Anda di halaman 1dari 11

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalamatau berjalan

dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh. fistula enterokutaneous adalahsuatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit. istula enterokutaneous KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologidan etiologi, yaitu sebagai berikut: Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula internal dan eksternal. fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua viscera, sedangkan fistula. eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera dengan kulit.2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-output,moderate-output dan low output . TINJAUAN PUSTAKAI. DEFINISI F istulaadalahsuatusaluran abnormal yang menghubungkanantaradua organ dalamatauberjalandarisuatu organ dalamkepermukaantubuh. F istulaenterokutaneousadalahsuatusaluran abnormal yang menghubungkanantara organ gastrointestinal dankulit. 1, 2, 3 G ambar 1. F istulaenterokutaneous II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI F istulaenterokutaneousdapatdiklasifikasikanberdasarkankriteriaanatomi, fisiologidanetiologi, yaitusebagaiberikut: 4,5 1. Berdasarkankriteriaanatomi, fistula enterokutaneousdibagimenjadi 2 yaitufistulainternaldaneksternal. F

istula internal yaitu fistula yang menghubungkanantaraduaviscera, sedangkan fistula eksternaladalah fistula yang menghubungkanantaravisceradengan kulit.2. Berdasarkankriteriafisiologi, fistula enterokutaneousdibagimenjadi 3 yaitu high-output,moderate-output dan low output .

Fistula enterokutaneousdapatmenyebabkanpengeluarancairan intestinal kedunialuar, dimanacairantersebutbanyakmengandungelektrolit, mineral danproteinsehinggadapatmenyebabkankomplikasifisiologisyaituterjad iketidakseimbanganelektrolitdandapatmenyebabkanmalnutrisipadapasien. Fistula dengan high-output apabilapengeluarancairan intestinal sebanyak>500ml perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per haridan low-output sebanyak<200 ml per hari.3. Berdasarkankriteriaetiologi, fistula enterokutaneousdibagimenjadi 2 yaitu fistula yangterjadisecaraspontandanakibatkomplikasipostoperasi. F istula yang terjadisecaraspontan, terjadisekitar 15-25% dariseluruhfistulaenterokutaneous. F istulainidapatdisebabkanolehberbagaihalterutamapadakankerdan penyaki tradangpadausus.Selainitudapatjugadisebabkanolehradiasi, penyakitdivertikular, appendicitis, danulkusperforasiatauiskhemipadausus.Penyebabutama fistula enterokutaneousadalahakibatkomplikasipostoperasi(sekitar 75-85%). F aktorpenyebabtimbulnya fistula enterokutaneousakibatpostoperasidapatdisebabkanolehfaktorpasienda nfaktortehnik. F aktorpasienyaitumalnutrisi,infeksiatau sepsis, anemia, danhypothermia.Sedangkanfaktortehnikyaitupadatindakan-

tindakanpreoperasi. Sebelumdilakukanoperasi, harusdievaluasiterlebihdahulukeadaannutrisipasienkarenakehilangan 10-15% beratbadan, kadaralbuminkurangdari 3,0 gr/dL, rendahnyakadartransferindan total limpositdapatmeningkatkanresikoterjadinya fistula enterokutaneous. Selainitu, fistula enterokutaneousdapatdisebabkanolehkurangnyavaskularisasipadadaer ahoperasi, hipotensisistemik, tekanan berlebihpada anastomosis, danmembuat anastomosis dariusus yang tidaksehat.Untuk mengurangiresikotimbulnya fistula, keadaanpasienharusnormovolemia / tidakanemisagaraliranoksigenmenjadilebihoptimal.Selainitupadasaato perasiharusdiberikanantibiotikprofilaksisuntukmencegahtimbulnyainf eksidanabses yang dapatmenimbulkan fistula. III. GEJALA/MANIFESTASI KLINIS G ejalaawaldari fistula enterokutaneousadalahdemam, leukositosis, prolonged ileus,rasatidaknyamanpada abdomen, daninfeksipadaluka.Diagnosismenjadijelasbiladidapatkandrainase material ususpadaluka di abdomen

8 G ambar 2. Pasiendengan fistula enterocutaneous IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 4,7 Pemeriksaanpenunjangpadakasus F istulayaitusebagaiberikut:a. Test methylenblueTestinidigunakanuntukmengkonfirmasikeberadaan fistula enterokutaneousdankebocoransegmenusus. Tehnikinikurangmampuuntukmengetahuifungsianatomidan jarangdig unakanpadapraktek. b. US G US G

dapatdigunakanuntukmengetahuiadatidaknyaabsesdanpenimbunancairanpadasaluranfistulac. F istulogramTehnikinimenggunakan water soluble kontras. K ontrasdisuntikkanmelalui pembukaaneksternal, kemudianmelakukanfoto x-ray. Denganmenggunakantehnik pemeriksaanini, dapatdiketahuiberbagaihalyaitu : Sumber fistula, jalur fistula, adatidaknyakontinuitasusus, ada-tidaknyaobstruksi di bagian distal, keadaanusus yang berdekatandengan fistula (striktur, inflamasi) danada-tidaknyaabses yang berhubungandengan fistula

d. Barium enemaPemeriksaaninimenggunakankontras, untukmengevaluasilambung, usushalus,dankolon. Tujuannyauntukmengetahuipenyebabtimbulnya fistula sepertipenyakitdivertikula, penyakitCrohn's, danneoplasmae. CT scan V. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan fistula enterokutaneousdapatdibagimenjadi 5 tahapan, yaitu stabilization, investigation, decision making, definitive therapy , dan healing .1. S tabilization Tahapinidibagimenjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,nutritional support, control of fistula drainage a. I

dentification Padatahapini, yang dilakukanadalahmengidentifikasipasiendenganfistulaenterokutaneous .Padaminggupertamapostoperasi, pasienmenunjukkantandatandademamdan prolonged ileussertaterbentuk erythema padaluka. Luka akanterbukadanterdapatdrainasecairanpurulen yang terdiridaricairanusus. Pasiendapatmengalamimalnutrisi yang disebabkankarenasedikitatautidakdiberikannutrisidalamwaktulama.Pa siendapatmenjadidehidrasi, anemis, dankadar albumin yang rendah. 4 b. Resuscitation Tujuanutamapadatahapiniyaitupemulihan volume sirkulasi.Padatahapini, pemberiankristaloiddibutuhkanuntukmemperb aiki volume sirkulasi.Transfusiseldarahmerahdapatmeningkatkankapasitaspengan gkutanoksigendanpemberianinfusealbumindapatmengembalikantekan anonkotik plasma. c. C ontrol of sepsis Padatahapini, melakukanpencegahanterhadaptimbulnya sepsis dengan pemberianobat antibiotic

10 d. N utritional support Pemberiannutrisipadapasiendengan fistula enterokutaneousmerupakankomponenkuncipenatalaksanaanpadafase stabilization . F istulaenterokutaneousdapatmenimbulkanmalnutrisipadapasienkarena intake nutrisikurang, hiperkatabolismeakibat sepsis danbanyaknyakomponenusus kaya protein yang keluarmelaluifistula.Pasiendengan fistula enterokutaneousmembutuhkankalori total sebanyak 2532kcal/kg perharidenganrasiokalori-nitrogen 150:1 sampai 200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari.Jalurpemberiannutrisiinidilakukanmelaluiparenteral.Selainitu,

perludiberikanelektrolitdan vitamin seperti vitamin C, vitamin B12, zinc, asamfolat. 4 e. C ontrol of fistula drainage Terdapatberbagaitehnik yang digunakanuntukmanagemendrainase fistula yaitu simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction catheter .Selainitu, untuk mencegahterjadinyamaserasipadakulitakibatcairan fistula, dapatdiberikan karaya powder, stomahesiveatauglyserin .Beberapapenulismelaporkankeberhasilanmenggunakan Vacuum Assisted C losure (VAC) system untukpenatalaksanaanfistulaenterokutaneous.Obat-obatan (Somatostatin, Octreotidedan H2 Antagonis) dapatjugadiberikanuntukmenghambatsekresiasamlambung, sekresikelenjarpankreas, usus, dantraktusbiliaris. 2,4 2 . I nvestigation Padatahapini, dilakukaninvestigasiterhadapsumberdanjalur fistula. Ada beberapacara yang dapatdilakukanyaitu: 2,4 a. Test methylen blue b. US G c. F istulogramd. Barium enemae. CT scan 3 .

Decision F istulaenterokutaneousdapatmenutupsecaraspontandalam 4-6 minggupada pasiendenganpemberiannutrisiadekuatdanterbebasdarise psis.Penutupanspontandapatterjadipadasekitar 30% kasus. F istula yang terdapatpadalambung, ileum, danligamentum of Treizmemilikikemampuan yang rendahuntukmenutupsecaraspontan.Haliniberlakujugapada fistula dengankeadaanterdapatabsesbesar, traktu 11 fistula yang pendek, strikturusus, diskontinuitasusus, danobstruksi distal. Padakasuskasustersebut, apabila fistula tidakmenutup (output tidakberkurang) setelah 4 minggu,makadapatdirencanakanuntukmelakukanoperasireseksi. Padarencanamelakukantidakanoperasi, ahlibedahharusmempertimbangkanuntukmenjagakeseimbangannutrisi denganmemberikannutrisisecaraadekuat, kemungkinanterjadinyapenutupanspontandantehnik-tehnikoperasi yang akandigunakan. 4 4 . Definitive therapy K eputusanuntukmelakukanoperasipadapasiendengan fistula enterokutaneousyangtidakdapatmenutupsecaraspontanadalahtindakan yang tepat.Sebelumnya, pasienharusdalamkondisinutrisi yang optimal danterbebasdarisepsis.Padasaatoperasi, abdomen dibukamenggunakaninsisibaru.Insisisecaratransversalpada abdomen di daerah yang terbebasdariperlekatan.Tujuantindakanoperasiselanjutnyaadalahmem bebaskanusussampairektumdariligamentumTreiz. K emudianmelakukaneksplorasipadaususuntukmenemukanseluruhabsesdan sumberobstruksiuntukmencegahkegagalandalammelakukananastomo sis.Padasaatisolasisegmenusus yang mengandung fistula, reseksipadasegmentersebutmerupakantindakan yang tepat.Padakasuskasus yang berat, dapatdigunakantehnik exteriorization , bypass , Roux

en-Ydrainase , dan serosal patches .Namuntindakan-tindakantersebuttidakmenjaminhasil yang optimal.Berbagaikreasiseperti two-layer , interrupted , end-to-end anastomosis menggunakansegmenusus yang sehatdapatmeningkatkankemungikan anastomosis yang aman. 2,4 5 . Healing Penutupan fistula secaraspontanataupunoperasi, pemberiannutrisiharusterusdilakukanuntukmenjaminpemeliharaankon tinuitasususdanpenutupandindingabdomen.Tahappenyembuhan (terutamapadakasuspostoperasi) inimembutuhkankeseimbangan nitrogen, pemberiankaloridan protein yang adekuatuntukmeningkatkan proses penyembuhandanpenutupanluka. 4 VI. KOMPLIKASI Edmund et al mengidentifikasitriasklasikuntukkomplikasi yang dapatditimbulkanoleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, sertaberkurangnyaelektrolitdancairantubuh. F istuladapatmenimbulkanabses local, infeksijaringan, peritonitis hingga sepsis. Selainitu, fistula enterokutaneousdapatmeningkatkanpengeluaranisiusus yang kaya akan protein dancairantubuhsertaelektrolitsehinggadapatmenimbulkanmalnutrisida n berkurangnyakadarelektrolitdancairantubuh. Pemberiannutrisi parenteral (TPN) sangatdiperlukan, karena TPN dapatmeningkatkanpenutupan fistula secaraspontan.Padapasienyangmembutuhkanpenutupan fistula denganoperasi, TPN dapatmeningkatkan status nutrisisehinggadapatmempertahankankontinuitasususdengancarameningkatkan proses penyembuhanlukadanmeningkatkan system imun.

4 VII. PROGNOSIS F istulaenterokutaneousdapatmenyebabkanmortalitassebesar 10-15%, lebihbanyak disebabkankarenasepsis.Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapatmenutupsecaraspontan. F aktor-faktor yang dapatmenghambatpenutupanspontan fistula yaitu F RIEND ( F oreignbody didalamtraktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasipadasumberfistula,Epithelisasipadatraktus fistula, Neoplasmapadasumber fistula, Distal obstruction padausus). Tindakanpembedahandapatmenyebabkanlebihdari 50% morbiditaspadapasien dan10% dapatkambuhkembali