P E M E R IN T A H K A B U P A T E N K A R A N G A N Y A R

D I N A S P E N D I D I K A N ,P E M U D A D A N O L A H R A G A

SMA NEGERI GONDANGREJO

TERAKREDITASI : A
Alamat: Jl. Solo- Purwodadi KM.11GondangrejoE-Mail : ssm
angondangrejo@yahoo.com

02717003809

57773 Karanganyar

BERITA ACARA
KELAS : X
Pada hari ini ............tanggal..............bulan...........................................
tahun dua ribu tiga belas.
a. Telah diselenggarakan Ulangan Tengah Semester Genap dari pukul........
sampai dengan pukul...................
Pada Sekolah : SMA Negeri Gondangrejo
Ruang
:..................................
Alamat
: Jl. Solo Purwodadi Km. 11 Gondangrejo Karanganyar
Jumlah peserta :....................................
Seharusnya
:...................Orang
Yang Hadir
:.........................................Orang yakni nomor
:..........................................................................................................
Yang tidak hadir:............................................................................Orang yakni nomor
.......................................................................................................................................
b. Sampul naskah untuk Mata Pelajaran...................................................................................
Telah dibuka diruang Ujian dengan disaksikan oleh para peserta, sebelum dibuka sampul
ujian tersebut ada dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat Berita Acara
Pengawas
Tanda Tangan :.......................
Nama :...................................
NIP :....................................

P E M E R IN T A H K A B U P A T E N K A R A N G A N Y A R
D I N A S P E N D I D I K A N ,P E M U D A D A N O L A H R A G A

SMA NEGERI GONDANGREJO

TERAKREDITASI : A
Alamat: Jl. Solo- Purwodadi KM.11GondangrejoE-Mail : ssm
angondangrejo@yahoo.com

Mata Pelajaran
Kelas
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NO PESERTA

02717003809

57773 Karanganyar

DAFTAR HADIR PESERTA

KELAS : X
:................................
Hari/Tanggal :.............................
:...............................
Waktu
:............................
NAMA PESERTA

TANDA TANGAN

Gondangrejo,
Pengawas
Tanda Tangan :.......................
Nama :...................................
NIP :....................................