Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Pemborongan Bagian Proyek Pembangunan / Rehabilitasi Sarana Dan Prasarana Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan untuk atas Nama Alamat No. Telepon : CV. ARTHA MAHAR : Jl. Poros Pare Rubae : -: UDIN : Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte Notaris Muh. Tahir No. 08. Tanggal, 08 pebruari 2007 2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah di hukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. 4. Data data perusahaan saya adalah sebagai berikut :

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGAN KEGIATAN PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU KABUPATEN PINRANG TAHUN ANGGARAN 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Bertindak dan untuk atas Nama Alamat No. Telepon : CV. ARTHA MAHAR : Jl. Poros Pare Rubae : -: UDIN : Direktur

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Proyek / Bagian Proyek pemerintah kabupaten pinrang tahun anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : PEMBANGUNAN POSKESDES MASSEWAE. Kecamatan Duampanua sampai selesai,

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Pinrang, 05 April 2010 CV. ARTHA MAHAR

UDIN Direktur

NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR PER 31 DESEMBER 2011 ( Dalam Ribuan Rupiah ) AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang Usaha Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses Jumlah : (A ) Rp. 73.175.000,Rp. 50.250.000,Rp. 125.000.000,Rp. 27.500.000,Rp. Rp. 275.925.000,IV UTANG JANGKA PENDEK Utang Dagang Utang Pajak Utang Bank Utang Lainnya Jumlah utang jangka pendek : ( D ) Rp. Rp. Rp. Rp PASSIVA 52.000.000,-

Rp. 52.000.000,-

II.

AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin Investasi Gedung Gedung Jumlah : ( B ) AKTIVA LAINNYA Jumlah : ( C ) Rp.

V Rp. 95.000.000,Rp. 125.000.000,Rp. 10.000.000,Rp. 197.000.000,VI KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) Rp. 420.925.000,UTANG JANGKA PANJANG : ( E ) Rp. -

III

Jumlah
-Piutang jangka pendek ( sampai dengan enam bulan ) Rp. -Piutang jangka panjang ( lebih dari enam bulan ) Jumlah

Rp. 472.925.000

Total Hutang Dan Kekayaan

Rp. 472.925.000

Rp. 125.000.000 Rp. 125.000.000,-

Pinrang, 29 April 2012 CV. ARTHA MAHAR

UDIN Direktur

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA 1. DATA KONTRAKTOR 1) Nama perusahaan 2) Sub. Bidang pekerjaan 3) Kualifikasi / Golongan 4) Kekayaan Bersih ( KB ) 5) Proyek yang sedang ditangani NO NAMA PROYEK

: CV. ARTHA MAHAR : Bangunan-bangunan non perumahan lainnya,termasuk perawatannya : Gred 2 ( dua ) : Rp. 472.925.000,: Nihil NILAI KONTRAK (Rp) KET .

PELAKSANAAN MULAI SELESAI

1 0 0 *) Jumlah proyek yang sedang ditangani ( J ) = 0 Buah

0 0 *) Nilai proyek yang sedang ditangani ( NP ) = Rp. 0.00

2. TABEL NILAI-NILAI FAKTOR-FAKTOR FL dan FP NO KUALIFIKASI FL FP 1 2 3 Penyedia Jasa Usaha Kecil Penyedia Jasa Usaha Menengah Penyedia Jasa Usaha Besar 0,3 0,6 0,8 6 7 8

KP 3 5 8

KET -

Catatan : KP KK J SKK NPt

= kemampuan menangani proyek MK :modal kerja = kemampuan keuangan SKP : sisa kemampuan proyek = jumlah proyek yang ditangani NP :nilai proyek yang sedang ditangani = sisa kemampuan keuangan KD : kemampuan dasar ( khusus M2&M1) = nilai paket tertinggi pengalaman pekerjaan kurun waktu 5 tahun

3. SISA KEMAMPUAN NYATA MK = FL x kb =6 x Rp. 141.877.500. KK = FP x MK = 0,3 x Rp.472.925.000 SKK = KK - (NK-Prestasi) = Rp. 851.265.000 - Rp. 0,00

= Rp. 851.265.000,= Rp.141.877.500,= Rp. 851.265.000,-

4. SISA KEMAMPUAN PAKET( SKP ) SKP = KP - JUMLAH PAKET YANG SEDANG DIKERJAKAN Kami menyadari jika memberikan keterangan yang tidak benar maka kami bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Pinrang, 29 April 2012 CV. ARTHA MAHAR

UDIN
Direktur

Data Pengalaman Perusahaan Pemberi tugas/pengguna jasa No Nama paket pekerjaan Bid/Sub Bid. Pekerjaan Lokasi Nama Alamat/Telepon Kontrak Nomor/Tgl Nilai Tgl,Selesai Menurut BA.Serah Kontrak Terima

1 1

2 REHABILITASI PUSTU LANGNGA

3 Arsitek

4 Kec.Mattiro Sompe

5 Dinas Kesehatan

6 Jl.Jend.Sukawati Pinrang

7 05/PPNTPSPK/10/IX/2006 Tgl,15-09-2006

8 Rp.100.895.000

9 20 12 - 2006

10 Terlampir

PEMBANGUNAN POSKESDES PAKKIE PEMBANGUNAN POSKESDES PEKKABATA

Arsitek

Kec. Tiroang

Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan

Jl.Jend.Sukawati 08/SPK/D.KES/2008 RP.164.806.000 26 09 - 2008 Pinrang Tgl,30-05-2008 Jl.Jend.Sukawati Pinrang 430/SPP.02/PPSPJYANKES/IV/2009 Tgl,16-04-2009 Rp.198.000.000 13 08 - 2009

Terlampir

Arsitek

Kec. Duampanua

Terlampir

Pinrang, 18 April 2011 CV. ARTHA MAHAR

UDIN Direktur

DAFTAR PERSONIL INTI

No 1

Nama 2

Tgl/bln/tahun lahir 3

Pendidikan 4

Jabatan Dalam Proyek 5

Pengalaman Kerja (Tahun ) 6

Profesi / Keahlian 7

Sertifikasi Ijasah 8

I 1

Tenaga Teknis MUHAJIR, ST 17 Mei 1975 S1 SITE MANAGER 5 Tahun ARSITEK SKT BANGUNAN GEDUNG Terlampir

2 II 1 2 3

IMBARROSADI Tenaga Non Teknis SANAWIAH FIRMAN FITRIANI, S.TP

1 JULI 1972

SMA

TENAGA TEKNIS

5 Tahun

Terlampir

18 September 1965 1 MEI 1988 30 Mei 1986

MAN SMK SARJANA

Adm & Keuangan LOGISTIK Administrasi

5 Tahun 5 Tahun 2 Tahun

ADM -

Terlampir Terlampir Terlampir

Pinrang, 29 April 2012 CV. ARTHA MAHAR

UDIN Direktur

DAFTAR PERSONIL INTI

No 1

Nama 2

Tgl/bln/tahun lahir 3

Pendidikan 4

Jabatan Dalam Proyek 5

Pengalaman Kerja (Tahun ) 6

Profesi / Keahlian 7

Sertifikasi Ijasah 8

I 1

Tenaga Teknis IR. HARTONO 24 NOP 1978 S1 SITE MANAGER 5 TAHUN TEKNIK SIPIL SKT BANGUNAN GEDUNG Terlampir

2 II 1 2 3

RAHMAT Tenaga Non Teknis SIRWAN, ST GUSTINA SUFRIADI

29 DES 1986

SMK

TENAGA TEKNIS

5 TAHUN

Terlampir

29 SEP 1969 17 AGUS 1981 25 MEI 1989

S1 SMU SMA

TENAGA K3 ADM LOGISTIK

5 TAHUN 5 TAHUN 5 TAHUN

K3 AKUTANSI -

Terlampir Terlampir Terlampir

Pinrang, 13 Maret 2013 CV. KARYA TRI PUTRA

ULFA MAULIN HAMAL, A.Md Direktris

No 1
1

Jenis peralatan/ perlengkapan 2 Dump Truck

Jumlah 3

Kapasitas 4

Merk dan Tipe 5

Tahun Pembuatan 6

Kondisi Baik/Buruk 7

Lokasi sekarang 8

Bukti Kepemilikan

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Belanja Modal Pengadaan Konstruksi / Pembangunan Gedung Kantor / Proyek / Bagian Proyek REHABILITASI GREEN HOUSE Kantor BP4K Kabupaten Pinrang Tahun Anggaran 2011, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini. 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Pinrang, 01 April 2011 1. Pengguna Anggaran : ( ( ) ) Ir. Yohanes Sampebua, MP A. Haeruddin Kammisi ( PPK )

2. Panitia Pengadaan

3) a. ( ) Mustan

3. Penyedia Jasa

4) : (

UDIN

( Direktur )

CV. ARTHA MAHAR

I. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan ( hanya untuk jasa pemborongan )

no

No

Nama Paket Pekerjaan 2

Bid / Sub Bid. Pekerjaan 3

Lokasi

Pemberi Tugas Pengguna Jasa Nama Alamat / Tlp 6

Kontrak Nomor Tgl 7 Nilai 8

Tgl, Selesai Menurut kontrak 9 BA.Serah trm 10

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pinrang, 05 Agustus 2011 CV. CAKRAWALA IN

ANDI HASISA
Direktris

DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATAN : PEMBANGUNAN PUSKESMAS PEMBANTU DINAS KESEHATAN KAB.PINRANG TAHUN ANGGARAN 2011

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN PUSKESDES BASSEANG KEC. LEMBANG

CV. FITRIANI JAYA

JL. POROS PINRANG POLMAS

DOKUMEN KALIFIKASI