Bed site teaching

Gangguan afektif episode manik dengan gejala psikotik

OLEH : MUHAMAD AZRUL CHARAN PAL SINGH PEMBIMBING: Dr Nazif Manaf,SpKJ

P.1157 P.1156

LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki laki usia 20 tahun, datang ke IGD RSUP Dr M Djamil Padang pada tanggal 30 April 2013 jam 17.14 diantar oleh keluarga dengan keluhan: gelisah, berbicara sendiri, berbicara kotor (mencarut carut), melempar lempar barang, mundar mandir sepanjang rumah, sering keluar malam, makan cukup (3 porsi per hari), tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya

Identitas Pasien  Nama/ panggilan : Tn R / rito  Jenis Kelamin : laki laki  Tanggal lahir/ umur : 22 Agustus 1992/ 20 tahun  Status perkawinan : belum nikah  Pekerjaan/ Pendidikan : bekerja di toko elektrik/tidak tamat SMK. sampai kelas 2. Painan .tidak tamat karena malas  Warga Negara : Indonesia  Suku Bangsa : Minangkabau  Suku : Tanjung  Alamat : Bungo Pasang tigo.

5 0C : torakoabdominal. regular. frekuensi 22 : astenikus : 170 cm : 65 kg Sistem respiratorik  :inspeksi : bentuk dada normal. wheezing tidak ada.  Perkusi :sonor.  Auskultasi :suara nafas vesikuler. regular. simetris kiri kanan  Palpasi :fremitus kanan sama dengan kiri. . frekuensi 82 x/menit : 36. ronchi tidak ada.Status Internus  Keadaan Umum  Tekanan Darah  Nadi  Suhu  Nafas x/menit  Bentuk badan  Tinggi badan  Berat badan : Baik : 110/70 mmHg : Teraba kuat.

Sistem kardiovaskular  inspeksi :iktus tidak terlihat  Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V  Perkusi : batas jantung normal  Auskultasi : bunyi jantung regular murni. bising tidak ada. nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada  Auskultasi : bising usus (+) normal  Kelainan khusus : tidak ditemukan kelainan . Sistem gastrointestinal  inspeksi : perut tidak tampak membuncit  Palpasi : hepar dan lien tidak teraba.

Motorik  Tonus : eutonus  Turgor : baik  Kekuatan : 555 332  555 555  Koordinasi : baik  Refleks : Fisiologis (patella): positif/positif  Patologis (babinski) : negatif/negatif .Urat Syaraf Kepala (panca indra)  Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada  Gejala peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil tidak ada. Mata :  Gerakan : bola mata bebas ke segala arah  Persepsi : diplopia tidak ada  Pupil : isokor.Status Neurologikus I. bulat  Reaksi cahaya : +/+ normal  Reaksi konvergensi : tidak dilakukan  Reaksi kornea : tidak dilakukan  Pemeriksaan oftalmoskop: tidak dilakukan  II. sakit kepala progresif tidak ada.

Sensibilitas : halus dan kasar baik.Fungsi-fungsi luhur : aktifitas membaca. IV. bangun dan mandi tidak terganggu V.5%  Leukosit : 6440 /mm3  Trombosit : 265000 mm3 . menggambar dan bahasa tidak terganggu. VI.Susunan saraf vegetatif : fungsi makan.7g %  Hematocrit : 50. tidur.III. menulis.Kelainan khusus :  Kaku : tidak ada  Tremor : ada  Nasal stiffness : tidak ada  Occulogirik crisis : tidak ada  Tortikolis : tidak ada  Lain-lain : tidak ada LABORATORIUM  Hematologi lengkap :  Hb : 17.

Painan  Pekerjaan : Wiraswasta  Pendidikan : tamat SMP  Hubungan dengan pasien : ayah pasien .ALLOANAMNESA (telepon Alloanamnesa diperoleh dari  Nama / Umur : Tn Herman/ ♀/ 50 tahun  Alamat / No. Telpon : Bungo Pasang Tigo.

berbicara sendiri. sering keluar malam. mundar mandir sepanjang rumah. Dirawat di bangsal bedah RSUP Dr M Djamil Padang selama 25 hari dan pulang dengan izin dokter dengan kondisi stabil. Ini merupakan sakit yang pertama kalinya dan dirawat pertama kalinya Keluhan Utama saat ini  Tidak ada keluhan Riwayat Perjalanan Penyakit  Tahun 2012 (bulan lupa)  Ada riwayat trauma kepala dengan perdarahan dalam kepala. makan cukup (3 porsi per hari). melempar lempar barang. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit.Sebab Utama dirawat  gelisah. berbicara kotor (mencarut carut). .

tidak ada riwayat kuning. berbicara sendiri. sering keluar malam. makan cukup (3 porsi per hari). marah marah. mundar mandir sepanjang rumah. berbicara kotor (mencarut carut). melempar lempar barang. normal.  Dewasa: sering bicara sendiri.Tahun 2013 (april sampai sekarang)  gelisah. sering keluar rumah . biru dan kejang  Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya  Remaja: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan remaja seusianya. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit Riwayat premorbid  Bayi : lahir spontan. ditolong oleh bidan.

Riwayat Pekerjaan  Bekerja di toko elektrik Riwayat Pendidikan  SD : tamat tahun 2005 ranking 20 besar  SMP : tamat tahun 2008 ranking 20 besar  SMA :hanya sampai kelas 2 SMK tahun 2010. listrik tidak ada. tidak ada TV. Tinggal dirumah sendiri. semipermanen.air sumur dari rumah saudara. Sisa wang Rp 500000/bulan . ada kenderaan bermotor  Total pemasukan perbulan Rp 2250000 Total pengeluaran Rp 1750000. tidak tamat kerana pasien malas Riwayat Perkawinan  Belum bernikah Riwayat Sosial Ekonomi  Tinggal bersama kedua Orangtua beserta dua 2 orang saudaranya.

 Riwayat Penyakit Keluarga .

 Grafik Perjalanan Penyakit .

lancar. wajar. cukup lama  Perhatian : ada  Inisiatif : ada  Tulisan dan gambar : ada Keadaan spesifik  Keadaan afektif Hidup emosi  Stabilitas  Pengendalian  Echt-unecht  Eihfuhlung  Dalam dangkal  Skala diferensiasi  Arus emosi : eutim. : stabil : kurang : echt : inadekuat : dangkal : sempit : cepat . jelas  Kontak psikis : dapat dilakukan.IKHTISAR PEMERIKSAAN PSIKIATRIK Keadaan umum  Kesadaran/ sensorium : komposmentis / baik  Sikap : kooperatif  Tingkah laku motorik : aktif  Ekspresi fasial : kaya  Verbalisasi dan cara berbicara : dapat bicara.

personal. : ada. situasi) Luas pengetahuan umum dan sekolah Discriminative insight Dugaan taraf intelegensia Discriminative judgement Kemunduran intelek : baik : baik : tidak terganggu : sukar di nilai : tidak terganggu : rata-rata normal : tidak terganggu : tidak ada Kelainan sensasi dan persepsi  Ilusi : tidak ada Halusinasi  .Keadaan dan fungsi intelek         Daya ingat Daya konsentrasi Orientasi (waktu. : ada .Olfaktorik  .Akustik  .Visual  . tempat.Taktil : ada : ada.

Keadaan proses berpikir  Kecepatan proses berpikir : cepat  Jelas dan tajam  Sirkumtansial  Inkoheren  Terhalang  Terhambat  Meloncat-loncat (flight of ideas)  Verbigerasi  Persevarative : cukup jelas dan cukup tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada .

:ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : banyak : tidak ada : tidak ada : tidak ada .Isi pikiran  Pola sentral dalam pikirannya  Fobia  Obsesi  Delusi  Kecurigaan  Konfabulasi  Rasa permusuhan/ dendam  Perasaan inferior  Banyak/ sedikit  Perasaan berdosa  Hipokondria  Lain-lain : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada.

Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan  Abulia : tidak ada  Stupor : tidak ada  Raptus : tidak ada  Kegaduhan umum : ada  Deviasi seksual : tidak ada  Ekhopraksia : tidak ada  Vagabondage : tidak ada  Piromani : tidak ada  Mannerisme : tidak ada  Lain-lain : tidak ada  Anxietas yang terlihat secara overt  Hubungan dengan realitas perasaan : tidak ada : terganggu tingkah laku pikiran .

ekspresi fasial kaya. konsentrasi baik. discriminative judgment tidak terganggu. inisiatif ada. dirawat pertama kali. berbicara kotor (mencarut carut). berbicara sendiri. Ini sakit yang pertama kalinya.discriminative insight tidak terganggu. selama dirawat membaik Keadaan spesifik  Keadaan umum : baik.cepat. sempit.  Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat baik. orientasi tidak terganggu. Sindroma Klinis  gelisah.RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. tingkah laku motorik aktif.dangkal. melempar lempar barang. kontak psikis dapat dilakukan cukup wajar dan cukup lama  Keadaan alam perasaan : eutim. dapat bicara lancar dan jelas.inadekuat. tidur tidak cukup (rata rata 2 jam per hari) sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. perhatian baik. komposmentis. sering keluar malam. mundar mandir sepanjang rumah. makan cukup (3 porsi per hari). stabil. pengendalian kurang. .echt.

olfaktorik dan taktil sejak 1minggu sebelum masuk rumah sakit. Axis III. Kelainan sensasi dan persepsi : ada halusinasi akustik. tingkah laku dan perasaan Axis II. Tidak ada sejak 3 hari lalu  Keadaan proses pikir: cepat. cukup jelas dan cukup tajam. visual. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental  Kepribadian : tidak ada tanda-tanda gangguan kepribadian  Retardasi mental: tidak ada. . Kondisi Medis Umum  Ada riwayat trauma kapitis tahun 2012. isi pikiran banyak  Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan: kegaduhan umum ada  Anxietas yang terlihat overt: tidak ada  Hubungan dengan realita : terganggu dalam pikiran.

Tidak ada diagnosa  III. F.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik . GAF 50-41 DIAGNOSIS DIFERENSIAL  1. Post trauma kapitis  IV.31.30.2 Psikosis organik  2.2 Gangguan Afektif episode manik dengan gejala psikotik  II.DIAGNOSIS AXIS  I. Tidak ada diagnosa  V. F. F.25.

TERAPI  Risperidone 2 x 1 tab @ 2 mg  Chlorpromazine 3x I I II tab @100 mg  Amitriptilin 2x I tab @ 25mg  Neurodex 1x1 tab  Vitamin C 1x1 tab PROGNOSIS  Klinis  Fungsional  Sosial : dubia et bonam : dubia et bonam : dubia et bonam .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful