Bed site teaching

Gangguan afektif episode manik dengan gejala psikotik

OLEH : MUHAMAD AZRUL CHARAN PAL SINGH PEMBIMBING: Dr Nazif Manaf,SpKJ

P.1157 P.1156

LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki laki usia 20 tahun, datang ke IGD RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 30 April 2013 jam 17.14 diantar oleh keluarga dengan keluhan: gelisah, berbicara sendiri, berbicara kotor (mencarut carut), melempar lempar barang, mundar mandir sepanjang rumah, sering keluar malam, makan cukup (3 porsi per hari), tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya

sampai kelas 2.tidak tamat karena malas  Warga Negara : Indonesia  Suku Bangsa : Minangkabau  Suku : Tanjung  Alamat : Bungo Pasang tigo.Identitas Pasien  Nama/ panggilan : Tn R / rito  Jenis Kelamin : laki laki  Tanggal lahir/ umur : 22 Agustus 1992/ 20 tahun  Status perkawinan : belum nikah  Pekerjaan/ Pendidikan : bekerja di toko elektrik/tidak tamat SMK. Painan .

5 0C : torakoabdominal. wheezing tidak ada.Status Internus  Keadaan Umum  Tekanan Darah  Nadi  Suhu  Nafas x/menit  Bentuk badan  Tinggi badan  Berat badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat. .  Auskultasi :suara nafas vesikuler. ronchi tidak ada. regular. frekuensi 82 x/menit : 36. simetris kiri kanan  Palpasi :fremitus kanan sama dengan kiri.  Perkusi :sonor. regular. frekuensi 22 : astenikus : 170 cm : 65 kg Sistem respiratorik  :inspeksi : bentuk dada normal.

Sistem gastrointestinal  inspeksi : perut tidak tampak membuncit  Palpasi : hepar dan lien tidak teraba. bising tidak ada. nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada  Auskultasi : bising usus (+) normal  Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan .Sistem kardiovaskular  inspeksi :iktus tidak terlihat  Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : bunyi jantung regular murni.

Urat Syaraf Kepala (panca indra)  Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada  Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada. sakit kepala progresif tidak ada.Motorik  Tonus : eutonus  Turgor : baik  Kekuatan : 555 332  555 555  Koordinasi : baik  Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif  Patologis (babinski) : negatif/negatif .Status Neurologikus I. Mata :  Gerakan : bola mata bebas ke segala arah  Persepsi : diplopia tidak ada  Pupil : isokor. bulat  Reaksi cahaya : +/+ normal  Reaksi konvergensi : tidak dilakukan  Reaksi kornea : tidak dilakukan  Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan  II.

III. IV. bangun dan mandi tidak terganggu V. menulis.7g %  Hematocrit : 50. VI.5%  Leukosit : 6440 /mm3  Trombosit : 265000 mm3 .Susunan saraf vegetatif : fungsi makan. menggambar dan bahasa tidak terganggu. tidur.Kelainan khusus :  Kaku : tidak ada  Tremor : ada  Nasal stiffness : tidak ada  Occulogirik crisis : tidak ada  Tortikolis : tidak ada  Lain-lain : tidak ada LABORATORIUM  Hematologi lengkap :  Hb : 17.Sensibilitas : halus dan kasar baik.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca.

ALLOANAMNESA (telepon Alloanamnesa diperoleh dari  Nama / Umur : Tn Herman/ ♀/ 50 tahun  Alamat / No. Painan  Pekerjaan : Wiraswasta  Pendidikan : tamat SMP  Hubungan dengan pasien : ayah pasien . Telpon : Bungo Pasang Tigo.

berbicara kotor (mencarut carut).Sebab Utama dirawat  gelisah. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya dan dirawat pertama kalinya Keluhan Utama saat ini  Tidak ada keluhan Riwayat Perjalanan Penyakit  Tahun 2012 (bulan lupa)  Ada riwayat trauma kepala dengan perdarahan dalam kepala. melempar lempar barang. . sering keluar malam. makan cukup (3 porsi per hari). tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. berbicara sendiri. Dirawat di bangsal bedah RSUP Dr M Djamil Padang selama 25 hari dan pulang dengan izin dokter dengan kondisi stabil. mundar mandir sepanjang rumah.

sering keluar rumah .Tahun 2013 (april sampai sekarang)  gelisah.  Dewasa: sering bicara sendiri. berbicara sendiri. melempar lempar barang. mundar mandir sepanjang rumah. tidak ada riwayat kuning. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat premorbid  Bayi : lahir spontan. normal. biru dan kejang  Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya  Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya. makan cukup (3 porsi per hari). berbicara kotor (mencarut carut). ditolong oleh bidan. sering keluar malam. marah marah.

tidak ada TV. tidak tamat kerana pasien malas Riwayat Perkawinan  Belum bernikah Riwayat Sosial Ekonomi  Tinggal bersama kedua Orangtua beserta dua 2 orang saudaranya. semipermanen. listrik tidak ada.Riwayat Pekerjaan  Bekerja di toko elektrik Riwayat Pendidikan  SD : tamat tahun 2005 ranking 20 besar  SMP : tamat tahun 2008 ranking 20 besar  SMA :hanya sampai kelas 2 SMK tahun 2010. ada kenderaan bermotor  Total pemasukan perbulan Rp 2250000 Total pengeluaran Rp 1750000.air sumur dari rumah saudara. Sisa wang Rp 500000/bulan . Tinggal dirumah sendiri.

 Riwayat Penyakit Keluarga .

 Grafik Perjalanan Penyakit .

cukup lama  Perhatian : ada  Inisiatif : ada  Tulisan dan gambar : ada Keadaan spesifik  Keadaan afektif Hidup emosi  Stabilitas  Pengendalian  Echt-unecht  Eihfuhlung  Dalam dangkal  Skala diferensiasi  Arus emosi : eutim.IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK Keadaan umum  Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik  Sikap : kooperatif  Tingkah laku motorik : aktif  Ekspresi fasial : kaya  Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara. : stabil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : sempit : cepat . lancar. wajar. jelas  Kontak psikis : dapat dilakukan.

Visual  .Taktil : ada : ada. personal.Olfaktorik  . situasi) Luas pengetahuan umum dan sekolah Discriminative insight Dugaan taraf intelegensia Discriminative judgement Kemunduran intelek : baik : baik : tidak terganggu : sukar di nilai : tidak terganggu : rata-rata normal : tidak terganggu : tidak ada Kelainan sensasi dan persepsi  Ilusi : tidak ada Halusinasi  . : ada. : ada .Keadaan dan fungsi intelek         Daya ingat Daya konsentrasi Orientasi (waktu. tempat.Akustik  .

Keadaan proses berpikir  Kecepatan proses berpikir : cepat  Jelas dan tajam  Sirkumtansial  Inkoheren  Terhalang  Terhambat  Meloncat-loncat (flight of ideas)  Verbigerasi  Persevarative : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada .

Isi pikiran  Pola sentral dalam pikirannya  Fobia  Obsesi  Delusi  Kecurigaan  Konfabulasi  Rasa permusuhan/ dendam  Perasaan inferior  Banyak/ sedikit  Perasaan berdosa  Hipokondria  Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada. :ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada .

Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan  Abulia : tidak ada  Stupor : tidak ada  Raptus : tidak ada  Kegaduhan umum : ada  Deviasi seksual : tidak ada  Ekhopraksia : tidak ada  Vagabondage : tidak ada  Piromani : tidak ada  Mannerisme : tidak ada  Lain-lain : tidak ada  Anxietas yang terlihat secara overt  Hubungan dengan realitas perasaan : tidak ada : terganggu tingkah laku pikiran .

echt. mundar mandir sepanjang rumah.  Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik. tingkah laku motorik aktif. berbicara kotor (mencarut carut). tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. selama dirawat membaik Keadaan spesifik  Keadaan umum : baik.cepat. ekspresi fasial kaya. dirawat pertama kali. sempit.discriminative insight tidak terganggu. discriminative judgment tidak terganggu.inadekuat. pengendalian kurang. stabil. Ini sakit yang pertama kalinya. berbicara sendiri. komposmentis. kontak psikis dapat dilakukan cukup wajar dan cukup lama  Keadaan alam perasaan : eutim. Sindroma Klinis  gelisah. perhatian baik. inisiatif ada. dapat bicara lancar dan jelas. sering keluar malam. orientasi tidak terganggu. makan cukup (3 porsi per hari).RESUME MULTIPEL AXIS Axis I.dangkal. konsentrasi baik. melempar lempar barang. .

. cukup jelas dan cukup tajam. tingkah laku dan perasaan Axis II. Kelainan sensasi dan persepsi : ada halusinasi akustik. Tidak ada sejak 3 hari lalu  Keadaan proses pikir: cepat. olfaktorik dan taktil sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental  Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian  Retardasi mental: tidak ada. visual. Axis III. isi pikiran banyak  Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: kegaduhan umum ada  Anxietas yang terlihat overt: tidak ada  Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran. Kondisi Medis Umum  Ada riwayat trauma kapitis tahun 2012.

F. F.30.2 Psikosis organik  2. F.2 Gangguan Afektif episode manik dengan gejala psikotik  II.DIAGNOSIS AXIS  I.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik . Tidak ada diagnosa  V.25.31. Tidak ada diagnosa  III. Post trauma kapitis  IV. GAF 50-41 DIAGNOSIS DIFERENSIAL  1.

TERAPI  Risperidone 2 x 1 tab @ 2 mg  Chlorpromazine 3x I I II tab @100 mg  Amitriptilin 2x I tab @ 25mg  Neurodex 1x1 tab  Vitamin C 1x1 tab PROGNOSIS  Klinis  Fungsional  Sosial : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam .