Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI ANTE PARTUM HEMORAGIC

A. Pengertian Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk melahirkan janin dari dalam rahim.

B. Jenis jenis operasi sectio caesarea l. Abdomen (sectio caesarea abdominalis) 1. Sectio caesarea transperitonealis a. SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus uteri) Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-kira 10 cm. Kelebihan : a.1 a.2 Mengeluarkan janin dengan cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik a.3 Sayatan bias diperpanjang proksimal atau distal

Kekurangan

a.1

Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik

a.2

Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan

b. SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Dilakukan dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm Kelebihan : b.1 b.2 b.3 Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum b.4 b.5 Perdarahan tidak begitu banyak Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil Kekurangan : b.1 Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri uterine pecah sehingga

mengakibatkan perdarahan banyak b.2 Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi

c. SC ektra peritonealis yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis dengan demikian tidak membuka cavum abdominal

2.

Vagina (section caesarea vaginalis)

Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut : 1. Sayatan memanjang ( longitudinal ) 2. Sayatan melintang ( Transversal ) 3. Sayatan huruf T ( T insicion ) C. Indikasi Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginal mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin, dengan pertimbangan halhal yang perlu tindakan SC proses persalinan normal lama/ kegagalan proses persalinan normal ( Dystasia ) a. Fetal distress

b. His lemah / melemah c. Janin dalam posisi sungsang atau melintang d. Bayi besar ( BBL 4,2 kg ) e. Plasenta previa f. Kalainan letak g. Disproporsi cevalo-pelvik ( ketidakseimbangan antar ukuran kepala dan panggul ) h. Rupture uteri mengancam i. Hydrocephalus j. Primi muda atau tua k. Partus dengan komplikasi l. Panggul sempit

m.Problema plasenta

D. Komplikasi Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain : a. Infeksi puerperal ( Nifas ) 1. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari 2. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung 3. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik b. Perdarahan 1. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka 2. Perdarahan pada plasenta bed c. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi d. Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya

E. POST PARTUM a. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

b.

PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

F. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana. G. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik a. Sistem Reproduksi Uterus Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No

Waktu

TFU

Konsistensi

After pain

Kontraksi

1. 2. 3. 4.

Segera setelah lahir 1 jam setelah lahir 12 jam setelah lahir setelah 2 hari

Pertengahan simpisis dan umbilikus Umbilikus 1 cm di atas pusat Turun 1 cm/hari Lembut

Terjadi

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. Lochea Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe. Tahap a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu. Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml. Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal. Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan. Serviks

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi. Perineum Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu. Laserasi TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi. Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.

d. Sistem Kardiovaskuler Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi. Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 500 cc, sesaria : 600 800 cc. Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat. Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu. e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi. Nafsu makan kembali normal. Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg. Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma. Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam. Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

g. Sistem Urinaria -

h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Sistem Integumen

Hiperpigmentasi perlahan berkurang. j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

H. 1.

ANTE PARTUM HEMORAGI Pengertian Hemoragi antepartum adalah perdarahan pada trisemester terakhir dari kehamilan. (Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Obstetric Patologi, 83: 2002) Hemoragi antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. (Prof Dr. Rustam Mochtar MPH, Sinopsis Obstetri, 269 : 2002) Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Pendarahan antepartum merupakan pendarahan dari traktus genitalis yang terjadi antara kehamilan minggu ke 28 awal partus. 2. Etiologi Pendarahan antepartum dapat disebabkan oleh : Bersumber dari kelainan plasenta : a. Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan

dimana

plasenta

berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir ( osteum uteri internal ). Plasenta previa diklasifikasikan menjadi 3 : a.1 Plasenta previa totalis : seluruhnya ostium internus ditutupi plasenta. a.2 Plasenta previa lateralis tertutup oleh plasenta. : hanya sebagian dari ostium

a.3

Plasenta previa marginalis terdapat jaringan plasenta.

: hanya pada pinggir ostium

Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor antara lain : a.1 Endometrium yang kurang baik. a.2 Chorion leave yang peresisten. a.3 Korpus luteum yang berreaksi lambat. b. Solusi plasenta Solusi plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya dihitung kehamilan 28 minggu. Solusi plasenta dapat diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain : a. b. c. Solusi plasenta ringan Tanpa rasa sakit Pendarahan kurang 500cc Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian Fibrinogen diatas 250 mg % Solusi plasenta sedang Bagian janin masih teraba Perdarahan antara 500 1000 cc Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian Solusi plasenta berat Abdomen nyeri-palpasi janin sukar Janin telah meninggal Plasenta lepas diatas 2/3 bagian Terjadi gangguan pembekuan darah

Tidak bersumber dari kelainan plasenta, biasanya tidak begtu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina ( erosion, polip, varises yang pecah ). 3. Klasifikasi Perdarahan antepartum dapat berasal dari :

1. a.

Kelainan plasenta Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (atrium uteri internal). Implantasi yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahin atau fundus uteri. Klasifikasi dari plasenta previa adalah : a.1 a.2 a.3 b. Plasenta previa totalis yaitu seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta. Plasenta previa lateralis yaitu sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta. Plasenta previa marginalis yaitu hanya terdapat pada pinggir terdapat jaringan plasenta. Solusio plasenta adalah keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatan sebelum janin lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu. Klasifikasi solusio plasenta menurut derajat lepasnya plasenta adalah : b.1 b.2 b.3 c. Solusio plasenta parsialis yaitu bila hanya sebagian saja plasentaterlepas dari tempat perlekatannya. Solusio plasenta totalis (komplit) yaitu bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya. Kadang-kadang plasenta ini turun kebawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam disebut prolaps plasenta. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti insersio velamentosa, rupture sinus marginalis, prasenta sirkum valata.

2. Bukan dari kelainan plasenta biasanya tidak begitu berbahaya misalnya serviks vagian (erosion polip, varisa yang pecah) dan trauma. 4. Patofisiologi a. Plasenta previa

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus. Kadangkadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentang selama kehamilan lanjut dan persalinan, dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindarkan sehingga terjadi pendarahan. b. Solusi plasenta Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada desisua, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mempu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. 5. Tanda dan Gejala a. Plasenta previa a.1 Perdarahan tanpa nyeri hal ini disebabkan karena perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus dan perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. a.2 Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terrendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul.

a.3

Pada plasenta previa ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal sedangkan plasenta letak rendah, robekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta.

b. Solusio plasenta b.1 Perdarahan yang disertai nyeri. b.2 Anemi dan syok. b.3 Rahim keras seperti papan dan nyeri pinggang. b.4 Palpasi sukar karena rahim keras. b.5 Fundus uteri makin lama makin naik. b.6 Bunyi jantung biasanya tidak ada. 6. Komplikasi a. a.1 a.2 a.3 a.4 a.5 a.6 a.7 b. a. Plasenta previa Prolaps tali pusat Prolaps plasenta Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan Robekan-robekan jalan lahir Perdarahan post partum Infeksi karena perdarahan yang banyak Bayi prematuritas atau kelahiran mati Solusio plasenta Komplikasi Langsung a.1 Perdarahan a.2 Infeksi Emboli dan obstetrik syok b. Komplikasi tidak langsung b.1 Couvelair uterus kontraksi tak baik, menyebabkan pendarahan post partum. b.2 Adanya hipo fibrinogenemia dengan perdarahan post jartum. b.3 Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia.

G.

Penatalaksanaan 1. Plasenta previa a. Tiap-tiap perdarahan triwulan ketiga yang lebih dari show (perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal). b. Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 37 minggu atau berat badan janin di bawah 2500 gr. Kehamilan dapat ditunda dengan istirahat. Berikan obat-obatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti. c. Sambil mengawasi periksa golongan darah, dan siapkan donor transfusi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya janin terhindar dari premature. d. Harus diingat bahwa bila dijumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana fasilitas operasi dan tranfuse darah. e. 2. a. Bila ada anemi berikan tranfuse darah dan obat-obatan. Terapi konservatif Prinsip : tunggu sampai paerdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu atau mengawasi berikan : a.1 Morphin suntikan subkutan. a.2 Stimulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardizol, dan pentazol. a.3 Tranfuse darah. Solusio plasenta

b.

Terapi aktif

Prinsip : melakukan tindakan dengan maksud anak segera diahirkan dan perdarahan segera berhenti. Urutan-urutan tindakan pada solusio plasenta : b.1 Amniotomi ( pemecahan ketuban ) dan pemberian oksitosin dan dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan. b.2 Accouchement force : pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi Braxtonhicks. b.3 Bila pembukaan lengkap atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III-IV : Janin hidup forceps Janin meninggal : lakukan embriotomi b.4 Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan : Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil. Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak, pembukaan masih kecil. Solusio plasenta dengan panggul sempit. Solusio plasenta dengan letak lintang. : lakukan ekstraksi vakum atau

b.5 Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan : Bila terjadi afibrinogenemia atau hipofibrino-genemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup. Couvelair uterus dengan kontraksi uterus yang tidak baik. b.6 Ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi ingin dipertahankan. b.7 Pada hipofibrinogenemia berikan :

c. Fibrinogen

Darah segar beberapa botol Plasma darah

I. Pengkajian a. Sirkulasi Perhatikan riwayat masalah jantung, udema pulmonal, penyakit vaskuler perifer atau stasis vaskuler ( peningkatan resiko pembentukan thrombus ) b. integritas ego perasaan cemas, takut, marah, apatis, serta adanya factor-faktor stress multiple seperti financial, hubungan, gaya hidup. Dengan tanda-tanda tidak dapat beristirahat, peningkatan ketegangan, stimulasi simpatis c. Makanan / cairan Malnutrisi, membrane mukosa yang kering pembatasan puasa pra operasi insufisiensi Pancreas/ DM, predisposisi untuk hipoglikemia/ ketoasidosis d. Pernafasan Adanya infeksi, kondisi yang kronik/ batuk, merokok e. Keamanan i. Adanya alergi atau sensitive terhadap obat, makanan, plester dan larutan ii. Adanya defisiensi imun iii. Munculnya kanker/ adanya terapi kanker iv. Riwayat keluarga, tentang hipertermia malignan/ reaksi anestesi v. Riwayat penyakit hepatic

vi. Riwayat tranfusi darah vii. Tanda munculnya proses infeksi J. Proritas Keperawatan Mengurangi ansietas dan trauma emosional Menyediakan keamanan fisik Mencegah komplikasi Meredakan rasa sakit Memberikan fasilitas untuk proses kesembuhan Menyediakan informasi mengenai proses penyakit

K. Diagnosa Keperawatan Ansietas b.d pengalaman pembedahan dan hasil tidak dapat diperkirakan Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri Nyeri akut b.d insisi, flatus dan mobilitas Resti perubahan nutrisi b.d peningkatan kebutuhan untuk penyembuhan luka, penurunan masukan ( sekunder akibat nyeri, mual, muntah ) L. Intervensi DP Tujuan Ansietas b.d Ansietas berkurang pengalaman setelah diberikan dengan Intervensi Rasional

Lakukan pendekatan Rasa nyaman akan diri pada pasien pasien menumbuhkan rasa tenang,

pembedahan perawatan dan hasil kriteria hasil :

supaya

tidak dapat diperkirakan Tidak menunjukkan -

merasa nyaman

tidak serta

cemas

traumatik pada saat membicarakan pembedahan Tidak tampak gelisah Tidak merasa takut untuk dilakukan pembedahan Resti infeksi b.d destruksi pertahanan terhadap bakteri Infeksi tidak terjadi Pasien merasa tenang sama yang

Yakinkan pembedahan merupakan

bahwa

kepercayaan pada perawat.

jalan

terbaik yang harus ditempuh untuk

menyelamatkan bayi dan ibu

Berikan nutrisi yang adekuat Berikan untuk penkes menjaga adanya Nutrisi adekuat yang akan

menghasilkan daua tubuh

setelah perawatan selama 24 jam pertama dengan kriteria hasil : Menunjukkan kondisi

yang optimal

daya tahan tubuh, Dengan kebersihan serta luka,

partisipasi dari pasien, maka

tanda-tanda

luka yang jauh dari kategori infeksi

infeksi dini pada luka

kesembuhan luka dapat

Albumin dalam keadaan Nyeri b.d flatus akut insisi, dan Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, tidak demam lakukan nyeri Nyeri dapat berkurang setelah perawatan 1x 24 jam dengan kriteria : Pasien tidak mengeluh nyeri / mengatakan bahwa nyeri sudah ajarkan yang memungkinkan tiap jam sekali mobilitas monitoring keadaan insisi operasi luka pengkajian normal -

lebih

mudah

terwujud

Setiap skala nyeri memiliki managemen yang berbeda

mobilitas

lakukan managemen Antisipasi nyeri akibat

nyeri luka

post operasi

post Antisipasi akibat

nyeri luka

post operasi

berkurang

Mobilitas

dapat

merangsang peristaltik usus sehingga mempercepat

Resti

flatus

perubahan nutrisi b.d Memberi kesempatan untuk mengobservasi Mendemontrasikan berat badan stabil atau kaji status nutrisi continue penyimpangan dari dasar dan mempengaruhi pilihan intervensi norma/ pasien

peningkatan kebutuhan tubuh untuk penyembuh an luka,penuru nan masukan (sekunder

secara

penambahan berat badan progresif kearah tujuan

selama perawatan tiap hari,

akibat nyeri, dengan normalisasi nilai mual, muntah laboratorium dan bebas dari tanda malnutrisi

perhatikan tingkat energi, kulit, rambut, mulut tekankan pentingnya trasnsisi pada kondisi, kuku, -

rongga Trasnsisi pemberian makan oral

lebih disukai

pemberian makan Pasien per tepat oral dengan

perlu

bantuan untuk menghadapi masalah

beri mengunyah, menelan, sosialisasi bantuan sesuai indikasi

waktu

anoreksia, kelelahan,

beri dan makan dengan

kelemahan otot

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J, 2001, Diagnosa keperawatan, Jakarta : EGC Doengoes, M E, 2000, Rencana Askep pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Jakarta : EGC Mochtar, Rustam, 1998, Sinopsis Obstetri, Jakarta : EGC Winkjosastro, Hanifa, 2005, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo