STATUS PENDERITA No. catatan medik Masuk RSAM Pukul : 211/ 687003 : 05 Januari 2004 : 10.

30 wib

I. ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien Identitas Nama penderita Jenis kelamin Umur Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan : Ny. Y : 40 tahun : Ibu Rumah Tangga : SLTP : An. Y : Laki-laki : 11 bulan : Tn. M : 48 tahun : Buruh : SLTP

Hub. dg orangtua : Anak kandung Agama Suku Alamat : Islam : Lampung : Sukamenanti Kedaton

Riwayat Penyakit Keluhan utama Keluhan tambahan : Mencret - mencret : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan mencret-mencret sejak 2 hari yang lalu, frekuensi lebih dari 10X sehari, setiap mencret sebanyak gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah. Keluhan mencret juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang. Selama sakit pasien tampak lemah dan malas minum. BAK frekuensi dan jumlah lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat. Karena keluhan tersebut maka penderita dibawa orangtua berobat ke Poli anak RSAM dan dianjurkan untuk segera dirawat ke RSAM. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini. Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan tidak ada keluhan yang berarti selama hamil. Riwayat Persalinan Pasien lahir di rumah bersalin ditolong oleh bidan. Bayi lahir cukup bulan, spontan dan langsung menangis, tidak ada cacat, berat badan lahir 3600 gram, panjang badan 50 cm. Pasien anak kelima dari lima saudara. Riwayat Makanan Umur : 0 - 4 bulan : ASI.

4 - 6 bulan 6 - 9 bulan Riwayat Imunisasi BCG Polio DPT Campak Hepatitis

: ASI + Bubur Susu + Buah : ASI + Bubur Susu + Buah + Nasi Tim Saring

9 - Sekarang : ASI + Buah + Biskuit + Nasi Tim : 1x, umur 2 bulan : 3x, umur 3, 4, 5 bulan : 3x, umur 3, 4, 5 bulan : 1x, umur 9 bulan : Belum pernah

II. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi : Tampak sakit sedang : Somnolen : 140 x/menit, reguler, isi lemah : 40 x/menit : 38,4 C : 10 kg : Cukup

Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh Pucat Sianosis Ikterus Perdarahan Oedem umum Turgor Lemak bawah kulit : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : Menurun : Cukup 3

Pembesaran kelenjar getah bening generalisata

: (-)

KEPALA Bentuk UUB Rambut Kulit Mata : Bulat, simetris : Cekung : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut : Tidak ada kelainan : Kelopak mata sangat cekung, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+), air mata (-) Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-) : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung (-), sekret (-) : Bibir kering, sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis

LEHER Bentuk Trakhea KGB Kaku kuduk : Simetris : Di tengah : Tidak membesar : (-)

THORAKS Inspeksi : Bentuk simetris, retraksi sela iga (-), Tidak ada kelainan

PARU ANTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan pernafasan simetris simetris Fremitus taktil Fremitus taktil = kanan = kiri Sonor Sonor Suara nafas Suara nafas vesikuler vesikuler Ronkhi (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-) POSTERIOR KIRI KANAN Pergerakan Pergerakan pernafasan pernafasan simetris simetris Fremitus taktil = Fremitus taktil = kanan kiri Sonor Sonor Suara nafas Suara nafas vesikuler vesikuler Ronkhi (-) Ronkhi (-) Wheezing (-) Wheezing (-)

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Cembung, simetris : Supel, turgor menurun, hepar dan lien tidak teraba. : Timpani. : Bising usus (+) meningkat.

GENITALIA EXTERNA - Kelamin - Anus : Laki-laki, tidak ada kelainan : Kemerahan pada sekitarnya

EKSTREMITAS III. Superior Inferior : Akral dingin, Oedem (-/-) : Akral dingin, Oedem (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hb LED Leukosit Diff. count : 11 gr% : 15 mm/jam : 8000/mm : 0/0/0/57/41/2 ( 13,5 - 18 ) ( 0 - 10 ) ( 4.500 - 10.700 )

1. Darah Rutin -

2. Urine Warna Bau Reduksi Protein : Jernih kekuningan : Amonia : (-) : (-)

3. Feses Makroskopis : Konsistensi : encer Warna Darah Lendir Bau Mikroskopis : Sel epitel : Kuning : (-) : (-) : Indol/skatol : (+) 6

Leukosit

: (-)

Telur cacing : (-)

RESUME

I. -

Anamnesis Seorang anak laki-laki, umur 11 bulan, BB 10 Kg, datang dengan keluhan mencret sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS. Frekuensi per hari lebih dari 10X, jumlah tiap mencret gelas belimbing berupa cairan kekuningan tanpa lendir maupun darah. Keluhan mencret juga disertai dengan demam tidak menggigil. Namun tidak disertai dengan adanya muntah, batuk, maupun kejang. BAK frekuensi dan jumlah lebih sedikit bila dibandingkan masih sehat Karena keluhan tersebut pasien dirawat di RS.

II. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran Nadi Respirasi Suhu BB Status gizi UUB Mata Mulut : Tampak sakit sedang : Somnolen : 140 x/menit, reguler. : 40 x/menit : 38,4 C : 10 kg : Cukup : Cekung : Cekung, air mata (-) : Bibir kering 7

Thoraks Abdomen Genitalia Ekstremitas

: Cor dan Pulmo dalam batas normal : Cembung, Turgor menurun, Bising usus (+) meningkat. : Anus Kemerahan sekitarnya : Akral dingin

III. Laboratorium 1. Darah dalam batas normal 2. Urin dalam batas normal 3. Feses Makroskopis : Konsistensi : encer Warna Darah Lendir Bau Mikroskopis : Sel epitel Leukosit : Kuning : (-) : (-) : Indol/skatol : (+) : (-)

Telur cacing : (-) IV. Diagnosis Kerja Diare Akut dengan Dehidrasi Berat V. Diagnosa Banding Diare akut dengan Dehidrasi Berat ec Infeksi Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Karbohidrat Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Protein Diare Akut dengan Dehidrasi Berat ec Malabsorbsi Lemak

VI. Penatalaksanaan 1. IVFD ASERING 4 jam pertama 2. Diet TKTP Kalori Protein : 1100 kkal/hari : 27,5 gr/hari : 36tetes/menit (makro) 20 jamSelanjutnya: 29 tetes/menit (makro)

3. Medikamentosa Anti piretika : Parasetamol 3 X 100 mg

VII. Anjuran Pemeriksaan Pemeriksaan PH tinja dengan kertas lakmus. Kultur Feses Elektrolit

VII. Prognosa Quo ad Vitam Quo ad Functionam Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

10

11