P. 1
lp asfiksia anyelir.docx

lp asfiksia anyelir.docx

|Views: 159|Likes:
Dipublikasikan oleh Meto As

More info:

Published by: Meto As on May 30, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/08/2013

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN ASFIKSIA NEONATORUM DIRUANG ANYELIR DI RSUD R.

A KARTINI JEPARA

Disusun oleh :

MEITO ASMO S. NIM : SK.109.112

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL 2013
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

ASFIKSIA NEONATORUM
A. Definisi Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernapas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (PaCO2 meningkat) dan asidosis. Asfiksi neonatonum adalah suatu keaadan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir. (Hutchison, 1967)

B. Etiologi Asfiksia janin atau neonatus akan terjadi jika terdapat gangguan perlukaran gas atau pengangkutang O2 dari ibu ke janin. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. Hampir sebagian hasil asfiksia bayi baru lahir merupakan kelanjutan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama kehamilan dan persalinan. memegang peran penting untuk keselamatan bayi atau kelangsungan hidup yang sempurna tanpa gejala sisa. Pengolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi terdiri dari: 1. Faktor Ibu a) Hipoksia ibu Terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetika atau anestesia dalam. Hal ini akan menimbulkan hipoksia janin. b) Gangguan aliran darah uterus Mengurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan

berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan kejanin. Hal ini sering ditemukan pada :   Ganguan kontraksi uterus, misalnya hipertoni, hipotoni atau tetani uterus akibat penyakit atau obat. Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan.

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

Hipertensi pada penyakit akiomsia dan lain-lain.

2. Faktor plasenta Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta. Asfiksia janin akan terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta, misalnya solusio plasenta, perdarahan plasenta dan lain-lain.

3. Faktor fetus Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin. Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan: tali pusat menumbung, tali pusat melilit leher kompresi tali pusat antar janin dan jalan lahir dan lain-lain.

4. Faktor Neonatus Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena :  Pemakaian obat anestesia/analgetika yang berlebihan pada ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat pernafasan janin.  Trauma yang terjadi pada persalinan, misalnya perdarah intrakranial. Kelainan konginental pada bayi, misalnya hernia diafrakmatika atresia/stenosis saluran pernafasan, hipoplasia paru dan lain-lain.

C. Patofisiologi Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Adanya hipoksia dan iskemia jaringan menyebabkan perubahan fungsional dan biokimia pada janin. Faktor ini yang berperan pada kejadian asfiksia. Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu

menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnea (Primary apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah. Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula gangguan metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila gangguan berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbuikan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

D. Pathway Asfiksia Eklampsia pada ibu  Asfiksi  Gangguan pertukaran gas  PO2 menurun PC O2 meningkat

Apnea I Apnea II

Fungsi organ belum sempurna  Otak  Hipoksia jaringan otak  Gangguan pusat pengaturan tubuh di hipotalamus

Paru  Atelektosis  Hipoksemia  Aliran darah ke paru kurang

Jantung  Perubahan sirkulasi Cardiovaskuler  Tekanan darah dan nadi menurun

Reflek menghisap / menangis menurun  Nutrisi kurang Sesak nafas  Resti defisit Vol. cairan

Gangguan pertukaran gas

Metabolik anaerob  Asidosis metabolik

Hipotermi

Intoleransi aktivitas

Penurunan kardiac out put

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

E. Tanda dan Gejala 1. Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap 2. Denyut jantung kurang dari 100 x/menit 3. Kulit sianosis 4. Pucat 5. Tonus otot menurun 6. Tidak ada respon terhadap refleks rangsangan. 7. Hipoksia 8. RR> 60 x/mnt atau < 30 x/mnt 9. Bradikardia 10. Perubahan Homeostatis Asfesia bayi biasanya disertai : Asidosis respiratorik, Asiadosis metabocik, Gangguan kardiovaskuler

F. Klasifikasi Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sbb: 1. Vigorous Baby  Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.  Mild-Moderate asphyxia/asfiksia sedang  Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada. 2. Asphyxia berat  Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100 x permenit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadangkadang pucat, reflek iritabilitas tidak ada. Pada asfiksia dengan henti jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum, pemeriksaan fisik sama pada asfiksia berat.

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

G. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnosa NILAI APGAR KLINIS Detak jantung Pernafasan Refleks saat jalan nafas dibersihkan Tonus otot Lunglai fleksi ekstrimitas (lemah) Warna kulit biru pucat tubuh merah ekstrimitas biru Ket: * nilai 0-3 : asfiksia berat * nilai 4-6 : asfiksia sedang * nilai 7-10 : normal Dilakukan pemantauan nilai APGAR pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai APGAR 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor mencapai 7. Nilai APGAR berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30 detik setelah lahir bila bayi tidak menangis. (bukan 1 menit seperti penilaian skor APGAR) Pemeriksaan Diagnosa anamnesis : gangguan/kesulitan waktu lahir, lahir tidak bernafas/menangis. Asfiksia biasanya merupakan kelanjutan anoxia / hipoxia janin diagnosa anoxia / hipoxia janin akibat dilakukan selama persalinan dengan beberapa cara antara lain.  Menilai DJJ Dengan Cara Menghitung frekwensi dengan jantung atau mengawasi terus menerus EKG, bila janin dalam keadaan anoksia / hipoksia, maka frekwensi jantungnya mulai meningkat sampai 180x/mnt.
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

0 tidak ada tidak ada tidak ada

1 < 100 x/menit tak teratur menyeringai

2 >100x/menit tangis kuat batuk/bersin

fleksi kuat gerak aktif merah seluruh tubuh

 Memeriksa Air Ketuban Adanya meconium dalam air ketuban pada bayi dengan letak kepala merupakan tanda-tanda adanya depresi pada janin.  Pemeriksaan PH darah janin Contoh dari kulit kepala janin dapat diambil apabila mulut rahim telah membuka. Apakah Ph darah < 7,2 di anggap bayi dalam keadaan bahaya.

H. Manifestasi Klinis 1. Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap 2. Denyut jantung kurang dari 100 x/menit 3. Tonus otot menurun, 4. Warna kulit kebiruan kulit sianosis, pucat, 5. Kejang 6. Penurunan kesadaran tidak ada respon terhadap refleks rangsangan.

I. Pemeriksaan Penunjang : 1. Analisa gas darah (PH kurang dari 7.20) 2. Penilaian APGAR score meliputi warna kulit, frekuensi jantung, usaha napas, tonus otot dan reflek 3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah tumbuh komplikasi 4. Pengkajian spesifik 5. Elektrolit garam, baby gram, USG, gula darah.

J. Pemeriksaan Diagnostik Asfiksia yang terjadi pada bayi biasanya merupakan kelanjutan dari hipoksia janin. Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tanda-tanda gawat janin. Tiga hal yang perlu mendapat perhatian yaitu : 1. Denyut jantung janin Frekuensi normal ialah antara 120 dan 160 denyutan/menit, selama his frekuensi ini bisa turun, tetapi di luar his kembali lagi kepada keadaan
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

semula. Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi apabila frekuensi turun sampai di bawah 100 kali permenit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya. Di beberapa klinik elektrokardigraf janin digunakan untuk terus-menerus menghadapi keadaan denyut jantung dalam persalinan.

2. Mekonium dalam air ketuban Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada artinya, akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenisasi dan harus diwaspadai. Adanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan dengan mudah.

3. Pemeriksaan pH darah janin Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh (sampel) darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya gawat janin mungkin disertai asfiksia. (Prawirohardjo: 1991)

Beberapa pemeriksaan diagnostik yang dilakukan untuk mendiagnosis adanya asfiksia pada bayi (pemeriksaan diagnostik) yaitu: 1. Analisa gas darah 2. Elektrolit darah 3. Gula darah 5. Berat bayi 6. USG ( Kepala ) 7. Penilaian APGAR score 8. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

K.

Komplikasi Meliputi berbagai organ yaitu : 1. otak : hipoksik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis 2. jantung dan paru : hipertensi pulmonal persisten pada neonatus, perdarahan paru, edema paru 3. gastrointestinal : enterokolitis nekrotikans 4. ginjal : tubular nekrosis akut, siadh 5. hematologi : dic

L. Penatalaksanaan Ada beberapa tahap: ABC resusitasi, • A = memastikan saluran nafas terbuka • B = memulai pernafasan • C = mempertahankan sirkulasi (peredaran darah)

Cara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus : 1. Tindakan umum  Pengawasan suhu  Pembersihan jalan nafas  Rangsang untuk menimbulkan pernafasan

2. Tindakan khusus a. Asfiksia berat Resusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama

memperbaiki ventilasi paru dengan pemberian O2 dengan tekanan dan intermiten, cara terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan O2 tidak lebih dari 30 mmHg. Asphiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan bikarbonas natrium 2-4 mEq/kgBB, diberikan pula glukosa 15-20 % dengan dosis 2-4ml/kgBB. Kedua obat ini disuntuikan kedalam intra vena perlahan melalui vena umbilikalis, reaksi obat ini akan terlihat jelas jika ventilasi paru sedikit banyak telah
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

berlangsung. Usaha pernapasan biasanya mulai timbul setelah tekanan positif diberikan 1-3 kali, bila setelah 3 kali inflasi tidak didapatkan perbaikan pernapasan atau frekuensi jantung, maka masase jantung eksternal dikerjakan dengan frekuensi 80-100/menit. Tindakan ini diselingi ventilasi tekanan dalam perbandingan 1:3 yaitu setiap kali satu ventilasi tekanan diikuti oleh 3 kali kompresi dinding toraks, jika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali, mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang belum dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau stenosis jalan nafas. b. Asfiksia sedang Stimulasi agar timbul reflek pernapsan dapat dicoba, bila dalam waktu 30-60 detik tidak timbul pernapasan spontan, ventilasi aktif harus segera dilakukan, ventilasi sederhana dengan kateter O2 intranasaldengan aliran 1-2 lt/mnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. Kemudioan dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan dagu keatas dan kebawah dengan frekuensi 20 kali/menit, sambil diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. Bila bayi

memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan tersebut, ventilasi dihentikan jika hasil tidak dicapai dalam 1-2 menit, sehingga ventilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera dilakukan, ventilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari mulut ke mulut atau dari ventilasi ke kantong masker. Pada ventilasi dari mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan O2, ventilasi dilakukan dengan frekuensi 20-30 kali permenit dan perhatikan gerakan nafas spontan yang mungkin timbul. Tindakan dinyatakan tidak berhasil jika setelah dilakukan berberapa saat terjasi penurunan frekuensi jantung atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera dilakukan, bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila 3 menit setelah lahir tidak

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun ventilasi telah dilakukan dengan adekuat

M. Manajemen Terapi Tindakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang bertujuan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa yang mungkin muncul. Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan-tahapan yang dikenal dengan ABC resusitasi : 1. Memastikan saluran nafas terbuka (A = airway):  Meletakan bayi dalam posisi yang benar  Menghisap mulut kemudian hidung k/p trakhea  Bila perlu masukan Et untuk memastikan pernapasan terbuka 2. Memulai pernapasan (B = breathing) :  Lakukan rangsangan taktil  Bila perlu lakukan ventilasi tekanan positif 3. Mempertahankan sirkulasi darah (C = circulation): Rangsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu menggunakan obat-obatan.

N. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas - Nama ibu - Alamat - Umur b. Riwayat kehamilan ibu - Apakah pernah menderita kel. Kehamilan - Aklamsia, hipotensia c. Riwayat persalinan ibu - Apakah persalinan normal - SC
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

- Forcep, dll d. Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum bayi - Bayi kelihatan lemah, merintih, reflek gerak lambat. - Pernafasan yang cepat - Sianosis - Nadi cepat - Reflek lemah - Warna kulit biru atau pucat - Penilaian apgar skor menunjukkan adanya asfiksia, seperti asfiksia ringan (7-10), sedang (4-6), dan berat (0-3)  Sistem kardiovaskuler - Nafas sesak - Frekwensi lebih dari 60x/menit - Pernafasan cuping hidung - Pernafasan dada dan perut  Sisrtem pencernaan - Mulut : reflek menghisap lemak - Perut : tidak kembung, tymponi pada auskultasi - Anus : normal  Intergumen - Lemak subcutan sedikit - Extremitas / akrat dingin - Bayi tampak pucat - Rambut lanugo ada  Muskuluskeletal - Tonus otot axt flexi - Reflek gerakan sedikit

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

2. Diagnosis / masalah keperawatan  Gangguan pertukaran gas  Penurunan kardiac out put  Intoleransi aktifitas  Gangguan perfusi jaringan (renal)  Resiko tinggi terjadi infeksi  Kurangnya pengetahuan

3. Intervensi keperawatan a. Gangguan pertukaran gas : - Monitoring gas darah - kaji Vital Sign - monitoring sistem jantung dan paru (resusitasi) - kolaborasi pemberian oksigen yang adekuat. - Berikan Posisi yang nyaman

b. Penurunan kardiac output : - Monitoring jantung paru - kaji tanda vital - monitor perfusi jaringan tiap 2-4 jam - monitor denyut nadi - memonitor intake dan output serta melakukan kolaborasi dalam pemberian vasodilator.

c. Intoleransi aktifitas : - Menyediakan stimulasi lingkungan yang minimal - menyediakan monitoring jantung paru - mengurangi sentuhan - melakukan kolaborasi analgetik sesuai kondisi - memberikan posisi yang nyaman. - Bantu dalam aktivitas klien
Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

d. Gangguan perfusi jaringan (renal) - Pemberian diuretik sesuai dengan indikasi - monitor laboratorium urine - pemeriksaan darah rutin.

e. Resiko tinggi terjadi infeksi - Memperhatikan teknik aseptic - Kaji adanya tanda infeksi - Kolaborasi pemberian antibiotik

f. Kurangnya pengetahuan - Beri informasi tentang penyakit - Berikan pendidikan kesehatan tentang asfiksia

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Asfiksia Pada Bayi. http://www.google.com/. Hidayat, Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1. Edisi 1. Jakarta : Salemba Medika. Markum,AH, 1991, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, FK UI, Jakarta, Indonesia. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas. 1998, Edisi 1. Kedokteran Jakarta. EGC. Wong. L Donna. 2004. Keperawatan Pediatrik. Edisi 1. Kedokteran. Jakarta. EGC.

Meito Asmo S (NIM:SK.109.112) Praktek Klinik Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL RSUD R.A Kartini Jepara, 13 Mei – 8 Juni 2013

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->