Bed site teaching

Gangguan afektif episode manik dengan gejala psikotik

OLEH : MUHAMAD AZRUL CHARAN PAL SINGH PEMBIMBING: Dr Nazif Manaf,SpKJ

P.1157 P.1156

LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki laki usia 20 tahun, datang ke IGD RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 30 April 2013 jam 17.14 diantar oleh keluarga dengan keluhan: gelisah, berbicara sendiri, berbicara kotor (mencarut carut), melempar lempar barang, mundar mandir sepanjang rumah, sering keluar malam, makan cukup (3 porsi per hari), tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya

sampai kelas 2.tidak tamat karena malas  Warga Negara : Indonesia  Suku Bangsa : Minangkabau  Suku : Tanjung  Alamat : Bungo Pasang tigo.Identitas Pasien  Nama/ panggilan : Tn R / rito  Jenis Kelamin : laki laki  Tanggal lahir/ umur : 22 Agustus 1992/ 20 tahun  Status perkawinan : belum nikah  Pekerjaan/ Pendidikan : bekerja di toko elektrik/tidak tamat SMK. Painan .

wheezing tidak ada. frekuensi 22 : astenikus : 170 cm : 65 kg Sistem respiratorik  :inspeksi : bentuk dada normal. regular. simetris kiri kanan  Palpasi :fremitus kanan sama dengan kiri.5 0C : torakoabdominal.  Auskultasi :suara nafas vesikuler. ronchi tidak ada. frekuensi 82 x/menit : 36.Status Internus  Keadaan Umum  Tekanan Darah  Nadi  Suhu  Nafas x/menit  Bentuk badan  Tinggi badan  Berat badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat.  Perkusi :sonor. regular. .

Sistem kardiovaskular  inspeksi :iktus tidak terlihat  Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : bunyi jantung regular murni. bising tidak ada. nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada  Auskultasi : bising usus (+) normal  Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan . Sistem gastrointestinal  inspeksi : perut tidak tampak membuncit  Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.

sakit kepala progresif tidak ada.Urat Syaraf Kepala (panca indra)  Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada  Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada.Status Neurologikus I. bulat  Reaksi cahaya : +/+ normal  Reaksi konvergensi : tidak dilakukan  Reaksi kornea : tidak dilakukan  Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan  II. Mata :  Gerakan : bola mata bebas ke segala arah  Persepsi : diplopia tidak ada  Pupil : isokor.Motorik  Tonus : eutonus  Turgor : baik  Kekuatan : 555 332  555 555  Koordinasi : baik  Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif  Patologis (babinski) : negatif/negatif .

menggambar dan bahasa tidak terganggu. menulis.Sensibilitas : halus dan kasar baik. VI. tidur.III.5%  Leukosit : 6440 /mm3  Trombosit : 265000 mm3 . IV.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan. bangun dan mandi tidak terganggu V.Kelainan khusus :  Kaku : tidak ada  Tremor : ada  Nasal stiffness : tidak ada  Occulogirik crisis : tidak ada  Tortikolis : tidak ada  Lain-lain : tidak ada LABORATORIUM  Hematologi lengkap :  Hb : 17.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca.7g %  Hematocrit : 50.

Painan  Pekerjaan : Wiraswasta  Pendidikan : tamat SMP  Hubungan dengan pasien : ayah pasien .ALLOANAMNESA (telepon Alloanamnesa diperoleh dari  Nama / Umur : Tn Herman/ ♀/ 50 tahun  Alamat / No. Telpon : Bungo Pasang Tigo.

tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. melempar lempar barang. berbicara sendiri. . berbicara kotor (mencarut carut). mundar mandir sepanjang rumah. makan cukup (3 porsi per hari).Sebab Utama dirawat  gelisah. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya dan dirawat pertama kalinya Keluhan Utama saat ini  Tidak ada keluhan Riwayat Perjalanan Penyakit  Tahun 2012 (bulan lupa)  Ada riwayat trauma kepala dengan perdarahan dalam kepala. sering keluar malam. Dirawat di bangsal bedah RSUP Dr M Djamil Padang selama 25 hari dan pulang dengan izin dokter dengan kondisi stabil.

biru dan kejang  Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya  Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya. mundar mandir sepanjang rumah. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat premorbid  Bayi : lahir spontan.  Dewasa: sering bicara sendiri. sering keluar malam. berbicara kotor (mencarut carut). ditolong oleh bidan. normal. melempar lempar barang. marah marah. sering keluar rumah . tidak ada riwayat kuning.Tahun 2013 (april sampai sekarang)  gelisah. makan cukup (3 porsi per hari). berbicara sendiri.

Riwayat Pekerjaan  Bekerja di toko elektrik Riwayat Pendidikan  SD : tamat tahun 2005 ranking 20 besar  SMP : tamat tahun 2008 ranking 20 besar  SMA :hanya sampai kelas 2 SMK tahun 2010. listrik tidak ada. semipermanen. tidak tamat kerana pasien malas Riwayat Perkawinan  Belum bernikah Riwayat Sosial Ekonomi  Tinggal bersama kedua Orangtua beserta dua 2 orang saudaranya. tidak ada TV.air sumur dari rumah saudara. Tinggal dirumah sendiri. ada kenderaan bermotor  Total pemasukan perbulan Rp 2250000 Total pengeluaran Rp 1750000. Sisa wang Rp 500000/bulan .

 Riwayat Penyakit Keluarga .

 Grafik Perjalanan Penyakit .

jelas  Kontak psikis : dapat dilakukan. cukup lama  Perhatian : ada  Inisiatif : ada  Tulisan dan gambar : ada Keadaan spesifik  Keadaan afektif Hidup emosi  Stabilitas  Pengendalian  Echt-unecht  Eihfuhlung  Dalam dangkal  Skala diferensiasi  Arus emosi : eutim. : stabil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : sempit : cepat . wajar. lancar.IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK Keadaan umum  Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik  Sikap : kooperatif  Tingkah laku motorik : aktif  Ekspresi fasial : kaya  Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara.

Visual  .Keadaan dan fungsi intelek         Daya ingat Daya konsentrasi Orientasi (waktu. : ada. personal. tempat.Akustik  .Taktil : ada : ada.Olfaktorik  . : ada . situasi) Luas pengetahuan umum dan sekolah Discriminative insight Dugaan taraf intelegensia Discriminative judgement Kemunduran intelek : baik : baik : tidak terganggu : sukar di nilai : tidak terganggu : rata-rata normal : tidak terganggu : tidak ada Kelainan sensasi dan persepsi  Ilusi : tidak ada Halusinasi  .

Keadaan proses berpikir  Kecepatan proses berpikir : cepat  Jelas dan tajam  Sirkumtansial  Inkoheren  Terhalang  Terhambat  Meloncat-loncat (flight of ideas)  Verbigerasi  Persevarative : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada .

Isi pikiran  Pola sentral dalam pikirannya  Fobia  Obsesi  Delusi  Kecurigaan  Konfabulasi  Rasa permusuhan/ dendam  Perasaan inferior  Banyak/ sedikit  Perasaan berdosa  Hipokondria  Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada. :ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada .

Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan  Abulia : tidak ada  Stupor : tidak ada  Raptus : tidak ada  Kegaduhan umum : ada  Deviasi seksual : tidak ada  Ekhopraksia : tidak ada  Vagabondage : tidak ada  Piromani : tidak ada  Mannerisme : tidak ada  Lain-lain : tidak ada  Anxietas yang terlihat secara overt  Hubungan dengan realitas perasaan : tidak ada : terganggu tingkah laku pikiran .

ekspresi fasial kaya.dangkal. dapat bicara lancar dan jelas. sering keluar malam. dirawat pertama kali. berbicara kotor (mencarut carut). makan cukup (3 porsi per hari). berbicara sendiri.echt. perhatian baik. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.inadekuat. sempit. inisiatif ada. mundar mandir sepanjang rumah. tingkah laku motorik aktif. selama dirawat membaik Keadaan spesifik  Keadaan umum : baik. konsentrasi baik. kontak psikis dapat dilakukan cukup wajar dan cukup lama  Keadaan alam perasaan : eutim.  Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik.cepat. komposmentis. pengendalian kurang. Ini sakit yang pertama kalinya. stabil. orientasi tidak terganggu.RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. melempar lempar barang. Sindroma Klinis  gelisah. discriminative judgment tidak terganggu.discriminative insight tidak terganggu. .

olfaktorik dan taktil sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental  Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian  Retardasi mental: tidak ada. . isi pikiran banyak  Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: kegaduhan umum ada  Anxietas yang terlihat overt: tidak ada  Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran. cukup jelas dan cukup tajam. Tidak ada sejak 3 hari lalu  Keadaan proses pikir: cepat. tingkah laku dan perasaan Axis II. Kondisi Medis Umum  Ada riwayat trauma kapitis tahun 2012. Kelainan sensasi dan persepsi : ada halusinasi akustik. visual. Axis III.

2 Gangguan Afektif episode manik dengan gejala psikotik  II.DIAGNOSIS AXIS  I.30.31. F.25. Post trauma kapitis  IV. F. Tidak ada diagnosa  V. GAF 50-41 DIAGNOSIS DIFERENSIAL  1.2 Psikosis organik  2.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik . F. Tidak ada diagnosa  III.

TERAPI  Risperidone 2 x 1 tab @ 2 mg  Chlorpromazine 3x I I II tab @100 mg  Amitriptilin 2x I tab @ 25mg  Neurodex 1x1 tab  Vitamin C 1x1 tab PROGNOSIS  Klinis  Fungsional  Sosial : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful