FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN (PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL) Nama Mahasiswa N I M Tanggal Pengkajian : Abdul Kadir Ahmad : 010030218

B : 6 Mei 2002 RSUD Dr. Soetomo Surabaya Ruangan : Bedah A Jam: 10.30 BBWI

I. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny.S No. Reg. : 10153977 Umur : 45 tahun Tgl. MRS : 17 April 2002 Jenis Kelamin : Diagnosa : Ca. Caecum Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga. Pendidikan : SD Alamat : Kanugraha Maduran RT 5 RW II Lamongan Penanggung : JPS/Sendiri II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY) Riwayat Sebelum Sakit: : -: : : : Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah dari anus : Luka operasi : Klien MRS dengan keluhan keluar darah dari anus sejak 10 bulan yl, mual (+), muntah (+), demam sejak seminggu sebelum MRS, BB menurun dalam 1 tahun terakhir. Setelah menjalani perawatan, dilakukan operasi pengangkatan kanker pada usus besar. Saat ini terdapat luka sayat bekas pembedahan pada perut, terpasang drain, kateter, NGT dan infus. Keluhan lemah (+), terbaring di tempat tidur. Terapi/operasi dilakukan : Hemicolectomy Dextra pada tanggal 30 April 2002 jam 13.15 Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram: -Dokter/Dukun ---

nah diderita ikonsumsi

kohol

ma MRS ma saat ini uhan utama

Riwayat Kesehatan Lingkungan : -Riwayat Kesehatan Lainnya: Pasien Ibu (Keluarga Berencana) : menopause Alat bantu yang dipakai: -Gigi palsu : ya -Kaca mata : ya -Pendengaran : ya -Lainnya (sebutkan) : -III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

tidak tidak tidak

Keadaan umum : Kesadaran baik, tampak lemah, tirah baring. Tanda-tanda vital, TB dan BB: S N TD RR HR TB BB : 36,8 0C (axilla) : 88 x/mnt, teratur, lemah. : 100/60 mmH, lengan kanan, berbaring : 20 x/mnt, normal : 84 x/mnt, teratur : 155 cm : 40 kg. Body Systems: Pernapasan (B1: Breathing) Hidung : Fungsi pernapasan baik, pernapasan cuping hidung (-), terpasang NGT Trachea : Tak ada kelainan. Suara tambahan : wheezing (-), ronchi (-), rales (-), crackles (-) Bentuk dada : simetris Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan : Pusing (-), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (-), kram kaki (-)

Suara jantung: S1/S2 normal/murni Edema: -Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Composmentis

Nervus Cranial

GCS: E = 4, V = 5, M = 6 : Tidak ada kelainan

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder) Produksi urine Warna

Keluhan

: 1500 ml Frekuensi : -- x/hari, terpasang kateter : kekuningan Bau : biasa

: tidak ada masalah

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel) : Fungsi menelan terganggu (terpasang NGT), kebersihan mulut : Bising usus menurun, distensi (-), luka post op hemicolectomy (+), terpasang drain, eksudasi drain lancar, volume 50 ml, nyeri luka (+), peradangan (-) Rectum : tdk dikaji BAB : belum BAB sejak post op.
Diet : VB (Vloy Barr)

n tenggorok n

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone) Kemampuan pergerakan sendi : bebas - Parese (-), paralise (-), hemiparese (-) Extremitas : massa otot menurun/lapisan lemak sub kutan menurun. Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-). Kulit : - Warna kulit : pigmentasi normal - Akral : hangat - Turgor : cukup Sistem Endokrin Terapi hormon : -Karakteristik sex sekunder: normal Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik: tidak ada kelainan Sistem Reproduksi Perempuan: -Payudara -Kelamin -Siklus haid : simetris, tidak ada benjolan : tidak dikaji : menopause

IV. PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi: Dukungan keluarga : aktif Dukungan kelompok/teman/masyarakat : aktif Reaksi saat interaksi : kurang antusias, kesan kelemahan (+)

Spiritual: Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Allah Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sholat Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: ibadah Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini:
Ya

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

Kebutuhan Pembelajaran: Klien menanyakan ka-pan bisa minum dan makan seperti biasa. Klien menanyakan apa-kah akan mendapatkan terapi sinar dan anti kanker.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : (5/5-2002) Kalium serum 3.8 mEq/L, Na serum 131 mEq/L, Cl serum 109 mEq/L, WBC 3.7, Hb 9.2, Ht 30.4, PLT 238.000, Lymph. 37.5%, MXD 7.9%, Neutr. 54.6%. Foto abdomen : Contras colon in loop dengan barium single contrast (24/4-02) Menyokong suatu massa di colon ascendens dekat flexura hepatica (Ca Caecum?) USG abdomen : Hepar kesan membesar, tidak tampak massa Lien kesan membesar, tidak tampak massa Pankreas normal Ren D/S, normal Buli, uterus, adnexa D/S tak tampak massa Tampak massa pada colon dextra (Caecum), massa solid ukuran 8 x 3 cm * Kesimpulan: Massa colon dextra (Tumor Caecum?)
VI. TERAPI

Tgl 6/5-2002: - Infus (trio): E 1000 1500 ml KAEN MG 3 1000 ml Panamin G 1500 ml - Kalfoxim - Acran

- Becombion - Rawat luka - Aff NGT - Aff drain