, dan gangguan depresif. OCD biasanya dibedakan dengan skizofrenia yaitu tidak adanya gejala skizofrenik lain, sifat gejala yang kurang bizar, dan tilikan pasien terhadap gangguannya. Gangguan obsesif kompulsif tidak memiliki derajat hendaya fungsional yang terkait OCD. Fobia dibedakan yaitu tidak adanya hubungan antara pikiran obsesifdan kompulsi. Gangguan depresif berat kadang-kadang dapat disertai gagasan obsesif tetapi pasien yang hanya dengan OCD gagal emmenuhi kriteria dagnostik gangguan depresif berat. g. Diagnosis Diagnosis Obsesif Kompulsif berdasarkan PPDGJ III ditegakan berdasarkan: 10

44

- Untuk emnegakkan diagnosis pasti, gejala-gejala obsesif atau tindakan kompulsif, atau kedua-duanya, harus ada hampir setiap hari selama sedikitnya dua minggu berturut-turut. - Hal tersebut merupakan sumber penderitaan (distress) atau mengganggu aktivitas penderita. - Gejala-gejala obsesif harus mencakup hal-hal berikut: a) harus disadari sebagai pikiran atau impuls diri sendiri b) sedikitnya ada satu pikiran atau tindakan yang tidak berhasil dilawan, meskipun ada lainnya yang tidak lagi dilawan oleh penderita c) pikiran untuk melakukan tindakan tersebut diatas bukan merupakan hal yang memebri kepuasan atau kesenangan (sekedar perasaan lega dari ketegangan atau anxietas, tidak dianggap sebagai esenangan seperti dimaksud diatas) d) gagasan, bayangan pikiran, atau impuls tersebut harus merupakan pengulangan yang tidak menyenangkan (unpleasantly repetitive) - Ada kaitan erat antara gelaja obsesif, terutama pikiran obsesif dengan depresi. Penderita gangguan obsesif-kompulsif seringkali juga

menunjukkan gejala depresif, dan sebaliknya penderita gangguan depresi berulang (F33.-) dapat menunjukkan pikiran-pikiran obsesif selama episode depresifnya. - Dalam berbagai situasi dari kedua hal tersebut, meningkat atau menurunnya gejala depresif umumnya dibarengi secara pararel dengan perubahan gejala obsesif. - Bila terjadi episode akut dari gangguan tersebut, maka diagnosis diutamakan dari gejala-gejala yang timbul lebih dahulu. - Diagnosis gangguan obsesif kompulsif ditegakkan hanya bila tidak ada gangguan depresif pada saat gejala obsesif kompulsif tersebut timbul. - Bila dar keduanya tidak ada yang menonjol, maka lebih baik menganggap depresi sebagai diagnosis yang primer. Pada gangguan menahun, maka prioritas diberikan pada gejala yang paling bertahan saat gejala-gejala lain menghilang.

45

- Gejala obsesif sekunderyang terjadi pada gangguan skizofrenia, sindrom tourette, atau gangguan mental organik, harus dianggap sebagai bagian dari kondisi tersebut.

h. Gambaran Klinis Obsesi dan kompulsi emiliki ciri tertentu yang sama: suatu gagasan atau impuls masuk kedalam kesadaran seseorang secara menetap dan paksa. Perasaan takut dan cemas menyertai manifestasi utama dan sering menyebabkan orang mengambil tindakan balasan terhadap gagasan atau impuls awal. Obsesi atau kompulsi merupakan ego alien; yaitu dirasakan sebagai sesuatu yang asing bagi pengalaman diri sebagai makhluk psikologis. Tidak peduli sedemikian kuat dan memaksanya obsesi atau kompulsi, orang tersebut biasanya mengenalinya sebagai sesuatu yang aneh dan tidak rasional. Orang yang menderita karena obsesi dan kompulsi biasanya meraksakan keinginan yang kua untuk menahannya. 1 i. Pola Gejala Tampilan obsesi dan kompulsi heterogen pada orang dewasa dan anak serta remaja. Gejala seorang pasien dapat tumpang tindih dan berubah seiring waktu tetapi OCD memiliki empat pola gejala utama. 1,12,13 1. Kontaminasi Pola yang paling lazim ditemukan adalah obsesi terhadap kontaminasi, diikuti kegiatan mencuci atau disertai penghindaran kompulsif objek yang disuga terkontaminasi. Objek yang ditakuti sering sulit dihindari (contohnya feses, urin, debu atau kuman). Pasien mungkin mengelupas kulit tangan dengan mencuci tangan secara berlebihan atau mungkin tidak mampu meninggalkan rumah karena takut kuman. Walaupun ansietas adalah respon utama yang lazim terhaap objek yang ditakuti, rasa malu dan jijik obsesif juga lazim. Pasien dengan obsesi kontaminasi biasanya yakin bahwa kontaminasi disebarkan dari objek ke objek atau dari orang ke orang bahkan melalui kontak terkecil. 2. Keraguan Patologis

46

Pola gejala yang paling lazim kedua adalah suatu obsesi keraguan, diikuti kompulsi memeriksa. Obsesi ini sering melibatkan suatu bahaya kekerasan (seperti lupa mematikan kompor atau tidak megunci pintu). Sebagai contoh, pemeriksaan ini dapat berupa bolak-balik ke rumah untuk memeriksa kompor. Pasien memiliki obsesi keraguan akan diri sendiri dan selalu merasa bersalah kerana lupa melakukan sesuatu. 3. Pikiran yang mengganggu Pola gejala yang paling lazim ketiga adanya pikiran obsesif yang mengganggu tanpa suatu kompulsi. Obsesi seperti itu biasanya merupakan pikiran berulang mengenai tindakan seksual atau agresif yang tercela bagi pasien. Pasien yang terobsesi dengan pikiran tindakan agresif atau seksual dapat melaporkan dirinya sendiri ke polisi atau mengaku kepada pendeta. 4. Simetri Pola gejala yang paling lazim keempat adalah kebutuhan akan simetri atau ketepatan yang dapat menyebabkan kompulsi mengenai

kelambatan. Pasien dapat memakan waktu berjam-jam untuk makan atau mencukur wajahnya. 5. Pola gejala lain Obsesi religius dan kompulsi menumpuk sesuatu lazim ditemukan pada pasien dengan OCD. Trikotilomania (kompulsi menarik-narik rambut) dan menggigit-gigit kuku dapat merupakan kompulsi yang terkait dengan OCD.

j. Tatalakasana 1. Farmakoterapi a. Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) SSRI seperti fluoxetine (Prozac), sitalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro), fluvoxamin (Luvox), paroksetin (Paxil), sertralin (Zoloft), telah disetujui U.S. Food and Drug Administration (FDA) untuk terapi OCD. Dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk memberikan efek yang menguntungkan, seperti fluoxetine 80 mg per hari.

47

Walaupun SSRI dapat menyebabkan gangguan tidur, mual dan diare, sakit kepala, ansietas, dan kegelisahan, efek samping ini sering sementara dan umumnya tidak terlalu menyulitkan daripada efek samping obat trisiklik, seperti clomipramine (Anafranil). Hasil klinis terbaik didapatkan ketika SSRI dikombinasikan dengan terapi perilaku. 1,12 b. Clomipramine Clomipramine adalah obat pertama yang disetujui U.S. FDA untuk terapi OCD. Penggunaan dosisnya harus dititrasi meningkat selama 2 hingga 3 minggu untuk menghindari efek samping gastrointestinal dan hipotensi ortostatik serta, seperti obat trisiklik lainnya, obat ini menimbulkan sedasi dan efek antikolinergik yang bermakna, termasuk mulut kering dan konstipasi. Seperti SSRI, hasil terbaik berasal dari kombinasi obat dengan terapi perilaku. 1 c. Obat Lain Jika terapi dengan clomipramine atau SSRI tidak berhasil, banyak terapis memperkuat obat pertama dengan penambahan valproat (Depakene), litium (Eskalith), atau karbamazepin (Tegretol). Obat lain yang dapat dicoba di dalam terapi OCD adalah venlafaksin (Effexor), pindolol (Visken), dan MAOI, khususnya fenelzin (Nardil). Agen farmakologis lain untuk terapi pasien yang tidak responsif mencakup buspiron (BusPar), 5-hidroksitriptamin (5-HT),
L-triptofan,

dan klonazepam (Klonopin). 1

2. Terapi perilaku Terapi tingkah laku untuk gangguan obsesif kompulsif meliputi paparan dan pencegahan ritual. Pada terapi ini pasien dipaparkan dengan stimuli yang memprovokasi obsesinya misalnya dengan menyentuh objek yang terkontaminasi dan juga pasien ditahan untuk tidak kompulsi misalnya menunda mencuci tangan. 1 Terapi tingkah laku ini dimulai dengan pasien membuat daftar tentang obsesinya kemudian diatur sesuai hierarki mulai dari yang

48

kurang membuat cemas sampai yang paling membuat cemas. Dengan melakukan paparan berulang terhadap stimulus diharapkan akan menghasilkan kecemasan yang minimal karena adanya habituasi. 12 a. Intervensi kognisi dengan pemikiran yang positif dan penerimaan diri apa adanya secara terus menerus12 b. Konfrontir pikiran dengan kenyataan sesungguhnya secara terus menerus hingga munculnya kemampuan adaptasi yang lebih baik dan penerimaan diri sepenuhnya. Dukungan orang terdekat dan keluarga dibutuhkan dalam masa terapi. 12 3. Psikoterapi Psikoterapi suportif secara pasti memiliki tempat, terutama pada pasien OCD yang walaupun gejalanya memiliki keparahan yang beragam, mampu bekerja dan melakukan penyesuaian sosial. Dengan kontak regular dan terus-menerus dengan orang yang profesional, tertarik, simpatik, dan memberi semangat, pasien mungkin mampu berfungsi dengan bantuan ini, yang tanpanya, gejala tersebut dapat menjadikan mereka lemah. Setiap upaya psikoterapi harus mencakup perhatian keluarga melalui pemberian dukungan meosional,

penenangan, penjelasan, dan saran untuk mengatur dan berespons kepada pasien. 12 4. Terapi lain Terapi keluarga sering berguna dalam mendukung keluarga, membantu mengurangi perpecahan perkawinan akibat gangguan ini, dan membangun hubungan kerjasama terapi dengan anggota keluarga untuk kebaikan pasien. Terapi kelompok berguna sebagai sistem dukungan untuk sejumlah pasien. Untuk kasus yang ekstrem pada pasien yang sangat resisten terhadap terapi, dapat dipertimbangkan terapi elektrokonvulsif dan psychosurgery. 1,12

49

k.

Prognosis Sekitar 20 30% pasien menunjukkan perubahan gejala yang signifikan. 40 50% menunjukkan perubahan sedang, sedangkan sekitar 20 40% tetap terganggu bahkan bertambah parah. Beberapa kondisi yang dapat memperburuk prognosis gangguan obsesif kompulsif adalah apabila pasien tidak mampu menahan dorongan kompulsi, onset pada masa kecil, kompulsi yang aneh atau kacau, pasien rawat inap disertai gangguan depresi berat, keyakinan delusional atau gangguan skizotipal, tidak respon atau menolak terapi yang dianjurkan. Prognosis pasien dinyatakan baik apabila kehidupan sosial dan pekerjaan baik, adanya stressor dan gejala yang bersifat periodik.1,13

l. Komplikasi Kira-kira 20 sampai 30 persen pasien dengan gangguan obsesifkompulsif memiliki gangguan depresif berat, dan bunuh diri adalah risiko bagi semua pasien dengan gangguan obsesif kompulsif.4,7

2.5 Gangguan Stres Pascatrauma dan gangguan Streas Akut a. Definisi Pasien yang diklasifikasikan sebagai menderita gangguan stres pascatraumatik, adalah mereka yang mengalami suatu setres emosional yang besar yang dapat memberikan rasa traumatik bagi hampir setiap orang. Trauma tersebut termasuk trauma peperangan, bencana alam, pemerkosaan, dan kecelakaan yang serius (sebagai contoh, kecelakaan mobil, dan kebakaran gedung). 1,14 Gangguan stres pascatraumatik terdiri dari: 1. Pengalaman kembali trauma melalui mimpi dan pikiran yang membangunkan (waking thought) 2. Penghindaran yang persisten oleh penderita terhadap trauma dan penumpulan responsivitas pada penderita tersebut

50

3. Kesadaran berlebihan (hyperaeousal) yang persisten Gejala pernyerta yang sering dari gangguan stres pascatraumatik adalah depresi, kecemasan, dan kesulitan kognitif (contoh, pemusatan perhatian yang buruk). Di dalam Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi keempat (DSM-IV), lama gejala minimal untuk gangguan stres pascatraumatik adalah satu bulan. Diagnosis gangguan stres akut dapat ditegakkan bagi pasien dengan gejala yang terjadi dalam empat minggu peristiwa traumatik dan pada mereka yang gejalanya berlangsung selama dua hari sampai empat minggu. 1,13,14 b. Epidemiologi Prevelensi gangguan stres pascatraumatik diperkirakan dari 1-3% populasi umum, walaupun ada yang mengatakan bahwa 5-15% mungkin mengalami bentuk gangguan yang subklinis. Di antara kelompok resiko tinggi yang merupakan anggota mengalami peristiwa traumatik angka pravelensi seumur hidup terentang dari 5-75%. Kira-kira 30% veteran Vietnam mengalami gangguan stres pascatraumatik, dan tambahan 25% mengalami bentuk gangguan subklinis.1 Walaupun gangguan stres pascatraumatik dapat tampak pada setiap usia, gangguan ini paling menonjo pada dewasa muda, karena sifat situasi yang mencetuskannya. Tetapi, anak-anak dapat mengalami gangguan stres pascatraumatik. Trauma untuk laki-laki biasanya mengalaman peperangan, dan trauma untuk wanita paling sering adalah penyerangan atau pemerkosaan. Gangguan ini beresiko terjadi pada mereka yang sendirian, bercerai, janda, mengalami gangguan ekonomi, atau menarik diri secara sosial. 1

c. Etiologi 1. Stresor Stresor adalah faktor penyebab utama dalam gangguan stres pascatraumatik. Tetapi tidak setiap orang mengalami gangguan stres pascatraumatik setelah suatu peristiwa traumatik; walaupun stresor adalah diperlakukan, stresor tidak cukup untuk menyebabkan gangguan.

51

Klinisi harus mempertimbangkan juga faktor biologis individu yang telah ada sebelumnya. Faktor psikososial sebelumnya, dan peristiwa yang terjadi setelah trauma. Penelitian terakhir pada gangguan

stres pascatraumatik telah sangat menekankan pada respons subjektif seseorang terhadap trauma ketimbang beratnya stresor itu sendiri. Walaupun gejala gangguan stres pascatraumatik pernah dianggap secara langsung sebanding dengan beratnya stresor, penelitian empiris telah membuktikan sebaliknya. Sebagai akibatnya konsensus yang tumbuh adalah bahwa gangguan memiliki pengaruh pada arti subjektif stresor bagi pasien. 1 Bahkan jika dihadapkan dengan trauma yang berat, sebagian besar orang tidak mengalami gejala gangguan stres pascatraumatik. Demikian juga, peristiwa yang mungkin tampaknya biasa atau kurang berbahaya bagi kebanyakan orang mungkin menyebabkan gangguan stres pascatraumatik pada beberapa orang karena arti subjektif dari peristiwa tersebut. 1 Faktor kerentanan yang merupakan predisposisi yang tampaknya memainkan peranan penting dakan nenentukan apakah gangguan berkembang adalah: 1. Adanya trauma masa anak-anak 2. Sifat gangguan kepribadian ambang, paranoid, dependenm atau antisosial 3. Sistem pendukung yang tidak adekuat 4. Kerentanan konstitusional genetika pada penyakit psikiatrik 5. Perubahan hidup penuh stres yang baru terjadi 6. Persepsi lokus kontrol eksternal,bukannya internal 7. Penggunaan alkohol yang baru Orang yang selamat dari trauma biasanya tidak dapat

menggunakan keadaan emosioanal internal sebagai tanda dan mungkin mengalami gejala psikosomatik. Mereka juga tidak mampu

menenangkan dirinya jika di dalam stres. Penelitian psikodinamika menemukan aleksitimia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi atau

52

mengungkapkan keadaan perasaan) pada orang yang dapat bertahan hidup dari suatu trauma psikis yang parah. 1

2. Faktor psikodinamika Model kiognitif dari gangguan stres pascatraumatik menyatakan bahwa orang yang terkena adalah tidak mampu untuk memproses atau merasionalisasikaan trauma yang mencetuskan gangguan. Mereka terus mengalami stres dan berusaha untuk tidak mengalami kembali stres dengan teknik menghindari. Model perilaku dari gangguan memiliki dua fase dalam perkembangannya: 1 Pertama, trauma (stimulus yang tidak dibiasakan) adalah

dipasangkan, melalui pembiasaan klasik, dengan stimulus yang di biasakan (pengingat fisik atau mental terhadap trauma). Kedua, melalui pelajaran instrumental, pasien mengembangkan pola penghindaran terhadap stimulus yang dibiasakan maupun stimulus yang tidak dibiasakan. Model psikoanalitik dari gangguan menghipotesiskan bahwa trauma telah mereaktivasi konflik psikologis yang sebelumnya diam dan belum terpecahkan. Penghidupan kembali trauma masa anak-anak menyebabkan regresi dan penggunaan mekanisme pertahanan repsi, penyangkalan, dan meruntuhkan (undoing). Ego hidup kembali dan dengan demikian berusaha menguasai dan menurunkan kecemasan. Pasien juga mendapatkan tujuan sekunder dari dunia luar, peningkatan perhatian atau simpati, dan pemuasan kebutuhan ketergantungan. Tujuan tersebut mendorong gangguan dan persistensinya. Suatu pandangan kognitif tentang gangguan stres pascatraumatik adalah bahwa otak mencoba untuk memproses sejumlah besar informasi yang dicetuskan oleh trauma dengan periode menerima dan menghambat peristiwa secara berganti-ganti. 1

3. Faktor Biologis

53

Teori biologis tentang gangguan stres pascatraumatik telah dikembangkan dari penelirian praklinik dari model stres pada binatang dan dari pengukuran variabel biologis dari populasi klinis dengan gangguan stres pascatraumatik. Banyak sistem neurotransmiter telah dilibatkan dalam kumpulan data tersebut. Model praklinik pada binatang tentang ketidakberdayaan, pembangkit, dan tentang

norepinefrin, dopamin, opiat endogen, dan reseptor benzodiazepine dan sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal. Temuan biologis utama lainya adalah peningkatan aktivitas dan responssivitas sistem saraf otonom, seperti yang dibuktikan oleh peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, dan tidur yang abnormal. 1

d. Diagnosis Penegakan diagnosis gangguan stres pascatraumatik menurut DSM-IV adalah sebagai berikut : 1 Kriteria Diagnostik untuk gangguan stres pascatraumatik
A. Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini terdapat: 1) Orang yang mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan suatu kejadian atau kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau ancaman pada integritas fisik diri sendiri atau orang lain. 2) Respons orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya, atau horor. Catatan : pada anak hal ini dapat diekspresikan dengan perilaku yang kacau atau teragitasi. B. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam satu (atau lebih) cara berikut: 1) Rekoleksi yang berupa derita, rekuren, dan mengganggu tentang bayangan, kejadian, pikiran dan persepsi. Catatan pada anak kecil, dapat dilihat dari permainan berulang dengan tema atau aspek trauma. 2) Mimpi menakutkan yang berulang tentang kejadian. Catatan : pada anak mungkin terdapat mimpi menakutkan yang tanpa isi yang dapat dikenali.

54

3) Berkelakuan seakan-akan kejadian traumatik terjadi kembali. 4) Penderitaan psikologis yang kuat saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. 5) Reaktivitas psikologis saat terpapar dengan tanda internal atau eksternal yang menyimbolkan atau menyerupai suatu aspek kejadian traumatik. C. Penghindaran stimulus yang persisten yang berhubungan dengan trauma dan kaku karena responsivitas umum (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditujukan oleh tiga (atau lebih) berikut ini: 1) Usaha untuk menghindari pikiran, perasaan, atau percakapan yang berhubungan dengan trauma. 2) Usaha untung menghindari tempat, aktivitas, atau orang yang menyadarkan rekoleksi dengan trauma. 3) Tidak mampu untuk mengingat aspek penting dari trauma. 4) Hilangnya minat atau peran serta yang jelas dalam aktivitas yang bermakna 5) Perasaan terlepas atau asing dari orang lain 6) Rentang afek yang terbatas (misalnya tidak mampu memiliki rasa cinta) 7) Perasaan bahwa masa depan menjadi pendek (misal tidka berharap memiliki karir, menikah, atau panjang jehidupan yang normal) D. Gejala menetap adanya peningkatan kesadaran (tidak ditemukan sebelum trauma), seperti yang ditujukan oleh dua (atau lebih) berikut: 1) Kesulitan untuk tidur atau tetap tidur 2) Iritabilitas atau ledakan kemarahan 3) Sulit berkonsentrasi 4) Kewaspadaan berlebihan 5) Respons kejut yang berlebihan E. Lama gangguan (gejala dalam kriteria B, C, dan D) adalah lebih dari satu bulan. F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Sebutkan akut jika lama gejala kurang dari 3 bulan dan kronis jika 3 bulan atau lebih. Sebutkan juga bila dengan onset lambat yaitu onset gejalanya sekurangnya enam bulan setelah stresor.

Penegakan diagnosis gangguan stres pascatraumatik menurut PPDGJ III adalah sebagai berikut : 10

55

F 43.1 Gangguan Stres Pasca-trauma Diagnosis baru ditegakkan bilamana gangguan ini timbul dalam kurun waktu 6 bulan setelah kejadian traumatik berat (masa laten yang berkisar antara beberapa minggu sampai beberapa bulan, jarang sampai melampaui 6 bulan). Kemungkinan diagnosis dapat ditegakkan apabila tertundanya waktu mulai saat kejadian dan onset gangguan melebihi waktu 6 bulan, asal saja manifestasi klinisnya adalah khas dan tidak didapat alternatif kategori gangguan lainnya. Sebagai bukti tambahan selain trauma, harus didapatkan bayang-bayang atau mimpi dari kejadian traumatik tersebut secara berulang-ulang kambali (flashback). Gangguan otonomik, gangguan afek dan kelainan tingkah laku semuanya dapat mewarnai diagnosis tetapi tidak khas. Suatu sequelae menahun yang terjadi lambat setelah stres yang luar biasa, misalnya saja beberapa puluh tahun setelah trauma, diklasifikasi dalam kategori F62.0 (perubahan kepribadian yang berlangsung lama setelah mengalami katastrofa).

Penegakan diagnosis gangguan stres akut menurut DSM-IV adalah sebagai berikut : 1 Kriteria Diagnosis Gangguan Stres Akut
A. Orang telah terpapar dengan suatu kejadian traumatik dimana kedua dari berikut ini ditemukan: 1) Orang yang mengalami, menyaksikan, dihadapkan dengan suatu kejadian atau kejadian yang berupa ancaman kematian atau kematian yang sesungguhnya atau cedera yang serius, atau ancaman pada integritas fisik diri sendiri atau orang lain. 2) Respons orang tersebut berupa rasa takut yang kuat, rasa tidak berdaya, atau horor. B. Salah satu selama mengalami atau setelah mengalami kejadian yang menakutkan, individu memiliki 3 (atau lebih) gejala disosiatif berikut: 1) Perasaan subjektif, kaku, terlepas, atau tidak ada responsivitas emosi 2) Penurunan kesadaran terhadap sekelilingnya

56

3) Derealisasi 4) Amnesia disosiatif (ketidakmampuan untuk mengingat aspek penting dari trauma C. Kejadian traumatik secara menetap dialami kembali dalam sekurangnya satu cara berikut : bayangan, pikiran, mimpi, ilusi, episode kilas balik yang rekuren, atau perasaan hidupnya kembali pengalaman, atau penderitaan saat terpapar dengan pengingat kejadian traumatik. D. Penghindaran jelas terhadap stimulasi yang menyadarkan rekoleksi trauma (pikiran, perasaan, percakapan, aktivitas, tempat, orang). E. Gejala kecemasan yang nyata atau peningkatan kesadaran (sulit tidur, iritabilitas, konsentrasi buruk, kewaspadaan berlebihan, dan kegelisahan motorik) F. Gangguan menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain, mengganggu kemampuan individu untuk mengerjakan tugas yang

diperlukan, seperti meminta bantuan atau menggerakkan kemampuan pribadi dengan menceritakan kepada anggota keluarga tentang pengalaman traumatik. G. Gangguan berlangsung minimal 2 hari dan maksimal 4 minggu dan terjadi dalam 4 minggu setelah kejadian traumatik. H. Tidak karena eferk fisiologis langsung dari suatu zat (obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum, tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan psikotik singkat, dan tidak semata-mata eksaserbasi gangguan aksis I atau aksis II yang telah ada sebelumnya.

Penegakan diagnosis gangguan stres akut menurut PPDGJ III adalah sebagai berikut : 10 F 43.0 Reaksi Stres Akut
Harus ada kaitan waktu kejadian yang jelas antara terjadinya pengalaman stresor luar biasa (fisik atau mental) dengan onsel dari gejala, biasanya setelah beberapa menit atau segera setelah kejadian. Selain itu ditemukan gejala-gejala : a) Terdapat gambaran gejala campuran yang biasanya berubah-ubah, selain gejala permulaan berupa keadaan terpaku (daze), semua hal berikut dapat

57

terlihat: depresi, anxietas, kemarahan, kecewa, overaktif, dan penarikan diri. Akan tetapi tidak satupun dari gejala tersebut yang mendominasi gambaran klinisnya untuk waktu yang lama. b) Pada kasus-kasus yang dapat dialihkan dari lingkungan stressornya, gejalagejala dapat menghilang dengan cepat (dalam beberapa jam); dalam hal dimana stres menjadi berkelanjutan atau tidak dapat dialihkan, gejalagejala biasanya baru mereda setelah 24-48 jam dan biasanya hampir menghilang setelah 3 hari. Diagnosis ini tidak boleh digunakan untuk keadaan kambuh mendadak dari gejala-gejala pada individu yang sudah menunjukan gangguan psikiatri lainnya.

Kerentanan individual dan kemamouan menyesuaikan diri memegang peranan


dalam terjadinya atau beratnya suatu reaksi stres akut.

e. Diagnosis Banding Pertimbangan utama dalam diagnosis banding gangguan stres pascatraumatik adalah kemungkinan pasien mengalami cedera kepala. Pertimbangan organik lain seperti epilepsi, gangguan penggunaan alkohol, dan gangguan yang berhubungan dengan zat lainya. 1 Pada umumnya gangguan stres pascatraumatik dapat dibedakan dengan gangguan mental lain dengan mewawancarai pasien. Gangguan kepribadian ambang, gangguan disosiatif, gangguan buatan, dan berpurapura juga harus dipertimbangkan. 6

f. Terapi Terapi pada pasien gangguan stres pascatraumatik terbagi menjadi farmakoterapi dan psikoterapi. 1,12 a. Farmakoterapi Pada beberapa penelitian, Imipramine (tofranil) dan amitriptyline (elavil) dinyatakan efektif diberikan pada pasien dengan gangguan stres pascatrauma. Dosis yang digunakan sama dengan dosis yang diberikan

58

pada pasien depresi dan lama minimal uji coba adequat adalah 8 minggu. Pasien yang berespon baik kemungkinan harus meneruskan farmakoterapi selama sekurang-kurangnya 1 tahun sebelum akhirnya pemakaian obat dihentikan. 1,12 Obat lain yang bisa digunakan adalah SSRI, MAOI, dan antikonvulsan. Clonidine dan propanolol dianjurkan apabila merujuk pada teori hipereaktivitas noradenergik pada gangguan ini. 1,12 b. Psikoterapi Psikoterapi harus dilakukan secara individual, karena beberapa pasien ketakutan akan pengalaman ulang trauma. Intervensi

psikodinamika untuk gangguan stres pascatraumatik adalah terapi perilaku, terapi kognitif, dan hipnosis.sifat jangkapendek dari psikotrapi menekan risiko ketergantungan dan kronisitas.1,7 Psikoterapi setelah peristiwa traumatik harus mengikuti suatu model intervensi krisis dengan dukungan, pendidikan, dan

perkembangan mekanisme mengatasi dan m\penerimaan peristiwa. Jika gangguan stres pascatraumatik telah berkembang, dua pendekatan psikotraumatik utama dapat diambil : 1. Pemaparan dengan peristiwa traumatik melalui teknik

pembayangan atau pemaparan in vivo. Pemaparan dapat kuat, seperti pada desensitisasi sistematik. 2. Mengajarkan pasien metoda penatalaksanaan stres, termasuk teknik relaksasi dan pendekatan kognitif untuk mengatasi stres. Disamping teknik terapi individual, terapi kelompok dan terapi keluarga telah dilaporkan efektif. Keuntunganya yaitu berbagai pengalaman traumatik mendapatkan dukungan dari anggota kelompok lain. 1,13 2.6 Gangguan Anxietas Menyeluruh a. Definisi Adalah ansietas dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan.

59

Kekhawatiran ini sulit dikendalikan dan berkaitan dengan gejala somatik seperti otot tegang, iritabilitas, sulit tidur dan gelisah. Ansietas ini sulit dikendalikan, secara subjektif menimbulkan penderitaan, dan mengakibatkan hendaya pada area penting kehiidupan seseorang. 1,5 b. Epidemiologi Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan anxietas yang paling sering dijumpai, diklinik, diperkirakan 12 % dari seluruh gangguan anxietas. Prevalensinya di masyarakat diperkirakan 3 %, dan prevelansi seumur hidup (life time) rata-rata 5 %. Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum diketahui, namun diperkirakan 2% -5%. Gangguan ini lebih sering dijumpai pada wanita dengan ratio 2 : 1, namun yang datang meminta pengobatan rationya kurang lebih sama atau 1 :1 antara laki-laki dan wanita.8

c. Etiologi 1. Faktor biologis Efektivitas terapeutik benzodiazepine dan azaspirin-contohnya buspiron- telah memfokuskan upaya riset biologis yang mana diketahui mengurangi ansietas sedangkan flumazenile (antagonist reseptor benzodiazepine)diketahui mencetuskan ansietas. 4 2. Faktor psikososial Menurut kelompok perilaku kognitif, pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memberikan respon pada hal-hal yang secara tidak benar dan tidak akurat dianggap sebagai bahaya. Ketidakakuratan ini ditimbulkan melalui perhatian selektif terhadap hal kecil negatif di lingkungan dengan distorsi pemprosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan beradaptasi diri sendiri. Kelompok psikoanalitik mengemukakakan bahwa ansietas adalah gejala konflik yang tidak disadari dan tidak terselesaikan. 4,6 d. Diagnosis Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh (DSM-IV halaman 435, 300.02) ditegakkan bila terdapat kecemasan kronis yang lebih berat

60

(berlangsung lebih dari 6 bulan; biasanya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah) dan termasuk gejala seperti respons otonom (palpitasi, diare, ekstremitas lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit berkonsentrasi, rasa lelah, sering menarik nafas, gemetaran, waspada berlebihan, atau takut akan sesuatu yang akan terjadi. Ada kecenderungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan sederhana serta depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien; meningkatkan resiko bunuh diri. Biasanya pada kondisi ini tidak`ditemukan etiologi stres yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya.4,7 Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan berdasarkan : 10 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang). Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut: o Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb) o Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan o Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-).7

61

e. Gambaran klinis Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietasnya berlebihan dan mengganggu aspek kehidupan lain, ketegangan motorik paling sering tampak sebagai gemetar, gelisah, dan sakit kepala. 1,6

f. Diagnosis Banding Diagnosis banding gangguan ansietas menyeluruh mencakup semua gangguan medis yang dapat menyebabkan ansietas. Pemeriksaan medis harus mencakup uji kimia darah standar, elektrokardiogram, dan uji fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulan. 1,7,4 g. Tatalaksana1,12 1. Psikoterapi Pendekatan psikoterapeutik utama gangguan ansietas

menyeluruh adalah terapi perilaku- kognitif, suportif, dan psikoterapi berorientasi tilikan. 2. Farmakoterapi - Benzodiazepine Benzodiazepine merupakan obat pilihan untuk ansietas

menyeluruh. Obat ini diresepkan bila perlu sehingga pasien mengonsumsi benzodiazepine kerja cepat saat mereka terutama merasa cemas. - Buspiron Buspiron lebih efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguan ansietas menyeluruh dibandingkan mengurangi gejala somatik. Buspiron bukanlah terapi efektif untuk putus benzodiazepine. - Venlafaksin Efektif untuk mengurangi insomnia, konsentrasi yang buruk, iritabilitas, dan ketegangan otot yang berlebihan. - SSRI

62

Efekif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. - Obat lain Jika terapi konvensional tdak efektif atau tidak seluruhnya efektif, kemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk

menyingkirkan adanya keadaan komorbid seperti depresi atau untuk memahami lebih jauh stres lingkungan pasien. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguan ansietas menyeluruh adalah golongan trisiklik dan tetrasiklik.

2.7 Gangguan Anxietas Akibat Keadaan Medis Umum a. Definisi Banyak gangguan medis dikaitkan dengan ansietas. Gejala dapat mencakup serangan panik, ansietas menyeluruh, obsesi dan kompulsif, serta tanda distres lain. Pada semua kasus, tanda dan gejala disebabkan efek fisiologis langsung keadaan medis. 1 b. Epidemiologi Keberadaan gejala ansietas yang ebrkaitan dengan keadaan medis umum lazim ditemukan walaupun insiden gangguan ini bervariasi untuk setiap keadaan medis umum yang spesifik. 1 c. Etiologi Suatu kisaran luas keadaan medis dapat menyebabkan gejala yang serpa dengan gangguan ansietas. Hipertiroidisme, hipotiroidisme,

hipoparatiroidisme, dan defisiensi vitamin B12 sering dikaitkan dnegan gejala ansietas. Feokromositoma menghasilkan epinefrin, yang dapat menyebabkan episode paroksimal geala ansietas. Lesi tertentu pada otak dan kondisi pascaensefalitis dilaporkan menghasilkan gejala yang identik dengan gejala yang terlihat pda gangguan obsesif kompulsif. Keadaan medis lain, seperti aritmia jantung, dapat menghasilkan gejala fisiologis gangguan panik. Hipoglikemia juga dapat meneyrupai gejala gangguan ansietas. Keadaan medis yang beragam dan dapat menimbulkan gejala gangguan ansietas dapat menimbulkannya melalui mekanisme yang

63

umum, yaitu sistem noradrenergik, walaupun efek terhadap sistem serotonergik juga masih dipelajari. 1 d. Diagnosis 1 Kriteria diagnosis DSM-IV TR gangguan ansietas akibatan keadaan medis umum a. Ansietas, serangan panik, atau obsesi maupun kompulsi menonjol dan mendominasi gambaran klinis b. Terdapat bukti dari anamnesis, epemriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa gangguan ini merupakan akibat fisiologis langsung suatu keadaan medis umum. c. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain (contoh: ganguan penyesuaian dengan ansietas yang stresornya adalah keadaan medis umum yang serius) d. Gangguan ini tidak hanya terjadi saat delirium e. Ganggan ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.

e.

Gambaran Klinis Gangguan ansietas akibatan ganggua keadaan medis umum dapat identik dengan gejala gangguan anisietas primer. Suatu sindrom yang surupa dnegan gangguan panik adalah gambaran klinis yag paling lazim. Pasien yang memiliki kardiomiopati dapat memiliki insiden paling tinggi untuk gangguan panik akibat keadaan medis umum. Gangguan medis lain yang dikaitkan dengan gangguan panik mencakup nyeri kronisw, sirosis bilier primer, dan epilepsi, terutama jika fokusnya berada pada girus parahipokampus kanan. 1

f.

Diagnosis Banding Ansietas sebagai suatu gejala dapat disebabkan oleh banyak gangguan psikiatri disamping gangguan ansietas itu sendiri. Untuk

64

memastikan suatu keadaan medis umum sebagai penyebab ansietas, klinisi harus tahu apakah keadaan medis dan gejala ansietas berkaitan erat didalam literatur, awitan usia (gangguan ansietas primer biasanya memiliki awitan sebelum usia 35 tahun), dan riwayat keluarga pasien dengan gangguan ansietas dan keadaan medis umum yang relevan (contohnya hipertiroidisme). Diagnosis gangguan penyesuaian dengan ansietas juga ahrs dipertimbangkan di dalam diagnosis banding. g. Tatalaksana Terapi utama gangguan ansietas akibat keadaan medis umuma adalah terapi untuk keadaan medis yang mendasari. Jika pasien juga memiliki gangguan pengguanaan alkohol atau zat lain, gangguan ini juga harus diterapi untuk memperoleh kendali gejala gangguan ansietas, terapi gejala tersebut harus mengikuti pedoman terapi untuk gangguan jiwa spesifik. Umumnya, teknik modiikasi perilaku, agen ansiolitik, dan anti depresan serotonergik merupakan modalitas terapi yang paling efektif. 1

2.8 Gangguan Ansietas yang Dicetuskan Zat a. Definisi DSM-IV-TR mencakup gangguan jiwa yang dicetuskan zat di dalam kategori sindrom gangguan jia yang relevan. Dengan demikian, gangguan ansietas yang dicetuskan zat terkandung didalam kategori gangguan ansietas. 1 b. Epidemiologi Gangguan ansietas yang dicetuskan zat lazim ditemukan, baik akibat konsumsi zat yang disebut sebagai obat rekreasionalmaupun akibat pengguan obat yang diresepkan. 1 c. Etiologi Walaupun simpatomimetik (seperti amfetamin, kokain, dan kafein) merupakan zat yan paling sering dikaitkan dnegan produksi gejala gangguan ansietas, banyak obat serotonergik (contohnya lysergic acid diethylamide (LSD) dan methylenedioxymethamphetamine pun kronis pada pengguna obat ini. Suatu kisaran luas obat yang dieresepkan juga

65

dikaitkan dengan munculnya gejala gangguan ansietas pada orang yang rentan. d. Diagnosis1 a. Ansietas, serangan panik, atau obsesi maupun kompulsi menonjol dan mendominasi gambaran klinis b. Terdapat bukti dari anamnesis, epemriksaan fisik, atau temuan laboratorium baik (1) atau (2) 1) Gejala pada kriteria (a) timbul selama, atau dalam 1 bulan sejak intoksikasi atau putus zat 2) Gangguan obat secara etiologis terkait dengan gangguan ini c. Gangguan ini tidak lebih mungkin disebabkan oleh gangguan ansietas yang bukan dicetuskan zat.bukti bahwa gejala disebabkan oleh gangguan ansietas yang bukan dicetuskan zat dapat mencakup hal berikut: gejala mendahului awitan penggunaan zat (atau penggunaan obat); gejala bertahan untuk suatu periode waktu tertentu(contoh, sekitar satu bulan) setelah penghentian zat akut atau intoksikasi berat atau gejala sangat melebihi yang diharapkan pada jenis maupun jumlah zat yang digunakan dan durasi penggunaannya; atau terdapat bukti lain yang mengesankan terdapat ganngguan ansietas yang tidak dicetuskan zat (contoh , riwayat episode berulang yang tidak dicetuskan zat). d. Gangguan ini tidak hanya terjadi saat delirium e. Ganggan ini menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.

e. Gambaran Klinis Gambaran klinis terkait pada gangguan ansietas yang dicetuskan zat bervariasi seusai zqat yang terlibat. Bahkan penggunaan psikostimulan yang tidak sering dapat menimbulkan gejala gangguan ansietas pada sejumlah orang. Hal yang juga berkaitan dengan gejala gangguan ansietas

66

adalah hendaya kognitif pemahaman, perhitungan, dan daya ingat. Defisit kognitif ini biasanya reversibel ketika penggunaan zat dihentikan. 1,7

f. Diagnosis Banding Diagnosis banding gangguan ansietasbyang dicetuskan zat

mencakup gangguan ansietas primer, gangguan ansietas akibat keadaan medis umum (untuk keadaan ini mungkin pasien mendapatkan obat yang terkait), dan gangguan kepribadian dan malingering harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding. 1

g. Perjalanan Gangguan dan Prognosis Perjalanan gangguan dan prognosis umunya bergantung pada penyingkiran zat penyebab yang terlibat serta kemampuan jangka panjang orang etrsebut untuk membatasi penggunaan obat tersebut. Efek ansiogeni sebagian besar obat bersifat reversibel. Ketika ansietas tidak membaik dengan penghentian obat, klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan zat tersebut menyebabkan kerusakan otak irreversibel. 1

h. Terapi Terapi primer gangguan ansietas yang dicetuskan zat adalah menyingkirkan zat penyebab yang terlibat. Kemudian klinisi harus berfokus untuk menemukan terapi alternatif jika zat tersebut merupakan bat yang diindikasikan secara medis, juga untuk membatsi pajanan pasien jika zat tersebut didapatkan melalui pajanan lingkungan, atau

menatalaksana gangguan terkait zat yang mendasari jika gejala gangguan anisetas berlanjut walaupun pengunaan zat telah dihentikan, terapi gejala gangguan ansietas dengan modalitas psikoterapeutik aatau farmakoteraupetik mungkin sesuai dengan keadaan ini. 1, 12

2.9 Gangguan Ansietas yang Tidak Tergolongkan a. Definisi

67

Sejumlah pasien memiliki gejala gangguan ansietas, tetapi tidak memenuhi kriteria gangguan ansietas DSM IV-TR yang spesifik atau gangguan penyesuaian dengan ansietas atau gangguan campuran ansietas dan mood depresi. Pasien seperti ini paling sesuai jika dikasifikasikan memiliki gangguan ansietas yang tidak tergolongkan. 1 b. Diagnosis1 Kriteria diagnostik DSM IV-TR Gangguan Ansietas yang Tidak Tergolongkan 1. Gangguan campuran ansietas depresif, gejala ansieta dan depresif yang secara klinis bermakna, tetapi tidak mmenuhi kriteria gangguan mood spesifik atau gangguan ansietas spesifik 2. Gejala fobia sosial yang secara klinis bermakna yang terkait dengan dampak sosial karena mamiliki keadaan medis umum atau gangguan jiwa (contoh: penyakit parkinson, penyakit kulit, gagap, anoreksia nervosa, gangguan dismorfik tubuh) 3. Situasi dengan gangguan yang cukup berat sehingga diperlukan diagnosis gangguan ansietas, tetapiorang tersebut gagal emlaporkan cukup gejala guna memenuhi kriteria lengkap gangguan ansietas spesifik apapun, contohnya orang yang melaporkan smeua gambaran gangguan panik tanpa agorafobia kecuali bahwa serangan panik semuanya merupakan serangan yang etrbatas gejala. 1 4. Situasi saat klinisi telah menyimpulkan bahwa terdapat gangguan ansietas tetapi tida mampu membedakan apakah gangguan tersebut primer, akibat keadaan medis umum, atau dicetuskan zat. 1 2.10 Gangguan Campuran Ansietas Depresif a. Definisi Gangguan ini menggambarkan pasien dengan keadaan gejala ansietas dan depresif yang tidak memenuhi kriteria diagnostik gangguan ansietas atau gangguan mood. Kombinasi gejala depresif dan ansietas menimbulkan hendaya fungsional yang bermakna pada orang yang mengalami gangguan ini. Keadaan ini terutama dapat banyak ditemukan di pelayanan primer dan klinik kesehatan jiwa rawat jalan. 1

68

b. Epidemiologi Dua pertiga pasien dengan gejala depresif meiliki gejala ansietas yang menonjol dan sepertiganya dapat memenuhi kriteria diagnosis gangguan panik. Peneliti telah melaporkan bahwa 20 dari 90 persen pasien dengan gangguan panik memiliki episode gangguan depresif berat. 1 c. Etiologi 1,7 1. sejumlah peneliti melaporkan temuan neuroendokrin yang serupa pada gangguan depresif dan gangguan ansietas, terutama gangguan panik, termasuk menumpulnya respon kortisol terhadap hormon andrenokort, kotropik, respon hormon pertumbuhan yang tumpul terhadap klonidin (catapres), dan respin TSH serta prolaktin yang tumpul terhadap TRH. 2. sejumlah peneliti melaporkan sejumalh data menunjukkan bahwa

hiperaktivitas sistem noradrenergik sebagai penyebab relevan pada sejumlah pasien dengan gangguan depresif dangangguan panik. 3. banyak studi menemukan bahwa obat serotonergik berguna dalam terapi gangguan depresif dan ansietas. 4. sejumlah studi meghubungkan antara gejala ansietas dan depresi secara genetik sedikitnya beberapa keluarga.
d.

Diagnosis 1,10 a. mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya satu bulan b. mood disforik disertai empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya satu bulan: 1) Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong 2) Gangguan tidur (sulit untuk jatuh tidur atau tetap tidur atau gelisah, tidur tidak cukup) 3) Lelah atau energi rendah 4) Iritabilitas 5) Khawatir

69

6) Mudah menangis 7) Hipervigillance 8) Antisipasi hal terburuk 9) Tidak ada harapan (psimis yang menetap akan masa depan) 10) Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga c. gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain. d. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (contoh : peyalahgunaan obat, pengobatan) atau keadaan medis umum. e. Semua hal berikut ini:

1) Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat, gangguan distimik, gangguan panik, atau gangguan ansietas menyeluruh 2) Kriteria saat ini tiak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain (termasuk gangguan ansietas atau gangguan mood, dalam remisi parsial) 3) Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan lain.

e. Gambaran Klinis Gambaran klinis gangguan campuran ansietas depresif

menggabungkan gejala gangguan ansietas dan sejumlah gejala gangguan depresif. Disamping itu, gejala hiperaktivitas sistem otonom, seperti keluhan gastrointestinal. 1,7 f. Diagnosis Banding Diantara merupakan ganggua ansietas, gangguan ansietas menyeluruh kemungkinannya untuk

gangguan

yang lebih besar

bertumpsng tindih dengan gangguan cmpuran ansietas-depresif. Diantara gangguan mood, gangguan distimik dan gangguan depresif ringan adalah gangguan yang lebih besar kemungkinannya untuk bertumpang tindih dengan gangguan campuran ansietas depresif. 4,6 g. Tatalaksana

70

Farmakoterapi untuk ganggua campuran ansietas dan depresif dapat mencakup obat antiansietas, obat antidepresif, atau keduanya. Diantara antiansiolitik, sejumlah data menunjukkan bahwa penggunaan triazolobenzodiazepine dapat diindikasikan karena efektivitasnya dalam mengobati depresi yang disertia dengan ansietas. 1,9

71

BAB III PENUTUP

Gangguan kecemasan menyeluruh didefinisikan dalam DSM-IV sebagai kekhawatiran yang berlebihan dan meresap, disertai oleh berbagai gejala somatik, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial ataupun pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. Gangguan kecemasan menyeluruh kemungkinan merupakan gangguan yang paling sering ditemukan dengan gangguan mental penyerta. Gangguan ini lebih sering dijumpai pada wanita dengan ratio 2 : 1, namun yang datang meminta pengobatan rationya kurang lebih sama atau 1 :1 antara laki-laki dan wanita. Etiologi dari gangguan ini belum diketahui secara pasti, namun diduga dua faktor yang berperan terjadi di dalam gangguan ini yaitu, factor biologic dan psikologik. Faktor biologis dan psikologis kemungkinan bekerjasama. Gambaran klinis bervariasi dapat dijumpai keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal yang sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk Gangguan Kecemasan Menyeluruh adalah kecemasanya terjadi kronis secara terus-menerus mencakup situasi hidup (cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan`mendapatkan serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur. Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan jika penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (mengambang).Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur

berikut:Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); danoveraktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat,

72

jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb). Pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kecemasan menyeluruh adalah pengobatan yang mengkombinasikan psikoterapi dan farmakoterapi. Obat yang harus dipertimbangkan dalam pengobatan gangguan kecemasan menyeluruh adalah buspiron dan benzodiazepin. Obat lain yang mungkin berguna adalah obat trisiklik (imipramine), anti histamin dan antagonis adrenergik beta (propanolol). Prognosis Gangguan Kecemasan Menyeluruh sukar untuk untuk diperkirakan. Namun demikian beberapa data menyatakan peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut.Suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Lebih kurang 25% pasien GAD akan mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.

73

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. 2004. Gangguan Ansietas dalam Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi ke-2. Jakarta: EGC. Hal. 230-267. 2. Tomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta: EGC. 3. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. 1997. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2.Jakarta: Bina Rupa Aksara. Hal. 1-15. 4. Redayani P. 2010. Gangguan Cemas Menyeluruh dalam Buku Ajar Psikiatri. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 5. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 6. Kaplan, Harold. I. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. Hal. 145-54 7. http://nanank-syamsa.blogspot.com/2008/04/gangguan-anxietas-menyeluruhf411.html 8. V, Mark Durand dan David H. Barlow, Intsari Psikologi Abnormal edisi keempat, terj., Helly Prajitno Soetjipto dan Sri Mulyantini Soetjipto (Yogyakarta: Pustaka Pelajar, 2006), hlm: 159 9. Maramis W.F. Nerosa. Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press; 2004. p.250-62 10. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJIII. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 72-75 11. Mansjoer A, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius FKUI; 2001. 12. Maslim, Rusdi. 2007. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 12 13. Yates, W. R. 2008. Anxiety Disorders. Update August 13, 2008. www.emedicine.com 14. Jefferey S, Nevid, dkk., Psikologi Abnormal, terj., Tim Fakultas Psikologi Universitas Indonesia (Jakarta: Erlangga, 2005), hlm:163

74

75