Bed site teaching

Gangguan afektif episode manik dengan gejala psikotik

OLEH : MUHAMAD AZRUL CHARAN PAL SINGH PEMBIMBING: Dr Nazif Manaf,SpKJ

P.1157 P.1156

LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki laki usia 20 tahun, datang ke IGD RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 30 April 2013 jam 17.14 diantar oleh keluarga dengan keluhan: gelisah, berbicara sendiri, berbicara kotor (mencarut carut), melempar lempar barang, mundar mandir sepanjang rumah, sering keluar malam, makan cukup (3 porsi per hari), tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya

Identitas Pasien  Nama/ panggilan : Tn R / rito  Jenis Kelamin : laki laki  Tanggal lahir/ umur : 22 Agustus 1992/ 20 tahun  Status perkawinan : belum nikah  Pekerjaan/ Pendidikan : bekerja di toko elektrik/tidak tamat SMK. Painan . sampai kelas 2.tidak tamat karena malas  Warga Negara : Indonesia  Suku Bangsa : Minangkabau  Suku : Tanjung  Alamat : Bungo Pasang tigo.

Status Internus  Keadaan Umum  Tekanan Darah  Nadi  Suhu  Nafas x/menit  Bentuk badan  Tinggi badan  Berat badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat. simetris kiri kanan  Palpasi :fremitus kanan sama dengan kiri. frekuensi 82 x/menit : 36. regular.  Perkusi :sonor. regular. ronchi tidak ada.  Auskultasi :suara nafas vesikuler.5 0C : torakoabdominal. wheezing tidak ada. frekuensi 22 : astenikus : 170 cm : 65 kg Sistem respiratorik  :inspeksi : bentuk dada normal. .

Sistem gastrointestinal  inspeksi : perut tidak tampak membuncit  Palpasi : hepar dan lien tidak teraba. nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada  Auskultasi : bising usus (+) normal  Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan .Sistem kardiovaskular  inspeksi :iktus tidak terlihat  Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : bunyi jantung regular murni. bising tidak ada.

bulat  Reaksi cahaya : +/+ normal  Reaksi konvergensi : tidak dilakukan  Reaksi kornea : tidak dilakukan  Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan  II.Motorik  Tonus : eutonus  Turgor : baik  Kekuatan : 555 332  555 555  Koordinasi : baik  Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif  Patologis (babinski) : negatif/negatif .Status Neurologikus I.Urat Syaraf Kepala (panca indra)  Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada  Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada. sakit kepala progresif tidak ada. Mata :  Gerakan : bola mata bebas ke segala arah  Persepsi : diplopia tidak ada  Pupil : isokor.

Kelainan khusus :  Kaku : tidak ada  Tremor : ada  Nasal stiffness : tidak ada  Occulogirik crisis : tidak ada  Tortikolis : tidak ada  Lain-lain : tidak ada LABORATORIUM  Hematologi lengkap :  Hb : 17. IV. bangun dan mandi tidak terganggu V. menulis. tidur.7g %  Hematocrit : 50.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan.5%  Leukosit : 6440 /mm3  Trombosit : 265000 mm3 .III.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca. menggambar dan bahasa tidak terganggu.Sensibilitas : halus dan kasar baik. VI.

ALLOANAMNESA (telepon Alloanamnesa diperoleh dari  Nama / Umur : Tn Herman/ ♀/ 50 tahun  Alamat / No. Painan  Pekerjaan : Wiraswasta  Pendidikan : tamat SMP  Hubungan dengan pasien : ayah pasien . Telpon : Bungo Pasang Tigo.

mundar mandir sepanjang rumah. melempar lempar barang. Dirawat di bangsal bedah RSUP Dr M Djamil Padang selama 25 hari dan pulang dengan izin dokter dengan kondisi stabil. berbicara kotor (mencarut carut). berbicara sendiri. makan cukup (3 porsi per hari). Ini merupakan sakit yang pertama kalinya dan dirawat pertama kalinya Keluhan Utama saat ini  Tidak ada keluhan Riwayat Perjalanan Penyakit  Tahun 2012 (bulan lupa)  Ada riwayat trauma kepala dengan perdarahan dalam kepala. . tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.Sebab Utama dirawat  gelisah. sering keluar malam.

tidak ada riwayat kuning. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat premorbid  Bayi : lahir spontan. normal. berbicara kotor (mencarut carut). makan cukup (3 porsi per hari). marah marah.  Dewasa: sering bicara sendiri. ditolong oleh bidan. mundar mandir sepanjang rumah. biru dan kejang  Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya  Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya. berbicara sendiri. sering keluar malam.Tahun 2013 (april sampai sekarang)  gelisah. melempar lempar barang. sering keluar rumah .

tidak ada TV. Sisa wang Rp 500000/bulan . tidak tamat kerana pasien malas Riwayat Perkawinan  Belum bernikah Riwayat Sosial Ekonomi  Tinggal bersama kedua Orangtua beserta dua 2 orang saudaranya. ada kenderaan bermotor  Total pemasukan perbulan Rp 2250000 Total pengeluaran Rp 1750000.Riwayat Pekerjaan  Bekerja di toko elektrik Riwayat Pendidikan  SD : tamat tahun 2005 ranking 20 besar  SMP : tamat tahun 2008 ranking 20 besar  SMA :hanya sampai kelas 2 SMK tahun 2010.air sumur dari rumah saudara. listrik tidak ada. Tinggal dirumah sendiri. semipermanen.

 Riwayat Penyakit Keluarga .

 Grafik Perjalanan Penyakit .

jelas  Kontak psikis : dapat dilakukan. wajar. : stabil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : sempit : cepat . cukup lama  Perhatian : ada  Inisiatif : ada  Tulisan dan gambar : ada Keadaan spesifik  Keadaan afektif Hidup emosi  Stabilitas  Pengendalian  Echt-unecht  Eihfuhlung  Dalam dangkal  Skala diferensiasi  Arus emosi : eutim.IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK Keadaan umum  Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik  Sikap : kooperatif  Tingkah laku motorik : aktif  Ekspresi fasial : kaya  Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara. lancar.

Keadaan dan fungsi intelek         Daya ingat Daya konsentrasi Orientasi (waktu. : ada.Taktil : ada : ada. : ada .Akustik  . personal.Visual  . tempat. situasi) Luas pengetahuan umum dan sekolah Discriminative insight Dugaan taraf intelegensia Discriminative judgement Kemunduran intelek : baik : baik : tidak terganggu : sukar di nilai : tidak terganggu : rata-rata normal : tidak terganggu : tidak ada Kelainan sensasi dan persepsi  Ilusi : tidak ada Halusinasi  .Olfaktorik  .

Keadaan proses berpikir  Kecepatan proses berpikir : cepat  Jelas dan tajam  Sirkumtansial  Inkoheren  Terhalang  Terhambat  Meloncat-loncat (flight of ideas)  Verbigerasi  Persevarative : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada .

:ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada .Isi pikiran  Pola sentral dalam pikirannya  Fobia  Obsesi  Delusi  Kecurigaan  Konfabulasi  Rasa permusuhan/ dendam  Perasaan inferior  Banyak/ sedikit  Perasaan berdosa  Hipokondria  Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada.

Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan  Abulia : tidak ada  Stupor : tidak ada  Raptus : tidak ada  Kegaduhan umum : ada  Deviasi seksual : tidak ada  Ekhopraksia : tidak ada  Vagabondage : tidak ada  Piromani : tidak ada  Mannerisme : tidak ada  Lain-lain : tidak ada  Anxietas yang terlihat secara overt  Hubungan dengan realitas perasaan : tidak ada : terganggu tingkah laku pikiran .

mundar mandir sepanjang rumah.RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. dirawat pertama kali. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.inadekuat. Sindroma Klinis  gelisah. Ini sakit yang pertama kalinya. stabil. selama dirawat membaik Keadaan spesifik  Keadaan umum : baik. berbicara sendiri. sempit. tingkah laku motorik aktif. kontak psikis dapat dilakukan cukup wajar dan cukup lama  Keadaan alam perasaan : eutim. sering keluar malam.cepat.discriminative insight tidak terganggu.dangkal. melempar lempar barang. discriminative judgment tidak terganggu.  Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik. konsentrasi baik.echt. orientasi tidak terganggu. . dapat bicara lancar dan jelas. berbicara kotor (mencarut carut). pengendalian kurang. perhatian baik. makan cukup (3 porsi per hari). inisiatif ada. komposmentis. ekspresi fasial kaya.

Tidak ada sejak 3 hari lalu  Keadaan proses pikir: cepat. Kelainan sensasi dan persepsi : ada halusinasi akustik. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental  Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian  Retardasi mental: tidak ada. visual. . olfaktorik dan taktil sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. tingkah laku dan perasaan Axis II. cukup jelas dan cukup tajam. Axis III. Kondisi Medis Umum  Ada riwayat trauma kapitis tahun 2012. isi pikiran banyak  Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: kegaduhan umum ada  Anxietas yang terlihat overt: tidak ada  Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran.

F.31.DIAGNOSIS AXIS  I. Post trauma kapitis  IV.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik .30.25. GAF 50-41 DIAGNOSIS DIFERENSIAL  1. Tidak ada diagnosa  III.2 Psikosis organik  2.2 Gangguan Afektif episode manik dengan gejala psikotik  II. F. F. Tidak ada diagnosa  V.

TERAPI  Risperidone 2 x 1 tab @ 2 mg  Chlorpromazine 3x I I II tab @100 mg  Amitriptilin 2x I tab @ 25mg  Neurodex 1x1 tab  Vitamin C 1x1 tab PROGNOSIS  Klinis  Fungsional  Sosial : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam .