PENDAHULUAN

Tingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Peningkatan angka kesakitan penyakit keganasan, seperti penyakit kanker dapat dilihat dari hasil Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang pada 1972 memperlihatkan angka kematian karena kanker masih sekitar 1,01 % menjadi 4,5 % pada 1990. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rata-rata angka bertahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan. Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan. Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi 1|Page

onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel.Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru.

2|Page

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi Bronkus merupakan percabangan dari trachea. Terdiri dari bronkus dextra dan bronchus sinistra: Bronkus dextra, mempunyai bentuk yang lebih besar, lebih pendek dan letaknya lebih vertikal daripada bronkus sinistra. Hal ini disebabkan oleh desakan dari arcus aortae pada ujung caudal trachea ke arah kanan, sehingga benda-benda asing mudah masuk ke dalam bronkus dextra. Bronkus sinistra, mempunyai diameter yang lebih kecil, tetapi bentuknya lebih panjang daripada bronkus dextra. Bronkus memperoleh vascularisasi dari a.thyroidea inferior. Innervasinya berasal dari N.vagus, n. Recurrens, dan truncus sympathicus. Cabang utama bronkus kanan dan kiri akan bercabang menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus-menerus menjadi bronkus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis, yaitu bronkiolus yang tidak mengandung alveoli. Bronkiolus tidak diperkuat oleh kartilago tetapi dikelilingi oleh otot polos sehingga ukurannya dapat berubah. Asinus terdiri atas bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakkus alveolaris terminalis. Asinus atau kadang disebut lobulus primer. Alveolus dipisahkan dari alveolus di dekatnya oleh septum. Lubang pada dinding ini dinamakan pori-pori Kohn yang memungkinkan komunikasi antara sakkus. Alveolus pada hakikatnya merupakan gelembung yang dikelilingi oleh kapiler-kapiler darah. Batas antara cairan dengan gas akan membentuk suatu tegangan permukaan yang cenderung mencegah ekspansi pada saat inspirasi dan cenderung kolaps saat ekspirasi. Di sinilah letak peranan surfaktan sebagai lipoprotein yang mengurangi tegangan permukaan dan mengurangi resistensi saat inspirasi sekaligus mencegah kolaps saat ekspirasi. Pembentukan surfaktan oleh sel pembatas alveolus dipengaruhi oleh kematangan sel-sel alveolus, enzim biosintetik utamanya alfa anti tripsin, kecepatan regenerasi, ventilasi yang adekuat serta perfusi ke dinding alveolus. Defisiensi surfaktan, enzim biosintesis serta mekanisme inflamasi yang berjung pada pelepasan produk yang mempengaruhi elastisitas paru menjadi dasar patogenesis emphysema, dan penyakit lainnya.

3|Page

Fisiologi Sel epitel permukaan pada saluran intrapulmoner pada dasarnya dibentuk oleh dua tipe sel, yaitu sel silia dan sel sekretori. Sel sekretori dibagi menjadi subtipe berdasarkan penampakan mikroskopik (misalnya Sel clara, goblet dan serous ). Selain musin, sel sekretori juga melepaskan beberapa molekul antikmikroba (sebagai contaoh defensin, lisosim, dan IgA), molekul immunomodulator (sekretoglobin dan sitokin) dan molekul pelindung (protein trefoil dan heregulin), semuanya ini tergabung dalam mukus. Pada saluran napas besar (diameter lumen >2mm), kelenjar submukosa berkontribusi pada sekresi musin. Kelenjar dihubungan dengan lumen saluran napas oleh duktus silia superfisial yang mendorong sekresi keluar dan duktus kolektus nonsilia profundus. Kelenjar sumukosa berlokasi diantara otot polos dan kartilago. Sel mukous membentuk 60% volume kelenjar. Sel serous yang berlokasi didistal, membentuk 40% volume kelenjar, mensekresi proteoglikan dan protein antimikroba. Pada keadaan patologi, volume kenjar submukosa dapat meningkat melebihi volume normal. Lapisan mukosa (lapisan lendir) melapisi seluruh saluran napas, dimana kandungan terbanyaknya adalah cairan, dengan kerakteristik fisik solid. DEFINISI Kanker Paru-paru, seperti semua kanker-kanker, berakibat dari suatu kelainan pada unit dasar kehidupan tubuh yaitu sel. Secara normal, tubuh memelihara suatu sistim dari 4|Page

pemeriksaan-pemeriksaan (checks) dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan sel-sel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor. Tumor-tumor bisa menjadi jinak atau ganas; ketika kita berbicara "kanker", kita merujuk pada tumor-tumor yang dipertimbangkan sebagai ganas. Tumor-tumor jinak biasanya dapat diangkat dan tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Tumor-tumor ganas, pada sisi lain, tumbuh secara agresif dan menyerang jaringan-jaringan lain dari tubuh, mengizinkan masuknya sel-sel tumor kedalam aliran darah atau sistim limfatik yang menyebar tumor ke tempat-tempat lain di tubuh. Paru-paru juga adalah suatu tempat yang paliNg umum untuk penyebaran kankerkanker dari bagian-bagian lain tubuh. Area-area penyebaran tumor terbentuk dari tipe sel-sel yang sama seperti tumor asalnya atau tumor primer. Contohnya, jika kanker prostat menyebar melalui aliran darah ke paru-paru, itu adalah kanker prostat yang menyebar kedalam paruparu dan bukannya kanker paru-paru. Kanker-kanker paru-paru dapat timbul dibagian mana saja dari paru-paru, dan 90%95% dari kanker-kanker paru-paru diperkirakan timbul dari epithelial, atau sel-sel lapisan dari jalan-jalan udara yang lebih besar dan lebih kecil (bronchi dan bronchioles); untuk sebab ini, kanker-kanker paru-paru kadangkala disebutbronchogenic carcinomas atau bronchogenic cancers. Kanker-kanker dapat juga timbul dari pleura (lapisan jaringan tipis yang mengelilingi paru-paru), disebut mesotheliomas, atau jarang dari jaringan-jaringan pendukung didalam paru-paru, contohnya, pembuluh-pembuluh darah EPIDEMIOLOGI Kanker paru-paru bertanggung jawab paling banyak untuk kematian-kematian yang disebabkan kanker pada pria-pria dan wanita-wanita diseluruh dunia. The American Cancer Society memperkirakna bahwa 213,380 kasus-kasus baru kanker paru-paru di Amerika akan didiagnosis dan 160,390 kematian-kematian yang disebabkan kanker paru-paru akan terjadi pada tahun 2007. Kanker paru-paru sebagian besar adalah suatu penyakit dari orang tua; hampir 70% dari orang-orang yang terdiagnosis dengan kondisi ini adalah berumur diatas 65 tahun, dimana kurang dari 3% kasus-kasus terjadi pada orang-orang dibawah umur 45 tahun.

5|Page

ETIOLOGI Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering(1928), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru. Belakangan dari laporan beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25 % kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif. Insiden kanker paru pada perempuan di USA dalam meningkatnya jumlah perempuan perokok atau sebagai perokok pasif. Efek rokok bukan saja mengakibatkan kanker paru, tapi dapat juga menimbulkan kanker pada organ lain seperti mulut,laring dan esophagus. Etiologi lain dari kanker paru yang pernah dilaporkan adalah: 1. Yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen, seperti:
o o o

Asbestos, sering menimbulkan mesotelioma. Radiasi ion pada pekerja tambang uranium. Radon, arsen, kromuim, nikel, polisiklik hidrokarbon, vinil klorida.

2. Polusi udara. Pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan yang tinggal di daerah rural. 3. Genetik. Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni : Proto oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme.

6|Page

Teori Onkogenesis : Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen supresor tumor dalam genom (onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan (delesi/del) atau penyisipan (insersi/inS) sebagian susunan pasangan basanya. Perubahan tampilan kasus ini menyebabkan sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan autonom. Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promoter dan progresor, dan rokok diketahui sangat berkaitan dengan terjadinya kanker paru. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetic yang pada permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya bahkan mengenai organ lain. 4. Diet. Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru KALSIFIKASI Pada umumnya tumor paru terbagi atas tumor jinak (5%) dan tumor ganas (90%). Tumor jinak paru baisanya tidak menyebabkan suatu gejala atau tanda-tanda, namun bisa menyebabkan bersin, batuk,batuk darah, nafas pendek dan demam apabila mengalami infeksi. Beberapa tipe tumor jinak paru di antaranya:
1. Hamartoma, sering ditemukan, bentuk tumor bulat atau bergelombang ( globulated ) dengan batas yang tegas, biasana ukuran < 4 cm, sering mengandung kalsifikasi berbentuk bercakbercak garis atau gambaran pop corn 2. Bronchial adenoma, terbentuk dari mukosa kelenjar dan duktus dari bronkus. 3. Condroma, fibroma, lipoma, jarang ditemukan, terbentuk dari sel jaringan dan sel lipid.

Kalsifikasi kanker paru menurut WHO yaitu:

1. Karsinoma sel skuamosa (epidermoid), terjadi pada 35-40% dari seluruh kanker paru. Terletak di sentral sekitar hilus dan dan menonjol ke arah dalam bronki besar. Diameter tumor jarang mencapai beberapa sentimeter. 2. Karsinoma sel kecil, terjadi pada 25% dari seluruh kanker paru. Terletak di tengah sekitar percabangan utama bronki. Memiliki prognosis yang lebih buruk dari tipe lainnya karena waktu pembedahan yang cepat.

7|Page

3. Adenolarsinoma, terjadi pada 25-35% kasus. Timbul pada bagian perifer segmen bronkus dan kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut local pada paru dan fibrosis interestinal kronik. 4. Karsinoma sel besar, kira-kira hanya terjadi pada 10% dari seluruh kasus. Tumor ini timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempattempat yang jauh.

Tabel 2. Penderajatan internasional kanker paru berdasarkan sistem TNM Stage occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB : : : : : : : TNM Tx , N0 , M0 Tis, N0 , M0 T1 , N0 , M0 T2 , N0 , M0 T1 , N1 , M0 T2 , N1 , M0 T3 , N0 , M0 IIIA : T1 , N2 , M0 T2 , N2 , M0 T3 , N1 , M0 T3 , N2 , M0 IIIB : sebarang T, N3, M0 T4, sebarang N, M0 IV : sebarang T, sebarang N, M1

Tabel 3. Kategori TNM untuk kanker paru T : Tumor Primer

To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopik

8|Page

Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama T2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina, dapat mengenai pleura viseral Berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T3 : Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan ateletaksis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N : Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum ipsilateral dan/atau KGB subrkarina N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus / supraklavila ipsilateral / kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor nodule (s) ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1

9|Page

PATOGENESIS Untuk kepentingan klinis, dibedakan kanker paru jenis sel kecil dan jenis bukan sel kecil. Penanganan kanker paru sel kecil berbeda dengan kanker paru bukan sel kecil karena kanker paru sel kecil sangat ganas sehingga waktu ditemukan dianggap sudah ada metastasis. Sampai sekarang diterima luas bahwa merokok merupakan faktor dan pencetus primer dalam patogenesis kanker paru. Untuk pasien bahwa seharusnya berhenti merokok, terutama bila bukti ilmiah diperlukan untuk menyebutkan hubungan sebab-akibat, beberapa hal harus ditekankan. 1. Benzpiren ada dalam konsentrasi bermakna dalam asap sigaret dan tembakau yang tak dibakar di dalam puntung sigaret mengandung N-nitrosonornikotin. Kedua senyawa ini merupakan karsinogen kuat 2. Bila diteliti terinci pada autopsi, perubahan sitologi yang timbul dalam paru perokok dapat diikuti dari stadium terdini neoplasma hiperplasia sel basal sampai karsinoma in situ dan akhirnya karsinoma jelas. Telah terlihat bahwa evaluasi bebas riwayat merokok seorang individu dapat dikorelasi cukup tepat dengan derajat keparahan perubahan praganas dan ganas yang ditemukan pada autopsi. Dalam penelitian pascamortem yang mempesonakan dari 117 pria, riwayat merokok telah didokumentasikan dengan baik oleh satu kelompok pekerja dan kelompok lain yang menilai cermat keseluruhan batang trachebronchus pada autopsi. Tiap pasien dalam penelitian ini telah dievaluasi dengan lebih dari 200 potongan histologi. Dari 117 pasien dalam penelitian, 34 meninggal karena karsinoma bronchogenik dan semuanya perokok. Dalam 83 pasien sisanya, mungkin ditemukan korelasi langsung kepada perubahan praganas dengan jumlah pak/tahun merokok sigaret. Perubahan terdini memperlihatkan hiperplasia sel basal, kemudian statifikasi epitel, yang diikuti metaplasia skuamosa dan berlanjut ke karsinoma in situ. Akhirnya karsinoma paru yang jelas ada kebanyakan perokok parah. Kombinasi pemaparan ke asbes dan asap sigaret bersifat sinergistik dalam efek karsinogenik 3. Atas dasar statistik saja, dapat terlihat bahwa merokok sigaret bermakna. Dalam bukan perokok insiden karsinoma paru tahunan hanya 3,4/100.000 untuk 10 sampai 20 sigaret per tahun dan untuk merokok diatas 40 sigaret/hari, gambaran ini menjadi 217,3. Lebih lanjut, jika seseorang berhenti merokok, kemungkinan kanker paru menurun cukup besar. 10 | P a g e

4. Dalam hewan dengan tracheostomi, karsinoma paru dapat ditimbulkan secara percobaan dengan terus merokok sigaret. Pada keadaan ini, lesi metaplastik timbul didalam epitel tracheobronchus, kemudian diikuti oleh penampilan karsinoma non invasif dan akhirnya oleh karsinoma yang jelas, mencakup metastasis ke kelenjar limfe regional. 5. Akhirnya dalam membahas 2668 pasien dengan karsinoma paru yang terbukti, hanya 134 individu yang bukan perokok. Jelas ini menunjukkan hubungan kausal yang kuat dari merokok sigaret dengan patogenesis karsinoma paru.

Ada neoplasma jenis khusus lainnya, mencakup karsinoma parut, yang tampak muncul dalam parut sebelumnya yang disebabkan oleh penyakit paru lain. Pembentukkan parut bisa karena tuberkulosis, pneumokomiosis, trauma, infark atau lesi radang lain. Sejumlah tumor parut paru merupakan jenis bronchoalveolar. Karsinoma primer ganda menarik dan timbul dalam sekitar 1% pasien. Umumnya dikenal bahwa ada interval bermakna diantara kemunculan dua lesi penting dalam menegakkan diagnosis ini. Metastasis sangat sering terjadi pada neoplasma dan sering timbul dini. Tempat lazim untuk metastasis paru meliputi noduli limfatici mediastinalis dan supraklavicula, adrenal,

11 | P a g e

hati, tulang, dan otak. Pada umumnya, diantara 100 pasien yang pertama terlihat dengan karsinoma paru, 50 telah memperlihatkan bukti metastasis yang menghalangi operasi kuratif. Dari 50 pasien sisanya, yang merupakan calon tepat untuk torakotomi eksplorasi, 25 akan ditemukan tak dapat dioperasi pada waktu torakotomi, karena penyebaran penyakit lokal di dalam dada atau keterlibatan mediastinum, pembuluh darah besar dan saraf. Kanker dalam 25 pasien sisanya di dalam kelompok asli 100 dapat direseksi bagi kemungkinan sembuh dan sekitar 8 dari 100 pasien asli hidup setelah 5 tahun. Sehingga kelangsungan hidup keseluruhan untuk 100 pasien asli sekitar 8%. MANIFESTASI KLINIS Sejumlah pasien karsinoma paru akan asimptomatik pada waktu presentasi. Diagnosis diduga dari lesi yang ditemukan pada foto thoraks rutin. Di antara gejala klinis yang bisa ada meliputi batuk, penurunan berat badan, dipnea, nyeri dada, hemoptisis, nyeri tulang, clubbing jari tangan serta adanya sindrom vena cava superior. Lokasi anatomi tumor primer sering berhubungan dengan kompleks gejala. Sebagai contoh primer sering berhubungan dengan kompleks gejala. Sebagai contoh, tumor sekeliling bena cava superior bisa menyumbat pembuluh darah ini dengan penampilan sindrom vena cava superior. Metastasis ke struktur hilus bisa menginfiltrasi atau menekan nervus laringeus rekurens, yang menimbulkan serak. Jika mediastinum superior diinvasi dekat pleksus simpatikus servikalis, maka bisa ada sindrom horner. Erosi mukosa di dalam batang trakeobronchus oleh tumor ini menyebabkan hemoptisis. Batuk umumnya hasil iritasi bronchus yang ditimbulkan oleh lesi primer. Metastasis bisa nyeri, sebagai contoh dalam penyebaran ke tulang atau mungkin ada manifestasi sistem saraf pusat dengan adanya metastasis serebrum. Penurunan berat badan bermakna sangat menggambarkan metastasis, terutama lebih dari 10 sampai 15 pon dalam jangka singkat

12 | P a g e

ALUR DETEKSI DINI TUMOR PARU

MENEGAKKAN DIAGNOSIS Gambaran radiologis Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis. a. Foto toraks : Meskipun banyak kemajuan yang telah dicapai pada bidang radiologi, seperti computed tomografi, Scintigrafi, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan sebagainya, namun x-foto dada yang rutin dikerjakan masih merupakan metode yang sangat informatif pada pemeriksaan paru dan struktur-struktur toraks. Standar pemeriksaan adalah x-foto dada posisi postero-anterior dan lateral. Pemeriksaan radiologis idealnya memakai film berukuran 66 x 43 cm dengan paparan sinar 140 KV (Hight KV Teknik). Pemeriksaan ini hanya memberi radiasi yang kecil. Penilaian bentuk kelainan radiologi thoraks dikelompokkan berdasarkan: 1. Penilaian hilus, meliputi: Pembesaran hilus, Massa di hilus, Massa perihilus 2. Penilaian parenkim paru meliputi: Massa, Massa apical, Massa multiple, Emfisema, Ateletaksis, Proses konsolidasi, Pneumonitis, Kavitas 13 | P a g e

3. Penilaian

ekstrapulmoner

intrakranial

meliputi:

Pelebaran/massa

di

mediastinum, Dinding toraks termasuk otot dan tulangnya, Efusi pleura, Peninggian diafragma Bermacam-macam gambaran radiologis tumor paru yang dapat dijumpai yaitu: 1. Massa radiopaque di paru, densitas homogen, tepi sering irreguler. 2. Massa radiopaque di paru dengan ateletaksis. 3. Massa radiopaque di paru dengan pneumonia. 4. Pembesaran kelenjar hilus, pada stadium awal umumnya unilateral untuk mengetahui lebih jelas pembesaran kelenjar hilus, perlu pemeriksaan tomografi frontal atau lebih jelas lagi dengan computed tomografi. 5. Kavitasi terjadi karena nekrosis, didapatkan pada 2-16% kasus. Lebih sering dijumpai pada squamous carcinoma. Kavitas karena proses keganasan tidak selalu berdinding tebal, kadang-kadang berdinding tipis akibat nekrosis pada tumor. 6. Massa dengan efusi pleura, dan bila efusi masif yang tampak sering efusinya dahulu, setelah efusi dievakuasi baru gambaran massa tampak, terjadi pada 815% kasus. 7. Jaringan paru yang kolap akibat komplikasi dari tumor. 8. Tumor Pancoast, karsinoma bronkogenik yang terdapat di superior sulcus pulmonary, pada apeks lobus superior. 9. Kelainan pada tulang, sering berupa osteolitik, diperkirakan terdapat pada 1020% kasus. Kadang-kadang dijumpai destruksi satu atau lebih dari tulang iga, terutama pada tulang iga pertama sampai ketiga. 10. Elevasi unilateral dari diafragma, akibat kelumpuhan pada n. fremikus, kelumpuhan ini akan tampak jelas bila dilakukan pemeriksaan fluroskospi, dimana didapatkan gerakan paradok dari diafragma. 11. Perikardial efusi, terjadi bila kanker telah metastase ke perikardium.

14 | P a g e

Langkah Penyaringan (dilakukan setiap 6 bulan) SITOLOGI SPUTUM negatif FOTO THORAKS negatif positif A C positif B D

Pada kerangka prosedur skrining dapat dilihat bahwa langkah skrining dengan x-foto dada dan sitologi sputum dapat menghasilkan 4 kemungkinan yaitu: A. Sitologi (-) dan x-foto data (-). B. Sitologi (+) dan x-foto data (-). C. Sitologi (-) dan x-foto data (+). D. Sitologi (+) dan x-foto data (+). Untuk kelompok A tetap dilakukan langkah skrining tiap 6 bulan, sedangkan kelompok B,C, dan D memerlukan tindakan diagnostik lebih lanjut. Untuk B dan C guna menegakkan diagnosa, sedang untuk D guna keperluan staging yang menentukan modalitas terapi. a. Beberapa contoh Ca bronkogenik Definisi Meupakan tumor ganas paru yang berasal dari bronkus Patofisiologi Karsinoma ini berasal dari elemen mukosa bronkus atau dari metaplasianya. Jadi posisinya di sentral, yang merupakan tempat yang paling sering rentan terhadap paparan iritan yang terhirup. Karsinoma bronkogen yang paling sering adalah tipe epidermoid. Insidensi Ca bronkogen cenderung meningkat sehubungan meningkatnya polusi udara dan mental stress. Karsinoma jenis ini dapat mengalami nekrosis dan membentuk kavitas. Tumor ini dapat menjalar secara hematogen. Jenis lain adalah tipe adenokarsinoma yang sering ditemukan 15 | P a g e

pada wanita dan letaknya sering di perifer paru, berkembang cepat dan metastasis secara hematogen meupun limfogen. Tipe anaplastik sering ditemukan di sentral dengan pembesaran hilus dan metastase limfogen. Jenis ini jarang nekrosis dan membentuk kavitas. Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab pasti kanker paru belum diketahui, tetapi pajanan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetic, dan lain-lain Gambaran radiologis karsinoma bronkus merupakan tumor maligna primer yang sangat lazim. Ia lebih lazim ditemukan pada laki-laki daripada perempuan dan mempunyai hubungan yang jelas dengan merokok sigaret. Dengan kekecualian beberapa karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel alveolus yang jarang ditemukan, tak mungkin meramalkan jenis sel secara pasti dari penampilan sinar-X thoraks. Sebagian besar karsinoma bronkus timbul pada bronkus besar pada atau dekat hilum. Sisanya timbul di perifer. Mudah membicarakan bentuk radiologi tumor sentral dan perifer secara terpisah. Tanda- tanda tumor sentral 1. Tumor sendiri bisa tampil sebagai massa hilum dan atau penyempitan bronkus besar. Penyempitan bisa teratru atau halus. Striktura tak teratur sebenarnya bersifat diagnostic karsinoma. Memperlihatkan penyempitan secara radiologi memerlukan tomografi, tetapi ia jarang dilakukan karena lebih di sukai bronkoskopi. 2. Efek obstruksi oleh tumor. Biasanya kombinasi kolaps dan pemadatan. Kolaps alveolar akibat udara diabsorbsi di bawah bronkus yang tersumbat dan tak dapat diganti, sedangkan pemadatan akibat sekresi yang ditahan dan sekuner.

Tanda tanda tumor perifer 1. Bayangan bulat dengan tepi tidak teratur, berlobulasi, bertakikan dan tepi terinfiltrasi menjadi pola yang lazim ditemukan 2. Kavitasi dengan massa. Karsinoma sel skuamosa perifer memperlihatkan kecenderungan khusus untuk kavitasi. Dinding kavitas secara klasifik tebal dan tak teratur, tetapi terdapat kavitas halus berdinding tipis karena karsinome.

16 | P a g e

Ca Bronkogenik Pada foto toraks PA tampak gambaran massa semiopak homogen, bisa sentral di bronkus primer, bisa di perifer dari alveolus, gambaran membulat dengan tepi ireguler. Dari masssa tersebut terjadi spinasi (pertumbuhan radier ke arah jaringan yang sehat) menyerupai kaka (pseudopodia), sehingga gambaran ca adalah seperti kepiting. Tumor tersebut dapat bermetastase ke pulmo yang lain sehingga didapatkan lesi satelit di pulmo satunya. Gejala bisa berupa batuk lama tak sembuh-sembuh, dapat disertai darah.

17 | P a g e

18 | P a g e

Pancoast tumor

Tumor (massa opak), terletak di sulkus superior pada apeks, terletak di posterior dan os costa mengalami erosi. Juga menimbulkan kelainan simpatis sehingga timbul sindroma Hargae

19 | P a g e

Tumor mediastinum Ciri khasnya adalah tumor berbentuk sudut yang homogen di mediastinum anterior. Tumor di mediastinum anterior harus dicurigai gambaran thymoma maligna (mesothelioma yang ganas).

Sebagaian besar karsinoma paru awalanya muncul di lateral, tapi sebagian besar penampakan penyebarannya adalah secara sentripetal. Lesi-lesi yang tetap berada di perifer biasanya prognosisnya lebih baik. Sebenarnya korelasi antara jenis sel kanker dan prognosis itu tidak begitu bagus, kecuali untuk pernyataan umum bahwa prognosis buruk khusus pada small cell ca dan relative lebih baik pada bronchiolalveolar ca. Sebagian besar kanker paru perifer berbentuk hamper bulat atau ovel. Lobulasi, suatu tanda dari pertumbuhan yang tidak normal pada bagian0bagian yang berbeda pada tumor, sering terjadi. Pada keadaan tertentu dapat ditemukan bentuk dumb-bell shape yang

merupakan gabungan gambaran dua tumor yang berdekatan. Tumor di apeks paru (pancoast 20 | P a g e

tumour, superior sulcus tumour) dapat menyebabkan penebalan pleura apeks, dan ini sangat ganas. Corona radiate adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan garis-garis yang tampak memancar dari suatu massa sentral, merupakan dugaan kuat adanya karsinoma bronchial. Kavitasi sering ditunjukkan oleh karsinoma sel skuamous. Air bronchogram biasa muncul bersamaan dengan karsinoma bronkiolalveolar, dan adenokarsinoma. Kalsifikasi malah sangat jarang dapat ditampakkan dengan radiografi konvensional, tapi baru jelas dengan CT.

Pada karsinoma-karsinoma sentral, tanda yang utama adalah kolaps paru, konsolidasi, dan adanya pembesaran hilus. Secondary effect dari tumor paru antara lain adalah atelektasis, emfisema kompensatoar (hiperlusen), dll.

21 | P a g e

Hamartoma, paru-paru. Posteroanterior (PA) rontgen dada pada seorang pria menunjukkan lesi koin insidental dalam zona pertengahan yang tepat dengan karakteristik popcorn kalsifikasi

Hamartoma, paru-paru. Posteroanterior (PA) rontgen dada menunjukkan temuan insidental dari nodul paru soliter berdekatan dengan hilus kiri.

22 | P a g e

b. Tehnik scanning : Metode ini bermanfaat dalam pemeriksaan paru untuk menentukan luas invasi neoplastik. Sebagai contoh, jika suatu scan memperlihatkan cacat yang lebih besar dari lesi sendiri, maka keterlibatan kelenjar limfe regional akan terlihat dalam lebih dari pasien demikian. Bila ukuran cacat kira-kira sama dengan ukuran lesi, maka perluasan proses ke mediastinum akan ada dalam kurang dari pasien. Obstruksi vena pulmonalis oleh tumor dinyatakan oleh pengurangan perfusi regio anatomi itu pada sidik nuklir. Teknik scanning juga cukup bermanfaat dalam menggambarkan metastasis ke tulang, hati dan otak. Tomografi komputerisasi merupakan cara yang paling bermanfaat untuk menilai luas lesi primer paru dan untuk menilai keterlibatan intatoraks bagi kelenjar limfe dan invasi langsung struktur lain. Karena glandula adrenal cukup lazim terlibat, maka scan juga seharusnya mencakup daerah ini. Dalam sekitar 40% pasien karsinoma bronchogenik, ada metastasis ke glandula adrenal pada autopsi. Pencitraan resonansi magnet telah ditemukan cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis primer dan dalam mendeteksi metastasis. Dengan teknik ini, ada kemampuan membedakan lemak mediastinum dari kelenjar limfe melalui isyarat khusus. Dalam beberapa pasien, MRI sebenarnya telah memperlihatkan kelenjar limfe yang sulit untuk dikenal pada CT-scan dan alasannya adalah kemudahan pembuluh darah dan masa dapat dibedakan dengan MRI. Di pihak lain, CT scan bisa mengenal kelenjar limfe yang lebih kecil dibandingkan MRI. Pencitraan resonansi magnet juga mempunyai potensi untuk mendeteksi pergeseran lemak mediastinum oleh tumor metastatik.

23 | P a g e

PENANDA TUMOR Sel-sel neoplastik tertentu melepaskan senyawa yang berhubungan dengan jenis normalnya. Dalam masa baru-baru ini, tumor spesifik telah ditemukan menghasilkan senyawa seperti kalsitonin dengan adanya karsinoma meduler thyroidea. Karsinoma primer paru bisa disertai dengan penanda tumor seperti CEA. Hormon adrenokortikotropik (ACTH) maupun ADH dihasilkan oleh karsinoma sel kecil. Cairan serebrospinalis telah dianalisis untuk beberapa senyawa biokimia tak spesifik dan enolase spesifik neuron tampak berhubungan dengan adanya metastasis parenkim dan selaput otak. Pada waktu ini, penanda ini tampak bermanfaat dalam keadaan klinis terisolasi, walaupun peranan akhirnya belum diketahui;sangat mungkin penanda mempunyai peranan penting di masa yang akan datang. PEMERIKSAAN SITOLOGI Sekitar 50% pasien karsinoma paru primer menderita lesi endobronchus yang jelas sewaktu dibuat biopsi dan bronchoskopi. Bila suatu lesi tidak terlihat pada bronchoskopi, maka bronchus yang terkemuka bagi tempat masa seperti terlihat pada foto thoraks dapat disikat dan juga diirigasu untuk mendapatkan preparat sitologi untuk diagnosis. Di samping itu, sputum pasien harus diperiksa sebagai pemeriksaan harian bagi adanya sel-sel ganas. Biopsi Jarum Aspirasi Transtoraks Perkutis. Dalam waktu baru-baru ini, biopsi aspirasi jarum telah menjadi metode yang sangat bermanfaat dalam mendapatkan sel-sel untuk diagnosis karsinoma bronchogenik. Dalam satu seri besar neoplasma intratoraks ganas, aspirat jarum memperlihatkan sel-sel ganas dalam 96%. Diagnosis sitologi palsu hanya ada dalam 2 pasien.

24 | P a g e

Biopsi Nodi Limfatisi Skalenus. Bila suatu kelenjar limfe harus dikeluarkan dengan anestesi lokal untuk diagnosis. Dalam satu seri 101 pasien berurutan dengan karsinoma bronchogenik yang dianggap calon tepat untuk reseksi paru, nodi limfatisi scalenus positif ada dalam 9%. Kebanyakkan dari ini merupakan adenokarsinoma. Mediastinoskopi. Suatu insisi kecil pada incisura jugularis sterni dapat dibuat dengan melewatkan mediastinoskopi di bawah sternum dan anterior terhadap trakea. Kelenjar limfe dalam mediastinum dapat terlihat dengan teknik ini dan biopsi dapat dilakukan. Tetapi tes ini dapat merugikan dan timbul komplikasi yang jarang ditemukan, seperti perdarahan serius, yang bisa sulit dikendalikan, karena pemaparan terbatas. Aspirasi sumsum tulang cukup bermanfaat dalam memberikan konfirmasi sitologi kelainan radiografi. DIAGNOSIS BANDING Sejumlah keadaan paru meniru karsinoma bronchogenik-pneumonia, abses, tuberkulosis, histoplasmosisi, koksidioidomikosis, tuberkulosis dan blastomikosis. Biakan untuk organisme rutin, anaerobik tahan asam dan jamur bermanfaat dalam menyingkirkan diagnosis lain. Sensitivitas tes kulit spesifik harus dinilai maupun pencarian radiologi untuk lesi metastatik, terutama pemeriksaan tepat bagi hati, adrenal, tulang dan otak. BUKTI TAK DAPAT DIOPERASI Adanya metastasis selain kelenjar limfe hilus yang dapat direseksi biasanya menunjukkan keadaan yang tak dapat disembuhkan. Tanda yang tak menyenangkan mencakup efusi pleura berdarah, paralisis nervus frenikus, paralisis plica vokalis, sindrom horner dan sindrom vena cava superior. Timbunan metastatik yang jelas, terutama bila dikonfirmasi dengan biopsi jarum penting dalam membuat diagnosis absolut dan objektif bagi sifat tak dapat dioperasi. LESI TERISOLASI Sering terdapat nodulus paru terisolasi untuk diagnosis banding dan pantas mendapat pemeriksaan cermat, karena banyak yang merupakan neoplasma ganas. Pada umumnya, individu lebih muda mungkin menderita lesi benigna. Jika suatu lesi diikuti dan tidak meningkat ukurannya, maka lebih mungkin jinak. Tetapi ini adalah rangkaian resiko, karena telah terkenal bahwa lesi paru yang tetap statis selama beberapa tahun akhirnya ditemukan merupakan karsinoma dan sering dengan penyebaran mediastinalis atau metastasis jauh. 25 | P a g e

Diagnosis banding lesi soliter ini mencakup sejumlah granuloma paru seperti tuberkuloma, histoplasmoma, blastotimoa, koksidioidoma. Metastasis paru bisa juga ada dan yang demikian mungkin ada, jika lesinya majemuk. Jelas bila lesi metastatik dicurigai, maka sidik CT harus didapatkan untuk analisis cermat kedua paru. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan biopsi jarum perkutis dan pemeriksaan sitologi untuk pemilihan terapi yang tetap. PENATALAKSANAAN

Terapi
Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung pada: 1. Jenis histologi kanker paru 2. Stadium kanker 3. Status performance 4. Fasilitas dan pengalaman dokter Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu: 1. Pembedahan Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi kuratif maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang akan dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah. Pembedahan hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan III-a tanpa IV-2. Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1 penderita 60% nilai predicted dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya penderita tahan terhadap tindakan pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40% nilai predicted risiko terjadi gagal napas besar. 2. Radiasi Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan untuk stadium III A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava superior, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor di tulang atau otak. Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000-6000 cGy, dengan cara pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu.

26 | P a g e

3. Kemoterapi Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status) yang harus lebih dari dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi. Berdasar konsensus PDPI yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis panduan obat anti kanker adalah: (1) Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin); (2)Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%; (3) Toksisitas obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO; (4) Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif. Tabel 4. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO. Nilai Skala Nilai Skala Keterangan Karnofsky WHO 90 - 100 0 aktivitas normal

70 80 50 60

ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri sendiri cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan

30 40

kurang aktif, perlu rawatan

10 20 0 10

tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di rumah sakit tidak sadar

4. Hormonal Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya. 5. Imunoterapi 27 | P a g e

6. Teknik Gen Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian Prognosis Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate) untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0% untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya dan dilakukan pembedahan atau tidak. Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54% adenokarsinoma dan sel besar = 51% Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35% adenokarsinoma dan sel besar = 18% Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%

28 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasad, Sjahriar, Radiologi Diagnostik edisi kedua, Jakarta: Balai Penerbit Fakulas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009. 2. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M . Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses penyakit, Jilid 2. Jakarta: EGC. 2005. 3. W.Sudoyu, Aru., Setiyohadi, Bambang, dkk, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam , Jilid 3. Jakarta: InternaPublishing, 2009.
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2715312/ http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000144.htm http://www.totalkesehatananda.com/lungcancer5.html

5.
6.

29 | P a g e